Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
Генетически детерминированный дефект структуры ресничек
мерцательного эпителия обнаруживается иногда у больных
бронхитом, бронхоэктазами, обструктивной патологией легких без обратного расположения внутренних органов. Таким
образом, синдром Картагенера является лишь одной из форм
первичной цилиарной дискинезии. На его долю приходится
около 50% этой патологии. Тип наследования аутосомно-рецессивный с 50%-ной выраженностью патологического гена.
Вместе с тем цилиарные дефекты могут быть результатом новой мутации.
В настоящее время в литературе сообщается о более 20 различных цилиарных дефектах. Однако при этом иногда смешивается представление о первичных, генетически детерминированных дефектах и вторичных цилиарных нарушениях,
обусловленных различными патологическими воздействиями,
в том числе и воспалительным процессом. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы с большим постоянством выявляются изменения мембран, деформация и утолщение ресничек, атрофия
ресничек мерцательного эпителия с развитием на свободной
поверхности мерцательных клеток микроворсинок, объединение нескольких ресничек общей мембраной. Эти изменения
яв ляются следствием воспалительного процесса, их выраженность зависит от активности течения воспаления.
Врожденный дефект структуры ресничек и нарушение их
функции касаются всего респираторного тракта в целом. Это
является причиной формирования у больных с первичной цилиарной дискинезией наряду с бронхоэктазами и бронхитом
синуситов, отитов.
Клиническую симптоматику первичной цилиарной дискинезии определяет патология органов, выстланных мерцательным эпителием. Клиническая картина первичной цилиарной
дискинезии достаточно характерна и проявляется тотальным
поражением респираторного тракта с ранним появлением первых симптомов заболевания. Поражение легких, как правило,
выявляется в первые дни жизни ребенка и обычно рассматривается как пневмония.
Хронический бронхолегочный процесс у 90% больных
с синдромом Картагенера развивается в первые 2 года жизни.
Больные с первичной цилиарной дискинезией жалуются на
кашель с отделением гнойной мокроты, нередко в значитель-
184
ном количестве. В легких постоянно прослушиваются влажные
и сухие хрипы.
В клинической картине заболевания большое значение
имеет поражение носоглотки. С первых дней жизни отмечаются гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания. При обследовании лор-органов диагностируется синусит,
чаще всего поражаются гайморовы пазухи (гайморит). Многие
больные страдают хроническим отитом. Слух у этих больных
нередко снижен. Клиническая триада, включающая бронхит,
синусит, отит, является наиболее характерным клиническим
проявлением первичной цилиарной дискинезии.
Примерно у 20% больных с синдромом первичной цилиарной дискинезии встречаются полипы носа. Течение
воспалительного процесса в бронхолегочной системе и в носоглотке у больных с первичной цилиарной дискинезией отличается высокой активностью, что во многом определяет
тяжесть заболевания. Многие дети с первичной цилиарной
дискинезией в значительной мере отстают в физическом
развитии. У наиболее тяжелых из них отмечается утолщение
ногтевых фаланг пальцев. Клинические проявления дыхательной недостаточности наблюдаются при двустороннем
распространенном поражении легких. Функциональные
исследования выявляют вентиляционные нарушения обструктивного и рестриктивного типа. При рентгенологическом обследовании определяются признаки хронического воспалительного процесса, участки спадения легочной
ткани, уменьшение объема пораженных участков легочной
ткани. У больных с синдромом Картагенера имеется обратное расположение внутренних органов. При бронхографии
выявляются расширения бронхов, а также деформирующий
бронхит, которые большей частью носят распространенный
характер. Иногда деформация бронхов вообще не выявляется. При синдроме Картагенера встречаются пороки развития
легких — поликистоз, гипоплазия (недоразвитие). В этих
случаях речь идет о сочетании различных врожденных дефектов респираторной системы.
Для подтверждения наличия первичной цилиарной дискинезии необходимым является обязательное определение структуры и функции ресничек мерцательного эпителия слизистой
оболочки респираторного тракта. При первичной цилиарной
дискинезии движение ресничек отсутствует.
