Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
Поскольку желчь имеет щелочную реакцию, конъюгированные желчные кислоты обычно нейтрализуются путем реакции
с натрием и калием, образуя желчные соли. Образовавшиеся
соединения оказывают эмульгирующее воздействие на содержимое кишечника, помогая тем самым перевариванию жира
посредством образования мицелл. Кроме того, щелочная желчь
благодаря влиянию на рН кишечного содержимого активирует
ряд ферментов поджелудочной железы.
После всасывания пищевых жиров конъюгированные желчные кислоты в терминальной части подвздошной кишки попадают обратно в печень и заново выводятся с желчью. Такая
циркуляция происходит после каждого приема пищи, при
этом обратно всасывается примерно 90—95% желчных кислот,
выделяющихся во время каждого цикла. Те желчные кислоты,
которые не всосались в подвздошной кишке, подвергаются
воздействию кишечной бактериальной флоры, при этом образуются вторичные желчные кислоты. Следует отметить, что
достаточно важно, чтобы соотношение данных кислот было
стабильным (холевая — 50%, хенодезоксихолевая — 30%,
дезоксихолевая — 15%, литохолевая — 5%), нарушение данного равновесия приводит к желчнокаменной болезни.
У новорожденных продукция желчных кислот примерно вдвое ниже, чем у взрослых, следовательно, также ниже их
концентрация в кишечнике. Это обстоятельство препятствует
образованию мицелл и полному всасыванию пищевых жиров.
В результате большая потеря желчных кислот с калом сопровождается их недостаточным всасыванием в кишечнике. У недоношенных детей концентрация желчных кислот в кишечнике
значительно ниже критического уровня, требуемого для образования мицелл. Таким образом, неполноценность процессов образования и циркуляции желчи у новорожденных проявляет ся
значительными потерями желчных кислот с калом, нарушением
переваривания пищевых жиров и жирорастворимых витаминов,
а также склонностью к застою желчи (холестазу).
Нарушения синтеза желчных кислот наблюдаются при циррозах печени, некоторых формах ксантоматоза, вследствие холестаза, при ферментной недостаточности (холестерол-12-α-
гидроксилазы), нарушениях энтерогепатической циркуляции
и расстройствах абсорбции у недоношенных и незрелых детей,
после резекции подвздошной кишки, при муковисцидозе, при
синдроме контаминированной тонкой кишки.
264
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)
Общая характеристика заболевания
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки —
хроническое, склонное к прогрессированию заболевание,
в формировании которого играют роль расстройства функционального состояния гастродуоденальной зоны (желудок — двенадцатиперстная кишка), расстройства нервной, гуморальной,
гормональной регуляции, способствующие общим и местным
изменениям трофики. Возникновение и развитие язвенной
болезни является сложным процессом, в котором большая
роль принадлежит также воздействию факторов внешней среды (таким как психические перегрузки, неправильный режим
и характер питания, инфекции), иммуноаллергическим механизмам, ятрогенным факторам (т. е. реакциям, возникающим
как осложнения от лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, цитостатиков),
наследственной предрасположенности.
Длительное воздействие отрицательных факторов (стрессов в семье, на учебе, несоразмерной учебной нагрузки, разнообразных психических травм) способствует дезадаптации
организма ребенка, что в свою очередь неизбежно приводит
к нарушениям функции центральной и вегетативной нервной
системы, которая наиболее ранима в подростковые периоды.
В результате нарушения физиологических взаимоотношений
коры и подкорковых образований головного мозга, а также нарушения взаимосвязей между корой головного мозга и внутренними органами в желудке и двенадцатиперстной кишке
могут возникать разнообразные расстройства.
Распространенность язвенной болезни
Распространенность язвенной болезни среди населения
разных стран чрезвычайно велика и составляет в среднем 5%,
колеблясь от 0,1 до 9%, с тенденцией за последние годы к стремительному увеличению. Наибольшая распространенность
язвенной болезни отмечается у лиц мужского пола (примерно
в 2—3 раза чаще, чем у женщин) в возрасте 45 лет.
