Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
ная реабилитация. В этом плане чрезвычайно важной является
профессиональная ориентация учащихся.
Постоянное диспансерное наблюдение и периодические
курсы лечения позволяют во многих случаях добиться стабилизации процесса, уменьшить активность бронхопульмональной
инфекции при таких заболеваниях, как синдром Картагенера,
пороки развития, муковисцидоз.
Детей с врожденной и наследственной патологией легких с учета не снимают. До 15-летнего возраста их наблюдают
участковый педиатр и специалисты педиатрического пульмонологического центра, затем они поступают под наблюдение
терапевтов. Наиболее тяжелые больные с врожденной и наследственной патологией переводятся на инвалидность уже
в детском возрасте.
Особое место в системе наблюдения лиц с врожденной и наследственной патологией легких занимает медико-генетическое консультирование. Медико-генетическое консультирование направлено на профилактику наследственной патологии,
предупреждение рождения детей с генетическими дефектами.
В настоящее время наиболее целесообразной считается многоуровневая система генетического консультирования — от
общей сети лечебно-профилактических учреждений до специализированного генетического центра. Основной принцип
генетического консультирования заключается в определении
степени генетического риска для последующего потомства
и разъяснении этого родителям. Однако необходимо подчеркнуть, что вопросы деторождения решаются только семьей.
При генетическом консультировании прежде всего определяется риск рождения больного ребенка, который зависит от
характера наследования. Моногенно наследуемая патология
легких, как и все моногенные болезни, принадлежит к заболеваниям с высоким риском (1 : 10). При этом нельзя не отметить,
что в реестре заболеваний с аутосомно-доминантным типом
наследования число легочных болезней невелико (первичная
легочная гипертензия, альвеолярный микролитиаз, идиопатический диффузный фиброз). При этом типе наследования
обычно больным является один из родителей. Вероятность наследования мутантного гена составляет в этих случаях 50%.
Большая часть наследственных заболеваний легких передается по аутосомно-рецессивному типу. К этой группе относится и наиболее распространенная наследственная патоло-
204
гия, протекающая с поражением бронхолегочной системы:
муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия и синдром
Картагенера. Родители детей при этих страданиях могут быть
здоровы и являются лишь носителями мутантного гена. Риск
рождения больного ребенка составляет 25%.
Чрезвычайно сложен вопрос определения риска наследования при пороках развития бронхолегочной системы, ибо в некоторых случаях они могут быть проявлением моногенно наследуемых болезней, а иногда — результатом неблагоприятных
воздействий окружающей среды.
Определение степени риска при полигенно наследуемых
заболеваниях, в частности при бронхиальной астме, представляет значительные сложности, ибо в развитии заболевания
имеют значение как наследственная предрасположенность,
так и влияние неблагоприятных факторов окружающей среды. Считается, что риск заболевания ребенка, рождающегося
вслед за больным, составляет 14%, при заболевании одного из
родителей — 31%, при заболевании обоих родителей — 70%.
Дальнейшее развитие генетического консультирования
неразрывно связано с разработкой методов пренатальной
диагностики. Применительно к болезням легких большое
внимание уделяется возможности пренатальной диагностики муковисцидоза, дефицита α
-антитрипсина. Успехи в этом
1
плане связывают с развитием методов ДНК-диагностики.
ГЛАВА 3. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Переваривание сложных пищевых веществ (полимеров)
осуществляется в полости тонкой кишки, где происходят
начальные стадии расщепления белков, жиров, углеводов
и нуклеиновых кислот. Это полостное пищеварение, в котором ведущую роль играют ферменты поджелудочной железы.
Последующие стадии и этапы переваривания совершаются на
внутренней поверхности кишки — мембранах эпителиальных
клеток. Это мембранное, или пристеночное, пищеварение,
происходящее под влиянием собственно кишечных ферментов, а также ферментов поджелудочной железы. Пространственно мембранное пищеварение занимает промежуточное
положение между внеклеточным и внутриклеточным пищеварением и осуществляется ферментами, локализованными на
структурах клеточной мембраны.
Одни заболевания в клинике изучены значительно лучше
и детальнее. Это относится прежде всего к патологии расщепления. Патология всасывания изучена меньше и поэтому реже
выявляется. При этом речь идет не только о наследственных
формах синдрома мальабсорбции, но и о вторичных его проявлениях при различных приобретенных заболеваниях пищеварительной системы. Более того, среди известных в настоящее
время болезней расщепления преобладают две основные формы — дисахаридазная недостаточность и дефицит энтерокиназы. Резкая недостаточность пищеварительных ферментов имеет
место при таких заболеваниях, как целиакия и муковисцидоз.
