Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
гемоглобина у маленьких детей после появления аномальной
цепи уменьшает серповидность эритроцитов из-за повышенного сродства к кислороду.
Наиболее характерным проявлением серповидноклеточной анемии у маленьких детей является поражение костно-сустав ной системы: резкая болезненность суставов, припухлость стоп, кистей, голеней. Эти изменения связаны
с тромбозом сосудов, питающих кости. Часто наблюдаются
«расплавления» головок бедренной и плечевой костей. Тромбозы нередко обусловливают инфаркты легких. Люди, страдающие серповидноклеточной анемией, в большинстве случаев
высокого роста, худые, с искривленным позвоночником. Они
нередко имеют высокий башенный череп, измененные зубы,
задержку развития, иногда признаки евнухоидизма. Боли
в животе могут имитировать различные заболевания брюшной полости. Частым осложнением серповидно-клеточной
анемии становятся нарушения зрения, связанные с изменением сосудов сетчатки. Кровоизлияния в стекловидное тело
и отслоение сетчатки нередко приводят к слепоте. На голенях
нередко возникают язвы. Тромбозы крупных сосудов приводят к инфарктам в почках, в легких. Довольно часто развиваются тромбозы сосудов мозга. Селезенка у маленьких детей
сильно увеличивается в размерах, однако в дальнейшем она
уменьшается, и после 5 лет ее увеличение является редкостью.
Печень при серповидноклеточной анемии также увеличена.
У взрослых мужчин может быть продолжительная эрекция
полового члена, не связанная с возбуждением (патологического характера), — приапизм.
Анемия в большинстве случаев сравнительно небольшая
(содержание гемоглобина 60—80 г/л). В мазке крови под микроскопом иногда выявляются серповидные эритроциты. Содержание незрелых форм эритроцитов повышено, повышено
содержание билирубина. СОЭ при серповидноклеточной анемии чаще всего в пределах нормы.
Иногда в период обострения суставного или легочного
процесса у детей развиваются тяжелые гемолитические кризы
с появлением черной мочи, резким падением уровня гемоглобина, повышением температуры.
Большинство лиц, страдающих серповидноклеточной анемией, умирает в раннем детстве. Некоторые, однако, могут
дожить до зрелого возраста. В связи с этим в настоящее время
384
обсуждается вопрос о течении беременности у женщин, страдающих серповидноклеточной анемией. Беременность ухудшает состояние таких женщин. Материнская смертность при
серповидноклеточной анемии составляет 6%. Очень высока
также смертность плода.
Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S (серповиднокле-
точная аномалия). Люди никогда не знают о своей болезни. Содержание гемоглобина и самочувствие остается нормальным.
Единственным признаком у некоторых лиц является появление крови в моче, что связано с мелкими инфарктами сосудов
почек. Содержание аномального гемоглобина в эритроцитах
при гетерозиготной форме гемоглобинопатии невелико, и проявления болезни наблюдаются лишь в период недостаточного
поступления в организм кислорода: в случае тяжелой пневмонии, при полетах на негерметизированных самолетах, во время
анестезии.
Тромбозы могут поражать любые органы, страдающие при
серповидноклеточной анемии. У 10% лиц, наблюдавшихся по
поводу серповидноклеточной аномалии, выявлены инфаркты
селезенки. Серповидность эритроцитов можно выявить только
лишь при использовании специальной пробы, которая проводится в специализированных лабораториях.
Прогноз при серповидноклеточной аномалии хороший.
При серповидноклеточной анемии большинство лиц умирают
в детстве.
Лечение серповидноклеточной анемии. Взрослые с нетяжелой серповидноклеточной анемией нуждаются в лечении лишь
в период обострений заболевания. Очень важна борьба с инфекционными заболеваниями, особенно у детей младшего возраста. В связи с легочными инфекциями, тромбозами у людей
с серповидноклеточной анемией нередко возникают признаки
легочной недостаточности. Это приводит к «кислородному голоданию» тканей, которое усиливает серповидность эритроцитов. Рекомендуются оксигенотерапия (лечение кислородными
ингаляциями), при выраженной анемии — переливания донорских эритроцитов.
Лечения серповидноклеточной аномалии в большинстве случаев не требуется. Однако при обострениях лечение должно
проводиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, так же, как и лечение серповидноклеточной
анемии.