185
Лечение в случае первичной цилиарной дискинезии направлено на подавление воспалительного процесса в легких
и носоглотке. Большое внимание отводится систематическому
использованию методов и средств, направленных на поддержание дренажной функции бронхов. К таким методам относятся
постуральный дренаж, лечебная физкультура, лечебная бронхоскопия, ингаляция препаратов, способствующих разжижению мокроты. В связи с наличием при данном заболевании генерализованного дефекта оперативное лечение, как правило,
оказывается неэффективным.
Идиопатический диффузный фиброз легких
Среди болезней легких особое место занимает идиопатический диффузный легочный фиброз. Данное заболевание также
имеет и другое название: синдром Хаммена—Рича, по фамилии авторов, описавших его.
Идиопатический диффузный фиброз легких относится к заболеваниям с аутосомно-доминатным типом наследования.
Рассматриваемая патология относится к заболеваниям, развивающимся в результате нарушения функции иммунной системы. В основе заболевания лежит повреждение мелких сосудов
легких. На конечном этапе структура легких утрачи вается, легочная ткань заменяется фиброзной (соединительной) тканью,
формируются кисты. Наиболее характерные признаки, свойственные лишь данному заболеванию, выделить крайне трудно. Считается, что чаще всего заболеванием страдают люди
в возрасте 50—60 лет. Однако встречается оно в различных возрастных группах.
Основным клиническим проявлением идиопатического
диффузного фиброза легких является одышка. Вначале она появляется после физической нагрузки, затем сохраняется и в покое. Интенсивность одышки прогрессивно нарастает. По мере
течения заболевания появляется синюшная окраска кожных
покровов — цианоз, обычно он выражен нерезко. Кашель, как
правило, сухой, непродуктивный. Иногда наблюдается кровохарканье. Характерным для идиопатического диффузного
фиброза легких считается несоответствие одышки относительно небольшим изменениям в легких. Типичный признак
заболевания — прогрессирующая потеря массы тела. Одно из
наиболее ранних проявлений заболевания — утолщение ногтевых фаланг пальцев. «Барабанные палочки» иногда обнаруживаются у этих больных до появления легочных изменений.
186
При проведении специальных методов исследования обычно выявляют резкое снижение легочных объемов (объем
вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и др.). При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявляются
очаговые тени, которые соответствуют сформировавшимся
кистам легких.
Часто в процесс вовлекается оболочка легкого (плевра),
выявляются изменения в области корней легких. При бронхографии обнаруживаются сужение бронхов, их деформация.
Однако это исследование небезопасно при данном заболевании, и его следует избегать.
Прогноз заболевания неблагоприятный. Смерть наступает
от легочной и сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни при хроническом течении процесса и отсутствии лечения обычно не превышает 4—6 лет. У детей, особенно раннего возраста, заболевание, как правило, протекает
в острой форме и в течение нескольких месяцев может привести к смерти ребенка.
Основным методом лечения является гормональная терапия в сочетании с иммунодепрессантами. Применяются такие
лекарственные препараты, как азатиоприн и купренил. Эффективность лечения зависит от выраженности клинических
проявлений к моменту начала терапии гормональными препаратами.
Первичная легочная гипертензия
К первичной легочной гипертензии относят повышение
давления в легочной артерии и гипертрофию миокарда правого желудочка, не связанные с врожденной или приобретенной
патологией сердца и сосудов. Первичная легочная гипертензия
относится к заболеваниям с аутосомно-доминантным типом
наследования. Описаны семейные формы этой патологии.
Первичная легочная гипертензия — редкое заболевание.
