Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
3.1.1. Хроническая почечная недостаточность.
3.1.2. Нефронофтиз.
3.1.3. Амилоидоз почек.
3.1.4. Осмотический диурез.
3.1.5. Псевдообструктивная уропатия.
3.1.6. Серповидно-клеточная анемия.
3.1.7. Фанкони-синдром и болезнь де Тони—Дебре—Фан-
кони.
3.2. Недостаточная реакция на АДГ.
3.2.1. Нефрогенный несахарный диабет.
3.2.2. Нефропатия при синдроме дефицита калия.
3.2.3. Гиперкальциемическая нефропатия.
3.2.4. Интоксикации (литий, тетрациклин, метоксифуран).
Нефрогенный несахарный диабет наблюдается исключительно у мальчиков, но передача от отца сыну не наблюдается.
Такое сходство с наследованием гемофилии указывает на сцепление мутантного гена с полом. Неполные формы заболевания
могут наблюдаться у девочек. При этом заболевание протекает
с умеренно повышенной жаждой и соответственным увеличением количества мочи за сутки. У девочек описаны легкие проявления несахарного диабета, при которых реакция почечных
канальцев на антидиуретический гормон (благодаря нему регулируется водный баланс в организме) лишь умеренно снижена.
Предлагается различать 2 типа болезни: при 1-м типе в ответ на введение АДГ не наблюдается повышение введения почками цАМФ, при 2-м типе регистрируется повышение. Описание наблюдений аутосомно-доминантного типа наследования
несахарного диабета также указывает на генетическую неоднородность заболевания. Однако в большинстве случаев заболевание наследуется по Х-сцепленному типу.
Первой задачей лечения почечного несахарного диабета является коррекция дегидратации и гиэлектролитемии (гиперосмии). Необходимо провести коррекцию нарушенного водного
баланса организма, увеличить водный режим соответственно
диурезу. При выраженной потере жидкости может проводиться внутривенное введение глюкозы. Целесообразно несколько
ограничить содержание белка и соли в рационе. Препараты
вазопрессина неэффективны, но диуретики (гипотиазид, этакриновая кислота) остаются средствами выбора. Очень важно
сочетание диетотерапии, водного режима и применения диуретиков.
304
Действие гипотиазида связывают с тем, что первоначально
развивающееся увеличение выведения натрия с мочой (натрийурез) ведет к дефициту натрия и соответственно — к постепенному снижению интенсивности его выведения почками. В свою очередь это ведет к уменьшению выведения воды.
Кроме того, дефицит натрия стимулирует секрецию ренина
и ангиотензина, стимулирующих обратное всасывание натрия
в канальцах почек.
Появились указания о том, что ингибиторы синтеза простагландинов также эффективны при лечении нефрогенного
несахарного диабета. Так, выведение простагландина Е уменьшалось у большинства под влиянием индометацина и ибупрофена, что сочеталось также с уменьшением диуреза. При сочетании с диуретиками эффект значительно усиливался.
Несахарный диабет центрального (нейрогипофизарного)
генеза отличается нормальной чувствительностью почек больных к действию АДГ. В его основе лежит нарушение синтеза
вазопрессина супраоптических и паравентрикулярных ядрах
ЦНС. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Почечная глюкозурия
В отличие от сахарного диабета почечная глюкозурия (появление глюкозы в моче) характеризуется нормальным содержанием сахара в крови и возникает при изолированном нарушении обратного всасывания глюкозы в почечных канальцах
либо при комплексных дефектах канальцевой системы ( синдром Фанкони), а также при других заболеваниях почек. Содержание глюкозы в первичной моче соответствует ее уровню
в плазме крови. В норме обратное всасывание в кровь данного
соединения происходит в проксимальных извитых канальцах
почек. В зависимости от дефекта канальцев различают 2 типа
почечной глюкозурии. При первом типе глюкоза появляется
в моче при повышении ее уровня в крови. При втором типе
глюкоза выводится при нормальном содержании ее в крови.
