Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
антигена HLA-B8. Относительный риск заболеть целиакией
для индивидуумов HLA-B8 в 8—9 раз выше, чем для тех, кто не
имеет этого антигена. Однако это не означает, что антиген В8
вносит непосредственный вклад в болезнь.
Каков бы ни был механизм, вызывающий первичное повреждение слизистой оболочки, при достаточно длительном
употреблении пищи, содержащей глютен, развиваются характерные изменения тощей кишки (атрофический еюнит).
Он заключается в укорочении и полном исчезновении ворсин с повреждением поверхностных клеток. Резкое уменьшение площади поверхности всасывания, снижение активно сти
ферментов, осуществляющих мембранное пищеварение, накопление продуктов неполного расщепления питательных
веществ с внутрикишечным ростом микробной флоры ведут
к изменению кислотности пищевого комка в кислую сторону,
нарушению транспорта воды, электролитов и белка, а также
усиленному их выведению из кровеносного русла. Недостаточное всасывание жирных кислот пищи и желчных кислот может
привести к повышению секреции кишечного сока, двигательной активности кишки, что и приводит к выраженному увеличению объема каловых масс (полифекалии). Расстройство
всасывания, а также потеря белка, жиров, электролитов, минеральных веществ и витаминов способствуют формированию
дистрофии, анемии, рахитоподобного состояния, полигиповитаминоза.
Болезнь развивается постепенно, после введения в рацион
ребенка глютенсодержащих продуктов (манной каши, хлеба,
молочных смесей, содержащих пшеничную, овсяную, ячменную, ржаную муку). Первые признаки заболевания — изменения настроения ребенка, вялость, отсутствие аппетита и прибавки массы тела, появление жидкого стула с увеличением
количества каловых масс при неизменной их частоте. В этот
период примерно у половины больных детей диагностируют
кишечные инфекции, как правило, не подтвержденные бактериологическим анализом кала. В этой связи ребенку назначаются повторные массивные курсы антибактериальной
терапии, способствующие развитию и усугублению кишечного дисбактериоза. Через 1,5—3 месяца после начала употребления глютенсодержащих продуктов у большинства больных
разви ваются основные признаки целиакии — общее истощение, большие размеры живота и обильный, замазкообразный,
214
с жирным блеском зловонный стул, вес которого за сутки может
достигнуть 1—1,5 кг. Старческое несчастное выражение лица,
тонкие конечности в сочетании с резко увеличенным животом
придают больным детям характерный вид «паука». Остальные
симптомы целиакии можно считать результатом недостаточного всасывания в кишечнике, при этом круг клинических
проявлений целиакии чрезвычайно широк. Самыми постоянными признаками заболевания являются: задержка роста
и прибавки массы тела, снижение мышечного тонуса, задержка темпов психомоторного и речевого развития, диарея, рвота,
снижение аппетита, нестабильность самочувствия, боли в животе, выпадение прямой кишки, остеопороз с возможностью
спонтанных переломов костей, позднее прорезывание зубов со
склонно стью к кариесу, бледность и сухость кожи и слизистых
оболочек, явления гипополивитаминоза (неравномерная пигментация кожи, воспаление полости рта, воспаление языка,
обесцвеченность и ломкость волос, кровоподтеки), отеки, дистрофические изменения внутренних органов. В течении заболевания выделяется 3 фазы его развития: латентная (скрытая),
фаза ярких клинических проявлений (острая, фаза разгара)
и фаза хронизации. Первыми признаками наступающего улучшения являются уменьшение количества кала, прекращение
поноса. Довольно быстро нарастает масса тела, постепенно
исчезают невропатические симптомы, признаки гиповитаминоза, анемии, медленнее ликвидируется остеопороз.
Целиакии присуща различная степень анемии с изменением формы и размеров эритроцитов. У части пациентов выявляются уменьшение количества тромбоцитов, ускорение
СОЭ, количество лейкоцитов может как увеличиваться, так
и уменьшаться. Изменения в анализах мочи характеризуются у большинства детей появлением большого количества солей (оксалатов), повышенным выведением белка и углеводов.
У некоторых детей в острой фазе целиакии наблюдается повышенное употребление жидкости в сочетании с увеличением
количества выделяемой мочи (синдром полидипсии — полиурии) с низкой относительной плотностью мочи — 1000—1004.
