Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
гической коррекции наружных гениталий и обязательного
удаления патологически измененной половой железы в связи
с опасностью развития ее опухоли.
Билатеральная дисгенезия яичек (ложный мужской гер-
мафродитизм, синдром рудиментарных яичек) характеризует-
ся двусторонним недоразвитием яичек с недостаточной их
функцией, слабо выраженным мужским развитием наружных гениталий и женскими половыми органами. Набор половых хромосом при этом заболевании не отличается от нормального мужского (XY), структурные аномалии мужской
Y-хромосомы часто сочетаются с врожденными аномалиями
почек и опухолью Вильмса. В периоде полового созревания
проявляются все характерные признаки гермафродитизма.
Существует высокий риск развития опухоли половых желез.
Отсутствие функциональной способности яичек вырабатывать тестостерон (мужской половой гормон) диктует выбор
женского пола, что достигается проведением коррекции
наружных гениталий с формированием женских наружных
половых органов и обязательным удалением недоразвитых
мужских половых желез. В периоде полового созревания
проводят заместительную терапию женскими половыми
гормонами.
Истинный гермафродитизм (синдром двуполых гонад) —
крайне редкое заболевание, при котором у индивидуума имеются элементы и яичниковой, и яичковой ткани. Выявить эту
форму гермафродитизма возможно лишь на основании морфологического исследования половых желез. При истинном
гермафродитизме элементы женской и мужской ткани могут
находиться в одной половой железе смешанно или раздельно,
а могут располагаться и в двух обособленных половых железах
(т. е. одна железа в таком случае представлена яичком, а другая — яичником).
Причины данного состояния в настоящее время не совсем
ясны. Чаще всего набор половых хромосом соответствует нормальному женскому (46,ХХ), реже — мужскому полу (46,XY).
В настоящее время больше склонны думать о возможности
переноса участка мужской Y-хромосомы на женскую Х-хромосому. Предполагаемой причиной мозаицизма 46,XX/46,XY
считают также двойное оплодотворение одной и той же яйцеклетки с последующим образованием двуполых гонад (половых желез).
484
Наружные гениталии при этом заболевании имеют бисексуальное строение, однако крайне редко могут встречаться
лица, имеющие нормальное женское или мужское строение наружных половых органов. Практически во всех случаях истинного гермафродитизма внутренние гениталии сохраняют женский тип (наличие матки, маточных труб, влагалища). В периоде
полового созревания возможны признаки омужествления (увеличение клитора, мужской тип оволосения, грубый голос) или
развитие женских вторичных половых признаков (увеличение
молочных желез, начало менструаций), в зависимости от степени функциональной активности половых желез.
Выбор пола ребенка зависит от степени омужествления наружных гениталий и функциональной активности яичка и яичника. Патологически измененная ткань половых желез подлежит
обязательному удалению вследствие опасности озлокачествления. В случае выбора женского пола удаляют ткань яичка и производят пластику наружных гениталий по женскому типу. Выбор
мужского пола рекомендуется лишь при полной уверенности
в наличии полноценной яичковой ткани. Гормональная терапия
проводится в периоде полового созревания в соответствии с выбранным полом в тех случаях, когда гонады удалены полностью.
Оставшаяся ткань яичника или яичка обычно полностью обеспечивает организм половыми гормонами.
АНОМАЛИИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ГЕНИТАЛИЙ
Ложный женский гермафродитизм
Для всех вариантов ложного женского гермафродитизма характерно наличие женского набора половых хромосом
(46,ХХ), гонад женского пола (яичники), женского строения
внутренних гениталий и смешанного строения наружных половых органов. Гермафродитное строение наружных гениталий
у подобных лиц обусловлено наличием у них в период внутриутробной жизни избыточного количества андрогенов (мужских половых гормонов). У подавляющего большинства людей
с ложным женским гермафродитизмом яичники сформированы правильно и способны в течение всей жизни нормально
функционировать.
485
Самой частой причиной ложного женского гермафродитизма является врожденная дисфункция коры надпочечников.
