Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
цированию бактериями, грибами, вирусами простого герпеса
и цитомегаловирусами.
При тяжелых комбинированных формах недостаточности
иммунитета развиваются хроническая водная диарея и мальабсорбция, которые впервые появляются у детей в возрасте 3—
6 месяцев. Ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки изменены или отсутствуют, что создает впечатление «лысой» кишки
при эндоскопическом исследовании.
При синдроме Вискотта—Олдрича первоначально функ-
ция системы иммунитета остается нормальной, но с возрастом
ухудшается. Кровянистая диарея — характерный симптом
в раннем детстве. Большинство детей с данным заболеванием
погибает к концу первого десятилетия жизни от постоянно
повторяющихся инфекций, кровотечений или злокачественных новообразований.
Лимфоцитарная дисгенезия (синдром Незелофа) характеризуется отсутствием или депрессией клеточного звена иммунитета при нормальном или слегка пониженном содержании иммуноглобулинов в плазме крови. Заболевание возникает редко,
наследуется по аутосомно-рецессивному типу, протекает совместно с мальабсорбцией, постоянно повторяющимися инфекциями и грибковыми поражениями различных органов
и систем.
Синдром «голых» лимфоцитов. Установлено, что в большинстве случаев данного заболевания родители больных детей состоят в кровнородственном браке. Данный факт дает основание предполагать аутосомно-рецессивный тип наследования,
сцепленного с полом типа наследования не обнаружено. Заболевание впервые проявляется в возрасте 3—4 месяцев диареей ,
задержкой роста и развития, повторными респираторными инфекциями, бронхитами. Постепенно состояние детей ухудшается, развивается синдром мальабсорбции, они крайне плохо
прибавляют в массе. Часто отмечаются пневмонии, присоединяются грибковые заболевания. В терминальных стадиях развития заболевания наступает обратное развитие вилочковой
железы.
Дефекты гуморального звена системы иммунитета пытаются лечить введением γ-глобулинов или свежезамороженной
плазмы. Наиболее эффективным и перспективным методом
лечения первичных иммунодефицитных состояний в настоящее время признана ранняя пересадка костного мозга.
234
Болезни тяжелых цепей представляют собой опухолевые за-
болевания с крайне разнообразными клиническими проявлениями. Болезнь поражает главным образом детей и молодых
людей обоего пола до 30-летнего возраста. Известны два ее
варианта: абдоминальный (брюшной) и легочный (последняя
форма очень редка). Клиническая картина абдоминальной
формы заболевания характеризуется синдромом мальабсорбции с хронической диареей, появлением в кале непереваренного жира, истощением, отеками, снижением количества кальция в крови, облысением, отсутствием менструаций у женщин.
Эти симптомы сочетаются с эпизодами лихорадки и приступами болей в животе. При изучении кусочков ткани стенки кишечника, взятых при эндоскопическом исследовании, определяются характерные для данного заболевания изменения.
Поскольку абдоминальная форма болезни чаще всего регистрируется в странах, население которых страдает от частых кишечных инфекций, глистных инвазий и несбалансированного
питания, высказывается предположение о роли длительного
раздражения чужеродными белками.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА
Пилоростеноз
Возникновение пороков развития желудочно-кишечного
тракта является результатом влияния генетических и внешних
факторов, действующих на плод во внутриутробном периоде.
Одной из тяжелых аномалий развития является врожденное
сужение (стеноз) места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, носящего название пилорус. Отсюда и происходит название данного заболевания — пилоростеноз. Эта патология наблюдается у 1 из 150 новорожденных мальчиков
и у 1 из 750 девочек. Семейный характер заболевания отмечен в 15% всех случаев, но тип наследования пока не установлен. Риск для членов семьи в большой мере зависит от пола
больного и пола его родственников и составляет в случае
муж ского пола исследуемого 2—3% для родственников I степени женского пола и 4—9% — для родственников I степени
235
муж ского пола. Для сестер и братьев больного женского пола
риск пилоростеноза составляет до 4% и 10% соответственно.
Для дочерей больного риск колеблется в пределах до 7%, а для
сыновей — до 19%.
