Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
останавливаемые кровотечения. Из литературы известно, что
такие сосудистые образования служат причиной периодически повторяющихся желудочно-кишечных кровотечений. Они
особенно опасны при болезни Виллебранда, когда нарушены
основные механизмы остановки кровотечения. Наблюдения
показывают, что на фоне такого поражения кровеносных сосудов легко возникает эрозивно-геморрагический гастрит
с массивными периодически повторяющимися желудочными кровотечениями.
Болезнь Виллебранда зачастую сочетается с различными
дисплазиями (недоразвитием) соединительной ткани, а соответственно, и всех органов, в состав которых эта ткань входит. У больных с этим заболеванием часто выявляется пролапс створок митрального и других клапанов сердца. Данное
нарушение довольно часто диагностируется без проведения
дополнительных методов исследования как ревматический
порок сердца. Может отмечаться сочетание болезни Виллебранда с повышенной растяжимостью кожи, слабостью
связочного аппарата, что приводит к частым и привычным
вывихам, разболтанности суставов. Реже заболевание может
сопровождаться синдромом Марфана. Кровотечения при
болезни Виллебранда, помимо упорства и устойчивой связи
с каким-то одним органом, плохо поддаются лечению переливаниями плазмы и криопреципитата и явно усиливаются
после травмирующих местных воздействий (например, тугой
тампонады, прижигания).
Противоречивы данные о том, как переносят женщины,
страдающие болезнью Виллебранда, беременность и роды.
В сообщениях ряда авторов указывается тот факт, что уровень
факторов свертывания крови во время беременности нарастает ,
достигая максимума в родах. В этой связи кровоточивость прекращается или резко ослабевает. Однако у других женщин такого улучшения не наблюдается, что приводит к повышенному
риску развития тяжелых кровотечений в родах.
Выраженность кровотечений при хирургических вмешательствах и травмах при болезни Виллебранда тесно связана
с уровнем фактора VIII в плазме, т. е. чем ниже уровень факторов свертывания крови, тем интенсивнее и массивнее кровотечение, и наоборот.
Основным методом лечения, обеспечивающим временную нормализацию всех нарушенных механизмов сверты-
404
вания крови, является трансфузионная терапия — введение
препаратов крови, содержащих комплекс фактора VIII свертывания, в том числе фактор Виллебранда (VIII: ФВ). С этой
целью чаще всего используют антигемофильную плазму
и криопреципитат. Перед хирургическими вмешательствами внутривенные вливания препаратов крови начинают за
2—4 дня до операции, а при родах — в самом начале родовой
деятельности. Заместительную терапию препаратами крови
проводят в случае развития длительных кровотечений любой
локализации, хотя при маточных кровотечениях такое лечение не всегда эффективно.
При легких и среднетяжелых заболеваниях лечение проводят е-аминокапроновой кислотой (способствует свертыванию
крови), которую назначают при всех кровотечениях из мелких
сосудов, в том числе при менструальных кровотечениях с первого дня менструального цикла до окончания менструаций.
При неэффективности е-аминокапроновой кислоты назначают синтетические противозачаточные препараты — инфекундин, местранол. Следует избегать совместного применения
е-аминокапроновой кислоты, противозачаточных препаратов
и криопреципитата. Это связано с высокой вероятностью развития осложнений в виде образования сосудистых тромбов
и ДВС-синдрома.
Носовые кровотечения останавливают так же, как при гемофилии (см. выше).
В настоящее время для лечения и профилактики кровотечений, при подготовке и проведении хирургических вмешательств используют фракцию 0—1 плазмы, криопреципитат
и свежую плазму.
В некоторых случаях, если имеется такая необходимость,
проводится хирургическое лечение — перевязка сосудов, удаление части сосуда и др.
Гемофилия В (болезнь Кристмаса)
Гемофилия В — наследственный геморрагический диатез,
характеризующийся дефицитом активности фактора IX свертывания крови (плазменного компонента тромбопластина).
Гемофилию В впервые выявили как самостоятельную болезнь
в 1952 г. Как и гемофилия А, болезнь передается по рецессивному, сцепленному с женской Х-хромосомой типу наследования. На долю болезни Кристмаса приходится 8—15% всех случаев гемофилии.