С наибольшей частотой встречается дефицит 21-гидроксилазы. Другие формы дефектов ферментов, принимающих участие
в образовании половых гормонов, встречаются крайне редко
и не сопровождаются развитием наружных гениталий по мужскому типу. Другие состояния, сопровождающиеся ложным
женским гермафродитизмом, встречаются значительно реже.
Дефицит ароматазы
Ароматаза — фермент, способствующий превращению стероидов в женские половые гормоны в различных тканях: яичниках, яичках, плаценте, мозговой и жировой тканях. Мутация
гена, ответственного за образование этого фермента, ведет
к нарушению синтеза женских гормонов в плаценте, в результате чего наружные половые органы плода женского пола развиваются по мужскому типу, а у матери в период беременности
отмечаются симптомы чрезмерного образования мужских половых гормонов надпочечниками (андрогенизация). В период
полового развития у девочек прогрессируют симптомы андрогенизации, формируется поликистоз яичников. Характерными проявлениями также являются высокорослость и позднее
закрытие зон роста, так как женские половые гормоны играют
ключевую роль в созревании костной ткани.
Внутриутробное развитие наружных гениталий по мужскому типу у плода женского пола может наблюдаться в результате
увеличения образования мужских половых гормонов (андрогенов) у матери (опухоли яичников, надпочечников). В период
беременности у женщин возможно развитие особой опухоли,
которая способна вырабатывать андрогены, вызывая явления
мужских черт у матери и плода. После рождения у ребенка нарушений образования половых гормонов не выявляется.
Ложный мужской гермафродитизм
Аномалии формирования наружных гениталий у лиц с мужским хромосомным набором (46,XY), полноценными яичками
и мужским строением внутренних половых органов носят название ложного мужского гермафродитизма.
Причины, вызывающие ложный мужской гермафродитизм,
можно разделить на две основные группы. Первая группа обусловлена врожденными дефектами образования тестостерона
(мужской половой гормон). Недостаток тестостерона в пе риод
внутриутробного развития ведет к недостаточному формиро-
486
ванию наружных гениталий по мужскому типу, а полное его
отсутствие — к женскому их строению. При параллельном
нарушении синтеза такого гормона, как кортизол, ведущим
симптомом является выраженная надпочечниковая недостаточность. Некоторые дети при рождении имеют практически
женский тип строения наружных гениталий, однако в периоде
полового развития формируется выраженная андрогенизация,
приводящая иногда к необходимости смены пола. Параллельно развивается увеличение размера молочных желез.
Вторая группа заболеваний, приводящих к ложному мужскому гермафродитизму, связана с нарушением действия мужских
половых гормонов на уровне клетки. Реализация действия андрогенов на уровне клетки проходит две основные ступени: превращение тестостерона в его активную форму под воздействием
фермента 5а-редуктазы и связывание тестостерона со специфическими рецепторами. Активизированный рецептор, проникая
в ядро клетки, реализует эффекты мужских половых гормонов.
Дефект фермента 5а-редуктазы и рецептора к мужским гормонам приводит к развитию андрогенрезистентного синдрома
(синдром устойчивости к мужским половым гормонам).
Дефект 5а-редуктазы
Заболевание имеет аутосомно-рецессивный характер наследования и выражается в нарушении продукции активной
формы тестостерона, обеспечивающего у плода формирование наружных гениталий по мужскому типу. При рождении
наружные гениталии напоминают женские, внутренние половые органы имеют мужское строение: развиты яички, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, придаток семенника.
Большинство детей при рождении регистрируются как девочки. В периоде полового развития увеличивается концентрация
тестостерона, обеспечивающая трансформацию наружных
гениталий по мужскому типу и развитие мужских вторичных
половых признаков, происходит опускание яичек в мошонку.
Многие люди при таком развитии событий меняют свой пол
на мужской и адаптируются в нем без дополнительной гормональной терапии.