Распространенность пилоростеноза на земном шаре сильно варьирует: от 2—4 на 1000 в Северной Европе до 0,5 : 1000
среди негров и японцев. Имеются сообщения об ассоциации
пилоростеноза с рядом заболеваний и комплексами пороков
развития. Так, пилоростеноз выявляли с повышенной частотой
при диафрагмальных грыжах, атрезии пищевода и кишечной
непроходимости.
Предполагается, что один из механизмов, лежащий в основе этого явления, может заключаться в продукции организмом
матери под влиянием стресса (каковым является беременность,
особенно первая) какого-то фактора, который затем вызывает
разрастание ткани пилоруса у ребенка, приводя к его стенозу.
По мере того как в настоящее время накапливаются знания
о взаимоотношениях биологически активных веществ (гормонов) в мозге и кишечнике, появляется все больше кандидатов
на роль агентов, осуществляющих данное взаимодействие.
Можно предположить, что и стресс, и материнские наследственные факторы оказывают воздействие через этот общий
путь, поражая детей с генетически запрограммированной чувствительностью к предполагаемому гормону. Морфологически
при пилоростенозе находят избыточное развитие соединительной ткани и неправильное расположение мышечных волокон
с дефицитом нервных клеток.
Различают острую и затяжную форму заболевания. Первая
встречается значительно реже и выражается очень быстрым
прогрессированием. Обычно отмечается постепенное нарастание симптомов. Первый признак — непостоянная необильная
рвота — появляются на 2—4 неделе жизни, реже на 1 неделе,
еще реже — на 2—3 месяце. Как правило, уже через неделю
после появления симптомов рвота становится обильной, возникает во время или сразу после каждого приема пищи, но
иногда через несколько часов после еды. Ребенок постоянно
беспокоен, голоден, с жадностью сосет. Рвотные массы состоят
из желудочного содержимого, иногда с примесью крови. Стул
редкий, объем каловых масс небольшой. У детей быстро развиваются истощение, симптомы потери большого количества
жидкости, выраженные нарушения обмена веществ.
236
При осмотре живота, особенно вскоре после приема пищи
и легком массаже передней брюшной стенки, выявляются
видимые на глаз волны двигательной активности кишечника
(перистальтика), идущие из левой верхней части живота в правую — симптом «песочных часов». Данному симптому в диагностике пилоростеноза, особенно в ранние сроки заболевания
при малой выраженности клинических проявлений, придается
особое значение. При тщательной пальпации (ма нуальном обследовании) живота удается прощупать утолщенный пилорический отдел желудка. В случаях, когда стеноз таким способом
не обнаруживается, прибегают к рентгеноконтрастному исследованию. Методом лечения является хирургическое устранение непроходимости пилоруса сразу же после установления
диагноза и ликвидации нарушений обмена веществ. При ранней диагностике и адекватной подготовке к операции послеоперационная смертность детей составляет менее 1%.
Генетические аспекты многих врожденных аномалий развития желудочно-кишечного тракта, ведущих к частичной или
полной непроходимости кишечника, а также к обструктивным
процессам, поражающим в основном прямую кишку и задний
проход, реже тонкую кишку, представляются к настоящему
времени недостаточно ясными. К наиболее тяжелым порокам,
кроме описанного врожденного стеноза привратника, относятся: атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки (отдельно или
в сочетании с кольцевидной поджелудочной железой); атрезия
или стеноз тощей или подвздошной кишки; неправильный
разворот кишечной трубки (отдельно или в сочетании с заворотом кишок); болезнь Гиршпрунга; атрезия ануса; удвоение
и дивертикулы кишечника.
Псевдопилоростеноз
Псевдопилоростеноз (адреногенитальный синдром с потерей соли, Дебре—Фибигера синдром) — наследственная болезнь, обусловленная нарушением синтеза гормонов надпочечников вследствие врожденного их разрастания.
Клиническая картина заболевания характеризуется отсутствием прибавки массы тела, упорной рвотой и отсутствием
аппетита, развивающимися на 1—3 неделе жизни, прогрессирующей потерей жидкости, признаками нарушения периферического кровообращения, частоты и ритма сердца. Кожа
приобретает синюшный оттенок, нарушаются ритм и частота
дыхания. При отсутствии лечения происходит резкое сниже-
237
ние кровяного давления, и ребенок умирает в течение первых
недель жизни.
Перечисленные симптомы нередко ошибочно расцениваются как признаки пилоростеноза, кишечной непроходимости, порока сердца, непереносимости белков коровьего молока.