385
Анемии, обусловленные носительством аномальных стабиль-
ных гемоглобинов
Наиболее распространенными формами стабильных гемоглобинов являются гемоглобинопатии С, D и Е. Все эти гемоглобинопатии не дают никаких проявлений в гетерозиготном состоянии.
Признаки заболевания возникают только лишь в гомозиготном
состоянии и при комбинации этих видов гемоглобинопатии друг
с другом или с талассемией. При гомозиготной гемоглобинопатии С отмечается увеличение селезенки, нерезко выраженная
желтуха с увеличением билирубина и появлением чувства дискомфорта в области живота. При гемоглобинопатии D, встречающейся в гомозиготном состоянии крайне редко, и при гемоглобинопатии Е в гомозиготном состоянии обнаруживаются легкая
анемия, небольшое увеличение селезенки. Сочетание любой из
этих гемоглобинопатий с талассемией дает гораздо более тяжелые
проявления и значительное увеличение селезенки.
Лечения данной группы гемоглобинопатии как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии чаще всего не требуется. При выраженном увеличении селезенки может проводиться операция по ее удалению.
Анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов
Под нестабильными гемоглобинами понимают такие аномальные гемоглобины, которые вследствие неустойчивости молекул выпадают в осадок в эритроците, что приводит к анемии.
В 1952 г. в литературе был впервые описан больной ребенок
с врожденной гемолитической анемией, у которого по сле удаления селезенки во всех эритроцитах обнаруживались тельца
Гейнца (см. выше). Лишь через 18 лет у этого ребенка была установлена причина образования телец Гейнца — аномальная
фракция гемоглобина. Вначале эту группу болезней называли
«врожденной гемолитической анемией с тельцами Гейнца».
Первый нестабильный гемоглобин с установленной структурой был обнаружен в 1962 г. у 2 лиц из швейцарской семьи.
Они перенесли острый гемолитический криз (массивное разрушение эритроцитов со всеми характерными проявлениями:
глубокая анемия, желтуха, интоксикация, подъем температуры тела и т. д.) после приема сульфаниламидных препаратов.
В 1964 г. было выяснено, что часть гемоглобина с тельцами
Гейнца легко выпадает в осадок при небольшом нагревании.
В 1969 г. было предложено новое название для всей группы
386
анемий — «гемолитические анемии, обусловленные носительством нестабильных гемоглобинов».
Заболевание передается по доминантному типу наследования.
Тельца Гейнца прикрепляются к внутренней поверхности мембраны эритроцита. При этом изменяются форма и гибкость эритроцитов. Селезенка выбивает из эритроцита тельца Гейнца, эритроциты
теряют часть своей поверхности, и продолжительность их жизни
укорачивается. После удаления селезенки в эритроцитах появляются тельца Гейнца, которые до операции зачастую не определяются ,
при этом удлиняется продолжительность жизни эритроцитов.
Проявления заболевания весьма разнообразны. У некоторых
содержание гемоглобина может оставаться нормальным, у других есть выраженная анемия со снижением содержания гемоглобина до 40—60 г/л. Тяжелая или среднетяжелая гемолитическая анемия выявляется уже с детства. Выраженность желтухи
и анемии бывает различной. У некоторых лиц цвет кожи и склер
нормальный, у других отмечается постоянная или периодическая выраженная желтушность. Селезенка в большинстве случаев
увеличена, однако при некоторых формах заболевания может
оставаться нормальной. У ряда лиц увеличена печень. Анемия
нередко осложняется желчекаменной болезнью. Изменения
в скелете могут быть такими же, как и при микросфероцитозе,
а при легких формах заболевания они отсутствуют.
В крови выявляется анемия различной выраженности. Содержание незрелых форм эритроцитов всегда повышено.
Выявление заболевания основано на обнаружении специальными методами исследования аномальных нестабильных гемоглобинов.
Лечение. Часть лиц с нестабильными гемоглобинами не нуждаются ни в каком лечении. Лицам со значительными проявлениями болезни производится операция по удалению селезенки.
Полезны рибофлавин (витамин В2) или его активные препараты.