405
По своим проявлениям, тяжести и осложнениям гемофилия В идентична гемофилии А. Эти заболевания можно различить только по лабораторным данным. Такая дифференцировка
важна для правильного заместительного лечения препаратами
крови.
Ингибиторные формы гемофилии В встречаются реже, чем
гемофилии А.
Лечение. До создания высокоактивных концентратов фактора IX свертывания крови гемофилию В лечили в основном
замороженной или сухой донорской плазмой. Этот метод
широко применяется и в настоящее время. При гемофилии
В прямые переливания крови от донора не проводятся. Целесообразным является внутривенное введение плазмы, так как
фактор IX свертывания крови стабилен, хорошо сохраняется
в ней и может быть введен в организм в достаточно большом
количестве.
Фактор IX хорошо сохраняется в замороженной плазме (90%
активности обнаруживается через 6 недель и позже) и других
препаратах крови. Он дольше, чем фактор VIII свертывания
крови, циркулирует в крови после его внутривенного введения.
В связи с этим переливание плазмы при гемофилии В можно
делать один раз в сутки.
Переливание плазмы осуществляется только внутривенно
струйно. Доза 15—20 мл на 1 кг массы тела позволяет повысить уровень фактора IX свертывания крови на 10—15%, чего
оказывается достаточно для остановки острых кровоизлияний
в суставы и небольших спонтанных посттравматических и послеоперационных кровотечений, в частности после удаления
зубов. Дополнительное введение плазмы в дозе 10—15 мл/кг
через 12 ч после первого переливания дает прирост уровня этого фактора свертывания крови еще на 3—4%. Последующие
ежедневные внутривенные вливания плазмы поддерживают
концентрацию фактора IX в плазме крови на уровне 7—14%.
Этого недостаточно для остановки и профилактики больших
кровотечений, а также для выполнения различных полостных,
ортопедических или ЛОР-операций.
Остановка и профилактика больших кровотечений осуществляется с помощью концентратов фактора IX свертывания крови, позволяющих поддерживать достаточный его
уровень в плазме. Расчет дозы препарата проводится индивидуально.
406
Поражение печени вирусом гепатита, который случайно
может оказаться в сыворотке крови при некачественной и неполной ее проверке перед использованием, является препятствием для продолжения внутривенных вливаний. Невозможны такие вливания и при тяжелых реакциях на внутривенное
введение препаратов крови (некоторые из них удается подавить
одновременным назначением гормональных препаратов).
Небольшие кровотечения (например, при удалении зубов)
часто успешно предупреждают и купируют е-аминокапроновой кислотой.
Дефицит фактора XI ( гемофилия С)
Заболевание передается по аутосомному типу наследования, вследствие чего им болеют лица обоего пола.
Различают латентную (скрытую), малую и выраженную формы болезни. При первой форме, которая составляет более 50%
всех случаев гемофилии С, кровотечения возникают изредка,
лишь при больших травмах и операциях. При легкой форме
болезни спонтанная кровоточивость минимальная или отсутствует, но закономерно возникают кровотечения при травмах
и хирургических вмешательствах. Небольшие хирургические
вмешательства (удаление зубов, полипов кишечника и др.) редко сопровождаются кровотечениями. Для выраженной формы
болезни характерны как умеренная спонтанная кровоточивость
(носовые кровотечения, легкое появление синяков и др.), так
и длительные и обильные кровотечения при хирургических
вмешательствах. Изредка наблюдаются подкожные и межмышечные гематомы и острые кровоизлияния в суставы. В связи
с этим заболевание приобретает некоторое сходство с наиболее
легкими разновидностями гемофилии А или В.
У женщин менструальные кровотечения возникают далеко
не всегда, и преимущественно лишь в периоде полового созревания. Исключительно редко (в единичных случаях) регистрируются послеродовые кровотечения. У большинства женщин,
в том числе и с очень низким уровнем фактора XI в плазме,
в родах не требуются трансфузионная профилактика и терапия. В отличие от этого, травмы и хирургические вмешательства при гемофилии С могут осложняться тяжелыми и опасными для жизни кровотечениями. Часто такие кровотечения
становятся полной неожиданностью для лечащих врачей, поскольку ничто не позволяет заподозрить нарушения в системе
свертывания крови.
