Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
ся по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание обусловлено
системным поражением экзокринных желез, причем как слизеобразующих (респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы), так и серозных (слюнных, потовых, слезных).
Типичной чертой муковисцидоза является повышение вязко сти
секрета слизеобразующих желез, что применительно к бронхолегочной системе обусловливает резкое нарушение очистительной функции бронхов и бронхиальной проходимости.
До недавнего времени существовало представление о том,
что муковисцидоз является почти исключительно педиатрической проблемой, поскольку больные, как правило, погибали
в раннем детстве и крайне редко доживали до подросткового
и тем более взрослого возраста. Случаи муковисцидоза у взрослых рассматривались как редчайшая казуистика. В последние
годы положение существенно изменилось. Так, благодаря совершенствованию методов лечения число больных муковисцидозом, доживающих до 20 лет и более, весьма существенно
увеличилось. С другой стороны, широкое применение современных диагностических методов, в частности так называемого потового теста, позволило распознавать относительно
благоприятно протекающие, стертые формы заболевания
у взрослых. Возникла не лишенная оснований точка зрения,
в соответствии с которой стертые и в большинстве случаев недиагностируемые формы рассматриваемого заболевания лежат в основе обструктивных бронхитов и другой хронической
бронхолегочной патологии у значительного числа больных.
Частота муковисцидоза среди живых новорожденных колеблется от 1 : 8000 до 1 : 559.
По представлениям большинства исследователей, муковисцидоз представляет собой заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.
В последние годы благодаря успехам молекулярной генетики при клонировании последовательностей ДНК установлена локализация мутантного гена в длинном плече 7-й хромосомы.
Инфекционный процесс в бронхиальном дереве играет
значительную роль в развитии муковисцидоза. Это связано не
только с нарушением дренажно-очистительной функции воздухоносных путей, но и с существенным снижением иммунитета.
Преобладающей флорой в бронхиальном содержимом являются
синегнойная палочка, золотистый стафилококк и гемофильная
194
палочка, чаще в ассоциации. Хроническая синегнойная инфекция обусловливает изменения иммунной системы.
Главным морфологическим симптомом муковисцидоза является обнаружение тягучего вязкого секрета в просветах бронхов и в выводных протоках слизистых желез. Иногда на месте
желез развиваются кисты. При вскрытии большинства погибших от муковисцидоза лиц наблюдаются массивный гнойный
бронхит, массивные сливные пневмонии.
Клинические признаки поражения легких при муковисцидозе чаще всего возникают на первом году жизни ребенка.
Клиническая картина муковисцидоза достаточно разнообразна. Больных беспокоят кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой
мокротой, кровохарканье. В большинстве случаев появляется жалоба на одышку при умеренных физических нагрузках,
а иногда даже в покое. Во многих случаях уже с первого года
жизни наблюдаются нарушения пищеварения, плохая переносимость жиров, боли в животе. Дети, как правило, плохо
прибавляют в весе. Иногда наблюдается выпадение прямой
кишки.
Рентгенологическая картина муковисцидоза во многом зависит от тяжести и фазы течения заболевания, а также от возраста больных. Типичным считается распространенное усиление легочного рисунка. Легочный рисунок представляется
тяжистым или сетчатым. В большинстве же случаев те и другие
изменения сочетаются. Корни легких, как правило, выглядят
расширенными. В ряде случаев наблюдается картина дольковых, субсегментарных или даже сегментарных ателектазов
(спадений легочной ткани). В случае повышения воздушности
легких отмечается повышение прозрачности легочных полей
преимущественно в верхних отделах, реже — низкое стояние
и недостаточная подвижность диафрагмы.
В период обострений интерстициальные изменения легочного рисунка нарастают, нередко появляется сегментарная или
полисегментарная пневмония.
При бронхоскопическом исследовании констатируется диффузный гнойный эндобронхит. Секрет отличается вяз костью
и с трудом аспирируется из трахеобронхиального дерева.