В то же время нарушения всасывания представлены значительно более широким спектром заболеваний и включают , помимо
муковисцидоза, мальабсорбцию различных питательных веществ, нарушение всасывания кальция и фосфора, энтеропатический акродерматит (заболевание кожи, которое развива-
206
ется на фоне недостаточности пищеварительных ферментов),
врожденную хлоридную диарею, секреторную диарею, а также
многие другие заболевания.
Если характеризовать наследственную патологию кишечного транспорта с молекулярно-биологических позиций, можно сказать, что указанная патология обусловлена генными
мутациями, ведущими к выключению синтеза специфических
переносчиков через мембраны клеток кишечника или к таким
изменениям их структуры, которые резко ухудшают всасывание соответствующих соединений. Мембранное пищеварение
осуществляется на внешней поверхности кишечных клеток,
образующих за счет имеющихся на их поверхности микроворсинок щеточную кайму с локализованным на ней гликокаликсом. Гликокаликс представляет собой образование, играющее
чрезвычайно важную роль в функционировании пищеварительной системы и всего организма в целом.
Кишечная клетка (энтероцит) имеет цилиндрическую
форму, несколько расширена в верхней (апикальной) части
и по крыта плазматической мембраной. На апикальной поверхности каждого энтероцита находится около 3—4 тыс. микроворсинок, т. е. на 1 мм2 поверхности кишечника приходится 50—200 млн микроворсинок. Подсчитано, что благодаря
микроворсинкам поверхность тонкой кишки увеличивается
примерно в 40 раз. Такое увеличение кишечной поверхности
способствует включению в мембрану огромного количества
различных ферментных и транспортных белков.
Гликокаликс является компонентом мембраны и образует
на апикальной поверхности энтероцитов слой толщиной до
0,1 мкм. Он обеспечивает не только механическую прочность
плазматической мембраны, но и представляет собой молекулярное «сито», пропускающее молекулы в зависимости от их
величины и заряда, имеет отрицательный заряд, характеризуется значительной гидрофильностью и придает процессам
переноса избирательный характер. Гликокаликс не только
является функциональным и диффузионным барьером, препятствующим проникновению бактерий, но и специфическим
барьером, определяющим проницаемость пищевых веществ.
При этом апикальная мембрана благодаря гликокаликсу практически недоступна для многих высокомолекулярных соединений. В то же время гликокаликс легко проницаем для молекул тех питательных веществ, для которых в его пространстве
207
имеются соответствующие ферменты. Следовательно, гликокаликс представляет собой структуру, которая может служить
регулятором деятельности различных ферментов и регулятором
проницаемости питательных веществ. Атрофия гликокаликса
может явиться причиной повреждающего действия токсических веществ пищеварительного комка на мембрану кишки.
Характерной особенностью гликокаликса щеточной каймы
энтероцитов является высокая скорость его обновления. Быстрое обновление гликокаликса обеспечивает эффективное функционирование щеточной каймы, так как благодаря сбрасыванию «зрелого» гликокаликса создается своеобразный эффект
постоянной очистки. Гликокаликс сильно развит в апикальной
части микроворсинок кишечных клеток.
В гликокаликсе в основном локализованы фиксированные
ферменты поджелудочной железы, а также некоторые другие.
Эти ферменты действуют практически на все основные виды
пищевых веществ.
СИНДРОМ НАРУШЕННОГО КИШЕЧНОГО
ВСАСЫВАНИЯ
Термины «синдром нарушенного кишечного всасывания»,
или «синдром мальабсорбции», охватывают широкий круг
состояний, при которых нарушено усвоение различных питательных веществ. Нарушение переваривания и всасывания
сразу многих компонентов пищи проявляется увеличением
размеров живота, обесцвеченным жидким зловонным стулом,
мышечной атрофией, особенно проксимальных групп мышц,
задержкой роста и прибавки массы тела. При этом различают
расстройства пищеварения в просвете кишки или в мембране
щеточной каймы энтероцитов (мальдигестия) и нарушения
транспорта питательных веществ через мембрану щеточной
каймы в ток крови (собственно мальабсорбции).
Дефицит кишечных ферментов (дисахаридаз, пептидаз)
вызывает нарушение мембранного пищеварения. При недостаточности ферментов поджелудочной железы страдает полостная фаза пищеварения. Заболевания печени и желчевыводящей системы, сопровождаемые затруднением или полным
208
прекращением поступления желчи в кишечник, дисбактериоз
кишечника приводят к нарушению расщепления и всасывания
жиров (билиарная фаза пищеварения). При патологических
состояниях, особенно в случаях атрофии слизистой оболочки
тонкой кишки, в той или иной степени страдают структуры,
ответственные за процессы абсорбции (целлюлярная фаза).
