Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
Отсутствие отхождения мекония является наиболее ранним проявлением муковисцидоза, которое развивается уже
в первые часы после рождения ребенка. Это обусловлено скоплением в петлях кишечника густой, липкой замазкообразной
массы мекония, закрывающей просвет кишки. На 2-е сутки
жизни ребенка появляются беспокойство, вздутие живота,
рвота с примесью желчи, потеря жидкости. Состояние детей
тяжелое: кожа бледная и сухая, сниженный тонус тканей, выраженный сосудистый рисунок на коже живота. Впоследствии
беспокойство сменяется вялостью, адинамией, появляются
учащенное сердцебиение, одышка, нарастают симптомы интоксикации. Уже на 2—3-й день жизни возможны присоединение пневмонии, развитие осложнений в виде перфорации
кишечника (часто с летальным исходом). Характерна рентгенологическая картина брюшной полости — видны вздутые
петли тонкой кишки, спавшийся кишечник в нижней части
живота, а в середине — феномен так называемого матового
стекла. При успешном хирургическом лечении мекониевой
непроходимости у этих больных в дальнейшем возникают другие проявления муковисцидоза.
Кроме новорожденных, задержка кала может наблюдаться также у грудных детей и у лиц старшего возраста, страдающих муковисцидозом. Заболевание проявляется картиной
медленно или остро развившейся кишечной непроходимости.
В брюшной полости прощупываются твердые фекальные массы, часто воспринимаемые как опухоли. Нередки случаи оперативного вмешательства. В случае назначения неадекватных
доз ферментов поджелудочной железы закупорка кишечника
каловыми массами может повторяться.
Чисто муковисцидоз характеризуется задержкой развития
и отсутствием прироста массы тела при сохранном аппетите.
У некоторых детей развиваются незначительное увеличение
печени и снижение количества белка в крови. Рвота как единственный клинический признак заболевания наблюдается
редко. Больные дети, как правило, умирают в течение первого
полугодия жизни, редко они доживают до 1 года.
Отечно-гипопротеинемический вариант муковисцидоза
встречается редко. Клинически он проявляется плохой прибавкой массы тела, несмотря на естественное вскармливание
и хороший аппетит. Стул, как правило, нормальный по консистенции, иногда объемный и всегда зловонный. К концу 1-го
244
месяца жизни появляются отеки на нижних конечностях, затем
в поясничной области и на верхних конечностях, за несколько
дней они распространяются по всему телу. Печень обычно увеличена. Выявляют снижение содержания белка в крови, часто
присоединяется анемия. У большинства детей быстро развиваются воспалительные изменения в легких, и они внезапно
умирают в возрасте 2—4-х месяцев. Любое заболевание в грудном возрасте, протекающее с устойчивыми к проводимому лечению отеками и снижением количества белка в крови, подозрительно на муковисцидоз. При наличии отеков потовый тест
обычно бывает ложноотрицательным и требует повторения
при исчезновении отечного синдрома.
Изменения печени при муковисцидозе характеризуются
застоем желчи и механической желтухой, появляющейся в период новорожденности и продолжающейся довольно длительное время. В дальнейшем функциональное состояние печени
не страдает, в большинстве случаев нарушение ее функции
клинически не проявляется, цирроз печени своевременно не
диагностируется. Через месяцы или годы развивается портальная гипертензия с увеличением селезенки, появлением
жидкости в брюшной полости. При некоторых формах заболевания у детей наблюдается быстрое развитие патологии со
стороны печени с переходом в цирроз, в то время как у других
детей отмечается длительное скрытое течение заболевания.
У детей с муковисцидозом повышается риск развития желчнокаменной болезни с возникновением механической желтухи.