Синдром нечувствительности к андрогенам (синдром тестикулярной феминизации)
Впервые был подробно описан Д. Моррисом в 1953 г. у фенотипической женщины (женщины по внешнему виду) с яичками и мужским набором половых хромосом (46,XY) при пол-
487
ном отсутствии мужских признаков. Им же и был предложен
этот термин. Позже появились сообщения о вариантах этого
синдрома, в которых отмечались различной выраженности проявления мужских черт. Возможно существование двух
форм синд рома — полная (синдром Морриса), при которой
наружные гениталии имеют нормальное женское строение,
и неполная, при которой наружные гениталии имеют различную степень проявления мужских черт. Матка, маточные трубы отсутст вуют, вагина укорочена и слепо заканчивается. Семявыносящий проток, семенные пузырьки и придаток яичка
недоразвиты. При обеих формах яички обладают способностью в достаточной мере синтезировать тестостерон, который
на уровне клетки превращается в активную форму. Однако
качественный или количественный дефект рецепторов к мужским половым гормонам приводит к отсутствию или недостаточности ответа организма на выработку андрогенов.
При полной форме заболевания в периоде полового созревания формируется нормальный женский фенотип, хорошо
сформированы молочные железы, однако половое оволосение
отсутствует. Выбор женского пола в данном случае не вызывает
сомнений. Распознавание заболевания до наступления периода
полового созревания происходит лишь случайно при операции
по поводу «паховой грыжи», при которой в области паховых каналов обнаруживаются яички. В периоде полового созревания
пациентки обследуются по поводу «первичной аменореи», при
этом обнаруживаются недоразвитие матки и влагалища. В гормональном статусе характерным является высокое содержание
тестостерона (мужской половой гормон). Уровень эстрадиола
(женский половой гормон) повышен по сравнению с нормой
для мужчин, но ниже, чем у женщин. Однако в периоде полового развития яички подлежат оперативному удалению из-за
высокого риска развития опухоли. В этот период производится операция по созданию полноценного влагалища — кольпопоэз, назначается заместительная терапия женскими половыми гормонами.
Неполные формы синдрома нечувствительности к мужским
половым гормонам чрезвычайно разнообразны. Строение наружных гениталий может быть практически женским с небольшой гипертрофией клитора и суженным входом во влагалище,
в некоторых случаях строение наружных гениталий близко
к нормальному мужскому. В периоде полового созревания ха-
488
рактерны увеличение размеров молочных желез, недостаточное развитие полового оволосения. Во всех случаях, за исключением синдрома Рейфенштейна, предпочтительнее выбор
женского пола с последующей пластикой наружных гениталий
и влагалища, удалением гонад и заместительной терапией женскими половыми гормонами с периода полового созревания.
СИНДРОМ КЛАЙНФЕЛЬТЕРА
Врожденное заболевание, проявляющееся у мужчин в классическом варианте в евнухоидных пропорциях тела, увеличении молочных желез, недоразвитии яичек и отсутствии в сперме сперматозоидов. Впервые данное заболевание описано
в 1942 г. Г. Клайнфельтером, Е. Рейфенштейном и Ф. Олбрайтом. Синдром Клайнфельтера встречается у 0,1—0,2% внешне
абсолютно здоровых мужчин, однако является самой частой
формой мужского гипогонадизма. Причины и механизмы развития данного синдрома точно не установлены. Заболевание
обусловлено аномалией половых хромосом. Предполагается, что чаще имеет место нерасхождение материнских Х-хромосом. Наиболее часто встречается набор хромосом 47,XXY
(90% случаев), реже наблюдается набор хромосом 48,XXXY,
48,XXYY. При наборе хромосом 48,XXXY и 49,XXXXY, как
правило, отмечается дебильность.
Болезнь начинает проявляться после окончания периода
полового созревания, реже в течение этого периода. Наиболее распространенный вариант синдрома характеризуется евнухоидными пропорциями тела (люди выше среднего роста),
увеличением молочных желез и отсутствием сперматозоидов.
Редко бывает уменьшение количества сперматозоидов. Один
из крайних вариантов синдрома — внешне нормальный мужчина, правильного телосложения, с хорошим развитием вторичных половых признаков, нормальными размерами полового члена, ведущий половую жизнь и считающий, что у него
нормальная потенция. Либидо и потенция к 25—30 годам, как
правило, угасают.