Раннее начало легочных проявлений наряду с замедленным физическим развитием, частыми поносами, непереносимостью жирной пищи считаются достаточно характерными
клиническими признаками муковисцидоза. Определенное
195
диагностическое значение имеет и тщательное выявление семейного анамнеза (в частности, наличие среди родственников,
болевших или погибших в раннем детстве от непроходимо сти
кишечника или упорных поносов, а также от заболеваний органов дыхания (пневмоний) или же от лихорадки неясного
происхождения).
Чрезвычайно большое, если не решающее значение в диагностике муковисцидоза имеет исследование пота («потовая
проба»).
Заболевание течет с периодическими обострениями воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Для детей
характерно непрерывно рецидивирующее (с периодическими
обострениями) течение процесса. Распространенность патологического процесса в легких, стойкая нехватка кислорода
создают условия для повышения давления в легочной артерии.
Признаки легочного сердца нередко обнаруживаются у детей
раннего возраста.
Из осложнений муковисцидоза со стороны дыхательной системы следует упомянуть спонтанный пневмоторакс.
При формировании клапанного пневмоторакса это осложнение может угрожать жизни, особенно при выраженной дыхательной недостаточности. Осложнение можно распознать по
внезапному возникновению боли в груди, появлению или резкому усилению одышки, а также по характерным объективным
и рентгенологическим симптомам.
У детей, страдающих муковисцидозом, отмечается задержка
полового развития. У взрослых мужчин отмечаются снижение
половой функции и во многих случаях стерильность, связанная с нарушением подвижности сперматозоидов.
Лечение муковисцидоза направлено на подавление инфекционного процесса в бронхолегочной системе, улучшение
бронхиальной проходимости. Оно включает коррекцию недостаточности поджелудочной железы и диетотерапию у больных
со смешанной формой заболевания.
Особое место при лечении больных муковисцидозом занимает антибиотикотерапия. Антибиотики назначаются в периоде обострения воспалительного процесса в бронхолегочной
системе. В связи с частыми обострениями, а нередко с непрерывно рецидивирующим (с периодическими обострениями)
течением заболевания курсы антибиотиков, как правило, длительные и повторные.
196
При лечении муковисцидоза обычно используются антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, карбенициллин, цефалоспорины III и IV поколений, хинолоны).
Нарушения бронхиальной проходимости у больных муковисцидозом зависят от скопления в воздухопроводящих путях вязкой мокроты, эвакуировать которую не в состоянии ни
деятельность реснитчатого эпителия, ни кашлевой механизм.
Благоприятное терапевтическое действие оказывают аэрозольные ингаляции современных муколитиков, т. е. препаратов, разжижающих мокроту (ацетилцистеина и его аналогов,
мукосольвина, мукомиста). Определенную пользу приносят
и ультразвуковые ингаляции 3%-ного раствора поваренной
соли. Большое значение, особенно в случае среднетяжелых
и тяжелых форм заболевания, имеют лечебные (санационные)
бронхоскопии. При проведении бронхоскопий широко осуществляется введение в бронхиальное дерево муколитических
препаратов, антибиотиков. В последние годы используется
также бронхоальвеолярный лаваж. Существенную роль в улучшении бронхиальной проходимости играют вибромассаж и лечебная физкультура.
Диетотерапия у больных со смешанной формой заболевания
предусматривает некоторое ограничение жиров с одновременным назначением жирорастворимых витаминов (А, D, Е) и увеличение потребления белка до 3—5 г на 1 кг массы тела в сутки,
увеличение калорийности пищи. Недостаточность функции
поджелудочной железы является показанием к заместительной
терапии (панкреатин, панзинорм-форте, фестал, креон).
Чрезвычайно важной представляется проблема раннего
выявления муковисцидоза. Раннее выявление больных и организация специального и систематического наблюдения позволяют значительно улучшить прогноз заболевания. Очевидно,
обоснованно введение массового скрининга на муковисцидоз
новорожденных и детей раннего возраста.
Применяющееся в некоторых городах нашей страны, в ряде
зарубежных стран исследование новорожденных на носительство гена муковисцидоза позволяет с первых дней жизни установить диагноз и рано начать адекватное лечение.
