Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
дромом имеют мужской фенотип (внешний вид), недоразвитие
яичек, евнухоидизм, дебильность. С увеличением количества
Х-хромосом (которых может быть также 3 и 4) нарастает степень снижения интеллекта, обнаруживается тенденция к формированию пороков развития.
При лечении синдрома Клайнфелтера применяются гормональные препараты. Положительные результаты лечения
доброкачественного увеличения молочных желез могут быть
получены при хирургическом вмешательстве.
Синдром трисомии X
У больных девочек с трисомией по половой Х-хромосоме обнаружен хромосомный набор из 47 хромосом (47,ХХХ).
Частота синдрома трисомии X составляет 1 случай на 1200 новорожденных девочек. Этот синдром может проявляться снижением интеллекта в легкой степени, расстройствами менструального цикла или полным отсутствием менструаций.
Нередко синдром трисомии X внешне никак не проявляется. При этом девочки могут быть способны к деторождению.
Интересно отметить, что у матерей с трисомией X рождаются
нормальные дети.
Значительно реже встречается синдром с четырьмя половыми хромосомами: 48,ХХХХ. У таких девочек обычно обнаруживается умственное отставание. При синдроме 49,ХХХХХ
степень снижения интеллекта более глубокая. Больные девочки имеют карликовый рост, различные врожденные уродства.
АНОМАЛИИ АУТОСОМ
Известно три основных клинических синдрома с трисомией
по аутосомам. Наиболее распространенным является болезнь
Дауна. Клинических синдромов, обусловленных моносомией
аутосом, не обнаружено.
Болезнь Дауна
Своеобразная форма олигофрении описана Л. Дауном
в 1866 г. Автор отметил резкое снижение интеллекта, сочетающееся с характерным внешним видом людей и разнообразными
пороками развития. Первое описание болезни Дауна в России
сделано П. И. Ковалевским в 1905 г. Среди умственно отста-
84
лых детей 10% страдают болезнью Дауна. Оба пола поражаются
приблизительно с одинаковой частотой.
При болезни Дауна обнаруживаются разнообразные пороки развития. Характер пороков и их распределение заметно отличаются от характера и частоты пороков в популяции.
Проведенный анализ умерших детей с болезнью Дауна показал
наличие врожденных пороков сердца и магистральных сосудов
в 67% случаев. Почти все пороки сердечно-сосудистой системы при болезни Дауна сопровождаются дефектами развития
других органов и систем. Часто они сопровождаются пороками развития пищеварительной системы. Со стороны мочеполовой системы отмечались следующие пороки: врожденное
расширение мочеточника, расширение или сужение мочеточника, дольчатость почек, поликистоз и отсутствие почек.
В некоторых случаях выявляют отсутствие легких, отсутствие
или недоразвитие долей легких. Обнаружены уменьшение мозга в размерах, недоразвитие лобных долей, борозд и извилин,
нередко формируются различные аномалии кровеносных сосудов мозга. Желудочки мозга часто недоразвиты, полости их
уменьшены. Нервные клетки недостаточно развиты. Нередко
отме чаются комбинированные пороки развития различных
органов и систем, множественные врожденные уродства.
Заболевание обычно распознается уже при рождении: вес
ребенка обычно ниже нормы, дети вялые, плохо сосут, крик
слабый. Из наиболее часто встречающихся признаков следует
отметить неправильную форму черепа, косой разрез глаз, полулунную складку кожи в области угла глаза (около носа), высокое небо, маленькие ушные раковины и их низкое расположение. Характерны диспропорция туловища и конечностей.
Кисти рук имеют своеобразное строение — короткие пальцы,
искривленный и укороченный мизинец. Часто выражена поперечная кожная складка на ладони. Обращает на себя внимание выраженное снижение мышечного тонуса, отсутствие
некоторых рефлексов. Снижение мышечного тонуса является
важным признаком синдрома Дауна, особенно в период новорожденности. Дети, страдающие болезнью Дауна, разви ваются
с грубой задержкой моторных и психических функций. Аномалии физического строения в старшем возрасте однотипны
и касаются, прежде всего, костной системы. Фигура таких
детей приземистая, конечности короткие, плечи опущены,
голова наклонена вперед. Почти всегда отмечаются брахице-
85
фалическая форма черепа (преобладание поперечного размера головы), скошенный затылок, недоразвитие костей носа
и верхней челюсти, нижняя челюсть выступает вперед. Часто
можно заметить разнообразные аномалии зубов. При рентгенологическом исследовании костной системы обнаруживаются деформации пальцев, особенно V пальца, остеопороз и некоторые другие характерные признаки.