При исследовании кала отмечается выделение большого количества жира. В большинстве случаев выявляется дисбактериоз кишечника той или иной степени выраженности. Анализ
результатов биохимических исследований крови показывает,
что наиболее постоянными и значимыми являются изменения
215
со стороны белкового обмена, изменения в липидном обмене,
выражающиеся в низком уровне холестерина, общих липидов.
Рентгенологические изменения со стороны костной ткани заключаются в наличии общего остеопороза от умеренного до
выраженного, возможна деформация костей. Костный возраст не соответствует паспортному — первый всегда отстает на
0,5—2 года. При рентгеноконтрастных исследованиях пищеварительного тракта выявляются нарушения рельефа слизистой
оболочки тонкой кишки, появление и нарастание уровней
жидкости в петлях кишечника при введении с контрастным веществом пшеничной муки или раствора глиадина, расстройства двигательной функции различных отделов тонкой и толстой
кишок, расширение толстой кишки в диаметре.
Эндоскопические изменения при целиакии характеризуются как атрофический еюнит (воспаление тонкого кишечника
с уменьшением количества и размеров кишечных ворсинок, принимающих непосредственное участие в переваривании пищи),
при этом тощая кишка имеет характерный вид «трубы» из-за отсутствия складок, двигательной активности, бледно-сероватого
цвета слизистой вследствие отека, наличия тонкого слоя белого
налета (симптом инея). Следует отметить, что более чем у половины больных целиакией обнаруживается сопут ствующая (вторичная) дисахаридазная недостаточность. Назначение аглиадиновой диеты способствует не только восстановлению структуры
слизистой тонкой кишки, но и повышению активности пищеварительных ферментов, чего не наблюдается в случаях первичной дисахаридазной недостаточности.
Исключение из рациона питания глютена приводит к исчезновению всех симптомов болезни, однако повторное употребление глютена вновь вызывает нарушения строения слизистой
оболочки тонкой кишки. Следовательно, диагноз целиакии
должен подтверждаться результатами не менее 3 биопсий, что
согласуется с рекомендациями ВОЗ.
Основой терапии целиакии служит аглиадиновая диета,
требующая полного исключения из питания продуктов, изготовленных из пшеницы, ржи, ячменя, овса, которые могут
быть заменены изделиями из риса, кукурузы, гречихи, маиса,
сои. Следует учитывать, что крахмал, содержащий следы глютена, может быть компонентом многих пищевых продуктов
и лекарственных средств. Поэтому, при жесткой диете, необходим контроль и за отсутствием крахмала в составе оболочек
216
таблеток, принимаемых для терапии. Часто сопутствующая целиакии дисахаридазная недостаточность и снижение толерантности к жирам также требуют соответствующей диетической
коррекции. Существенным моментом в лечении целиакии является заместительная и симптоматическая терапия.
Прогноз при своевременном проведении адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий в целом благоприятный,
летальность от целиакии практически равна нулю. У взрослых
больных целиакией частота злокачественных новообразований
кишечника несколько выше, чем у здоровых лиц.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КИШЕЧНЫХ ДИСАХАРИДАЗ
Наследственные дефекты в системе дисахаридаз кишечника
проявляются упорными желудочно-кишечными расстройствами и дистрофией, что обусловлено нарушением расщепления
и всасывания дисахаридов в слизистой оболочке кишечника.
В 1958 г. P. Durand обнаружил у ребенка с гипотрофией низкую
активность фермента, расщепляющего молочный сахар, при
этом определялось значительное количество лактозы в моче
больного. При этом следует говорить о аутосомно-доминантном типе наследования.
Дефицит лактазы встречается чаще других форм дисахаридазной недостаточности, поэтому привлекает к себе наибольшее внимание, поскольку молоко и молочные продукты
являются основными в питании многих народов, особенно
в детском возрасте. Если в странах Европы дефицит лактазы встречается сравнительно редко (2—30%), то в некоторых
районах Африки и Азии — более чем у 90% всего населения.
В нашей стране проведены лишь единичные популяционные
исследования распространения данного заболевания.