Специальное внимание уделяется возможности пренатальной диагностики патологии. Пренатальная диагностика на
ранних сроках беременности может предотвратить рождение
больных детей.
197
Прогноз при муковисцидозе остается весьма серьезным. Он
считается более благоприятным в случаях позднего появления
признаков заболевания и при стертых, благоприятно протекающих формах. Раннее установление диагноза и своевременно
начатое комплексное лечение во многих случаях позволяют
предупредить быстрое прогрессирование болезни и весьма существенно продлить жизнь.
Поражения легких при дефиците α1-ингибитора протеаз
Наследственный дефицит α1-ингибиторов протеаз представляет собой врожденную патологию ферментов, которая
характеризуется преимущественным поражением респираторного отдела легочной ткани в виде рано развивающейся
первичной эмфиземы (повышенной воздушности легочной
ткани).
Существование семейных форм эмфиземы легких было
описано еще в XIX в. Однако лишь в 1963 г. была опубликована работа, авторы которой на основании биохимических и генетических исследований связали некоторые обструктивные
заболевания легких, в частности рано развиваю щуюся эмфизему, с врожденной недостаточностью в сыворотке крови определенного фермента и установили, что эта недостаточность
наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Дальнейшие работы подтвердили эти данные и показали, что недостаточность
фермента имеет отношение и к некоторым другим формам легочной патологии.
Ингибиторы протеаз представляют собой белки, обладающие свойством инактивировать протеолитические ферменты,
образующиеся в самом организме или поступающие в него извне (эндо- и экзогенного происхождения). Они представляют
собой третью по количеству группу функционально активных
белков (после альбуминов и иммуноглобулинов) и составляют
до 10% общего содержания белков в сыворотке крови.
Выделяют 7 ингибиторов протеолиза, содержащихся
в плазме крови человека. Первое место среди них по количеству и значимости занимает α1-ингибитор протеаз, относящийся к глобулиновой фракции и составляющий 75%
от ее общего количества. Данный фермент синтезируется
в клетках печени.
Экзогенные факторы, в частности продукты курения, воздушные поллютанты, ксенобиотики, способствуют манифестации заболевания. Выраженные клинические проявления де-
198
фицита указанного фермента, связанные с гомозиготным
носительством соответствующего гена, обычно формируются
к 30—35 годам. Проявления заболевания связаны с развивающейся в относительно молодом возрасте прогрессирующей
эмфиземой легких. Основным симптомом является одышка,
возникающая вначале при незначительных, а затем при более
выраженных физических нагрузках. Довольно типичным является постепенное снижение массы тела. Кашель чаще всего
отсутствует или же выражен незначительно. Обычно он бывает сухим, реже отделяется скудная слизистая мокрота. Масса
тела снижена, грудная клетка приобретает бочкообразную
форму. При перкуссии (выстукивании) грудной клетки определяются «коробочный» звук (свидетельствует о повышенной
воздушности легких), уменьшение границ сердца или же полное их исчезновение (в результате увеличения объема легких,
переполненных воздухом). Нижняя граница легких смещается вниз, что также объясняется увеличением их объема за счет
избыточного количества воздуха. При выслушивании легких
(аускультация) дыхательные шумы еле-еле слышимы.
При рентгенографии органов грудной клетки выявляется
увеличение прозрачности легочной ткани (за счет избыточного количества воздуха), в некоторых случаях более выраженное
в нижних отделах легких.
Решающее значение в установлении диагноза заболевания
легких, связанного с наследственным дефицитом фермента,
имеет исследование содержания α1-ингибитора протеаз в сыворотке крови.
До недавнего времени лечение врожденного дефицита α1-ингибитора протеаз считалось малоперспективным.
Замести тельная терапия может осуществляться с помощью
внутривенного введения α1-ингибитора протеаз. Значительно
менее эффективным, хотя и более доступными, представляются внутривенные вливания донорской человеческой плазмы.
Некоторые авторы рекомендуют использование хорошо известных средств, подавляющих протеолиз (например, проведение повторных внутривенных курсов контрикала или гордокса). Для этой же цели применяют 5%-ную Е-аминокапроновую
кислоту по 100 мл.