Типичным признаком болезни Дауна является снижение
интеллекта. Подавляющее большинство детей являются имбецилами (86%), 10% — идиоты, 4% — дебилы. Недоразвитие речи
отмечается у всех лиц с синдромом Дауна. Понимание речи
также ограниченно. Любые инструкции выполняются плохо.
Словарный запас беден, включает в себя названия обиходных
предметов, простых действий и качеств. Для речи характерным
является использование простых фраз: слова произносятся неправильно, часто обнаруживается грубое нарушение фонетики
шипящих и свистящих звуков. Логико-грамматическая сторона речи также довольно затруднена. Чтение и письмо формируются с трудом, счет выполняется с трудом. Дети с болезнью
Дауна, как правило, обучаются в специальных школах. Они
легко отвлекаемы, внушаемы, внимание и память значительно
снижены. Механическая память преобладает над смысловой.
Абстрактное мышление резко ограничено. Дети в некоторых
случаях обучаются чтению, но оно носит только механический
характер, в то время как смысловая интерпретация прочитанного невозможна.
Состояние эмоциональной сферы характеризуется рядом
особенностей, отличающих болезнь Дауна от других форм слабоумия. Обращает на себя внимание эмоциональная живость,
относительная сохранность эмоций по сравнению с глубиной
интеллектуального дефекта. Дети очень привязаны к близким
людям, ласковы, однако отличаются неустойчивостью настроения с аффективными вспышками, немотивированным негативизмом. При болезни Дауна хорошо развита способность
к подражанию. Благодаря этой особенности детям удается
привить навыки самообслуживания.
При обследовании детей в условиях стационара наиболее
часто выявляют пороки развития сердечно-сосудистой системы. Частота пороков сердца при болезни Дауна составляет 51%. К наиболее часто выявляемым порокам относят триаду, тетраду и пентаду Фалло, гипоплазию легочной артерии,
86
гипоплазию аорты, незаращение боталлова протока, дефекты
межпредсердной и межжелудочковой перегородки (см. часть 3,
глава 1). У многих больных отмечаются нарушения со стороны
эндокринной системы: ожирение, снижение основного обмена, что, по-видимому, связано со снижением функции щитовидной железы.
При обследовании невропатологом обнаруживаются нарушение фиксации взгляда обоими глазами на одном предмете (конвергенция), сходящееся косоглазие, асимметрия
лица. Часто возникают нарушения вестибулярного аппарата,
что проявляется непроизвольным движением глазных яблок
в горизонтальном направлении, иногда с элементами кругового движения. У большинства детей с болезнью Дауна имеются легкие нарушения координации, нечеткость при выполнении координационных проб (например, при попытке
дотронуться кончиком указательного пальца вытянутой руки
до кончика носа при закрытых глазах и др.). Расстройства со
стороны вегетативной нервной системы проявляются стойким
покраснением кожи при ее механическом раздражении (связано с особенностью реакции кровеносных сосудов кожи), сухостью кожи, наклонностью к дерматитам, дистрофическими
изменениями ногтей, повышенной ломкостью волос.
В 1959 г. при исследовании хромосомного набора 9 детей,
страдающих болезнью Дауна, обнаружили, что в их клетках
содержится 47 хромосом. Трисомия по 21-й паре аутосом (три
хромосомы вместо двух) была выявлена у всех 9 обследованных
детей. Многочисленными работами исследователей последующих лет было подтверждено, что в основе болезни Дауна лежат
аномалии числа хромосом, выражающиеся преимущественно
наличием одной лишней хромосомы из группы аутосом. Особый интерес представляет тот факт, что многие из таких детей
рождены от матерей старше 35 лет. Анализ имеющихся данных
подтвердил зависимость частоты болезни Дауна от возраста
матери. Средний возраст матери в момент рождения больного
ребенка составляет 33 года.
