Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
знаки болезненного процесса появляются при присоединении
или развитии на их основе патологии иммунной системы или
микробно-воспалительного процесса. Обычно дети с данной
патологией рождаются от беременности, протекающей с токсикозом, в семье, отягощенной по нефропатиям и различным
порокам развития.
О почечной тканевой дисплазии можно говорить при нарушении дифференцировки почечной ткани, задержке развития
с наличием в ткани почки эмбриональных структур, присутствие которых характерно только для плода в период внутриутробной жизни. Такие признаки недостаточной зрелости почечной ткани, как наличие клубочков эмбрионального типа,
не являются решающими при постановке диагноза почечной
дисплазии. Это положение может быть в определенной мере
поддержано хотя бы потому, что после рождения по мере развития ребенка происходит дальнейшее созревание почечных
структур.
В первые годы жизни ребенка частота проявлений недостаточной зрелости почечных структур значительно выше, чем
у детей после 9—10 лет, так как у растущего ребенка продолжается процесс созревания структурных элементов почек. Однако позднее созревание почечных структур также является
признаком дизэмбриогенеза. Выделяют агенезию (врожденное
отсутствие), гипоплазию (недоразвитие), собственно дисплазию и поликистоз (множественные кисты) почек. Эти проявления нарушения развития почек часто сочетаются. В урологической клинике используется следующая классификация
почечных дисплазий: I — тотальная (простая и кистозная),
II — кортико-модуллярная и III — обструктивная.
Классификация почечных дисплазий
I. С идентифицированной клинико-морфологической характеристикой.
1. С кистами:
1) поликистозная болезнь (детский и взрослый типы); ауто-
сомно-рецессивный и аутосомно-доминантный варианты;
2) медуллярный кистоз (нефронофтиз Фанкони);
3) микрокистоз почек (врожденный нефротический синдром);
4) другие виды кистоза.
2. Без кистозной трансформации:
1) олигонефрония (олигомеганефрония);
2) сегментарная гипоплазия.
284
II. Неидентифицированная «нефритоподобная», морфоло-
гически гипопластическая дисплазия:
1) с метаболическими нарушениями;
2) в сочетании с нефритами.
Поликистоз почек (кистозная болезнь почек)
Почечные кисты у детей встречаются довольно часто. Кистозная болезнь (поликистоз) почек среди наследственных
заболеваний занимает существенное место: она наблюдается
у 5—10% больных с хронической почечной недостаточно стью,
довольно часто выявляется у плодов при ультразвуковой диагностике врожденных пороков. Характеризуется наличием в почечной ткани множественных кист, которые могут проявиться
или обнаружиться в различные возрастные периоды. Заболевание имеет прогрессирующее течение, исходом является хроническая почечная недостаточность.
Наиболее распространенным считается разделение поликистозной болезни на аутосомно-рецессивный тип, который
чаще проявляется у новорожденных и детей раннего возраста,
нередко в сочетании с фиброзом печени, и аутосомно-доминантный тип наследования, который клинически проявляется
чаще после 30 лет. Поликистоз может быть одним из клинических проявлений множественных пороков развития, таких как
синдром Меккеля или Цельвегера.
Аутосомно-доминантный тип поликистозной болезни
Заболевание не имеет клинических проявлений в детском
возрасте, развитие болезни, как правило, отмечается у людей
в возрасте 30—40 лет. Основные клинические проявления:
выделение крови с мочой (гематурия), боли в области почек,
довольно частым спутником является гипертензия. Кистозная
трансформация почек обнаруживается при ультразвуковом исследовании, подтверждается при проведении компьютерной
томографии. Также следует отметить, что экскреторная пиелография выявляет признаки, позволяющие предполагать наличие кист в почечной ткани.
В своем большинстве кистозная трансформация поражает
проксимальные канальцы, однако возможно обнаружение
кист и в других отделах нефрона. Обычно заболевание медленно прогрессирует и ведет к формированию хронической
почечной недостаточности после 40-летнего возраста. По
данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации,
аутосомно-доминантный тип поликистозной болезни — одна
285
из наиболее частых причин среди наследственных заболеваний, вызывающих необходимость проведения заместительной терапии по поводу хронической почечной недостаточности у взрослых.