Роль генетических факторов в развитии язвенной болезни
Коэффициент наследуемости язвенной болезни без подразделения на формы, без учета локализации и возраста, а также
начала заболевания составляет приблизительно 65%, что ука-
265
зывает на значительный вклад генетических факторов в детерминацию язвенной болезни.
В настоящее время обсуждается гипотеза генетической гетерогенности язвенной болезни, согласно которой болезнь предполагается группой заболеваний со сходными фенотипическими проявлениями, но обусловленных различными причинами.
Эта гипотеза подтверждена работами по изучению ассоциации
язвенной болезни с моногенно-детерминированными маркерами. Также не следует забывать, что одной из важнейших
причин, определяющих развитие язвенной болезни, является
инфицированность пациента H. Pylori.
Сравнение распространенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки среди родственников больных и в контрольной группе показало, что частота заболевания среди
родственников I степени родства равна 9,5% (в контрольной
группе — 1,7%), II степени — 2,9% (в контрольной группе —
0,5%) и III степени — 1,4% (в контрольной группе — 0,22%).
Эти данные свидетельствуют в пользу мультифакториальной
гипотезы язвенной болезни.
Сравнение распространенности язвенной болезни среди
родственников больных и прежде всего исследования на близнецах подтверждают гипотезу о мультифакториальном наследовании язвенной болезни.
Проведенный клинико-генетический анализ семейной
формы язвенной болезни подтверждает суждения о неоднородности язвенной болезни в пределах ее взрослой формы. Юношеская дуоденальная язва является наиболее тяжелой формой
не только по клиническим проявлениям, но и по степени ее
наследственной отягощенности. Накопление повторных случаев заболевания в семьях не только увеличивает повторный
риск возникновения язвенной болезни, но и утяжеляет течение
самого заболевания. Известные черты болезни у родителя прогнозируют индивидуальное течение заболевания у ребенка.
Ассоциации между заболеваниями желудочно-кишечного
тракта и маркерными признаками изучены наиболее полно
на примере групп крови системы AB0. Среди больных с 0 (I)
группой крови язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
встречается на 30—40% чаще, чем среди людей с другой группой крови. Существенных различий у лиц с Rh+ и Rh– группами не отмечено. У больных с локализацией язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке с принадлежностью к группе
266
крови 0 (I) не наблюдалось учащения осложнений язвенной
болезни. Однако показано, что у лиц с группой крови 0 (I) риск
заболеть язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки повышается при снижении концентрации соляной кислоты в желудочном соке.
Таким образом, в настоящее время две гипотезы могут объяснить наблюдаемое в семьях пробандов с язвенной болезнью
распределение больных. Первая, более распространенная,
предполагает совместное, «мультифакториальное» влияние наследственных и средовых факторов на развитие язвенной болезни как генетического единого заболевания с широким диапазоном фенотипических проявлений. Другая, более поздняя
и не исключающая первую гипотезу, концепция о существовании различных причин в детерминации ряда отдельных, нозологически независимых форм язвенной болезни, имеющих общее фенотипическое проявление, не получила подтверждения
в близнецовых исследованиях. Поэтому для решения вопроса
о генетической гетерогенности данной патологии необходимы
дополнительные исследования.
Клиника и диагностика язвенной болезни
Ведущей жалобой при язвенной болезни является боль.
Выраженность болевого симптома различна в зависимости от
возраста, индивидуальных особенностей, состояния нервной
и эндокринной систем больного, анатомических особенностей
язвенного дефекта, степени выраженности функциональных
нарушений гастродуоденальной зоны. Чаще боли локали зуются
над пупком или вокруг пупка. В начале заболевания боль носит
неопределенный характер, затем она становится постоянной,
более интенсивной, носит ночной и (или) «голодный» характер. Диспепсические расстройства (рвота, тошнота) у детей
встречаются реже и выражены меньше, чем у взрослых. Еще
реже бывают изжога, отрыжка и повышенное слюноотделение.