При внешнем осмотре обнаруживаются маленькие яички
плотной консистенции. Объем яичек меньше 5 мл позволяет
489
заподозрить синдром Клайнфельтера и пройти целенаправленное обследование. Увеличение молочных желез отмечается
у 25—50% больных. Примерно у 1—3% пациентов разви вается
рак грудной железы. Оволосение может быть различной степени выраженности — от скудного (чаще) до нормального
(редко). Оволосение на лобке бывает удовлетворительным, но
по женскому типу. Яички чаще всего недоразвиты, но иногда
приближаются к нормальным размерам. Половой член, как
правило, нормальной величины, редко уменьшен в размерах.
Мошонка сформирована правильно, кожа несколько дрябловата. У большинства лиц с синдромом Клайнфельтера мускулатура развита слабо. Характерными чертами являются психическая вялость и эмоциональная неустойчивость. Чаще всего
такие дети имеют слабую успеваемость в школе и долгое время
сохраняют черты инфантильности. В физическом развитии
они обычно не отличаются от сверстников. Крипторхизм (неопущение яичка в мошонку) бывает редко. Основной жалобой
при этом синдроме, как правило, является жалоба на бесплодие. У части больных половое влечение снижено, спонтанные
эрекции, как правило, сохранены.
Лишняя Х- хромосома обусловливает различные нарушения психики. Больные очень внушаемы, вялы, апатичны, безынициативны, у них часто отмечается умственная отсталость
(обычно дебильность). Нередко возникают параноидные, галлюцинаторно-параноидные, депрессивные психозы и навязчивые состояния, иногда наблюдаются антисоциальное поведение и алкоголизм.
При кариотипировании лишней Х-хромосомы возможно
раннее выявление синдрома при подозрении на него. Распознавание синдрома до наступления периода полового созревания весьма затруднительно, поскольку все признаки болезни
начинают явственно проявляться после полового созревания
подростка. При подозрении на синдром Клайнфельтера до
наступления периода полового созревания выявить синдром
можно на основании исследования набора хромосом.
В крови определяется высокий уровень гонадотропных гормонов. Уровень тестостерона (мужской половой гормон) ближе
к нижней границе нормы или нормальный. При исследовании
эякулята выявляется отсутствие сперматозоидов, редко — уменьшение их количества в эякуляте. Предстательная железа чаще
всего в пределах нормы, реже — несколько недоразвита.
490
У некоторых мужчин с мозаичным набором хромосом
46,XY/47,XXY при исследовании участка ткани яичка, наряду с типичными изменениями, выявляются участки канальцев
с нормальным сперматогенезом (образованием сперматозоидов). Основным методом выявления заболевания является исследование набора половых хромосом.
Лечение бесплодия, на которое чаще всего жалуются лица
с синдромом Клайнфельтера, бесперспективно. В ряде случаев лечение андрогенами (мужскими половыми гормонами)
начинают сразу после установления диагноза. Андрогенотерапия способствует нормализации образования гонадотропных
гормонов гипофизом и предотвращает развитие остеопороза.
Согласно другому подходу, лица с синдромом Клайнфельтера
в заместительной терапии андрогенами не нуждаются, так как
мужская функция у них не нарушена, несмотря на относительно низкий уровень тестостерона в крови. Только при выраженных признаках недостаточного развития организма по мужскому типу назначают мужские половые гормоны (сустанон,
омнадрен, андриол). Лечение андрогенами может также способствовать повышению общего тонуса и полового влечения,
увеличению размеров полового члена.
СИНДРОМ ТЕРНЕРА У МУЖЧИН И СИНДРОМ
НУНАН
Синдром Тернера у мужчин и синдром Нунан — редкие
и недостаточно изученные заболевания. Очень часто в литературе их рассматривают как синонимы. Чаще всего синдромом
Тернера (у мужчин и у женщин) обозначается синдром, при котором определяется набор половых хромосом 45,ХО или мозаицизм (у мужчин 46,XY/45,ХО). Синдромом Нунан обо значают
тернеровский фенотип (внешние проявления) с нормальным
набором хромосом. Последний может встречаться как с женским, так и с мужским фенотипом.