Параллельное использование УЗИ для своевременного обнаружения кист в почечной ткани и использование методов
молекулярной гибридизации для выявления мутантного гена
у людей с предполагаемым наличием заболевания указали на
высокую степень корреляции, что делает ультразвуковое исследование обязательным и высокоинформативным в семьях,
где имеются больные с аутосомно-доминантным типом поликистозной болезни (АДПБ).
Нередко описывается сочетание поликистозной болезни
с наличием камней в мочевой системе. Возможны наслоения
инфекции мочевой системы.
Поликистоз почек с аутосомно-рецессивным типом наследования (АРПБ)
Заболевание встречается довольно редко. Этот вариант
поликистозной болезни у новорожденных может сочетаться
с респираторным дистресс-синдромом. Внешне дети имеют
множество малых аномалий развития, при ощупывании живота выявляются резко увеличенные почки. При умеренной
тяжести заболевания у ребенка постепенно развиваются артериальная гипертензия, синдром портальной гипертензии,
хроническая почечная недостаточность. Увеличенные почки
хорошо выявляются при проведении ультразвукового обследования, экскреторной урографии. Однако вследствие своих
малых размеров кисты обычно не визуализируются.
Отмечается изменение характера эхогенности, а при рентгеноконтрастном исследовании почек может выявляться накопление контрастного вещества в собирательных трубочках.
Размеры печени увеличены, морфологически определяются
изменения внутрипеченочных желчных протоков с перипортальным фиброзом. Прогрессирование заболевания, а также
развитие хронической почечной недостаточности связаны
с формированием на первом году жизни гипонатриемии и артериальной гипертензии.
Другой вариант аутосомно-рецессивной поликистозной
болезни почек проявляется в возрасте около 2-х лет, однако нередко обозначается как врожденный фиброз печени
с поражением почек. Его называют также ювенильным по-
286
ликистозом печени, почек, поджелудочной железы. Превалирование в клинической картине симптоматики со стороны одного из кистозно-измененных органов определяет ее
развитие.
Для аутосомно-рецессивной поликистозной болезни почек характерен I тип кистоза по Поттеру, когда кисты локализуются преимущественно в корковом, но могут располагаться
и в мозговом веществе почек.
При аутосомно-рецессивной болезни, распознаваемой
у ребенка, исследование почек у родителей не выявляет каких-либо отклонений. Подозрение на это заболевание должно возникнуть при наличии у ребенка врожденного фиброза
печени. Для постановки правильного диагноза должны быть
исключены синдром Меккеля, синдром Жуна, ретинальноренальная дисплазия, синдром Ивемарка, а также многие
другие синдромы.
Изолированная кистозная дисплазия почек может наблюдаться как самостоятельная патология с риском повторного
проявления в семье, не превышающим 10%. Это указывает на
генетическую гетерогенность аномалии.
Обнаружение диспластических изменений в почках родителей существенно повышает риск повторного рождения больного ребенка и требует исключения ряда синдромов.
Врожденный нефротический синдром
Нефротический синдром, проявляющийся у ребенка
с момен та его рождения, носит название врожденного. При
диагностике следует обязательно исключать нефротический
синдром, характеризующийся внутриутробной инфекцией, такой как сифилис, цитомегалия, токсоплазмоз и др. Причиной
формирования врожденного нефротического синдрома также является тромбоз почечных вен. Среди всего большинства
форм врожденного нефротического синдрома особое значение
имеет аутосомно-рецессивная патология, характеризующаяся
микрокистозом почек и встречающаяся чаще у лиц финской
национальности (так называемый врожденный нефротический синдром финского типа). Рождение детей с аналогичной
патологией в семьях другой национальности встречается крайне редко. Течение беременности тяжелое, роды обычно преждевременные, масса плаценты составляет 1/2—1/4 массы новорожденного. Признаки нефротического синдрома выявляются
обычно уже при рождении.