Широко распространено мнение, что возникновению болезни Дауна способствуют «изнашивание организма», «болезни половой сферы женщины», «функциональное старение
полового аппарата, в частности матки и яйцеклетки», и другие
факторы. Важным фактом, который может косвенно указывать
на возможность рождения ребенка с болезнью Дауна, является
87
присутствие у матери эпизодов мертворождений или рождений
нежизнеспособных детей, которые погибали в раннем периоде
после рождения.
Вероятность рождения ребенка с болезнью Дауна у матерей
различных возрастных групп различается. У женщин в возрасте
от 19 до 35 лет она не превышает 1 случая на 1000 новорожденных детей. Начиная с 35-летнего возраста, вероятность рождения больного ребенка быстро увеличивается, достигая между
40 и 50 годами порядка 2% и более. Возникновение аномального набора хромосом при болезни Дауна можно связывать
с нарушением некоторых фаз мейоза (см. часть 1). В частности,
тот факт, что подавляющее большинство детей с болезнью Дауна рождается у матерей в возрасте 35 лет, позволяет связывать
механизм этой патологии с процессом образования яйцеклеток в организме женщины. Процесс овогенеза (образования
женских половых клеток — яйцеклеток) начинается с внутриутробного развития девочки до наступления овуляции. Чем
длительнее этот период, тем больше вероятность повреждения
яйцеклетки. При этом воздействие различных неблагоприятных факторов внешней среды может оказывать определенное патологическое влияние. Возрастной критерий, а именно
достижение 35 лет, также играет определенную роль в связи
с тем, что в данном возрастном периоде в организме женщины
происходит изменение гормонального баланса. Обследование
хромосомного набора родителей и близких родственников ребенка с болезнью Дауна, вызванной трисомией по 21 аутосоме, не выявляет особых аномалий. Риск повторного рождения
больного ребенка в случае трисомии остается таким же, как
и в популяции.
Транслокационный синдром Дауна
Указанный синдром занимает второе место по частоте после трисомии, описанной выше. Транслокационный синдром
Дауна встречается у 3,5% детей с болезнью Дауна. Сущность
синдрома заключается в переносе гена или участка хромосомы в новое, необычное для него положение в той же или
другой хромосоме. Отличий в возникающих проявлениях, по
сравнению с детьми с регулярной трисомией, нет. Первостепенное значение для определения этого синдрома отводится исследованию хромосомного набора у больных детей и их
родителей, поскольку вероятность рождения второго ребенка
с болезнью Дауна в случае транслокации резко повышается.
88
В транслокацию вовлекаются 13—15-я и 21—22-я аутосомы.
При этом число хромосом в наборе остается нормальным и составляет 46. При наличии у больного ребенка транслокационного синдрома Дауна один из внешне нормальных родителей
нередко является носителем этой мутации. Частота рождения
больных детей у матери с транслокацией достаточно высокая
и составляет 25%. При этом вероятность рождения больного ребенка не зависит от возраста женщины. Незначительная
часть больных детей рождается от брака здоровой женщины
с отцом — носителем мутации. Дети с транслокационным синдромом составляют 5% от общего количества детей с болезнью
Дауна, рожденных от матерей в возрасте до 30 лет. В семейных
случаях болезни Дауна транслокационные модификации хромосом выявляются приблизительно в 30% случаев.
Синдром Дауна с мозаицизмом
Третьей разновидностью хромосомных аномалий при синдроме Дауна является мозаицизм, когда у человека в одних
клетках обнаруживается нормальное число хромосом, а в других — 47 хромосом ( трисомия по 21-й паре хромосом). Частота
мозаицизма составляет около 1% от детей с болезнью Дауна.
Проявления болезни в случае синдрома Дауна с мозаицизмом во многом определяются соотношением нормальных
и патологических клеток с тремя 21-ми хромосомами. В одних
случаях люди имеют типичные черты болезни Дауна, в других — признаки болезни слабо выражены. Интеллект детей
страдает в меньшей степени, чем при первом варианте заболевания. Подозрение на мозаицизм возникает всегда при сочетании типичных внешних черт болезни Дауна и довольно
сохранного интеллекта.