Существует множество предположений о формировании
первичной легочной гипертензии. Причиной ее может быть
врожденный дефект легочных сосудов, при котором кровообращение в легких сохраняется по типу такового у плода
во внутриутробном периоде. Предполагают, что непосредственной причиной повышения давления в легочной артерии является изменение строения стенок легочных артериол
с преобладанием в них соединительной ткани. По всей вероятности, развитие болезни связано с генетически обусловленным
187
дефектом мышечных волокон. Указывают также, что в основе
первичной легочной гипертензии лежит нарушение со стороны нервной системы, что приводит к формированию спазма
кровеносных сосудов легких и последующим структурным изменениям в них.
Первичная легочная гипертензия чаще встречается у молодых женщин и девочек. Ранние стадии заболевания обычно
не выявляют, поскольку повышение давления в легочной артерии в 2 раза, а иногда и более, сопровождается только лишь
умеренным снижением толерантности к нагрузкам и не дает
выраженных клинических проявлений. Наиболее ранними
симптомами заболевания являются одышка при умеренных
физических напряжениях, боли в области сердца, сердцебиение, приступы удушья. Синюшное окрашивание кожных покровов появляется на более поздних стадиях заболевания. Как
правило, отмечается утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»). В терминальной фазе заболевания выявляются увеличение и болезненность печени.
Для правильного распознавания данного заболевания необходимо проведение рентгенологического исследования и ЭКГ,
где выявляются характерные признаки. Диагноз первичной
легочной гипертензии окончательно подтверждается при зондировании полостей правого сердца и легочной артерии, при
котором исключаются другие причины, способные привести
к вторичной легочной гипертензии и цианозу, и устанавливаются точные цифры давления в легочной артерии.
Действенных методов лечения в настоящее время не существует.
Прогноз неблагоприятный. Летальный исход наступает от
прогрессирующей сердечной недостаточности.
Идиопатический гемосидероз легких
Идиопатический гемосидероз легких (синдром Целена—
Геллерстедта) относится к числу редких форм поражений легких. Заболевание впервые описал Р. Вирхов в 1864 г. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования заболевания.
В литературе имеется описание семейных форм идиопатического гемосидероза легких.
Причины и механизмы развития заболевания до сих пор
окончательно не установлены. Предполагается, что имеет
место врожденная неполноценность капиллярной сети легких.
Кроме того, полагают, что в основе заболевания лежит образо-
188
вание антител против легочной ткани в ответ на воздействие
аллергена. Аллергическая реакция, возникающая в легких, вызывает повреждение легочных капилляров.
Идиопатический легочный гемосидероз — заболевание
преимущественно детского возраста. Начало заболевания
чаще всего относится к дошкольному возрасту, но может быть
и у детей первых лет жизни. Течение заболевания обычно волнообразное: периоды обострений сменяются улучшениями
различной длительности. Главными клиническими признаками заболевания являются кровохарканье, анемия, изменения
в легких. Первые обострения заболевания нередко протекают по типу острой респираторной патологии или пневмонии.
До появления классических симптомов заболевания часто ставится диагноз хронической пневмонии.
В периоде обострения повышается температура тела, кожные покровы бледны, иногда приобретают желтоватый оттенок. Появляются одышка, боль в груди, влажный кашель.
В легких прослушиваются влажные хрипы.
Кровохарканье имеет различную интенсивность и длительность. Могут быть отдельные прожилки крови в мокроте, иногда
мокрота интенсивно окрашена кровью, возможны легочные кровотечения. Печень и селезенка в период обострения увеличены.
Рентгенологические изменения в легких зависят от периода
заболевания, длительности его течения.
По мере течения заболевания обострения становятся тяжелее, улучшения — короче. Иногда процесс сразу же приобретает тяжелое, быстропрогрессирующее течение.
Смерть при данном заболевании наступает от легочно-сердечной недостаточности или легочного кровотечения.
Синдром Гудпасчера
Сочетание гемосидероза легких и гломерулонефрита представляет собой синдром Гудпасчера. Известны семейные случаи болезни. Описаны случаи заболевания у однояйцовых
близнецов.