При этом в значительной степени страдает и всасывание питательных веществ. В случае патологии кишечного лимфо- и кровообращения ухудшается дальнейший транспорт всосавшихся
веществ (фаза оттока). Нарушение эндокринной функции клеток кишечной стенки ведет к изменению гормональной регуляции пищеварительно-транспортных процессов. Наконец,
ускоренное прохождение пищи по кишечнику способствует
уменьшению времени контакта пищевого комка с всасывающей поверхностью, что еще в большей степени усугубляет нарушение всасывания.
Факторы, определяющие пищеварительную и всасывающую функции тонкой кишки, локализуются в клетках кишечных ворсин. Обычно они появляются там между 10-й и 22-й
неделями развития плода, и к концу II триместра беременности строение кишечника уже напоминает таковое у взрослого
человека. Наиболее изученной стороной внутриутробного развития кишечника является формирование ферментных систем.
Такие ферменты, как сахараза, мальтаза и изомальтаза, уже на
самых ранних стадиях развития плода находятся на уровне,
сопоставимом с уровнем содержания ферментов в кишечнике
зрелого организма. Активность этих ферментов остается неизменной в течение всего внутриутробного периода, за исключением кратковременного повышения в конце беременности.
Активность лактазы обнаруживается на 12—14-й неделях внутриутробного периода, повышение содержания лактазы занимает весь III триместр, и к концу внутриутробного развития
уровень активности данного фермента в 2—4 раза превышает
показатели у ребенка первого года жизни. Только у очень малого числа недоношенных детей проявляются клинические признаки непереносимости молочного сахара — лактозы. Следует
отметить, что непереносимость лактозы наблюдается приблизительно у 20% детей в возрасте до 5 лет.
Классификация синдрома мальабсорбции
Под термином «синдром мальабсорбции» объединяется
в настоящее время большое количество заболеваний и синд-
209
ромов. Все случаи нарушения пищеварения делятся на две
группы.
1-я группа — со снижением концентрации в просвете тон-
кого кишечника ферментов поджелудочной железы.
2-я группа — со снижением полостной концентрации желч-
ных кислот.
Классификация вторичного синдрома мальабсорбции вы-
деляет следующие клинические формы:
1) желудочную;
2) панкреатическую;
3) печеночную;
4) кишечную.
Однако в этой классификации не представлены все виды
вторичной мальдигестии, отсутствуют первичные нарушения.
Более совершенна классификация F. Brooks (1974 г.), со-
гласно которой различают общую и селективную (избирательную) мальдигестии. Эта классификация не учитывает
мембранное пищеварение, в ней также не проведено разделение дефицита дисахаридаз на врожденные и приобретенные
формы.
О многочисленности причинных факторов и механизмов
развития, лежащих в основе возникновения синдрома мальабсорбции, свидетельствует следующая классификация.
1. Первичный синдром мальабсорбции (наследственно
обусловленный) возникает при нарушении функции, образовании недостаточного количества или неправильной химической структуры ферментов, принимающих участие в переваривании компонентов пищи, а также нарушении процессов
всасывания питательных веществ в кишечнике.
2. Вторичный синдром мальабсорбции (приобретенный):
возникает при различных заболеваниях желудка (гастрогенный), поджелудочной железы (панкреатогенный), печени
(гепатогенный), тонкого кишечника (энтерогенный), а также
послеоперационный, эндокринный, ятрогенный (при длительном применении антибиотиков, слабительных, цитостатиков и других препаратов, лучевой терапии).
Классификация кишечной недостаточности
I. По причинному фактору и характеру функциональных
нарушений.
1. Врожденная и наследственно приобретенная (первичная,
преимущественно избирательная):
210
1) первичная недостаточность пищеварительной функции тонкой кишки;
2) первичная недостаточность всасывательной функции тонкой кишки.
2. Приобретенная (вторичная преимущественно генерали-
зованная, синдром мальдигестии и мальабсорбции).
1) энтерогенная (при заболеваниях тонкой кишки);
2) гастрогенная (при заболеваниях желудка);
3) панкреатогенная (при заболеваниях поджелудочной железы);
4) гепатогенная (при заболеваниях печени);
5) пострезекционная (вследствие операций на желудочно-кишечном тракте);
6) эндокринная (сахарный диабет, гипер- и гипотиреозы
и др.);
7) медикаментозная (на фоне приема некоторых лекарственных препаратов: неомицина, холестирамина, колхицина, ПАСК, метилдопы, метотрексата, антацидов, этилового спирта, фениндиона, метформина и т. д.);
8) Лучевая.