Уже в первых сообщениях об этнических различиях в частоте недостаточности лактазы встречаются предположения о генетической природе этого вида патологии, согласно которым
способность расщепления лактозы у взрослых людей считается
врожденным свойством, передающимся по наследству. Способность расщеплять лактозу (молочный сахар) передается по
аутосомно-доминантному типу с высокой частотой проявления
217
мутантного гена, а первичная лактазная недостаточность — по
аутосомно-рецессивному типу. Имеется так называемый географический вариант генетической гипотезы, суть которой
сводится к следующему. Предполагается, что в эпоху палеолита у человека, как и у других млекопитающих, после окончания периода вскармливания активность лактазы в кишечнике
значительно снижалась или исчезала совсем, однако у части
индивидуумов лактазная активность сохранялась всю жизнь.
Когда возникло молочное скотоводство и появились молочные продукты, абсорберы лактозы стали преобладать в определенных географических районах, где население питалось
молоком и его продуктами. Специальные расчеты показывают,
что с начала употребления молока прошло достаточно времени, чтобы произошел соответствующий отбор. Так, в Финляндии, где молоко употребляют в пищу около 3000 лет, лактазная
недостаточность встречается у 17% населения. Жители северных районов Финляндии лапландцы употребляют молоко
всего 150—300 лет, и у них выявляемость этой патологии составляет 34%. Конечно, вряд ли можно согласиться с тем, что
только активность лактазы в кишечнике может стать ведущим
фактором отбора. По-видимому, выживанию способствовали
устойчивость к инфекциям и другие генетические особенности. Способность расщепления лактазы, очевидно, необходимо
рассматривать как одну из составляющих многофакторного
процесса отбора.
Высказываются предположения о существовании и других
генетических механизмов лактазной недостаточности. Врожденный дефицит фермента, расщепляющего молочный сахар,
объясняют мутацией гена, ответственного за синтез лактазы,
вследствие чего этот фермент либо вообще не синтезируется,
либо образуется его неактивная форма. При недостаточности
лактазы взрослых предполагается мутация генов, в результате чего образуется нормальный по структуре фермент, но этот
процесс происходит очень медленно, причиной чего являются,
возможно, гормональные нарушения. Подобная точка зрения
рассматривает лактазную недостаточность как мутацию, как
дефект определенных генов, а способность расщеплять лактазу — как видовую способность человека. Кроме генетической
теории лактазной недостаточности, получившей, несмотря
на определенные недостатки, всеобщее признание, высказываются гипотезы, рассматривающие данное заболевание как
218
следствие болезней кишечника, а также предположение, что
дефицит фермента возникает в результате тормозного влияния
некоторых пищевых продуктов на активность лактазы в слизистой оболочке кишечника. У людей, питающихся молоком,
уровень фермента в слизистой оболочке кишечника высокий,
а среди людей, кто употребляет его в незначительном количестве или совсем не питается молочными продуктами, часто
встречается его дефицит. Однако все попытки исследователей
вызвать увеличение количества лактазы (фермента) с помощью
лактозы или питания молоком оказались безрезультатными.
Сахаразно-изомальтазная недостаточность — вариант наследственной непереносимости дисахаридов, обусловленный
снижением активности таких ферментов, как изомальтаза
и мальтаза, а также отсутствием в слизистой оболочке кишечника фермента инвертазы. Выявлена генетическая природа
этой патологии. Одни авторы говорят об аутосомно-доминантном наследовании, другие утверждают, что наследование дефицита сахаразы является аутосомно-рецессивным, особенно
в случаях кровных браков. Гомозиготные индивидуумы всю
жизнь сохраняют непереносимость сахарозы, а у гетерозиготных дефицит фермента может протекать бессимптомно,
или сахаразная недостаточность отмечается только в детстве.
Мальчики и девочки страдают одинаково часто.
Случаи недостаточности таких ферментов, как сахараза,
изомальтаза и мальтаза, довольно редки. Существует врожденный дефект фермента сахаразы, в результате чего сахароза не
расщепляется на глюкозу и фруктозу. Недостаточность мальтазы и изомальтазы обычно сочетается с дефицитом других
дисахаридаз. При выраженной непереносимости крахмала,
кроме дефицита мальтазы и изомальтазы, следует иметь в виду
хроническую недостаточность поджелудочной железы, а также крайне редкое состояние врожденного отсутствия амилазы
поджелудочной железы. С мальтазным и изомальтазным дефицитом может сочетаться лактазная недостаточность, особенно приобретенная. Комбинированный сахаразный, изомальтазный и мальтазный дефицит встречается значительно
чаще. Выпадение функции нескольких ферментов является
следствием одной мутации или полифункциональности недостающего фермента, чем и объясняется сочетание дефектов
обмена и расщепления нескольких дисахаридов. Считается,
что структурный ген, контролирующий синтез нескольких
219
ферментов, повреждается под влиянием токсического или
инфекционного воздействия, либо один и тот же фактор,
токсический или инфекционный, повреждает одновременно
несколько ферментов.