Правильно заболевание распознается чаще среди девочек в связи
с характерными изменениями наружных половых органов. Изза важности ранней диагностики заболевания следует подчеркнуть, что во всех случаях развития симптомов обезвоживания
в возрасте 1—3 недель у ребенка необходимо подозревать сольтеряющую форму адреногенитального синдрома. Для синдрома
Дебре—Фибигера характерными являются низкое содержание
в плазме крови и одновременно высокая концентрация в моче
натрия и хлора, что позволяет немедленно дифференцировать
данную патологию от пилоростеноза, для которого характерны
низкие концентрации натрия и хлора в моче.
Врожденное разрастание ткани — гиперплазия надпочечников у ребенка сопровождается высоким риском возможности появления аналогичного заболевания у последующих детей
в данной семье. Диагноз в период беременности возможен на
основании исследования количества определенных гормонов
в околоплодной жидкости во II триместре беременности.
Лечение заключается в постоянном приеме гормонов.
Синдром Швахмана—Даймонда
Синдром Швахмана—Даймонда — врожденная гипоплазия
поджелудочной железы, сочетающаяся со снижением количества лейкоцитов в крови, низким ростом и аномалией костей.
Данное заболевание является частой причиной недостаточности поджелудочной железы у детей, что проявляется мальабсорбцией. Причина заболевания неизвестна.
Об аутосомно-рецессивном типе наследования можно говорить в случае наличия в семье более одного больного I степени родства, нередки и единичные случаи. Предполагается,
что на ранних стадиях внутриутробного развития происходит
поражение вирусами ткани поджелудочной железы, костного
мозга и костей. При этом дольки поджелудочной железы обычно замещены жировой тканью без развития фиброза и признаков воспаления, выводные протоки повреждаются редко.
Снижение количества лейкоцитов может быть как резко выражено, так и минимально. Примерно у половины больных
рентгенологически выявляются признаки поражения костных
238
хрящей. В первую очередь обычно поражается головка бедренной кости, но возможны изменения и других костей. У некоторых больных наблюдаются короткие ребра со свободными передними концами, что затрудняет дыхание. У некоторых лиц,
страдающих данным заболеванием, устанавливают поражение
сердца.
Для рассматриваемого синдрома характерными являются
следующие клинические проявления: хроническая диарея, гипотрофия и склонность к инфекциям. Первые симптомы заболевания появляются обычно на 3-м месяце жизни, диарея появляется после введения прикорма или прекращения грудного
вскармливания. Стул частый, от 4 до 10 раз в сутки, кашицеобразный, как правило, сероватого цвета, жирный, с отвратительным запахом, наблюдается полифекалия (увеличение объема каловых масс). Аппетит резко снижен, но иногда бывает
нормальный и даже повышенный. Почти у всех детей быстро
снижается масса тела, они отстают в физическом развитии.
Отмечается повышенная чувствительность респираторного
тракта и кожи к таким инфекциям, как бронхит, пневмония,
псевдофурункулез, абсцесс, а также к пиодермиям. Довольно
часто наблюдаются менингит и остеомиелит. Ангины, отиты,
риносинуситы развиваются реже. Более тяжелыми и частыми
инфекциями страдают дети с иммунодефицитом и выраженным снижением количества лейкоцитов. Снижение количества тромбоцитов иногда сопровождается развитием кровотечений. Как исключение встречается уменьшение количества всех
клеток крови. У половины больных отмечается анемия. В кале
определяется большое количество непереваренного жира, что
может сопровождаться снижением его, а также холестерина
в крови. Диагноз обычно устанавливают в грудном возрасте,
когда дети страдают от тяжелых частых инфекций и нарушений кишечного всасывания. Синдром Швахмана—Даймонда
отличается от муковисцидоза нормальным содержанием хлоридов в поте. Обнаружение недостаточности поджелудочной
железы в сочетании со сниженным количеством лейкоцитов
позволяет исключать другие причины мальабсорбции. Иногда
у детей с тяжелой белково-энергетической недостаточностью
питания, а также на фоне тяжелой патологии тонкого кишечника возникают дефицит лейкоцитов и вторичная недостаточность поджелудочной железы, что является в таких случаях
следствием нарушения синтеза белков и из-за нехватки стиму-
239
лирующих гормонов, так как при заболевании кишечника разрушаются клетки, продуцирующие эти биологически активные
вещества. В таких ситуациях синдром Швахмана—Даймонда
можно исключить, лишь доказав, что функция поджелудочной
железы восстанавливается по мере улучшения питания.