Характерными признаками заболевания можно считать
плохую прибавку массы тела, вздутие и увеличение размеров
живота, понижение мышечного тонуса, учащение стула, увеличение объема каловых масс, резко зловонный, блестящий,
светло-серый кал. У другой части больных выражена склонность к запорам, кал при этом светлый, жирный и либо остается жидким и зловонным, либо становится оформленным,
плотным, иногда напоминающим овечий. Дети могут отставать
в росте. У 70% отмечаются боли в животе, у 10—20% — выпадение прямой кишки, в 5% случаев выявляется язвенный процесс
в двенадцатиперстной или тонкой кишках, в 25% — вторичная
дисахаридазная недостаточность или целиакоподобный синдром, у 32% детей отмечаются вторичный пиелонефрит и мочекаменная болезнь на фоне нарушения обмена веществ. В 10 раз
чаще, чем в популяции, у страдающих муковисцидозом детей
245
выявляется сахарный диабет. Жалобы на сухость во рту обусловлены в основном вязкой слюной. Дети с трудом жуют и глотают сухую пищу, во время еды употребляют большое количество жидкости. Сохраненный в первое время аппетит по мере
развития интоксикации снижается. Следствием длительного
нарушения процессов пищеварения становятся тяжелая дистрофия, недостаток большого количества витаминов, обменные
расстройства.
Наряду с кишечным синдромом у больных наблюдаются
признаки поражения бронхолегочной системы в виде упорного, нередко приступообразного кашля с трудноотделяемой,
вязкой мокротой, нарастающей одышкой при отсутствии признаков пневмонии. Впоследствии развиваются гнойный бронхит, постоянно возобновляющиеся пневмонии с переходом
в хроническую форму.
Изменения в органах пищеварения и дыхания развиваются постепенно. В течение 1—1,5 месяцев от появления первых
признаков заболевания общее состояние ребенка не нарушается. Примерно у четверти больных проявления муковисцидоза
развиваются быстро на фоне острой респираторной вирусной
инфекции, обычно осложняющейся тяжелой пневмонией,
или в результате погрешностей в диете. Более тяжелое течение
муковисцидоза и менее благоприятный его прогноз связаны
с ранним (в возрасте до 1 года) началом заболевания. Приблизительно у 30% детей раннего возраста муковисцидоз сопровождается септическими проявлениями.
У 85—95% больных муковисцидозом поражаются органы
дыхания. Как правило, легочный синдром проявляется на 1-м
году жизни и характеризуется развитием тяжелой пневмонии
с затяжным и рецидивирующим течением, несмотря на адекватность проводимого лечения. Процесс всегда двусторонний.
Рано формируются разнообразные осложнения, появляются
симптомы легочной и сердечной недостаточности. Возможно
и более благоприятное течение муковисцидоза, когда бронхолегочный процесс прогрессирует медленно.
За счет потери натрия и хлора могут появляться симптомы
токсикоза со рвотой и развитием шокового состояния, особенно в жаркое время года, а также при заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела. Из других осложнений
муковисцидоза следует отметить спонтанный пневмоторакс
(самопроизвольное появление воздуха в полости плевры, что
246
приводит к сдавлению легких и нарушению их функции), острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) и появление камней в поджелудочной железе, нераспознанный острый аппендицит, остеопороз, задержку полового развития,
множественные полипы матки у старших девочек и женщин,
множественные полипы кишечника, уменьшение размеров
семенных канальцев и нарушение их функции, понижение
интенсивности сперматогенеза (образования сперматозоидов)
и бесплодие у мужчин.
Диагностика муковисцидоза основывается на тщательном
расспросе больного или его родственников, на клинических данных и результатах специальных тестов. Раньше всего
удает ся распознать мекониевую непроходимость, особенно
при наличии в семье больных муковисцидозом. Вне периода
новорожденности диагностика заболевания основывается на
таких критериях, как семейная отягощенность, хронический
бронхолегочный процесс с постоянными обострениями и типичными рентгенологическими изменениями в легких, недостаточность поджелудочной железы, положительная потовая
проба.
Лечение муковисцидоза зависит от формы болезни, времени начала и тяжести заболевания, общего состояния человека,
лабораторно-инструментальных данных. Большое значение
имеет питание. Суточный калораж должен на 20—40% превышать возрастную норму, главным образом за счет белков. Доля
последних устанавливается индивидуально в зависимости как
от функционального состояния поджелудочной железы, так
и от фазы воспалительного процесса в органах дыхания. Поступление жиров с пищей должно быть ограничено. При сопутствующей дисахаридазной недостаточности проводят соответствующую диетическую коррекцию. Дополнительно вводят
поваренную соль. Ферменты поджелудочной железы с заместительной целью назначают рано, как правило, в больших дозах.