287
Предупреждение рождения детей с финским типом врожденного нефротического синдрома стало возможным на основании определения в амниотической жидкости и в сыворотке
крови беременных высокого содержания α-фетопротеина.
В этом случае было показано прерывание беременности. В настоящее время антенатальная диагностика врожденного финского типа нефротического синдрома осуществляется всем
беременным в северо-западных регионах Финляндии, где
установлен дрейф мутантного гена. В других районах страны
антенатальная диагностика осуществляется только по прямым
показаниям, поэтому в южных и восточных регионах страны
и в настоящее время рождаются больные с врожденным нефротическим синдромом финского типа. Все они поступают
для лечения в специализированную клинику.
Разработаны методы лечения врожденного нефротического
синдрома. Сущность данной методики сводится к применению высококалорийной и высокобелковой диеты, активному
лечению бактериальных инфекций, что способствует развитию ребенка на протяжении первого года жизни. В дальнейшем суть терапии сводится к оперативным методам лечения,
в частно сти почечной трансплантации.
Паренхиматозные аномалии строения почек без кистозной
трансформации
Олигонефрония (олигомеганефрония). Своеобразным вариантом почечного дизэмбриогенеза является олигонефрония.
Заболевание может иметь два варианта клинического течения. При первом уже в течение первых месяцев жизни у детей появляются эпизоды дегидратации (избыточной потери
жидкости при рвоте, поносе), повышения температуры тела.
Форми руется, а также медленно прогрессирует протеинурия
(выделение с мочой белка). Возможны отставание в физическом развитии, заболевания костной системы.
Другой тип течения заболевания характеризуется более
поздним появлением мочевого синдрома, в некоторых случаях
возможно развитие артериальной гипертензии. Исходом заболевания является хроническая почечная недостаточность, которая при первом варианте развития болезни может наступить
уже на первом году жизни. По поводу развития степени олигонефронии, выраженности почечной недостаточности и величины имеющихся клубочков существуют различные точки
зрения. Однако, как правило, отмечается гипертрофия имею-
288
щихся гломерул и юкстагломерулярного аппарата, что позволяет говорить об олигомеганефронии. Существует мнение, что
заболевание не передается по наследству, а связано с неблагоприятным воздействием на 14—20-й неделях беременности.
Причина, вызывающая гипертрофию оставшихся нефронов,
чего, как правило, не бывает при простой гипоплазии почек,
не определена.
Сегментарная гипоплазия
Следующим достаточно редким вариантом почечного дизэмбриогенеза, характеризующегося сегментарным распространением участков гипоплазированной почечной ткани, является синдром, который в литературе носит название «почка
Ask-Upmark». Главным проявлением заболевания служит тяжелая гипертензия, которая отмечается у детей обычно в возрасте до 10 лет.
Выделяют 5 групп заболевания в зависимости от выраженности процесса со стороны одной или обеих почек. Такое разделение основано в основном на результатах рентгеноконтрастного исследования.
В первую группу объединены больные с односторонней
сегментарной гипоплазией, когда выявляется компенсаторная гипертрофия на противоположной стороне. Именно у таких больных отмечалось усиленное выделение ренина пораженной почкой, удаление почки при этом дает достаточно
хороший клинический эффект. Ко второй группе относятся
больные с двусторонней сегментарной гипоплазией, у которых отмечается отчетливая асимметрия поражения. Наиболее
тяжелыми в отношении прогноза считаются больные, которые
входят в третью группу. При данном поражении наблюдается
дву стороннее симметричное поражение почек. Обычно у таких
больных имеет место постоянная протеинурия, нет компенсаторной гипертрофии, наблюдается раннее снижение почечных функций. В состав четвертой группы входят пациенты со
сравнительно скрытым развитием болезни. Сегментарная гипоплазия в сочетании с обструктивными уропатиями составляет
пятую группу.
Существует мнение, что в основе патологии лежит нарушение эмбриогенеза почечных сосудов. Последнее характеризует
нарушение кровоснабжения определенных сегментов почечной ткани, вследствие чего выявляется сегментарное изменение дифференцировки почечных структур.