407
Лечение. Надежная остановка и профилактика кровотече-
ний обеспечивается внутривенным введением натуральной,
свежезамороженной или сухой плазмы. Период действия введенного в кровоток фактора XI после первой трансфузии составляет около 60 ч, при повторных введениях увеличивается
до 120 ч и более. Следовательно, для обеспечения нормальной
свертываемости крови в послеоперационном периоде вполне
достаточно внутривенных введений плазмы в первые дни через
каждые 48 ч, а затем через 72 ч.
Из неспецифических методов лечения при данном заболевании с наибольшим успехом применяется е-аминокапроновая кислота, способствующая предупреждению и остановке
кровотечений при небольших травмах и операциях (порезы,
удаление зубов).
Дефицит фактора XII (дефект Хагемана)
Это редкое нарушение свертывания крови. В литературе
описано около 200 случаев болезни. Дефект Хагемана характеризуется сильным снижением активности фактора XII, который является фактором, запускающим весь сложный механизм
свертывания крови. В большинстве случаев дефект Хагемана
передается по аутосомно-рецессивному типу наследования.
Однако в некоторых семьях выявлено аутосомно-доминантное
наследование.
При дефиците фактора XII свертывания крови отсутствуют
какие-либо явления кровоточивости (не только спонтанные,
но и при травмах и операциях), несмотря на выраженное удлинение времени свертывания крови до 30 мин и более.
У ряда больных лиц с дефектом Хагемана, несмотря на
резкое замедление свертываемости крови, наблюдались тяжелые и даже смертельные тромбоэмболические осложнения.
Они заключаются в образовании кровяного сгустка (тромба)
в просвете сосуда с дальнейшим его отрывом и переносом
с током крови, что в конечном итоге приводит к закупорке
какого-либо кровеносного сосуда и неприятным последствиям (эмболия). При этом дефекте возможно развитие эмболии легочной артерии после перелома тазовых костей. Могут
возникать также инфаркты миокарда, тромбофлебит у новорожденных.
Большинство больных лиц с дефицитом фактора XII свертывания крови не нуждаются ни в заместительной терапии, ни
в особой предоперационной подготовке. Небольшие внутри-
408
венные вливания донорской плазмы вызывают у лиц с дефектом Хагемана полную нормализацию функции свертывания.
Период активности введенного в кровоток фактора XII составляет около 48—56 ч.
Дефицит фактора VII (наследственная гипопроконвертинемия)
Заболевание впервые описано в 1951 г. Фактор VII образуется в клетках печени. Его образование зависит от содержания
в организме витамина К.
Тяжелая форма болезни характеризуется кровоточивостью
из мелких сосудов. При этом геморрагические явления часто
обнаруживаются уже при рождении, что проявляется формированием гематом, кровоподтеков, развитием пупочных и желудочно-кишечных кровотечений. Первые проявления болезни
могут развиться и в первые два года жизни. Позже к этим явлениям присоединяются кровоизлияния в мышцы и суставы, в мозг,
желудочно-кишечные кровотечения, длящиеся по 10—20 дней,
менст руальные кровотечения у женщин. Типичны также длительные и обильные кровотечения при травмах и операциях. Острые
кровоизлияния в суставы напоминают таковые при гемофилии,
но бывают намного реже и крайне редко ведут к остеоартрозам.
При средней тяжести заболевания гематомы и кровоизлияния в суставы возникают крайне редко, преобладает кровоточивость синячкового типа, кровотечения при травмах. Сохраняется угроза опасных для жизни кровоизлияний в мозг.
При легких формах болезни появляется кровоточивость синячкового типа, но геморрагические явления менее выражены
и разнообразны. Иногда неполноценность свертывания крови
выявляется лишь при травмах и операциях.
При скрытых формах болезни кровоточивость отсутствует.
Изредка при этой форме возникают кровотечения после больших травм и операций.
Остановка кровотечений обеспечивается повышением
уровня фактора VII в плазме крови путем введения плазмы
либо концентрата этого фактора свертывания.
Неспецифическое лечение включает в себя ряд общих
и местных воздействий: прием внутрь и орошение кровоточащих поверхностей раствором е-аминокапроновой кислоты, местное использование тромбина, гемостатической
губки, стипвена, лебетокса. При маточных кровотечениях
назначают синтетические гормональные противозачаточные препараты.