Синдром Гудпасчера характеризуется иммунологическим
повреждением легких и почек. Этот синдром относят к болезням иммунных комплексов. Полагают, что под влиянием
инфекционных или токсических воздействий легочная ткань
приобретает признаки антигена. Образующиеся антитела откладываются в почках и ткани легких, повреждая тем самым
указанные органы.
189
Заболевание чаще встречается у лиц мужского пола. Основными клиническими проявлениями заболевания являются поражение легких (одышка, кашель, кровохарканье) и появление
крови в моче (гематурия). На начальных этапах обычно имеет
место микрогематурия, обнаруживаемая глазом гематурия
встречается крайне редко.
Общие мероприятия. Нередко требуется неотложная помощь — переливание компонентов крови, устранение водноэлектролитных нарушений, ингаляция кислорода, интубация
трахеи, ИВЛ, перитонеальный диализ и гемодиализ.
Иммуносупрессивная терапия: проводят плазмаферез, одновременно с ним назначают предниозон циклофосфамид.
Плазмаферез позволяет удалить антитела из сыворотки, а кортикостероиды и иммунодепрессанты подавляют продукцию
этих антител. Через несколько суток или недель после начала
лечения нормализуются рентгенологическая картина и показатели функции внешнего дыхания. ХПН может прогрессировать даже на фоне лечения. Монотерапия кортикостероидами
эффективна при легочном кровотечении, но не влияет на течение гломерулонефрита.
При лечении легочного гемосидероза и синдрома Гудпасчера используются гормональные и иммунодепрессивные препараты. При тяжелых почечных проявлениях методами выбора
являются гемодиализ или удаление почки с последующей пересадкой донорского органа. В связи с анемией рекомендуются железосодержащие препараты, переливание крови.
Прогноз. При отсутствии лечения 75% больных умирают от
ХПН, 25% — от легочного кровотечения. То же касается и неправильного режима лечения: применения иммунодепрессантов в низких дозах или коротким курсом. Однако раннее
проведение плазмофереза и длительное лечение преднизоном
и циклофосфамидом значительно улучшают состояние больных и несколько снижают летальность.
Семейный спонтанный пневмоторакс
Семейный спонтанный пневмоторакс относится к числу
наследственных заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования. Заболевание встречается как самостоятельная патология, без других проявлений генетического дефекта.
Вместе с тем спонтанный пневмоторакс может сопровождать
наследственно обусловленную патологию соединительной
ткани, в частности такие заболевания, как синдром Марфана,
190
синдром Элерса—Данлоса. Семейные случаи идиопатического спонтанного пневмоторакса описаны у сибсов, родителей
и детей.
Непосредственной причиной спонтанного пневмоторакса являются истончение стенок и разрыв расположенных под
легочной оболочкой (плеврой) участков повышенной воздушности.
Клинические проявления семейного спонтанного пневмоторакса зависят от степени спадения легкого. В типичных
случаях внезапно появляются резкая колющая боль в груди,
усиливающаяся при глубоком вдохе, одышка. Наличие заболевания уточняется при проведении рентгенографии органов
грудной клетки, в результате которой выявляются наличие воздуха в плевральной полости, спадение ткани легкого.
Лечение ограничивается дренированием плевральной полости с постоянным активным поступлением воздуха. При неоднократном повторении эпизодов пневмоторакса показано
хирургическое лечение, направленное на устранение источника поступления воздуха в плевральную полость (ушивание,
удаление булл).
Альвеолярный микролитиаз
Альвеолярный микролитиаз представляет собой редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу и характеризующееся образованием в легочных альвеолах мельчайших камней. Имеются сообщения о микролитиазе у детей,
родители которых состояли в кровном родстве.
Предполагают, что образование камней в альвеолах связано с нарушениями продукции альвеолярной жидкости, а также
с расстройством обмена угольной кислоты. Описано сочетание альвеолярного микролитиаза с патологией обмена веществ
(камни в почках, подагра) и пороками развития.
Заболевание встречается во всех возрастных группах. Примерно у четверти больных альвеолярный микролитиаз выявляется в детском возрасте. Описаны случаи альвеолярного
микролитиаза у новорожденных детей, что позволяет думать
о возможности врожденной природы альвеолярных микрообразований.