ТРОМБОЦИТОПАТИИ
Тромбастения Гланцманна
Тромбастения Гланцманна впервые описана в 1918 г. как
наследственный, передающийся по аутосомно-рецессивному
387
или доминантному типу геморрагический диатез, характеризующийся удлинением времени кровотечения и отсутствием
или резким ослаблением сжатия кровяного сгустка для сближения краев раны при нормальном или почти нормальном
содержании тромбоцитов в крови. При данном заболевании
нарушается процесс склеивания тромбоцитов, что является
одним из основных моментов в формировании тромба при
повреждении кровеносного сосуда.
Наиболее характерным признаком тромбастении Гланцманна является петехиально-пятнистая кровоточивость, что
проявляется возникновением на коже и слизистых оболочках
синяков в виде мелких точек и пятен. Геморрагический синдром заметно более выражен в детском и юношеском возрасте
и у лиц женского пола. Наибольшую опасность представляют
маточные кровотечения, иногда настолько обильные и упорные, что могут привести к тяжелой анемии, выраженному снижению артериального давления и шоку. Серьезную угрозу для
здоровья представляют кровоизлияния в сетчатку глаза, в мозг
и его оболочки. Однако такие осложнения происходят крайне
редко.
Парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия. Заболевание впервые описано в 1967 г. При этом заболевании также нарушается образование тромба при повреждении кровеносного
сосуда. Наследуется заболевание предположительно по аутосомно-доминантному типу.
Болезнь проявляется кровоточивостью с раннего детского
возраста. Наиболее часты мелкоточечные и пятнистые кровоизлияния на коже, синяки, появляющиеся спонтанно или
при самой легкой травме (трение одежды, мытье в бане и т. д.),
кровоизлияния в слизистые оболочки, десневые, носовые
и маточные кровотечения. Возможны желудочно-кишечные
кровотечения, а также длительно непрекращающиеся кровотечения при операциях (удаление миндалин, аденоидов), в родах. Выраженность геморрагического синдрома может весьма
различаться.
Аномалия Мея—Хегглина
Аномалия Мея—Хегглина — редкая аномалия тромбоцитов,
которая передается по аутосомно-доминантному типу наследования. У большинства лиц с данным заболеванием отмечается
постоянное или перемежающееся снижение количества тромбоцитов. Явления повышенной кровоточивости отмечаются
388
не у всех. Снижение количества тромбоцитов связано с недостаточным их образованием в костном мозге. Геморрагический
синдром при аномалии Мея—Хегглина в большинстве случаев
слабо выражен или отсутствует. Прогноз благоприятный.
Синдром Хержманского—Пудлака — сочетание геморраги-
ческого диатеза с альбинизмом. Время кровотечения, как и при
всех других тромбоцитопатиях, часто бывает удлиненным. Наследуется синдром Хержманского—Пудлака по аутосомно-доминантному типу. Кровоточивость при рассматриваемом синдроме обычно умеренно выражена и не представляет серьезной
опасности для жизни.
Синдром Чедиака—Хигаси
Синдром Чедиака—Хигаси — заболевание, при котором
кровоточивость и нарушение функции тромбоцитов сочетаются с резко сниженной устойчивостью организма к инфек циям,
патологией лейкоцитов, нарушением пигментации кожи
и глазным альбинизмом (отсутствие пигмента в радужной
оболочке глаз). Заболевание впервые описали Чедиак в 1952 г.
и Хигаси в 1954 г. как передающуюся по аутосомно-рецессивному типу наследования семейную аномалию тромбоцитов.
Из-за недостаточности неспецифического иммунитета отмечается высокая чувствительность к инфекциям — постоянно рецидивируют отиты, различные легочные заболевания,
воспаления миндалин, гнойничковые поражения кожи и т. д.
Часто увеличиваются подкожные лимфатические узлы, так же,
как размеры печени и селезенки. Нередко развивается анемия.
Пигментация кожи лица, туловища и конечностей неравномерная из-за неправильного распределения пигментных клеток.
Радужная оболочка глаз прозрачна, с красноватым оттенком,
часто возникают воспалительные заболевания органа зрения,
светобоязнь, непроизвольные движения глазных яблок.