Описан также еще один тип почечной глюкозурии, когда обратное всасывание глюкозы отсутствует полностью. Предполагается, что участвующий в процессе обратного всасывания
глюкозы специфический белок-переносчик подвергается изменениям, в результате чего нарушается его структура, и он
не может переносить глюкозу через мембрану почечных канальцев. Причиной таких изменений в строении белка-переносчика является мутация на уровне гена. Реабсорбция
305
(обратное всасывание) глюкозы нарушается при нарушении
развития канальцев.
Почечная глюкозурия чаще наследуется как аутосомно-ре-
цессивная патология.
Проба на толерантность к глюкозе выявляет плоскую сахарную кривую. В основном общее состояние лиц с данной патологией не страдает. При нарушении всасывания глюкозы транспортный дефект этого вещества сильнее выражен в кишечнике,
чем в почках, поэтому для этого синдрома характерно развитие
нарушений пищеварения в виде водянистого стула. У ребенка
уже в первые недели жизни развивается гипотрофия (дефицит
массы тела). Основной принцип лечения почечной глюкозурии заключается в предупреждении голодания (необходимы
частые приемы пищи). При нарушении всасывания глюкозы
эффективно введение фруктозы как основного углевода пищи.
С возрастом проявления нарушения почечного транспортного
дефекта могут ослабевать.
Классификация почечной глюкозурии
1. Первичная почечная глюкозурия (наследственные де-
фекты канальцевого транспорта глюкозы):
1) изолированная глюкозурия;
2) глюкоглицинурия;
3) мальабсорбции глюкозы и галактозы;
4) синдром Фанкони (глюкоамино-фосфат-диабет).
2. Вторичная почечная глюкозурия (подавление транспорта
глюкозы):
1) беременность;
2) интоксикация флоризином.
Почечный канальцевый ацидоз
Почки — главные органы, обеспечивающие выведение
избытка нелетучих кислот из организма. В этом состоит их
жизненно важная гомеостатическая функция, направленная
на поддержание постоянства рН крови и других жидкостей.
В почках в результате диссоциации воды образуются Н+ и ОН–
ионы. Водородный ион секретируется в просвет почечного
канальца. ОН– ион участвует в образовании аниона угольной
кислоты (НСО3–), который подвергается обратному всасыванию в почечных канальцах. Такими механизмами и поддерживается постоянство рН внутренней среды организма в связи
с тем, что Н+ анион обеспечивает сдвиг рН в кислую сторону,
–
а ОН
анион — в основную. Почкам отводится основная роль
306
в регуляции постоянного соотношения между этими анионами
в организме человека, чем и поддерживается постоянство рН
крови и других жидкостей в организме, обеспечивая тем самым
оптимальные условия для функционирования всех органов
и систем человека. К примеру, рН крови равняется 7,34. Сдвиг
рН этой биологической жидкости на 0,4 в одну или другую сторону уже несовместим с жизнью.
Различают почечный канальцевый ацидоз проксимального и дистального типа. Почечный канальцевый ацидоз проксимального типа связан с нарушениями реабсорбции аниона
угольной кислоты в проксимальных канальцах. Дистальный
почечный канальцевый ацидоз обусловлен дефектом секреции (выведения из организма) Н+ ионов в дистальных отделах
нефрона. Первые признаки почечного канальцевого ацидоза
проявляются на первом году жизни и заключаются в снижении
аппетита вплоть до полного отказа от приема пищи (анорексии), выделении намного большего по сравнению с нормой
количества мочи (полиурии), повышенной жажде (полидипсии), слабости. Дети начинают отставать в физическом развитии. В конце 1-го года жизни появляются рахитоподобные
деформации скелета (лобные и теменные бугры, «четки»,
«браслетки», деформации нижних конечностей), выраженное
снижение мышечного тонуса, иногда достигающее степени параличей. Позднее может быть выявлен нефрокальциноз (камни почек).
Рентгенологические изменения костной ткани не имеют
специфических особенностей и напоминают по своей картине
нарушения, обнаруживаемые при болезни де Тони—Дебре—
Фанкони (системный остеопороз, деформации трубчатых
костей, нарушение структуры зон роста).