В основе развития синдрома Тернера у мужчин, как и в случае синдрома XX у мужчин, лежит перенос части генетического материала с отцовской Y-хромосомы на другие хромосомы, что позволяет сформироваться мужскому внешнему виду.
491
Синд ром Нунан передается по аутосомно-доминантному типу
наследования.
Оба синдрома характеризуются низкорослостью и недоразвитием половых желез. Степень недоразвития последних
различна: от полного отсутствия до небольшого недоразвития
яичек. Отмечается недостаточное развитие организма по мужскому типу: скудное оволосение на лобке и лице, недостаточное развитие мускулатуры и др. Кроме того, и в том и в другом
случае наблюдаются соматические нарушения, характерные
для синдрома Шерешевского—Тернера у женщин: бочкообразная грудная клетка, короткая шея с крыловидными складками, деформация ушных раковин и др. Часто формируются
различные дефекты внутренних органов и глаз. У некоторых
лиц отмечается умственная отсталость. Содержание гонадотропных гормонов гипофиза в сыворотке крови повышено,
тестостерона (мужской половой гормон) — снижено. При исследовании эякулята выявляется чаще всего недостаточное количество сперматозоидов в единице объема различной степени. При рентгенологическом исследовании костной системы
отмечается умеренное отставание костного возраста от паспортного. При синдроме Нунан в 55—75% случаев выявляются
пороки сердца и крупных сосудов.
Лечение заключается в проведении заместительной терапии андрогенами (мужскими половыми гормонами) в случае
выраженной их недостаточности.
СИНДРОМ XX У МУЖЧИН (XX ИЗВРАЩЕННЫЙ ПОЛ)
Одной из причин возникновения синдрома может быть
перенос генов, контролирующих развитие мужских половых
признаков и сперматогенез (образование сперматозоидов),
с мужской Y-хромосомы на женскую Х-хромосому.
Проявления синдрома XX у мужчин мало отличаются от
таковых при синдроме Клайнфельтера. Отличительной особенностью при синдроме XX у мужчин являются нормальные
пропорции тела и, как правило, относительно низкий рост.
Синдром встречается редко (1 на 9000 фенотипических мужчин). При синдроме XX задержки умственного развития почти
492
не встречается. При исследовании ткани яичка находят такие
же изменения, как при синдроме Клайнфельтера. В спермограмме отмечают отсутствие сперматозоидов. Уровень тестостерона (мужской половой гормон) в плазме крови колеблется
от нормального до пониженного.
Бесплодие при синдроме XX у мужчин неизлечимо. Лечение таким лицам назначают только при наличии признаков
недостаточного развития по мужскому типу.
СИНДРОМ РЕЙФЕНШТЕЙНА (ЧАСТИЧНАЯ
НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНДРОГЕНАМ)
При синдроме Рейфенштейна имеется генетически обусловленное частичное отсутствие чувствительности организма
к мужским половым гормонам. Полная нечувствительность
к андрогенам определяется при синдроме тестикулярной феминизации (см. выше). Синдром Рейфенштейна наследуется
с женской Х-хромосомой рецессивно и связан с мутацией гена.
Мутация приводит к нарушению взаимодействия мужских половых гормонов с определенными рецепторами и, таким образом, к устойчивости организма к андрогенам.
Как правило, у лиц с синдромом Рейфенштейна нормальное телосложение, выраженное увеличение молочных желез,
неправильное расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала (оно находится на нижней поверхности
полового члена), уменьшенный половой член, искривленный
книзу в связи с короткой уздечкой, мошонка развита нормально, нередко отмечается неопущение яичек в мошонку. Оволосение на лице скудное, волосы чаще пушковые, в подмышечных впадинах — единичные волоски, на лобке оволосение
удовлетворительное, по женскому типу. Нередко к 30 годам
кожа на лице приобретает старческий вид.
Для подтверждения синдрома необходимо пройти исследование набора хромосом и определить количество гормонов в сыворотке крови. Набор половых хромосом не отличается от такового у нормальных здоровых мужчин (46,XY). Костный возраст
соответствует паспортному или несколько его опережает, что
определяется при проведении рентгенологического исследова-
493
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]