Геморрагический синдром проявляется точечными или
пятнистыми кровоизлияниями в кожу, носовыми кровотечениями, но на поздних стадиях болезни возможны обильные
кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Прогноз неблагоприятен. Смерть наступает в возрасте до
10 лет от инфекционных заболеваний (пневмония, менингоэнцефалит, кишечные инфекции), осложненных кровотечениями и анемией. Лечение витаминами и внутривенное вливание
антител (для поднятия активности иммунитета) не оказывают
положительного эффекта.
389
Болезнь Бернара—Сулье
Болезнь Бернара—Сулье встречается сравнительно редко,
передается по аутосомно-рецессивному типу наследования.
Проявляется болезнь Бернара—Сулье кровоточивостью
синячкового типа, тяжесть которой может варьировать от
сравнительно легкой и скрытой до тяжелой и даже фатальной. Эти различия никак не зависят от уровня тромбоцитов
в крови, но зависят от содержания аномальных (гигантских)
кровяных пластинок: чем их больше, тем тяжелее и опаснее
протекает геморрагический диатез. При тяжелых формах
болезни кровоточивость часто возникает уже при рождении
и в раннем детском возрасте (множественные кровоизлияния
в кожу, носовые, десневые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в оболочки и ткань мозга). При формах средней тяжести геморрагические явления возникают
позже, они легче, но менструальные кровотечения, особенно в юношеском возрасте, могут быть настолько обильными
и трудно поддающимися лечению, что по жизненным показаниям приходится прибегать к оперативному удалению матки.
При легких формах болезни геморрагические явления еще
менее выражены и нередко имеют лишь одну локализацию.
Тем не менее, даже при таких легких формах периодически возникают обильные кровотечения. Серьезную проблему представляют, в частности, менструальные кровотечения
и кровотечения в родах.
Выявляют данное заболевание по наличию в крови тромбоцитов гигантского размера.
Синдром Вискотта—Олдрича
Синдром Вискотта—Олдрича — наследственное заболевание в виде сочетания геморрагического диатеза, обусловленного снижением количества и нарушением функции тромбоцитов, неполноценностью иммунной системы, повышенной
восприимчивостью к различным инфекциям и ранним (в грудном возрасте) появлением экземы. Передается это заболевание
по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. В результате такого типа наследования заболевание передается от женщин, а страдают им только мальчики.
Геморрагический синдром проявляется рано, может преобладать над всеми другими проявлениями болезни и явиться
причиной смерти. Характерны кровоизлияния в кожу (мелкоточечные, пятнистые, синяки), кровотечения из слизистых
390
оболочек, в том числе обильные желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг и его оболочки.
Прогноз неблагоприятен. Смерть наступает в детском возрасте (чаще до 3-х лет) вследствие кровотечений и кровоизлияний либо инфекционных заболеваний.
Кровотечения останавливают переливаниями тромбоцитной массы. Удаление селезенки не является целесообразным,
так как часто осложняется гнойно-септическими процессами.
Синдром Элерса—Данлоса
Синдром Элерса—Данлоса — редкая врожденная аномалия
соединительной ткани с повышенной эластичностью и растяжимостью кожи («резиновая» кожа) при одновременной ее
тонкости, хрупкости и бархатистости. Сопровождается повышенной подвижностью суставов с легким возникновением
вывихов, плохим заживлением ран (образование кальциевых
камней на месте травм) и появлением пятнистых кровоизлияний, синяков и гематом при незначительной травме кожи.
Возможны и другие врожденные аномалии, особенно костные
и глазные.
Кровоточивость при синдроме Элерса—Данлоса выражена сравнительно слабо и обычно ограничивается синяками на
месте легких ушибов. Геморрагический синдром в большинстве случаев не требует специального лечения.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ
СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
В эту группу входят все генетически обусловленные формы
недостаточности свертывания крови, вызванные дефицитом
или аномалиями структуры плазменных факторов свертывания крови. Не все патологии в системе свертывания крови
сопровождаются кровоточивостью: она может отсутствовать
либо быть слабо выраженной.
Гемофилия А
Это заболевание представляет собой наиболее часто
встречающееся нарушение свертывания крови, возникающее в результате дефицита фактора VIII свертывания крови.
Всего существует XV факторов свертывания крови. Все они
391
располагаются в плазме крови. Гемофилия А является единственной среди всех болезней нарушения свертывания крови
формой с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой наследованием.