Для почечного канальцевого ацидоза характерны следующие биохимические нарушения: метаболический ацидоз (сдвиг
рН внутренней среды организма в кислую сторону), гипофосфатемия (снижение количества фосфатов в сыворотке крови),
гипокальциемия (снижение количества кальция в сыворотке
крови), повышение активности щелочной фосфатазы, низкий
уровень выведения кислот с мочой, высокий уровень рН мочи
(сдвиг в основную сторону), значительное снижение концентрационной функции почек (снижение относительной плотности мочи). В ряде случаев может наблюдаться появление белка
и лейкоцитов в моче (протеинурия и лейкоцитурия соответ ст-
307
венно). При проведении специальных методов исследования
(экскреторная урография) почти у всех лиц с данной патологией выявляются множественные камни в почках (нефролитиаз
и нефрокальциноз).
Почечный канальцевый ацидоз наследуется по аутосомнорецессивному типу. Имеются описания аутосомно-доминантного наследования, возможны спорадические случаи, обусловленные первичными мутациями.
У больных проксимальным типом почечного канальцевого
ацидоза нередко выявляются другие дефекты функции проксимальных канальцев: появление в моче аминокислот и глюкозы
(аминоацидурия и глюкозурия соответственно). Некоторые
авторы предлагают выделять третий тип — сочетанной недостаточности проксимальных и дистальных канальцев. Заболевание отличается ранним началом, выраженным рахитоподобным синдромом, формированием почечных камней, иногда
отмечается повышение содержания белка в крови.
Клинические формы проксимального канальцевого ацидоза
1. Изолированная дисфункция проксимальных канальцев.
2. Почечный канальцевый ацидоз.
3. Сочетанные синдромы:
1) цистиноз;
2) болезнь Вильсона—Коновалова;
3) Лоу-синдром;
4) тирозиноз;
5) непереносимость фруктозы;
6) галактоземия;
7) наследственный эллиптоцитоз;
8) гиперпаратиреоз.
9) дефицит витамина D;
10) медуллярная кистозная болезнь почек;
11) иммунные поражения канальцев;
12) диспротеинемии (амилоидоз, нефротический синдром);
13) трансплантированная почка;
14) токсические поражения: сульфонамид, тетрациклин, тяже-
лые металлы.
Дистальный тип почечного канальцевого ацидоза считается классическим, так как его изучение началось значительно
раньше, чем ацидоза проксимального типа. Обратное всасывание аниона угольной кислоты при этом типе происходит
нормально. Допускается вероятность обратного попадания
308
Н+ ионов, выделившихся ранее в начальных отделах нефрона.
Многие больные почечным канальцевым ацидозом 1-го типа
страдают почечно-каменной болезнью, а также нарушением
функции почек. Описаны сочетания почечного канальцевого
ацидоза с глухотой.
Клинические формы дистального канальцевого ацидоза
1. Первичные наследственные формы: нефрокальциноз.
2. Вторичные формы:
1) иммунная патология канальцев;
2) трансплантированная почка;
3) интерстициальный нефрит с папиллитом;
4) медуллярный кистоз почек;
5) цирроз печени;
6) лекарственные влияния — амфотерицин В, витамин D, литий;
7) диурез после обструкции;
8) гипоальдостеронизм.
Лечение почечного канальцевого ацидоза должно быть на-
правлено прежде всего на коррекцию нарушенного кислотно-основного равновесия в организме. С этой целью вводятся
растворы гидрокарбоната натрия. При снижении количества
калия в сыворотке крови следует вводить препараты калия (например, панангин в возрастных дозировках). В комплекс лечения ацидоза рекомендуется включать прием цитратных смесей
(лимонная кислота, цитрат натрия или калия, дистиллированная вода).
При явлениях остеопороза и остеомаляции (размягчение
костной ткани вследствие вымывания из нее кальция) показано
назначение препаратов витамина D или его метаболитов (оксидевита). При гипокальциемии (снижении количества кальция
в сыворотке крови) рекомендуется использовать препараты
кальция (глюконат кальция) до нормализации уровня кальция
в крови. При формировании почечных камней рекомендуется
использование окиси магния курсами по 3—4 недели в течение длительного времени (2—3 года). С целью предупреждения
формирования почечных камней целесообразно исключать из
рациона продукты, богатые оксалатами (щавель, шпинат, томатный сок, шоколад и др.). Медикаментозное лечение следует
проводить на фоне общеукрепляющего лечения с включением
щелочных минеральных вод (типа боржоми), фруктовых соков, ограничением в пище белков животного происхождения
309
(картофельная диета), использованием комплекса витаминов
(А, Е, группы В).