Определенное значение имеет применение антиоксидантов.
Первичная профилактика дефицита фермента пока разработана недостаточно. Теоретически носительство гена дефици-
199
та вызывает выраженное снижение содержания α
-ингибитора
1
протеаз в сыворотке крови у обоих супругов. В целях ранней
диагностики и своевременного осуществления мер профилактики рекомендуется определять содержание α1-ингибитора протеаз у всех детей и юношей, страдающих часто повторяющимися респираторными заболеваниями, в особенности
протекающими с одышкой. В случае установленного диагноза
независимо от наличия и интенсивности клинических проявлений, а также членам семей, страдающим данным заболеванием, категорически противопоказаны курение, а также работа в условиях загрязненного воздуха. Необходимо проводить
профилактику респираторных вирусных заболеваний.
Раннее выявление и своевременное проведение мер профилактики и лечения позволяют продлить жизнь лиц, страдающих муковисцидозом.
Поражение легких при первичных иммунодефицитных состояниях
Патология легких — одно из основных клинических проявлений иммунодефицитных состояний. Хронические заболевания легких часто сопровождают первичные иммунодефициты,
которые в значительной степени определяют тяжесть их течения и прогноз.
Первичные иммунодефицитные состояния служат основой
развития бронхолегочных заболеваний в 3,5% всех случаев.
Острая пневмония является одним из наиболее ранних клинических проявлений первичной иммунологической недостаточности у детей.
Дети, страдающие иммунодефицитом, обычно заболевают
пневмонией в периоде новорожденности. При этом причинным фактором могут быть условно-патогенная флора: пневмоцисты, цитомегаловирусы, вирус ветряной оспы, кандиды.
Тяжесть пневмонии в значительной степени определяется характером иммунодефицита.
Первичные иммунодефициты служат основой формирования хронических воспалительных заболеваний легких. Хронический воспалительный процесс в легких обычно формируется в первые годы жизни ребенка, отличается актив ностью
течения с частыми обострениями и упорным гнойным эндобронхитом.
Острые и хронические заболевания легких являются клиническим проявлением дефектов иммунитета. Респираторная
200
патология служит непосредственной причиной гибели таких
больных.
Возможно сочетание первичного иммунологического дефекта и пороков развития легких. Кроме того, могут выявляться и аномалии развития других органов — кишечника, носоглотки, микроцефалия (маленькие размеры головы).
Роль наследственной предрасположенности в формировании
хронических неспецифических заболеваний легких
При развитии наследственных заболеваний генная мутация
обусловливает начало болезни практически вне зависимости
от воздействия факторов внешней среды. В отличие от этого генетический дефект при мультифакториальных болезнях
легких реализуется под влиянием целого комплекса факторов
внешней среды.
Классической моделью полигенно наследуемых болезней
является бронхиальная астма. Семейная отягощенность аллергическими заболеваниями выявляется у 50—86% детей,
страдающих бронхиальной астмой. Установлено, что риск заболевания ребенка бронхиальной астмой при наличии этого
страдания у обоих родителей выше, чем при болезни одного
из них.
При наличии бронхиальной астмы у одного из родителей
риск появления в семье первого больного ребенка увеличивается в 12 раз по сравнению с общепопуляционными показателями; при наличии в этой же семье больных бронхиальной
астмой детей риск заболевания последующих детей увеличивается в 20—25 раз. У монозиготных близнецов риск развития
бронхиальной астмы во много раз превышает таковой у дизиготных близнецов.
В основе бронхиальной астмы, как известно, лежат иммунные механизмы. У большинства лиц, страдающих бронхиальной астмой, обнаруживаются специфические антитела
к различным аллергенам. Высокий уровень специфических
антител обычно сопровождается повышенным содержанием
общего иммуноглобулина Е. Значительное увеличение в сыворотке крови содержания иммуноглобулина Е — характерная
особенность атопической бронхиальной астмы. Содержание
иммуноглобулина Е в крови при атопической астме обычно
резко превышает норму. Это подтверждает мнение о том, что
при атопической форме бронхиальной астмы ключевая роль
принадлежит антитело-зависимому типу аллергической реак-
201
ции. Предполагают, что способность к выработке антител (как
и факторы, регулирующие их продукцию) генетически запрограммирована.