Расположенный в Х-хромосоме ген гемофилии передается от мужчины, страдающего гемофилией, всем его дочерям, в связи с чем они неизбежно становятся передатчицами
заболевания. Одновременно с этим все сыновья больного
мужчины остаются здоровыми, так как получают свою единственную Х-хромосому от здоровой матери. У женщин, являющихся носительницами одной Х-хромосомы с мутантным
геном гемофилии, половина сыновей имеет шансы родиться
больными (поскольку есть равная вероятность получить от
матери мутированную или нормальную Х-хромосому), а половина дочерей имеют шансы стать передатчицами болезни.
Это правило неизменно подтверждается только в большой
популяции, но не в отдельных семьях, где иногда все сыновья
могут страдать гемофилией или, наоборот, рождаются только
здоровые мальчики.
Женщины, являющиеся носительницами одного мутантного гена, кровоточивостью, как правило, не страдают, поскольку вторая нормальная Х- хромосома обеспечивает образование
1/4—1/2 части необходимого для нормального свертывания
крови фактора VIII, чего в большинстве случаев оказывается
достаточно. Однако норма содержания фактора VIII может
варьировать в широких пределах (от 60 до 250%). В связи с этим
у некоторых передатчиц уровень фактора VIII в плазме может
составлять всего лишь 11—20%, что создает угрозу кровотечений при травмах, операциях и в родах.
Тяжесть геморрагических явлений (синдром кровоточивости) при гемофилии строго взаимосвязан со степенью дефицита фактора VIII в плазме, уровень которого в отдельных семьях
с гемофилией генетически строго запрограммирован. Четкая
зависимость частоты и тяжести кровоточивости от уровня дефицита фактора в плазме крови нарушается в случае обильных
кровопотерь в результате травм и операций.
Связь уровня фактора VIII в плазме с тяжестью нарушения
свертывания крови
Уровень VIII фактора свертывания крови от 0 до 1% обусловливает крайне тяжелую форму болезни, от 1 до 2% — тяжелую, от 2 до 5% — среднетяжелую, выше 5% — легкую форму,
392
но с опасностью тяжелых и даже смертельных кровотечений
при травмах и хирургических вмешательствах.
Среди всех возможных проявлений гемофилии на первое
место выступают кровоизлияния в крупные суставы конечностей (тазобедренные, коленные, голеностопные, плечевые
и локтевые), глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные кровоизлияния, обильные и длительные кровотечения при травмах, появление крови в моче. Несколько реже
наблюдаются другие кровотечения, в том числе и такие тяжелые и опасные, как забрюшинные кровоизлияния, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния (инсульты).
При гемофилии можно довольно четко проследить прогрессирование всех проявлений болезни по мере роста ребенка, а в дальнейшем и взрослого человека. При рождении могут наблюдаться более или менее обширные кровоизлияния
под надкостницу костей черепа, подкожные и внутрикожные
кровоизлияния, поздние кровотечения из пупочного канатика. Иногда болезнь выявляется при первой внутримышечной
инъек ции, которая может стать причиной большой, опасной
для жизни межмышечной гематомы. Прорезывание зубов часто
сопровождается не очень обильными кровотечениями. В первые годы жизни часто бывают кровотечения из слизистой оболочки полости рта, связанные с травмой различными острыми
предметами. Когда ребенок учится ходить, падения и ушибы
часто сопровождаются обильными носовыми кровотечениями
и гематомами на голове. Кровоизлияния в глазницу, а также
заглазничные гематомы могут привести к потере зрения. У ребенка, начавшего ползать, типичны кровоизлияния в области
ягодиц. Затем на первый план выступают кровоизлияния
в крупные суставы конечностей. Они появляются тем раньше, чем тяжелее протекает гемофилия. Первые кровоизлияния
предрасполагают к повторным излияниям крови в те же суставы. У каждого отдельного человека, страдающего гемофилией,
с особым упорством и частотой кровоизлияниями поражаются
1—3 сустава. Наиболее часто поражаются коленные суставы, за
ними голеностопные, локтевые и тазобедренные. Сравнительно редко наблюдаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей
и стоп (менее 1% всех поражений) и суставы между позвонками. У каждого человека, в зависимости от возраста и тяжести
заболевания, поражаются от 1—2 до 8—12 суставов.
393
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]