Причиной возникновения мозаицизма является нерасхождение хромосом на ранних стадиях деления зиготы, что приводит к образованию двух типов клеток: в одних содержится 46,
а в других 47 хромосом. У женщин с мозаицизмом рождаются
и нормальные дети, и больные с первым вариантом болезни
Дауна.
Среди многочисленных изменений при болезни Дауна
особое место занимают характерные рисунки кожи. Кожная
поперечная складка, расположенная на ладони, встречается
при болезни Дауна на левой руке приблизительно в половине
случаев. Другим признаком трисомии по 21-й паре хромосом
при исследовании кожных рисунков является наличие одной
89
поперечной складки в месте сгибов на мизинце вместо двух,
которые обычно отмечаются в норме. Кроме того, имеются
определенные изменения кожного рисунка пальцев кистей,
что определяется при дактилоскопии только врачом-специалистом.
Болезнь Дауна сопровождается изменением лабораторных
показателей крови и мочи. При регулярной трисомии обычно повышается активность некоторых ферментов в сыворотке
крови. У большинства детей с болезнью Дауна обнаружены изменения содержания аминокислот в крови и моче. У некоторых
детей может происходить увеличение содержания аминокислот в моче. Данные ЭКГ при болезни Дауна носят различный
характер: от легких нарушений проводимости до грубых расстройств сердечного ритма.
При болезни Дауна проводится длительное лечение малыми
дозами препарата тиреоидин. Благоприятный эффект наблюдается во многих случаях болезни Дауна при лечении препаратом префизон (30 инъекций на курс лечения). Обоснованным
является применение ниамида и его аналога нуредала, которые
являются психоаналептическими средствами и обладают антидепрессивным действием. Курс лечения этими препаратами
продолжается 2—3 месяца. При использовании препаратов
этой группы могут возникнуть некоторые побочные явления,
к которым относятся: головокружение, головная боль, повышенное потоотделение и др., однако такие нежелательные эффекты возникают довольно редко. При заболеваниях печени
препарат ниамид противопоказан. Хороший эффект оказывают
препараты, регулирующие обмен веществ: неробол, дианабол
и др., также благоприятное влияние оказывает диета, составленная лечащим врачом с учетом изменений в анализах крови
и мочи. Рекомендуется применение средств обще укрепляющей
и стимулирующей терапии, к которым относятся препараты
кальция, железа, алоэ. По мере роста ребенка следует должное
внимание уделять обучению элементарным навыкам самообслуживания и занятиям с логопедом. Общение с детским коллективом оказывает на детей с болезнью Дауна благоприятный
эффект.
Профилактика болезни Дауна должна осуществляться посредством медико-генетической консультации в специализированных генетических центрах. Такие консультации способствуют определению риска рождения больного ребенка с целью
90
решения вопроса о воздержании от деторождения в семьях
с отягощенной наследственностью, что имеет место при транслокационном синдроме Дауна.
Аномалии аутосом 13—15 и 16—18. Описываются синдромы
трисомии по 13—15 парам аутосом и 16—18 парам аутосом —
трисомии. Эти синдромы имеют ряд сходных черт с болезнью
Дауна.
Синдром, обусловленный трисомией по 13—15 парам аутосом, встречается в среднем у 1 ребенка из 4000 новорожденных.
Для синдрома характерны множественные врожденные уродства: маленькие глаза или полное их отсутствие, заячья губа,
волчья пасть, шесть и более пальцев на руках, деформации
черепа. Отмечаются разнообразные пороки развития сердца —
декстрапозиция, дефект межжелудочковой перегородки и др.
(см. часть 3, глава 1). Со стороны желудочно-кишечного тракта
при тщательном обследовании выявляют огромный желчный
пузырь, сужение общего желчного протока, аномалии положения ободочной кишки. Могут быть отмечены пороки развития других органов. Часто возникают пупочные грыжи, сосудистые опухоли кожи. У многих детей выявляют растяжение
почечной лоханки скопившимся в ней большим количеством
мочи, причиной чему является наличие препятствия к ее оттоку в мочевыводящие пути (гидронефроз). Позднее присоединяется резкое отставание в умственном развитии, повышение
тонуса мышц, довольно часто возникают судорожные приступы, обусловленные недоразвитием и различными аномалиями
развития мозга.