409
Наследственный дефицит фактора X (болезнь Стюарта—
Прауэра)
Болезнь Стюарта—Прауэра — редкое заболевание, которое
передается по неполному аутосомно-рецессивному типу наследования.
Возможны как очень тяжелые формы, так и легкие и скрытые разновидности. При очень тяжелой форме болезни кровотечения возникают в раннем детском возрасте, часто уже при
рождении или в первые месяцы жизни, и обычно быстро приводят к смерти. Непосредственной причиной смерти служат
кровоизлияния под надкостницу костей черепа, повторяющиеся кровоизлияния в мозг и массивные желудочно-кишечные
кровотечения. При тяжелых формах болезни кровотечения
возникают несколько позже и не приводят к летальному исходу. Часто возникают кровоизлияния в кожу, подкожные гематомы, обильные и длительные носовые и десневые кровотечения
и особенно сильные маточные и менструальные кровотечения.
Хирургические вмешательства (от удаления зубов до полостных операций), роды и аборты сопровождаются массивными, угрожающими жизни кровотечениями. Внутримышечные
кровоизлияния и кровоизлияния в суставы возникают крайне
редко. При среднетяжелой болезни наиболее выражены маточные, носовые и десневые кровотечения, кровоизлияния
в кожу, кровотечения при травмах и операциях. Легкая форма не дает таких выраженных проявлений, но все-таки часто
возникают маточные кровотечения, кровотечения во время
родов и при хирургических вмешательствах. Периодически
возни кают и «беспричинные» носовые кровотечения. Легкая
болезнь имеет длительные светлые промежутки без каких-либо
признаков повышенной кровоточивости.
Лечение болезни Стюарта—Прауэра проводится теми же
препаратами крови, что и заместительная терапия дефицита
фактора VI свертывания крови.
При маточных кровотечениях иногда применяют синтетические гормональные противозачаточные препараты (инфекундин, местранол и др.) по 3—4 таблетки в первые 2—3 дня
менструального цикла с последующим снижением дозы до
1 таблетки в день. При использовании этих препаратов необходим контроль состояния крови.
Местно при носовых кровотечениях, кровотечениях из
зубных лунок используют тромбин, гемостатическую губку,
410
охлажденный 5—10%-ный раствор е-аминокапроновой кислоты и другие местные средства, способствующие свертыванию
крови.
Дефицит фактора V
Фактор V свертывания крови образуется в клетках печени, но его образование не зависит от содержания в организме
витамина К. Этот фактор очень изменчив, плохо сохраняется
в консервированной крови и плазме. В процессе свертывания крови его количество уменьшается, чем он отличается от
факторов VII и X. В свежей сыворотке определяются следы
фактора V, а через час хранения при 37 °С этот фактор уже не
определяется. Дефицит фактора V передается по аутосомнодоминантному типу наследования. Может передаваться также
и по аутосомно-рецессивному типу.
Выраженность геморрагического синдрома зависит от степени дефицита в плазме фактора V и сопутствующих нарушений в других звеньях системы свертывания крови. На коже при
этом заболевании можно отметить появление кровоподтеков,
возникают носовые, десневые, маточные и менструальные кровотечения. Возможны кровотечения из пупочного канатика,
желудочно-кишечные кровотечения. При выраженных формах заболевания часто возникают длительные кровотечения
при удалении зубов, миндалин и при порезах, но полостные
операции редко осложняются обильными кровотечениями.
Заместительную терапию при дефиците фактора V проводят свежей донорской кровью или свежезамороженной плазмой. Их заготавливают заранее и хранят в пластиковых мешках, поскольку при контакте со стеклом активность фактора V
быстро снижается. В особенно экстренных случаях возможны
прямые переливания крови от донора. При этом никогда не
используют кровь родителей и других родственников, так как
они являются носителями болезни, и в их крови также может
отмечаться дефицит фактора V свертывания крови.
Дефицит фактора II
Заболевание встречается крайне редко. Всего в настоящее
время в литературе имеется описание около 20 семей с хорошо документированными формами наследственного дефицита
фактора II. Болезнь передается либо по аутосомному, либо по
неполному рецессивному типу.