Для разжижения секретов и улучшения оттока применяют Nацетилцистеин (АЦЦ) и его препараты как в виде ингаляций,
так и через рот, а также внутривенно или внутримышечно. Витаминотерапия проводится сочетанным способом (через рот
и в виде инъекций), особенно это касается витаминов А, D, Е, К.
При большом дефиците массы тела, выраженных нарушениях
белкового обмена используют анаболические препараты, введение плазмы, белка, смесей аминокислот.
247
Лечение легочного синдрома включает мероприятия, направленные на разжижение мокроты и ликвидацию ее из бронхов, проведение антибактериальной терапии с учетом сенсибилизации бактерий к антибиотикам. Используют эуфиллин,
препараты, активирующие обменные процессы, корригируют
изменения водно-электролитного баланса.
Большое значение имеют организация диспансерного
наблюдения и тактика реабилитации больных муковисцидозом с участием пульмонолога и гастроэнтеролога.
Наследственный рецидивирующий панкреатит
Заболевание встречается сравнительно редко. Тип наследования данной патологии — аутосомно-доминантный. Так как
наследственный панкреатит наблюдается в семьях, у членов
которых диагностируется муковисцидоз, то высказывают гипотезу о единых причинах и механизмах развития этих заболеваний. Гомозиготы болеют муковисцидозом, а у гетерозигот
развивается наследственный панкреатит, протекающий с периодическими обострениями.
Клиническая картина складывается из приступообразных
болей в животе с иррадиацией в спину, часто сопровождающихся тошнотой, рвотой, отказом от пищи. Боли стихают через 1—2 дня и могут не повторяться в промежутке от нескольких недель до нескольких лет. При частом повторении болевого
синдрома возможны появление крови в плевральной полости,
резкое исхудание ребенка, признаки недостаточности поджелудочной железы (появление в кале непереваренного жира
и крахмала), снижение толерантности к углеводам.
Диагноз основывается на значительном повышении активности таких ферментов, как амилаза и липаза, в крови во время
приступа болей, резком снижении объема сока поджелудочной
железы. У 25—50% детей старше 10 лет, страдающих наследственным панкреатитом, обнаруживаются очаги кальцификации в поджелудочной железе, увеличение ее объема. Диагноз
также основывается на возникновении заболевания в детском
возрасте и наличии панкреатита с невыясненной причиной
развития более чем у 3 человек в семье.
Лечение наследственного панкреатита не отличается от
такового при хроническом панкреатите, протекающем с постоянными обострениями. Заболевание характеризуется прогрессирующим развитием, приводящим в 20% случаев к летальному исходу.
248
Прогноз в детском возрасте относительно благоприятен,
так как выраженная недостаточность поджелудочной железы
развивается обычно на третьем десятилетии жизни. В связи
с высоким риском развития при этой патологии рака поджелудочной железы иногда прибегают к ее удалению с целью профилактики.
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Печень содержит огромное количество ферментов, чем
обусловлено ее участие во многих обменных процессах организма человека. За исключением тех веществ, которые транспортируются через брыжеечные лимфатические сосуды, все
поступающие с пищей вещества обязательно проходят через
печень, прежде чем распределяются и откладываются в организме.
К важнейшим функциям печени относят:
1) биосинтез веществ, функционирующих и используемых
в других органах, например кетоновых тел, белков плазмы
крови, глюкозы, жиров;
2) синтез мочевины как конечного продукта обмена азота
в организме;
3) пищеварительную функцию, обусловленную синтезом желч-
ных кислот, образованием и секрецией желчи;
4) обезвреживание токсических веществ, образующихся в ор-
ганизме или поступающих извне;
5) выделение продуктов метаболизма с желчью в кишечник,
удаление избыточного количества холестерина, а также
образующихся желчных кислот, продуктов распада гема
(желчных пигментов) и других метаболитов, появляющихся
в результате обезвреживания веществ в печени.
Печень состоит из сравнительно немногочисленного количества отдельных типов клеток, однако в тот же момент
многочисленные функции данного органа находят отражение
в сложном морфологическом строении клеточных структур.