Имеются описания недостаточности поджелудочной железы у детей с врожденными аномалиями (такими как недоразвитие крыльев носа, кожные дефекты на голове, задержка роста
и нервно-психического развития, короткие квадратные кисти
рук, недоразвитие костей носа, глухота), но без изменений со
стороны крови и иммунной системы.
Специфическое лечение отсутствует. Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы дает благоприятный
результат, инфекции возникают реже. Показатели крови длительное время остаются измененными. Введение ферментов
поджелудочной железы с заместительной целью проводят под
контролем анализов кала. Кроме того, назначают препараты
железа, витамины группы В, жирорастворимые витамины.
Пищевой рацион должен содержать повышенное количество
белка, жиры ограничивают.
Прогноз при синдроме Швахмана—Даймонда более благоприятен, чем при муковисцидозе, однако часть детей умирает
в раннем детском возрасте. В дальнейшем болезнь протекает значительно легче, больные дети отличаются небольшим
ростом и грацильным телосложением.
Врожденный изолированный дефицит панкреатической липазы
Врожденный изолированный дефицит панкреатической
липазы (фермента, расщепляющего жир пищи) проявляется
жирной диареей, при этом больные дети имеют хороший аппетит и, как правило, адекватно развиваются в физическом
и нерв но-психическом отношении. Потовая проба не нарушена, содержание белка в крови остается в пределах нормы.
Непереваренные жиры отделяются от фекалий в виде жидкой
субстанции желтого или оранжевого цвета, напоминающей
растопленное масло. Диагностика осуществляется путем выявления резкого снижения или полного отсутствия активности
липазы в соке поджелудочной железы. Морфологических изменений в поджелудочной железе при данной патологии не
выявляется. Лечение заключается в назначении больших доз
панкреатина и высокобелковой диеты. Возможен приобретенный дефицит панкреатической липазы (например, после
240
перенесенной ветряной оспы), исчезающий на фоне лечения
в течение примерно 1 года.
Изолированная недостаточность трипсина и трипсиногена
Изолированная недостаточность трипсина и трипсиногена
встречается с частотой 1 : 10 000, наследуется заболевание по
аутосомно-рецессивному типу. Клинически болезнь проявляется вскоре после рождения. У ребенка отмечаются кашицеобразный или водянистый зловонный стул на фоне естественного вскармливания, плохое развитие и нарастающее снижение
массы тела. Позднее возникают отеки. В крови выявляется
анемия. Потовая проба отрицательна. В соке поджелудочной железы изолированно отсутствует лишь трипсиноген.
По скольку трипсин является основным активатором всех основных ферментов, принимающих участие в процессе пищеварения, то в фекалиях обнаруживается большое количество
белка и жиров. Назначение диеты с частично расщепленным
белком и применение ферментов поджелудочной железы быстро приводят к улучшению состояния детей, что отличает данную патологию от муковисцидоза, синдрома Швахмана—Даймонда, изолированного дефицита панкреатической липазы.
Недостаточность амилазы
Недостаточность амилазы является нормой в первом полугодии жизни ребенка, в связи с чем маленькие дети не в состоянии переваривать крахмал. Нормальный уровень активности амилазы поджелудочной железы достигается к 9 месяцам.
Случаи позднего становления активности данного фермента
могут быть генетически обусловлены, при этом тип наследования аутосомно-доминантный, что предполагается в связи
с семейным накоплением патологии. Клинически заболевание
проявляется при избытке крахмала в пище: отмечается частый
рыхлый, объемный, кашицеобразный либо водянистый стул
с кислым запахом. Несмотря на высокую калорийность рациона, ребенок не прибавляет в массе. Сок поджелудочной железы
таких детей прозрачный, активность фермента амилазы либо вообще отсутствует, либо значительно снижена. Выраженное размножение бактерий в тонкой кишке, характерное для данного
заболевания, ухудшает всасывание других питательных веществ.
Назначение бескрахмальной диеты приводит к исчезновению
всех симптомов и способствует восстановлению массы тела.