Под влиянием комплексного медикаментозного лечения
улучшаются общее состояние, показатели фосфорно-кальциевого обмена, активности щелочной фосфатазы крови, определяется положительная динамика рентгенологической картины
структурных изменений костной ткани. Особый контроль должен проводиться за показателями рН крови, мочи и показателями кальция и фосфора в крови, определение которых должно осуществляться 1 раз в 7—10 дней.
Хирургическое лечение может быть рекомендовано только
детям с выраженными костными деформациями нижних конечностей, которые затрудняют их передвижение. Для этого
необходимо достичь 2-годичной стабилизации клинико-биохимических показателей.
Прогноз ухудшается при присоединении пиелонефрита,
почечно-каменной болезни и развитии хронической почечной
недостаточности.
ЦИСТИНОЗ
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Природа генной мутации не установлена. В настоящее время
различают следующие формы цистиноза.
1. Тяжелая детская форма. Дети рождаются фенотипически
здоровыми, но в первые месяцы жизни у них появляются полиурия (выделение большего по сравнению с нормой количест ва
мочи), дегидратация (потеря большого количества жидко сти),
стойкая или периодически возникающая лихорадка. Затем замедляется рост и появляются признаки рахита. Однако они не
поддаются лечению витамином D. Появляется светобоязнь, на
сетчатке глаз участки отсутствия пигмента сочетаются с точечными пигментированными скоплениями. Ранний признак —
равномерно распределенные участки помутнения роговицы,
в клетках крови даже без окраски обнаруживаются кристаллы
цистина. Дальнейшее течение характеризуется резким отставанием роста и развития ребенка и быстрым развитием почечной
недостаточности с ацидозом (сдвигом кислотно-основного
310
равновесия организма в кислую сторону), отеками, анемией.
Дети погибают при явлениях уремии (появлении компонентов мочи в крови), не достигнув 10-летнего возраста. Диатез —
предрасположение к развитию нефропатии.
2. Ювенильная форма цистиноза проявляется позднее, рост
детей замедляется, также обнаруживаются поражение сетчатки
глаз, светобоязнь. Кристаллы цистина находят в клетках крови,
клетках костного мозга, роговице и конъюнктиве. Патология
почек развивается медленно в возрасте 10—12 лет. Не бывает
появления аминокислот в моче, синдром Фанкони не развивается. Хроническая почечная недостаточность формируется
в подростковом возрасте.
3. Известна доброкачественная форма цистиноза (взрослый
тип), которая клинически не проявляется, хотя кристаллы
цистина могут быть найдены в клетках крови и роговицы.
Детальной характеристики заслуживает ранняя детская
форма цистиноза. Ранним биохимическим признаком является
появление глюкозы в моче (от следов до достаточно большого
количества). Также характерным признаком данного заболевания служит появление в моче значительного количества аминокислот. Выведение с мочой цистина повышено в той же степени, в которой увеличивается выведение других аминокислот.
Цистиновые камни в почках наблюдаются редко. Выделение
фосфатов с мочой сочетается с нарушением всасывания неорганических фосфатов в кишечнике. Почти всегда отмечается
появление белка в моче. Несмотря на метаболический ацидоз
(сдвиг рН в кислую сторону) в крови, реакция мочи остается щелочной. При этом выводятся значительные количества
ионов аммония. При повреждении клубочкового аппарата почек в моче появляются эритроциты. Обнаруживается снижение
содержания фосфатов и калия в сыворотке крови. Остаточный
азот и мочевина крови на ранних этапах не изменены.
Концентрация цистина в клетках превышает нормальные
значения в 100 раз. В плазме крови она не достигает предельно
допустимого порога. Внутриклеточное отложение цистина при
цистинозе происходит при совершенно нормальной активности ферментов, осуществляющих его деградацию и окисление. Почти 80% внутриклеточного цистина включено в особые
клеточные гранулы, поэтому он оказывается недоступным для
ферментов, его расщепляющих. В клетках родителей детей,
больных данным заболеванием, содержание цистина в 6 раз
311
превышает норму. Оно достоверно повышается в клетках околоплодной жидкости при беременности гомозиготным плодом, что может быть использовано в качестве диагностики рассматриваемой патологии еще до рождения ребенка.