По численному соотношению 80% клеток печени составляют гепатоциты; примерно 15% — эндотелиальные клетки,
в составе которых примерно 40% — так называемые клетки
249
Купфера. Большая часть гепатоцитов находится в пластинках,
образованных из двух слоев клеток, между ними располагаются желчные канальцы. Наружные поверхности пластинок,
неплотно покрытые клетками эндотелия, выходят в синусоиды. Последние представляют собой видоизмененные сосуды
(капилляры), по которым циркулирует смешанная артериально-венозная кровь: венозная поступает из воротной вены, артериальная — из печеночной артерии.
Ввиду данной особенности строения гепатоциты одной
своей частью поверхности контактируют с кровью (в синусоидах), а другой — с желчью в желчных канальцах. По большому
счету печень выполняет функции фильтрационной системы,
так как кровь «обрабатывается», прежде чем фильтрат поступит в центральную вену. Следовательно, основой нормального
функционирования печени служит целостность связей между
отдельными клетками и их кровеносными сосудами.
Через печень протекает около 1,2 л крови в 1 минуту, из которых 70% поступает через воротную вену, собирающую кровь
от пищеварительного тракта. Такое положение печени обеспечивает ее важную роль в цепочке превращения веществ, всасывающихся из кишечника, и в регуляции их концентрации
в крови.
Взаимосвязь гепатоцитов с сосудистой системой меняется как в течение внутриутробной жизни, так и претерпевает
достаточно существенные изменения при рождении ребенка.
Пупочные сосуды, через которые печень плода снабжалась
кровью, насыщенной кислородом, из кровотока матери, закрываются, в результате чего в печень поступает кровь, менее
насыщенная кислородом, из воротной вены. Соответствующими изменениями обменных процессов можно отчасти объяснить наблюдаемые нарушения функции печени в первые
2 недели после рождения.
Печень новорожденного осуществляет следующие основные функции: поддержание гомеостаза (постоянного состава
крови и т. д.), глюкозы в условиях большой потребности мозга в данном продукте, связывание и выведение билирубина
из организма, образование и секрецию компонентов желчи.
В печени, кроме того, осуществляются детоксикация лекарственных веществ и активация определенных веществ для
защиты организма от всасывания эндотоксинов, микроорганизмов.
250
Обезвреживание веществ заключается в их химической модификации, которая обычно включает две фазы. В первой из
них вещество подвергается окислению, восстановлению или
гидролизу. Во второй к этим группам присоединяется какоелибо вещество и уже в связанном виде (реакция конъюгации)
выводится из организма. В некоторых случаях обезвреживание
протекает только одну фазу — либо первую, либо вторую. Многие субстраты частично или полностью выводятся вообще без
всяких изменений.
Механизмы метаболизма и детоксикации чужеродных соединений у новорожденных недостаточно развиты. Так, незрелость механизмов обезвреживания (окисления и конъюгации)
лекарственных веществ, характерная для печени плода, представляет собой, по-видимому, биологический защитный механизм, поскольку превращение жирорастворимых лекарственных веществ в их производные может представлять серьезную
опасность для развития плода. Совершенствование обменных процессов в печени способствует выживанию плода, что
осуществляется путем развития специфических ферментных
систем в ответ на действие окружающей среды через кровоток
матери или кишечное всасывание у новорожденного. Нарушение взаимосвязи, а также синхронности вышеописанных процессов в результате воздействия чрезмерного количества экзогенных или эндогенных токсинов может иметь выраженные
последствия для новорожденного.
Следует отметить, что снижение эффективности некоторых
лекарственных препаратов может наблюдаться вслед ствие увеличения скорости реакций химической модификации и связывания их печенью. Доказано, что некоторые лекарства ингибируют (подавляют) активность ферментов, участвующих
в реакции связывания (конъюгации). В частности, достаточно
эффективным ингибитором (веществом, которое подавляет
активность ферментов) является фенобарбитал, применяемый
для предупреждения и лечения желтухи новорожденных.
Ядерная желтуха — заболевание, угрожающее целостности
центральной нервной системы и даже самой жизни новорожденного. Поскольку у детей первого года жизни в процессе обмена билирубина возникает достаточно большое поступление
его во внутреннюю среду организма, сразу после рождения
резко активизируются механизмы превращения билирубина
в печени. Здоровый новорожденный справляется с повышен-
251
ным содержанием билирубина (гипербилирубинемией) в течение первых 3—4 дней жизни.