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ МОНОСАХАРОВ
Непереносимость моносахаров, как правило, характеризуется наличием дефектов активного транспорта глюкозы
в слизистой оболочке кишечника.
В настоящее время выделяют как первичные, так и приобретенные нарушения поглощения глюкозы и галактозы.
Под первичными формами понимают генетически обусловленную патологию с аутосомно-рецессивным типом наследования, которая характеризуется нарушением активного
транспорта глюкозы в почечных канальцах, а в дальнейшем
сопровождается временным увеличением выведения глюкозы
с мочой (транзиторная глюкозурия).
Приобретенные формы мальабсорбции (нарушенного всасывания) моносахаридов встречаются при синдроме целиакии,
энтеритах, муковисцидозе, а также комбинируются с непереносимостью фруктозы.
Таким образом, нарушение кишечного всасывания углеводов связано с различными биохимическими дефектами
ферментативных систем. Клиническая картина имеет много
общего и характеризуется следующими общими синдромами:
диареей, иногда выделением с калом избыточного количества жира, рвотой, увеличением живота, слабостью, снижением
массы тела, снижением аппетита, повышенной раздражительностью, задержкой физического развития.
Дефекты синтеза ферментов могут привести к тому, что нерасщепленные дисахариды не всасываются и, поступая в более
удаленные отделы кишечника, подвергаются бактериальному
разложению. Вследствие процессов брожения рН содержимого кишечника сдвигается в кислую сторону за счет развития
органических кислот (молочной и уксусной), это в свою очередь приводит к дисфункции кишечника и способствует распространению микроорганизмов в верхние отделы. Несмотря
220
на то что часть воды и электролитов всасывается из просвета
кишечника, все же остается излишнее количество воды, в результате чего стул становится жидким. Образующиеся бактериальные продукты жизнедеятельности, всасываясь, могут
вызывать, кроме диареи, токсическое воздействие, шок и в некоторых ситуациях являются причиной летальных исходов. Тяжелые заболевания, даже со смертельным исходом, отмечались
у взрослых людей даже после нескольких глотков молока.
Непереносимость молочного сахара — лактозы — проявляется с первых дней жизни и характеризуется тяжелым течением
в результате развития обезвоживания и токсикоза. Отмечаются
длительная рвота после каждого кормления грудным молоком,
а также диарея, которые не поддаются лечению обычными методами.
Лактозная мальабсорбция типа Holzel характеризуется более
благоприятным течением, как правило, встречается у старших
детей. При этом интересен тот факт, что у детей в раннем возрасте, когда молоко является единственным продуктом питания,
переносимость молочного сахара вполне удовлетворительна.
Дети с данным заболеванием часто отказываются от молочной
пищи, вскоре после ее приема у них появляются боли в животе,
вздутие живота (метеоризм), общая слабость и вялость, рвота
и диарея. Присутствие лактозы в моче, как правило, у больных
не обнаруживается, испражнения содержат лактозу, большое
количество органических кислот. В редких случаях отмечается
появление в кале большого количества жира.
Первичная непереносимость лактозы характеризуется поздним появлением клинических симптомов. Данный тип недостаточности фермента, расщепляющего молочный сахар, носит название взрослого. При этом заболевании клиническая
картина выражена в более легкой степени, появляется обычно
после 5 лет течения болезни, характеризуется вздутием живота, тошнотой, урчанием в кишечнике, коликами, увеличенным
отхождением газов и кашицеобразным или водянистым стулом
с кислым запахом.
Клинические симптомы недостаточности сахаразы появляются обычно после перехода на смешанное или искусственное вскармливание, а также при назначении прикорма, а именно в тот момент, когда в организм ребенка начинают поступать
сахароза, мальтоза и продукты, содержащие крахмал. Заболевание проявляется непрекращающимся поносом, реже рвотой,
221
эпизодами дегидратации (симптомами потери организмом
большого количества жидкости) с повышением температуры
тела до фебрильных цифр (выше 38 °С).