289
Нефритоподобная «неидентифицированная» дисплазия
(морфологически-гипопластическая дисплазия). В связи с широким внедрением в нефрологическую практику метода морфобиоптического исследования стало очевидным, что признаки дизэмбриогенеза паренхимы почек оказываются нередкой
находкой, причем необходимо нацеленное внимание на тонкие
признаки нарушения дифференцировки почечных структур.
В противном случае эти проявления дизэмбриогенеза могут неправильно расцениваться. Наряду с четко очерченными формами почечных дисплазий, встречаются варианты для обозначения которых был предложен термин «неидентифицированные
дисплазии». Уже само введение этого термина предусматривает
необходимость проведения исследований, направленных на
клинико-морфологическую идентификацию этих форм почечного дизэмбриогенеза.
Патология почек чаще выявляется случайно при диспансеризации, оформлении в детское учреждение или в связи
с развитием какого-то сопутствующего заболевания. Наиболее
распространенным и самым первым по возникновению проявлением патологии является мочевой синдром. Нередко обнаруживают протеинурический (с выделением белка с мочой)
вариант патологии. Потеря белка в сутки у некоторых детей доходит до 10 г. В некоторых случаях отмечается постоянная гематурия в сочетании с выведением белка до 1 г в сутки. Данный
вариант мочевого синдрома наиболее типичен для детей с нефритоподобной дисплазией. У части больных на первых этапах
заболевания преобладает изолированная протеинурия или
гематурия (появление в моче белка и крови соответственно),
а в последующем отмечена своеобразная стадийность заболевания. Преобладающим диагнозом в таких случаях является
гломерулонефрит. В процессе лечения такие дети получают
антибактериальные и гормональные препараты, а видимого
эффекта от этого не отмечается.
Практически у всех детей с данной патологией можно увидеть небольшие аномалии развития, близкие к тем, что отмечаются при наследственном нефрите. Довольно часто число
таких аномалий более 7. У половины детей отмечаются анатомические аномалии строения органов мочевой системы в виде
патологий внутрипочечных сосудов, повышенной подвижности почек, удвоения почек с сужением мочеточника, признаков недоразвития чашечно-лоханочных систем.
290
Наиболее постоянные рентгенологические признаки патологии — отчетливая неровность контуров почек (дольчатость).
У 2/3 детей отмечается замедление выведения контрастного
вещества при проведении экскреторной урографии, причем
они не связаны с аномалией развития верхних мочевых путей.
Размеры почек чаще в пределах нормы, у некоторых детей они
несколько увеличены либо уменьшены. Данные ренографического исследования подтверждают снижение секреторной
и экскреторной функций почек.
Гистологическое исследование почечной ткани, взятой при
проведении биопсии, выявляет гроздевидное расположение
клубочков и уменьшение их размеров по сравнению с возрастными нормативами. У части детей имеются признаки нефротического синдрома, чаще неполного, и гипертензия (повышение артериального давления). Определить единую причину,
которая могла оказать тератогенное влияние во время развития
эмбриона, не представляется возможным.
Лечение почечных дисплазий
Многообразные попытки терапевтического вмешательства
при различных вариантах почечного дизэмбриогенеза можно
разделить на несколько групп:
1) симптоматическое воздействие;
2) лечение гломерулонефрита, интерстициального абакте-
риального нефрита и пиелонефрита;
3) консервативная и заместительная терапия хронической по-
чечной недостаточности.
Нередко при сочетании структурной и анатомической аномалий органов мочевой системы обструктивная уропатия требует активного хирургического вмешательства. Этот вид терапевтического воздействия оказывается тем более значимым,
чем больше преобладает анатомический порок развития по
сравнению с проявлениями почечной дисплазии. Необходимость активного оперативного вмешательства возникает при
осложненном почечно-каменной болезнью почечном поликистозе.
Несомненен положительный эффект, который развивается
при ранней нефрэктомии (удалении почки). Операция предотвращает возникновение грозного осложнения — прогрессирующего гипертензионного синдрома (синдрома повышенного
артериального давления) с вторичными изменениями другой
почки и развитием хронической почечной недостаточности.