Поражения печени у детей имеют достаточно разнообразную природу, при этом первичные гепатиты характеризуются,
как правило, вирусной инфекцией. Вторичные гепатиты возникают как на фоне инфекционных (например, поражение
печени при сепсисе, инфекционном мононуклеозе), так и неинфекционных заболеваниях (таких как коллагенозы, болезни сердца, крови и др.). Также гепатиты развиваются как
следствие различных токсических воздействий самых разнообразных химических агентов (например, медикаментозных
препаратов) либо при диффузных паразитозах или паразитозах с печеночной локализацией. У новорожденных детей
вторичные поражения печени обычно носят холестатический
характер, формируясь как следствие врожденных аномалий
желчевыводящих путей или различных обменных нарушений
врожденного характера.
К группе наследственных заболеваний, таких как пигментные гепатозы, относятся синдромы Жильбера—Мейленграхта,
Криглера—Найяра, Дубина—Джонсона и Ротора.
Синдром Жильбера—Мейленграхта, впервые описанный
в 1901 г., является распространенным типом врожденной негемолитической неконъюгированной гипербилирубинемии,
выявляемым у 5—11% населения, с преобладанием у лиц мужского пола. Исследование множества семей с типичными
случаями заболевания показывает аутосомно-доминантный
характер наследования с относительно низкой частотой проявления (пенетрантностью) и изменчивым развитием дефекта.
Как правило, данная патология отмечается у детей в пе риод
полового созревания. При достаточно тщательном изучении
истории жизни данного больного лишь изредка можно обнаружить указание на затянувшуюся желтуху в период новорожденности. В легких случаях патология долго остается нераспознанной. Основным проявлением такого заболевания часто
является умеренная желтуха с периодическим ее усилением,
вызванным физическим напряжением, другими заболеваниями, такими как ангина, ОРВИ, обострение хронического
тонзиллита, а также погрешностями в диете, голоданием, психическим стрессом. У части данных больных имеются жалобы
невротического характера, а также жалобы на нарушения со
стороны системы пищеварения. Возможно умеренное увели-
252
чение печени, жалобы на тяжесть в правом подреберье, боли
в животе. Как правило, патология развивается после перенесенного вирусного гепатита, который является фактором,
запускающим генетически обусловленный дефект одной из
систем печени.
При биохимических исследованиях крови детей с синдромом Жильбера—Мейленграхта отмечается повышенное содержание свободной фракции билирубина, показатели других
функциональных проб печени не изменяются. Ультразвуковая, сцинтиграфическая и лапароскопическая картина печени
обычно нормальная. Желчный пузырь хорошо определяется
при холецистографии.
Течение синдрома Жильбера—Мейленграхта, как правило,
достаточно затяжное, волнообразное. При лечении фенобарбиталом уровень билирубина снижается обычно до нормы,
в состоянии покоя желтуха в большинстве случаев исчезает через 5—7 дней даже без лечения.
Прогноз благоприятный, прогрессирующие изменения
в печени не описаны, однако наблюдение за больными необходимо на протяжении всей жизни.
Синдром Криглера—Найяра
Отличительной особенностью врожденной негемолитической неконъюгированной гипербилирубинемии, описанной и названной в честь авторов Криглера—Найяра в 1952 г.,
является высокий уровень свободной фракции билирубина
в крови при полном отсутствии конъюгированного (связанного) билирубина. Позднее были описаны более легкие формы
патологии. При полном дефекте системы глюкуронил-трансферазы кал больных нормального цвета, моча содержит уробилин, в то же время желчь часто бесцветна, в ней отсут ствует
билирубин. В результате ранней гипербилирубинемии, клинически проявляющейся выраженной желтухой, сохраняющейся на протяжении всей жизни больного, и умеренным
увеличением размеров печени (гепатомегалией), развивается
классическая билирубиновая энцефалопатия. Большинство
больных умирает, при патолого-анатомическом исследовании находят ядерную желтуху, а немногие остающиеся в живых страдают хореоатетозом.
Как для диагноза, так и для лечения ключевое значение
имеет возможность подавить активность фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы с помощью фенобарбитала. Это невозможно
253
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]