II. По клиническому течению.
1) Латентная (выявляемая только с помощью функциональных тестов);
2) Явная:
а) с начальными проявлениями;
б) с выраженными клиническими проявлениями;
в) терминальная стадия.
В педиатрической практике синдром мальабсорбции встре-
чается в различном возрасте с разной частотой. При этом отмечена и особенность течения синдрома в зависимости от того,
в каком возрасте он проявился (например, у новорожденных,
грудных детей, детей раннего возраста). Поэтому внимание
привлекает классификация М. Ament (1972 г.), в которой эта
особенность синдрома мальабсорбции была учтена.
Классификация синдрома мальабсорбции
I. В период новорожденности:
1) врожденный дефицит лактазы;
2) вторичная дисахаридазная мальабсорбция;
3) врожденная глюкозо-30-галактозная мальабсорбция;
4) вторичная моносахаридазная мальабсорбция;
5) муковисцидоз;
211
6) непереносимость белка коровьего молока, белка сои;
7) синдром короткой тонкой кишки;
8) врожденная хлоридная диарея;
9) первичная гипомагнезиемия;
10) дефицит энтерокиназы;
11) синдром Вискотта—Олдрича;
12) мальабсорбция витамина В12;
13) энтеропатический акродерматит.
II. В возрасте от 1-го месяца до 2-х лет:
1) дефицит сахаразы-изомальтазы;
2) вторичный дефицит дисахаридаз;
3) вторичная мальабсорбция моносахаридов;
4) муковисцидоз;
5) недостаточность поджелудочной железы с нарушением
функции костного мозга (синдром Швахмана—Даймонда);
6) целиакическая спру;
7) сенсибилизация белком коровьего молока;
8) интестинальная лимфангиоэктазия;
9) глистная инвазия;
10) абеталипопротеинемия;
11) дефицит энтерокиназы;
12) обструкция, атрезия желчных путей: неонатальный гепатит,
билиарная атрезия, киста желчного протока;
13) первичный иммунный дефицит ( синдром Вискотта—Олдрича);
14) болезнь Уиппла;
15) мальабсорбция аминокислот;
16) болезнь Вольмана;
17) синдром мальабсорбции витамина В12;
18) синдром Иммерслунд—Гресбека;
19) врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты;
20) синдром стаза;
21) энтеропатический акродерматит.
III. В возрасте от 2-х лет до пубертатного возраста:
1) вторичная дисахаридазная недостаточность;
2) целиакия;
3) тропическая спру;
4) глистная инвазия;
5) синдром стаза;
6) первичный иммунодефицит;
7) недостаточность внутреннего фактора.
212
Длительное время считалось, что синдром мальабсорбции
следует заподозрить в тех случаях, при которых наблюдается жидкий стул, не обусловленный кишечной инфекцией.
Но при нарушении кишечного всасывания стул может быть
и нормальным, и даже периодически могут отмечаться запоры.
Поэтому вполне оправдана попытка классификации синдрома
мальабсорбции по характеру стула. Отметим заболевания, при
которых синдром нарушенного кишечного всасывания сопровождается нормальным стулом:
1) первичная гипомагнезиемия;
2) мальабсорбция аминокислот;
3) мальабсорбция витамина В12;
4) мальабсорбция фолиевой кислоты.
Таким образом, синдром нарушенного кишечного всасывания развивается при многих патологических состояниях
и характеризуется сходными клиническими признаками, что
создает определенные трудности и приводит к поздней постановке диагноза.
ЦЕЛИАКИЯ
Целиакия — синдром, характерным признаком которого
является нарушение кишечного всасывания.
Впервые данный синдром был выделен английским врачом
S. Gee в 1888 г. Он впервые выделил у детей, страдающих заболеваниями кишечника, синдром, характеризующийся задержкой
роста, поносами и нарушением питания. Он полагал, что в подобных случаях поражается толстая кишка, в связи с чем появилось название celiac affection — целиакия. В 1908 г. было описано
аналогичное заболевание, названное кишечным инфантилизмом, а в 1909 г. — тяжелой хронической недостаточностью пищеварения. Лишь в 1950 г. голландским педиатром W. Dicke
впервые как важная причина хронического кишечного заболевания детей была описана неспособность усваивать находящийся в некоторых злаках (пшенице, ржи, ячмене, овсе) глютен.
Патология носит семейный характер, передается по аутосомно-рецессивному типу с неполной пенетрантностью патологического гена. Около 80% больных являются носителями
213
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]