291
Иммунологические и электронно-микроскопические исследования показывают, что у некоторых лиц выражены явления почечного процесса, связанного с реакциями гиперчувствительности замедленного типа (аллергические реакции).
Так как аллергические реакции относятся к реакциям иммунитета, то считается необходимым использовать препараты иммунодепрессивного ряда. Однако их эффективность оказывается
минимальна, так как при нарушении взаимоотношения иммунокомпетентных клеток в организме необходимо использовать
не только иммунодепрессанты, но и препараты, оказывающие
на иммунную систему стимулирующее влияние. Использования таких активаторов обмена веществ, как кокарбоксилаза,
АТФ, витамин В6, оказывается недостаточным. При заболеваниях, связанных с дизэмбриогенезом почечной ткани, необходима щадящая терапия, не нарушающая той возможной меры
компенсации, которая развивается в условиях врожденной почечной неполноценности.
При развитии признаков инфекции мочевой системы у ребенка с почечной дисплазией требуется применение антибиотиков. Однако изолированная химиотерапия, как правило, не
оказывает ожидаемого эффекта. В связи с тем, что у детей со
структурными аномалиями почечной ткани имеется нарушение обменных процессов, целесообразно применение бессолевой диеты.
Быстро развивающийся синдром хронической почечной
недостаточности в большей мере связан с врожденной неполноценностью структурных элементов почки. Выявление
почечной дисплазии, а также наличие у ребенка ранних проявлений хронической почечной недостаточности требуют незамедлительного решения вопроса о лечении не только лекарственными препаратами и гемодиализом, но и хирургическим
вмешательством по поводу трансплантации почки.
ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ТУБУЛОПАТИИ
Термином «тубулопатии» объединена довольно разнородная
по клиническим проявлениям группа заболеваний, в основе
которых лежит нарушение процессов канальцевого транспорта
292
(транспорта веществ в почечных канальцах), реабсорбции (обратного всасывания) и секреции (выделения с мочой) различных веществ — белка, органических соединений. Чаще всего
это нарушения реабсорбции данных соединений из клубочкового аппарата почек при образовании в них первичной мочи,
а также дефекты канальцевой секреции.
Причина первичных (наследственных) тубулопатий может
быть связана с такими дефектами канальцев, как:
1) изменение молекулярной структуры белков, входящих в состав эпителия почечных канальцев;
2) ферментопатии — наследственно обусловленная недостаточность ферментов, участвующих в активном переносе веществ через мембрану почечных канальцев;
3) изменение структуры и функций рецепторного аппарата канальцев, что ведет к снижению их чувствительности к гормонам;
4) изменение общей структуры клеток канальцев и их мембран — дисплазии на тканевом уровне.
Основные клинические проявления тубулопатии определя-
ются локализацией первичного дефекта на протяжении почечных канальцев. Структурно-функциональной единицей почечной ткани является нефрон. Он устроен следующим образом:
вначале располагается почечный клубочек, образованный
густой сетью капилляров; от клубочка отходит проксимальный (ближний к клубочку) извитой каналец; затем идет петля
Генле, состоящая из нисходящего и восходящего почечных канальцев; после нее располагается дистальный извитой каналец
(дальний от клубочка). Вся эта структура заканчивается собирательной трубочкой, впадающей в почечную лоханку. Через
всю эту систему трубочек проходит первичная моча, объем которой может достигать 120 л в сутки. Во всех перечисленных
канальцах из первичной мочи обратно в кровь всасывают ся
вода и различные химические вещества, такие как белок, сахар
(глюкоза), калий, натрий, хлориды, фосфор, приводя в итоге
к формированию конечной мочи. При этом в каждом из канальцев происходит обратное всасывание строго определенных веществ, чем и определяется клиническая картина при
поражении какого-либо участка нефрона. В проксимальных
извитых канальцах осуществляется реабсорбция (обратное
всасывание) аминокислот, глюкозы, неорганических фосфатов, в связи с чем их поражение характеризуется появлением
293
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]