Аппетит у большинства больных не нарушается, однако в некоторых случаях он снижается, при этом отмечается задержка
физического развития. При язвенной болезни типична эмоциональная лабильность, нарушается сон вследствие значительных болевых ощущений. Возникает повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние. Отмечается
склонность к запорам или неустойчивому стулу. Наблюдаются
признаки дисфункции вегетативной нервной системы, проявляющиеся в виде локального гипергидроза (местного повыше-
267
ния потоотделения), артериальной гипотонии, брадикардии,
головных болей. Типичными признаками заболевания служат
обложенность языка и определяемая при пальпации (ощупывании) живота болезненность в характерных зонах (пилородуоденальной области, иногда в правом подреберье).
Так называемый симптом мышечной защиты (напряжение
мышц живота) отмечается у детей сравнительно редко, чаще
во время сильных болевых приступов. Секреторная функция
желудка более чем у половины детей с язвенной болезнью характеризуется увеличением объема секреции, кислотно сти
желудочного сока, повышением активности пепсина и др.
Нормальная и пониженная кислотность желудочного сока наблюдается реже, чем высокая. После лечения боли исче зают,
секреторная функция нормализуется. Гиперсекреция (повышенная секреция) обычно исчезает несколько раньше, чем
гиперхлоргидрия (повышенная продукция соляной кислоты).
При кровотечении из язвы оказывается положительной реакция при исследовании кала на скрытую кровь.
Подтверждениями язвенной болезни являются обнаружение язвенного дефекта при фиброгастродуоденоскопии, а также выявление ниши, конвергенции складок, рубцовой деформации органа при рентгенологическом исследовании. Диагноз
язвенной болезни ставится на основании клинических данных,
а также данных анамнеза и инструментальных методов (таких
как эндоскопическое, рентгенологическое исследования, желудочное зондирование, рН-метрия и пр.).
Лечение и профилактика язвенной болезни
Лечение заболевания должно быть комплексным с учетом
индивидуальных механизмов развития болезни. Лечение необходимо проводить в фазу обострения в условиях стационара с соблюдением постельного или полупостельного режима
в течение 2—3 недель. Лица, страдающие язвенной болезнью,
должны находиться в состоянии полного физического и психического покоя. Ведущее значение имеет лечебное питание.
В основу диетотерапии положены принцип максимального
химического и механического щажения, исключение термического раздражения, достаточная калорийность, оптимальное
содержание всех пищевых ингредиентов с учетом их сбалансированности и возрастной потребности растущего организма ребенка. Питание должно быть дробным, частым, малыми
порциями. К немедикаментозным методам лечения язвенной
268
болезни относится психотерапия, рефлексотерапия, лазерное лечение гастродуоденальных язв, физиотерапия. Из лекарственных средств используют холинолитики, антагонисты
-рецепторов гистамина (циметидин); гастротропные пре-
Н
2
параты, повышающие резистентность слизистой оболочки,
обволакивающие агенты, антациды; метоклопрамид (церукал,
реглан), психотропные препараты, антидепрессанты; местное
лечение язв (масло шиповника, облепихи).
Профилактика язвенной болезни заключается в правильной
организации распорядка дня, режима питания, проведении лечебных курсов с целью профилактики обострений (требуются
диета, антациды, седативные средства, витамины, фитотерапия).
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (ХГ) И ХРОНИЧЕСКИЙ
ГАСТРОДУОДЕНИТ (ХГД)
Общая характеристика заболевания
Хронический гастрит — заболевание, характеризующееся
распространенным или очаговым хроническим воспалительным процессом слизистой оболочки желудка и постепенным
развитием атрофии желудочных желез. Хронический дуоденит как самостоятельное заболевание в детском возрасте
наблюдается крайне редко. У большинства детей хронический
дуоденит и функциональные изменения двенадцатиперстной
кишки развиваются вторично на фоне заболевания других органов пищеварения и особенно желудка (гастродуоденита, пилородуоденита, хронического гастродуоденита). Хронический
гастрит и хронический гастродуоденит у детей начинаются, как
правило, с функциональных нарушений на фоне дисфункции
вегетативной нервной системы, что в конечном итоге приводит к выраженным морфологическим изменениям.