При изучении хромосомного набора детей выявляется лишняя хромосома группы 13—15. В случае транслокации этих хромосом возможна передача аномалий через внешне здорового
родителя. Для возникновения трисомии может иметь значение
возраст матери. Средний возраст матерей «абортусов» с трисомией 13—15 хромосом составляет 38 лет.
Указанные выше врожденные дефекты приводят к ранней
смерти больных. Большинство из них (около 70%) умирают
в возрасте до 3-х месяцев. Причиной смерти обычно является
сердечная недостаточность, нарушение дыхания, аспирация,
присоединяющаяся пневмония.
Синдром трисомии 16—18 хромосом
Этот синдром трисомии встречается несколько чаще по
сравнению с синдромом трисомии 13—15 хромосом. Частота
91
этого синдрома составляет примерно 1 случай на 3000 новорожденных детей. У девочек данное заболевание встречается
в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Дети с рождения очень маленькие, крик слабый. Обнаруживаются маленькие размеры
головы, деформации черепа, выступающий затылок, низко
расположенные уши, маленькая нижняя челюсть. Характерно увеличение количества пальцев на руках и ногах, нередко
бывают врожденные вывихи бедер. На коже часто обнаруживаются сосудистые опухоли. При обследовании внутренних
органов выявляют аномалии развития сердца: дефект межжелудочковой перегородки, незаращение боталлова протока.
Также определяют разнообразные аномалии почек — подковообразная почка, двойной мочеточник, часто неопущение яичек в мошонку (у мальчиков), воронкообразный анус,
диафрагмальные грыжи, аномалия желудка. Если дети не погибают в первые месяцы, с возрастом формируется глубокое
снижение интеллекта, повышение мышечного тонуса в ногах,
частые судороги.
При исследовании хромосомного набора определяется
лишняя аутосома. Как и при других трисомиях, отмечается
зависимость рождаемости больных детей от возраста матери.
Частота трисомии в спонтанных абортах достигает 3%.
Прогноз для жизни неблагоприятный. Большинство детей
погибают в первые месяцы жизни.
Синдромы, обусловленные частичной делецией аутосом
Делеция (утрата) части 4-й хромосомы проявляется малень-
ким ростом, волчьей пастью и заячьей губой, врожденным
дефектом развития мужского мочеиспускательного канала
(наружное отверстие канала при этом открывается посредине
или у корня полового органа). Обнаруживаются изменения
формы черепа, скопление в полости черепа излишнего количества жидкости, что приводит к увеличению размеров головы,
снижение тонуса мышц конечностей, умственная отсталость.
Характерны различные аномалии органа зрения и низко расположенные уши.
Делеция (утрата) части 5-й хромосомы отмечается при синдроме «крика кошки», названном так потому, что крик младенцев напоминает кошачий крик. Такие дети имеют маленький
рост, уменьшенные размеры головного мозга, у внутреннего
угла глаза имеется полулунная складка кожи, уши расположены очень низко, глаза широко отстоят друг от друга. Дети
92
характеризуются выраженной умственной отсталостью. У девочек этот синдром встречается чаще, чем у мальчиков.
Синдромы делеции (утраты) части 18-й хромосомы. При дан-
ном синдроме обнаруживаются уменьшенные размеры головного мозга, выступающий лоб, отсутствие наружных слуховых
каналов и снижение слуха, разнообразные аномалии глаз. Лица
с указанным синдромом имеют маленький рост, сильно отстают
в умственном развитии, имеют сниженный тонус мышц.
Синдром утраты части 21-й хромосомы. Синдром характери-
зуется выраженной умственной отсталостью. Некоторые признаки заболевания во многом противоположны таковым при
болезни Дауна: выступающая переносица, низко расположенные веки, большие уши, повышенный тонус мышц (своеобразный «антидаунизм»). У лиц с указанным синдромом нередко
обнаруживаются дистрофические изменения костей, врожденный дефект развития мужского мочеиспускательного канала
(наружное отверстие канала при этом открывается посредине
или у корня полового органа). В крови может быть уменьшено
количество белых кровяных пластинок (тромбоцитов).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]