Глюкозогалактозная мальабсорбция проявляется поносом
уже в первые 2—4 дня после рождения. Ребенок около 10—
20 раз в сутки выделяет водянистые, напоминающие мочу испражнения с кислым запахом, содержащие большие количества глюкозы и галактозы, иногда со слизью. Быстро развивается
дегидратация, наблюдается сильная жажда, живот вздувается.
Рвота обычно отсутствует, часто повышается температура тела.
Резкое исчезновение поноса при прекращении молочного питания, внутривенном введении жидкости и назначении фруктозы указывают на наличие этого заболевания.
Выявление наследственной непереносимости моно- и дисахаридов основывается на исследовании толерантности (терпимости) нагрузок к соответствующим моно- и дисахаридам.
При этом в обязательном порядке определяют концентрацию
сахара в растворе, который необходимо выпить исследуемому, а также определяют его содержание в крови, моче и кале.
Рентгенологически выявляются повышение уровней жидкости
в кишечнике, усиление двигательной активности, ускорение
прохождения контрастного вещества по тонкой кишке. Феномен «псевдоасцита» выявляется также при ультразвуковом исследовании брюшной полости.
Используют водородный дыхательный тест, основанный
на выявлении содержания водорода после нагрузки лактозой.
У лиц без лактозной мальабсорбции концентрация водорода
в выдыхаемом воздухе незначительна, при недостатке этого
фермента она увеличивается.
При лечении непереносимости дисахаридов важнейшим
компонентом комплексной терапии является диетическое питание, основной принцип которого состоит в исключении или
ограничении продуктов, приводящих к развитию патологических симптомов. Рекомендуется раннее назначение овощных
пюре. При сахаразной недостаточности назначают женское
молоко и преимущественно кисломолочные смеси без сахарозы. Используют яблочные и морковные пюре, пектины, одновременно ограничивают поступление с пищей крахмала.
При глюкозо-галактозной мальабсорбции рекомендуется
назначение фруктозы. Наряду с диетотерапией назначают витамины, микроэлементы, ферментные препараты в физиологи-
222
ческих дозах и другую терапию, направленную на купирование
симптомов заболевания. Требуют коррекции дисбактериозы
кишечника, выявляемые у всех детей с непереносимостью дисахаров. С этой целью детям назначаются бифидобактерии.
При ранней диагностике наследственных дефектов в системе дисахаридаз кишечника и своевременном назначении обоснованной адекватной терапии прогноз в большинстве случаев,
как правило, благоприятный.
Классификация первичных (наследственно обусловленных и врожденных) нарушений кишечного всасывания (А. В. Фролькис)
I. Первичные нарушения всасывания моносахаридов.
1. Первичная мальабсорбции глюкозы и галактозы.
2. Первичная мальабсорбция фруктозы.
II. Первичные нарушения всасывания аминокислот.
1. Болезнь Хартнапа (1 : 26 000—1 : 200 000).
2. Цистинурия (1 : 7000 новорожденных).
3. Врожденная лизинурия (1 : 60 000 — 80 000 тыс.).
4. Первичная мальабсорбция триптофана.
5. Имино-глицинурия (1 : 15 000).
6. Синдром Лоу.
7. Первичная мальабсорбция метионина.
III. Первичные нарушения всасывания жиров.
1. А-беталипопротеинемия.
2. Первичная мальабсорбция желчных кислот.
IV. Первичные нарушения всасывания витаминов.
1. Первичная мальабсорбция витамина В12.
2. Первичная мальабсорбция фолиевой кислоты.
V. Первичные нарушения всасывания минеральных веществ.
1. Акродерматит энтеропатический.
2. Первичная гипомагнезиемия.
3. Синдром Менкеса (1 : 35 000).
4. Семейный гипофосфатемический рахит.
5. Идиопатический первичный гемохроматоз.
Наследственные нарушения всасывания аминокислот
необходимо различать с наследственными расстройствами
обмена аминокислот, при которых транспортные процессы
в кишечнике не страдают. Изучение врожденных нарушений
транспорта аминокислот в тонкой кишке позволило установить, что это довольно разнообразные расстройства. С одной
стороны, они могут быть легкими и не сопровождаться кли-
223
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]