Заболеваемость ХГ составляет от 4,9 до 26,3 на 1000 детского населения, а ХДГ — от 5,2 до 45,7 на 1000 детей, продолжая
неуклонно расти в последнее время.
Клиника, диагностика и лечение
Ведущими признаками хронического гастрита являются
боли и тошнота по утрам или после приема пищи. Боли возни-
269
кают во время еды или сразу после нее. В большинстве случаев
они ноющие, умеренные, иногда интенсивные. Кроме этого,
дети жалуются на головную боль, слабость, быструю утомляемость, иногда на головокружение, снижение аппетита.
При ощупывании живота определяются местная напряженность мышц и болезненность в правой половине живота
выше пупка или в месте соединения ребер с грудиной, иногда
в области пупка. При хроническом гастродуодените боли носят
более упорный характер, локализуются, кроме пилородуоденальной зоны, также в правом подреберье. Почти у всех детей
наблюдается тошнота, нередко отрыжка, изжога, склонность
к запорам. Выражены проявления вегетативной дисфункции:
быстрая утомляемость, снижение подвижности, головная боль,
нарушения сна, локальный гипергидроз (см. выше). Диагноз
устанавливают на основании совокупности клинических данных, данных анамнеза, лабораторных и инструментальных
данных (прежде всего после проведения эндоскопического
и рентгенологического исследований).
Главным принципом лечения является создание наиболее
подходящего общего режима и режима питания. Большое
значение в терапии приобретают спокойная обстановка,
созданная вокруг больного, и физический покой. При обострении процесса назначают механически и химически щадящую диету. Из немедикаментозных методов лечения
показаны прежде всего рефлексотерапия, психотерапия, физиотерапия. Из лекарственных препаратов используют гастротропные средства, повышающие устойчивость слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обволакивающие агенты, антациды, психотропные и вегетотропные
средства, витамины, иногда проводят заместительную терапию ферментами.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕПАТО-БИЛИАРНОГО ТРАКТА
Хронический активный гепатит (ХАГ) — прогрессирующее заболевание, возникновение которого обусловлено рядом факторов, в том числе и генетических. Роль последних
особенно существенна в возникновении аутоиммунного ге-
270
патита. Данная форма, как правило, преобладает у женщин
в возрасте до 30 лет, что обусловлено влиянием иммунорегуляторных генов, сцепленных с Х-хромосомой. Генетический
фактор обусловливает возможность развития иммунопатологических механизмов.
Болезнь Крона
Болезнь Крона (БК) обусловлена повреждением всех оболочек, образующих стенку кишки, преимущественно сегментарным поражением, захватывающим один или несколько участков пищеварительного тракта на всем его протяжении. Однако
чаще всего оно локализуется в подвздошной кишке или толстой кишке. Морфологически этот воспалительный процесс
характеризуется наличием гранулем и поражением местных
лимфатических образований.
Эпидемиологические исследования, проведенные в Швеции, показали, что первичная заболеваемость возросла с 3,5 до
6,0 на 100 000 населения, а распространенность болезни Крона
составила 75,2 на 100 000 населения. В 25% заболевание диагностируется у лиц до 21 года.
У подростков болезнь Крона встречается значительно чаще,
чем у детей. Имеются сообщения о болезни Крона у грудных
детей. Мальчики заболевают почти вдвое чаще, чем девочки.
Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочнокишечного тракта — от полости рта до ануса; при этом не отмечено существенных различий в отношении зоны поражения
у детей и взрослых. У большинства больных кишечник вовлекается в процесс в виде отдельных сегментов, каждый из которых отделен участком нормальной кишки. Отмечено, что, если
воспаление вначале локализуется в подвздошной кишке, возможно его дальнейшее распространение до прямой, в то время как вторичное вовлечение в процесс тонкой кишки очень
редкое.