Клиническая картина заболевания многообразна. Для альвеолярного микролитиаза характерно несоответствие между скудной клинической картиной и рентгенологическими
изменениями. Клиническая симптоматика может вообще
191
отсут ствовать, и заболевание диагностируется при случайном
рент генологическом обследовании. Иногда больных беспокоит одышка, появляются синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, снижение толерантности к нагрузкам. По мере прогрессирования процесса присоединяются
признаки хронического воспаления легких: кашель, мокрота.
Отмечается утолщение ногтевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек.
Решающее значение для установления диагноза имеет рентгенологическое обследование. На рентгенограммах грудной
клетки обнаруживаются мелкие, рассеянные по всей ткани
легкого участки затемнения, расположенные преимущественно в нижних и средних отделах легких. Указанные признаки
нередко ошибочно принимаются за милиарный туберкулез.
При прогрессирующем течении заболевания больные погибают при явлении легочно-сердечной недостаточности, легочного сердца. С диагностической целью иногда проводят
открытую биопсию легких. При исследовании ткани легкого
наличие камней обнаруживается в 50—75% альвеол. Кальцинаты обнаруживаются в просвете альвеол, но иногда располагаются в просвете и стенке бронхов.
Лечение направлено только на устранение клинической
симптоматики.
Альвеолярный протеиноз
Альвеолярный протеиноз — редкое наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется накоплением в альвеолах белково-липоидного вещества и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Болезнь
встречается преимущественно у молодых мужчин в возрасте
30—40 лет. У детей заболевание наблюдается крайне редко.
Причины и механизмы развития данного заболевания изучены недостаточно.
В течение длительного времени болезнь может протекать
бессимптомно и выявляться случайно при профилактиче ском
рентгенологическом исследовании. Первым и основным симптомом патологии является прогрессирующая одышка, нередко
беспокоит кашель с отхождением небольшого количества
мокроты, температура тела не превышает 38 °С, отмечаются
потливость, боли в грудной клетке, кровохарканье. По мере
прогрессирования болезни нарастает степень дыхательной недостаточности, появляется синюшная окраска кожи, форми-
192
руются изменения концевых фаланг пальцев. Такие люди часто
страдают повторными вирусными, бактериальными, грибковыми инфекциями. Наличие хронического воспалительного
процесса в бронхах приводит к повышению давления в легочной артерии и формированию легочного сердца.
Диагностика легочного альвеолярного протеиноза достаточно трудна из-за неспецифичности клинических проявлений,
поэтому правильная диагностика занимает нередко несколько
лет. Нет типичных изменений со стороны крови, биохимических показателей крови, иммунологического статуса. Клинические проявления альвеолярного протеиноза взрослых и детей различаются. Если у взрослых больных преимущественно
имеют место симптомы поражения респираторного тракта, то
у детей начальными проявлениями болезни могут быть боли
в животе, тошнота, рвота.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
выявляет располагающиеся как в правом, так и в левом легком
мелкоточечные затемнения, имеющие тенденцию к слиянию.
При этом преимущественно поражаются средние и нижние отделы легких. Четкая связь между проявлениями заболевания
и данными, полученными при рентгенологическом исследовании легких, отсутствует.
Эффективным методом лечения заболевания является лечебный бронхоальвеолярный лаваж. Механическое удаление
из легких белково-липидного комплекса приводит к уменьшению одышки и положительной динамике показателей функции
легких. Положительный эффект наблюдается при использовании трипсина и химотрипсина в виде аэрозолей, а также при
назначении ферментов внутрь. При наслоении бронхопульмональной инфекции показана антибиотикотерапия.
ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ МОНОГЕННО
НАСЛЕДУЕМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОБМЕНА
И ИММУНОДЕФИЦИТАХ
Поражения легких при муковисцидозе
Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы)
представляет собой наследственное заболевание, передающее-
193
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]