Следует помнить о физиологическом отсутствии или недостаточной активности амилазы поджелудочной железы у детей
241
первого года жизни и не вводить в их питание избытка мучных
каш, часто вызывающих развитие диареи и синдрома мальабсорбции.
Муковисцидоз
Данная патология характеризуется универсальным поражением функции экзокринных желез, как правило, имеет
тяжелое течение с нарушением функции органов дыхания
и пищеварительной системы. Часто развитие большинства
клинических проявлений заболевания связано с образованием
слизи повышенной вязкости. Этот механизм лежит в основе
двух аномалий, характерных для муковисцидоза: высокой концентрации электролитов (натрия, хлора) в потовой жидкости
и выделении очень вязкого секрета всеми слизистыми железами организма. Большое значение в возникновении страдания
отводится нарушению обмена веществ. Из содержимого двенадцатиперстной кишки и из кала выделен аномальный белок,
присутствием которого и объясняются особые физико-химические свойства слизи. Кроме того, высокий уровень кальция
в секрете сопровождается еще большим увеличением вязкости
слизи. Сгущению сока поджелудочной железы способствуют
повышение количества хлоридов и недостаточное содержание в нем бикарбонатов и воды. Затруднение оттока вязкого
секрета ведет к его застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани, прогрессирующим фиброзом (замещением нормальной ткани органа
соединительной тканью). Поражение желез пищеварительной
систе мы при муковисцидозе вызывает значительные нарушения переваривания и всасывания, приводящие к развитию
синдрома мальабсорбции.
Изменения при муковисцидозе больше выражены в поджелудочной железе, кишечнике, печени, бронхолегочной системе. В поджелудочной железе обнаруживают участки замещения
нормальной ткани железы на соединительную, разрастание
соединительной ткани вокруг протоков, долек и внутри них,
отмечаются кистозные изменения мелких и средних протоков с густым слизистым содержанием. Возможно сочетание
муковисцидоза с различными пороками развития желудочнокишечного тракта. В печени имеется очаговая или диффузная
жировая и белковая дистрофия, характерны скопление вязкой,
густой желчи в желчных ходах, явление застоя желчи, развитие
цирроза. Патологические изменения в легких характеризуются
242
наличием диффузного гнойного бронхита с развитием бронхоэктазов (расширением бронхов) и замещением нормальной
легочной ткани соединительной, обнаруживаются участки
повышенной воздушности легочной ткани, а также участки
ее спадения. В периоды обострения воспалительного процесса появляются очаги пневмонии, вязкое слизисто-гнойное
содержимое в просвете бронхов. В слюнных железах, особенно в подъязычной, определяются кисты, сходные с таковыми
в поджелудочной железе.
Клиническая картина муковисцидоза разнообразна, зависит от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов
и систем, продолжительности заболевания и его осложнений.
Выделены следующие клинические формы болезни:
1) смешанная, с одновременным поражением желудочно-ки-
шечного тракта и бронхолегочной системы;
2) преимущественно легочная;
3) преимущественно кишечная;
4) атипичные и стертые формы муковисцидоза;
5) мекониевая непроходимость.
Первый месяц жизни: живот увеличен в размерах, рвота
с примесью желчи, отсутствие мекония как признак нарушения проходимости кишечника (мекониевый илеус), возможен
длительный желтушный период.
Ранний возраст: зловонный, объемный, с нарастающей
часто той стул, обычно с рождения, медленная прибавка в массе, повышенный аппетит, сильный, нередко приступообразный кашель, возможно со рвотой, частые бронхиты, шумное
хриплое дыхание вследствие повышенной секреции вязкой
слизи в просвет крупных бронхов, выпадение прямой кишки
(обычно у начинающих ходить детей), ощущение соленого вкуса кожи при поцелуях. Кроме того, возможны семейные случаи
детской смертности или наличие в семье больных со сходными
клиническими признаками.
Клинические проявления и осложнения в старшем возрасте и у взрослых: кашель с гнойной мокротой, одышка (вначале только при физической нагрузке), кровохарканье, хрипы в легких, жирная диарея, постоянно повторяющиеся боли
в животе, нарастающая жажда, выделение большого количества мочи и потеря массы тела вследствие сахарного диабета,
хронические синуситы, задержка полового развития, бесплодие у мужчин.
243
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]