Заболевание проявляется схваткообразными болями в животе, диареей. Часто присутствуют внекишечные проявления:
лихорадка, отсутствие аппетита, задержка роста, общая слабость, боль в суставах. При поражении тонкой кишки боли
локализуются в околопупочной и правой подвздошной областях. Возможны тенезмы (пустые, мучительные позывы к дефекации). У детей кровотечения наблюдаются в 30%, однако
они никогда не бывают массивными. Нередко кровотечение
бывает первым симптомом болезни Крона. Нарушение целост-
271
ности стенки кишки с попаданием ее содержимого в свободную брюшную полость встречается редко, обычно этот процесс
заканчивается формированием гнойников. Кровь в каловых
массах присутствует редко, хотя у некоторых больных кишечное кровотечение может быть весьма сильным. Задержка роста
и полового развития бывает тем выраженнее, чем раньше началась болезнь. Являясь одной из особенностей болезни у детей,
этот симптом встречается у 25—30% больных.
Нарушается всасывание простых сахаров, аминокислот,
жирных кислот, витаминов, микроэлементов. Частота дефекаций достигает 3—6 в сутки, а если стул наблюдается чаще, это
обычно свидетельствует о поражении толстой кишки. У некоторых больных диарея незначительная, а в период обострения
воспаления может смениться запором.
Решающее место в диагностике патологии принадлежит
рентгенологическому (метод двойного контрастирования)
и эндоскопическому (сигмоидоскопия и колоноскопия) исследованиям. Рентгенологические проявления сходны у взрослых
и детей и не имеют прямой корреляции с тяжестью клинического течения болезни Крона.
Лечение заболевания должно быть комплексным, включать в себя диетотерапию, психотерапию, комплекс подобранных физических упражнений. В острой фазе заболевания
показаны преднизолон и азатиоприн. Эффективных методов
лечения болезни Крона нет. Хирургическое лечение проводят редко, так как в 90% возможны обострения заболевания.
Показаниями к операции при болезни Крона служат рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных свищей.
Вслед ствие воспаления какого-либо сегмента кишки первоначально развивается его сужение, которое при резистентности к консервативной терапии трансформируется в рубцовый
стеноз. Показатель такого перехода — появление супрастенотического расширения проксимальных отделов, что является признаком декомпенсации сократительной способности
кишечной стенки и предвестником развития обтурационной
кишечной непроходимости.
При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пораженного отдела, либо стриктуропластику. Выбор
метода операции определяется протяженностью поражения
кишки. Стриктуропластика возможна лишь при небольших
стриктурах до 4—5 см.
272
ГЛАВА 4. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
В настоящее время наследственные и врожденные заболевания почек оказываются одной из важнейших причин инвалидизации детей и взрослых. Более чем в 70% всех случаев хроническая почечная недостаточность обусловлена именно такими
заболеваниями. Более 50% детей и 15% взрослых поступают на
заместительную терапию в центры гемодиализа в связи с наследственными заболеваниями почек.
Длительно существовавшие представления о неизлечимости наследственных и врожденных болезней почек изменяются
в последние годы. Это относится прежде всего к врожденным
уропатиям, коррекция которых стала возможной благодаря
успехам детской хирургии. Не менее значимы возможности
диагностики наследственных заболеваний почек в периоде
раннего детства, а именно в первый месяц жизни ребенка. Технология распознавания поликистозной болезни уже выходит
на позиции широкого практического применения. Осуществляется эффективная пересадка почек детям с финским типом
врожденного нефротического синдрома. При этом имеются
сообщения о полной функциональной реабилитации детей,
достигших после пересадки возраста четырех лет и более.
Наследственные нефропатии — термин, употребляемый
в основном по отношению к заболеваниям почек, наследуемым моногенно, где единственной причиной развития патологии является мутация гена. Частота их среди заболеваний
почек составляет около 9%.
Наследственные дефекты могут проявиться на различных
уровнях нефрона, являющегося основной структурной единицей строения почечной ткани. Наследственные гломерулопатии представляют собой первичное поражение почек, при
котором преимущественно затрагивается клубочковый аппа-
273
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]