Для дефицита фактора II характерна кровоточивость синячкового типа. Тяжесть синдрома кровоточивости соответ-
411
ствует выраженности дефицита фактора II свертывания крови:
чем ниже уровень в крови этого фактора, тем массивнее и чаще
кровотечения, которые могут возникать даже без видимой
причины.
Заместительная терапия проводится либо обычной или свежезамороженной донорской плазмой, либо концентратами
этого фактора. Переливания плазмы используются для предупреждения и остановки небольших кровотечений.
Дефицит фактора XIII
Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу наследования.
Самым частым и наиболее ранним признаком дефицита
фактора XIII свертывания крови, который наблюдается почти у всех лиц с этим заболеванием, служит медленное заживление пупочной ранки и кровотечения из нее на протяжении
первых 3 недель жизни. Пупочные кровотечения часто бывают
настолько упорными и обильными, что требуют переливаний
крови или ее компонентов. Второй частой и весьма опасной
группой кровотечений являются кровоизлияния в мозг и его
оболочки при рождении или в течение первого года жизни.
Они регистрируются почти у половины лиц с данным заболеванием, склонны к повторению и служат одной из главных
причин смерти и тяжелой инвалидизации. Иногда кровоизлияния приводят к эпилепсии. В довольно раннем возрасте могут
возникать желудочно-кишечные кровотечения, заметное невооруженным глазом выделение крови с мочой, кровоизлияния
в брюшную полость. Эти проявления заболевания развиваются
более редко и представляют меньшую опасность, чем внутричерепные кровотечения. В дальнейшем частота кровотечений
возрастает. Часто возникают пятнистые кровоизлияния в кожу,
синяки, подкожные и межмышечные гематомы, приблизительно у 1/5 лиц, страдающих данной патологией свертывания
крови, бывают кровоизлияния в суставы. Наблюдаются кровоизлияния в брюшину и забрюшинные гематомы, которые имитируют острые хирургические заболевания органов брюшной
полости, почечную колику, внематочную беременность.
В литературе описана женщина, у которой во время 12 беременностей наблюдались массивные маточные кровотечения,
из-за чего все беременности заканчивались самопроизвольным
абортом. При 13-й беременности был выявлен дефицит фактора XIII и проводилась заместительная терапия внутривенным
412
введением препаратов крови. Под влиянием такого лечения
беременность протекала без осложнений и закончилась рождением нормального ребенка.
При легких формах заболевания гематомы, как правило,
уже не возникают и наблюдаются преимущественно кровотечения после травм. Характерной чертой выраженного дефицита фактора XIII свертывания крови является плохое заживление ран и переломов. При более легком течении заболевания
заживление существенно не нарушается.
Основным методом лечения является заместительная терапия, которая при дефиците фактора XIII свертывания крови
оказывается высокоэффективной и не представляет какихлибо технических трудностей. Указанный фактор хорошо сохраняется в препаратах крови, а именно в натуральной и сухой
плазме, длительно циркулирует в крови после внутривенного
введения (период сохранения активности более 4 дней), обеспечивает нормальное свертывание крови.
Кровотечения обычно останавливают внутривенным быстрым введением донорской плазмы, которое при необходимости повторяют через каждые 4—5 дней. Много фактора XIII
содержится в криопреципитате. Из неспецифических средств
при дефиците фактора XIII чаще применяется е-аминокапроновая кислота.
Болезнь Рандю—Ослера
Болезнь Рандю—Ослера является наиболее частым наследственным геморрагическим поражением кровеносных сосудов
с очаговым истончением их стенок и расширением просвета
микрососудов, неполноценным местным свертыванием крови в результате недоразвития внутренней оболочки стенки
со судов. Передается это заболевание по аутосомно-доминантному типу наследования. Кровоточивость связана как с малой
устойчивостью и легкой ранимостью сосудистой стенки в местах их расширения, так и с очень слабой стимуляцией в этих
участках свертывания крови.
Телеангиэктазии (расширения кровеносных сосудов) в раннем детском возрасте не видны и начинают формироваться лишь
к 6—10 годам. Чаще всего они появляются на крыльях носа, слизистой оболочке губ, десен, языка, щек, коже волосистой части
головы и мочек ушей. С возрастом число и распространенность
участков расширения сосудов возрастают, кровоточивость из
них встречается чаще и становится тяжелее.
413
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]