Лечение. Предложено использование препаратов пеницил-
ламина (диметилцистеина, цистеамина). Применяется трансплантация почек, при этом выраженный цистиноз в пересаженных почках не развивается. Предложены бесцистиновая
диета, а также замена белка в питании смесью аминокислот
(без цистина). Эффективность лечения «синтетической диетой» доказать не удалось.
ЦИСТИНУРИЯ
Биохимическая цистинурия — самая распространенная
аномалия обмена аминокислоты цистина, которая характеризуется появлением ее в моче. Популяционные исследования
показали, что ее частота составляет 1 : 500, у 12,9% детей с различной патологией почек развивается вторичная цистинурия.
О существовании цистиновых камней в почках было известно еще в начале XIX в., а в 1908 г. цистинурия была отнесена
к категории врожденных «ошибок» обмена веществ. Первое
значительное исследование функциональных и биохимических изменений со стороны почек при цистинурии произошло
в 1951 г. Последующими исследованиями было установлено,
что в кишечнике имеются аналогичные нарушения транспорта
аминокислот.
Цистинурия — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, для которого было установлено существование полных
и неполных рецессивных форм. У родителей, гетерозиготных по
полному рецессивному гену, никаких клинических и биохимических отклонений не обнаруживается. У гетерозигот, имеющих
неполный рецессивный ген, увеличено выведение через почки
аминокислоты цистина и других аминокислот. Эти вариации зависят от степени проявляемости мутантного гена и определяют
существование нескольких форм цистинурии.
Данные о частоте заболевания противоречивы. По данным
разных авторов, популяционная частота первичной аутосомно-
312
рецессивной цистинурии составляет от 1 : 14 000 до 1 : 40 000.
Биохимическими методами повышенное выведение цистина
через почки обнаруживается у 1 из 250 жителей Европы, но
сюда включаются и гетерозиготы с неполным рецессивным геном. Гомозиготная цистинурия встречается с частотой 1 : 20 000.
Цистиновые камни в почках обнаруживаются примерно у 2%
больных почечно-каменной болезнью, чаще у мужчин, что
связывается с анатомическими особенностями строения мочевыводящих путей.
Возникновение цистинурии связано с повышением концентрации цистина в первичной моче. В физиологических
условиях (в норме) цистин фильтруется в клубочковом аппарате почек, и почти 90% его реабсорбируется (подвергается
обратному всасыванию) в почечных канальцах благодаря деятельности активной транспортной системы. Мутантный ген
в гомозиготном состоянии обусловливает бездействие транспортных систем, что приводит к прекращению реабсорбции
цистина. Цистин плохо растворим в воде: концентрация насыщения раствора цистина составляет не более 400 мг в 1 л жидкости. Превышение этого порога ведет к выпадению кристаллов цисти на в осадок и образованию конкрементов (камней).
В настоящее время известны 3 генотипических варианта
цистинурии, которые имеют различия в кишечном транспорте.
Тип I — отсутствие транспорта цистина и в кишечнике,
и в почках.
Тип II — сниженный транспорт цистина в почках (50%),
полное отсутствие транспорта в почках и кишечнике.
Тип III — сниженный транспорт всех аминокислот в почках
при нормальном всасывании в кишечнике.
Клинически цистинурия может проявиться практически
в любом возрасте, но чаще это происходит в возрасте 10—20 лет.
Основным симптомом заболевания является почечная колика,
которая развивается внезапно. Колика может сочетаться с обструкцией (закупоркой) мочевыводящих путей и присоединением микробно-воспалительного процесса — пиелонефрита.
На более поздних стадиях болезни развиваются артериальная
гипертензия и хроническая почечная недостаточность. У отдельных детей отмечается отставание в физическом развитии
вследствие нарушения обратного всасывания и потери организмом незаменимых аминокислот.
313
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]