Наследственная предрасположенность имеет несомненное
значение при формировании хронических воспалительных
заболеваний легких. Известно, что родственники больных
хроническим бронхитом втрое чаще страдают легочной патологией по сравнению с членами здоровых семей. Установлен
высокий коэффициент наследуемости для хронических необструктивных бронхитов.
Роль наследственных факторов в возникновении хронических заболеваний легких неоднозначна. Они четко прослеживаются при собственно наследственных болезнях, менее — при
болезнях с наследственным предрасположением. Последняя
группа болезней является наиболее распространенной и оказывает существенное влияние на показатели заболеваемости, ограничивает работоспособность лиц трудоспособного возраста ,
приводя их к инвалидизации, а иногда к драматическим исходам. Пути профилактики этих болезней известны.
Основными принципами диспансеризации больных с хронической бронхолегочной патологией являются раннее и активное их выявление, учет, динамическое наблюдение и лечение на этапах поликлиники, стационара, санатория. Это
касается прежде всего детей, так как в детском возрасте, как
правило, и выявляются врожденные и наследственные заболевания.
Спектр врожденной и наследственной патологии легких
достаточно широк. Эти заболевания отличаются клиниче ским
разнообразием, своеобразием течения, характером наследования. Однако при этом сохраняется основной принцип диспансеризации больных с хронической бронхолегочной патологией. Основная роль в диспансеризации больных детей
принадлежит участковому педиатру. Врач детской поликлиники выявляет больных с хронической патологией легких, в том
числе с наследственными и врожденными поражениями, и направляет их для обследования в специализированные пульмонологические отделения и стационары. Современный комплекс инструментальных, иммунологических, биохимических
и других методов, используемых в условиях хорошо оснащенных стационаров, позволяет расшифровать отдельные формы
этой патологии.
202
После первичного обследования и выявления заболевания
лица с врожденной и наследственной патологией легких должны находиться под постоянным наблюдением как участкового
педиатра, так и пульмонологического центра. Частота осмотра
участковым педиатром должна быть не реже 1 раза в 1—2 месяца, а специалистами-пульмонологами — 1 раз в 3—4 месяца. При этом осуществляется динамический контроль за
функцией внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.
В процессе диспансерного наблюдения не только в стационаре, но и в домашних условиях осуществляется лечение антибиотиками, особенно при таких заболеваниях, как муковисцидоз,
поликистоз, иммунодефицитные состояния, которые нередко
имеют непрерывно рецидивирующее (с периодическими
обост рениями) течение воспалительного процесса в легких.
Осуществляется санация других очагов инфекции. Специальное внимание уделяется поддержанию и восстановлению дренажной функции легких (необходимы лечебная физкультура,
постуральный дренаж, массаж грудной клетки, повторные курсы ингаляций с муколитическими препаратами).
В осуществлении диспансеризации больных бронхиальной астмой первостепенная роль также принадлежит участковому врачу. Консультация в аллергологических кабинетах, пульмонологических центрах позволяет лечащему врачу
расшифровать форму заболевания и дать рекомендации по
ведению больного. Дети, страдающие легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой, осматриваются педиатром не реже
1 раза в квартал, а специалистом аллергологического кабинета — 1—2 раза в год. При тяжелой астме наблюдаться следует
ежемесячно у участкового педиатра и 1 раз в квартал — у аллерголога.
Одним из этапов лечения больных с хронической патоло гией
легких является специализированный пульмонологический санаторий. При этом нельзя не подчеркнуть, что отбор больных
для направления на санаторное лечение представляет собой серьезную задачу. На лечение в специализированные санатории не
следует направлять больных с выраженной дыхательной недостаточностью (ДН II—III), кровохарканьем, гнойной интоксикацией. Эти лица довольно часто нуждаются в экстренной квалифицированной помощи, направление их в санаторий может
привести к драматическим последствиям. На всех этапах диспансерного наблюдения существенное значение имеет социаль-
203
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]