Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
логический осмотр позволяет установить отсутствие влагалища
и матки. Иногда заболевание впервые выявляется при экстренных обращениях женщин в связи с тяжелыми разрывами промежности, мочевого пузыря или прямой кишки при попытке
полового сношения.
Аплазию матки и влагалища нужно отличать от синдрома тестикулярной феминизации (Морриса). В обоих случаях
люди имеют хорошо сформированный женский фенотип и обращаются к врачу с жалобами на отсутствие менструаций. При
осмотре у них выявляют отсутствие матки и влагалища. Однако при полной форме синдрома тестикулярной феминизации
у людей отсутствует оволосение в области половых органов,
а при неполной форме наблюдается нормальное женское строение наружных гениталий. Выявление мужского набора хромосом (46,XY) и обнаружение яичек в паховых каналах, грыжевых мешках или брюшной полости при специальных методах
обследования окончательно подтверждают синдром тестикулярной феминизации.
Лечение аплазии матки и влагалища осуществляется методом проведения пластических операций с целью формирования искусственного влагалища. При синдроме Ашермана
(образование спаек внутри матки после перенесенного воспалительного процесса, внутриматочных операций и перенесенного гнойного эндометрита) так же, как и при синдроме
Рокитан ского—Кюстнера, не выявляется каких-либо гормональных нарушений, свидетельствующих о нарушении функции яичников или повреждении центральных механизмов регуляции менструального цикла. Данное заболевание является
характерным примером гинекологической патологии, приводящей к отсутствию менструаций при нормальном уровне женских половых гормонов в сыворотке крови. Лечение синд рома
Ашермана проводится хирургическим путем и заклю чается
в рассечении образовавшихся спаек.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Первые упоминания о склерокистозных изменениях в яичниках появились в XIX в., однако в самостоятельную форму за-
474
болевание было выделено в 1928 г. В настоящее время общепринятым является термин «синдром поликистозных яичников».
В литературе можно встретить и другие названия этого заболевания: болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна—
Левенталя, синдром склерокистозных яичников и некоторые
другие. Синдром поликистозных яичников составляет около
3% среди всех заболеваний женской репродуктивной системы
и наиболее часто развивается в период полового созревания
и в первом десятилетии после установления репродуктивной
функции.
Среди причин возникновения и развития синдрома поликистозных яичников значительная роль отводится наследственной предрасположенности, что подтверждается наличием
семейных форм заболевания. Кроме того, в большом проценте
случаев у человека с данным заболеванием имеются родственники с другими заболеваниями эндокринной системы, включая сахарный диабет и ожирение. У некоторых родственников
имеются какие-либо нарушения репродуктивной функции,
а также доброкачественные и злокачественные новообразования (опухоли).
Начало заболевания часто совпадает с так называемыми
критическими периодами жизни женщины — становлением
менструальной функции, началом половой жизни, беременностью и родами.
При поликистозе яичники в 3—6 раз больше яичников
здоровых женщин, увеличение обычно двустороннее, симметричное.
Проявления синдрома поликистозных яичников отличаются большой вариабельностью, тем не менее, наиболее постоянными признаками являются увеличение в крови мужских
половых гормонов, хроническое отсутствие овуляции и бесплодие.
Начальные проявления хронического отсутствия овуляции
включают нарушение регулярности менструации: задержки до
3—6 месяцев (олигоменорея), они становятся скудными (опсоменорея), возникают маточные кровотечения. Затем может
наступить спаниоменорея (менструация один раз в год) или
полное отсутствие менструаций. Нарушения менструальной
функции часто возникают начиная с появления первой менструации, иногда женщины страдают первичной аменореей
(менструации отсутствуют вовсе). Следствием хронического
475
отсутствия овуляции и нарушения образования фолликулов
в яичниках является бесплодие.
Избыточная продукция яичниками мужских половых гормонов приводит к появлению мужских черт. Наиболее часто
выявляется мужской тип оволосения, которым страдают 90—
95% женщин с синдромом поликистозных яичников. Может
наблюдаться поражение кожи: жирная перхоть, угревая сыпь.
У 5% больных женщин отмечается так называемая негирсутная
форма синдрома поликистозных яичников, при которой не
формируется мужской тип оволосения. Из других проявлений
синдрома, протекающего с появлением мужских черт при синдроме поликистозных яичников, у 40% женщин при гинекологическом осмотре обнаруживается увеличение клитора, из них
у 10% — клитор приобретает пенисообразную форму.
Выделяют 3 варианта синдрома поликистозных яичников:
1) синдром поликистозных яичников при нормальной массе
тела;
2) синдром поликистозных яичников с андроидным ожире-
нием и сопутствующими нарушениями углеводного обме-
на: увеличение содержания инсулина в крови и потеря чувс-
твительности тканей к этому гормону;
3) синдром поликистозных яичников с ожирением без потери
чувствительности тканей к инсулину.
Ожирение наблюдается примерно у 40% женщин с синдромом поликистозных яичников. Жировая ткань является
местом активации процесса образования эстрогена (женский
половой гормон). Повышенное образование этого гормона
способст вует развитию у женщин с синдромом поликистозных
яичников патологических процессов в эндометрии (внутренняя оболочка матки) и в молочных железах.
Для нижнего типа ожирения более характерны легкая степень нечувствительности тканей организма к инсулину или ее
отсутствие, умеренное увеличение содержания мужских половых гормонов в сыворотке крови, нормальное содержание
липидов в крови, низкий риск развития сахарного диабета.
В отечественной литературе данная форма синдрома получила название вторичного поликистоза яичников, или синдрома
поликистозных яичников центрального генеза. При обследовании у таких женщин выявляются различные нарушения со
стороны нервной системы: вегетативно-сосудистая дистония
(чаще по гипертоническому типу), частые головные боли, по-
476
вышение аппетита, нарушения сна, эмоциональные нарушения
(пониженное настроение, плаксивость, раздражительность),
признаки повышения внутричерепного давления, признаки
нарушения функции некоторых структур головного мозга.
Часто наблюдается артериальная гипертензия (повышение артериального давления). Характерно постепенное прогрессирование всех проявлений увеличенного содержания андрогенов
(мужских половых гормонов) и ановуляции (отсутствия овуляции) на фоне увеличения массы тела.
Выявление синдрома поликистозных яичников основано
на появлении у женщины всех характерных проявлений заболевания, тестах функциональной диагностики для выявления
нарушений овуляции, ультразвуковых, рентгенологических
и других инструментальных методах обследования. Кроме
того, определяется содержание гормонов гипофиза, надпочечников и яичников в сыворотке крови. При избыточной массе
тела определяют индекс массы тела, соотношение объема талии к объему бедер, а также проводят исследование углеводного обмена: уровень глюкозы в крови натощак, оральный глюкозотолерантный тест.
Достоверными критериями синдрома поликистозных яичников являются следующие:
1) хроническое отсутствие овуляции;
2) поражение кожи (мужской тип оволосения, жирная пер-
хоть, угревая сыпь);
3) увеличенный и (или) пенисообразный клитор;
4) при УЗИ внутренних гениталий выявляется двустороннее
увеличение яичников в 2 раза и более, отсутствие признаков
овуляции на фоне множественных (более 10) небольшого
размера кист;
5) в 70% случаев отмечается изменение гормонального фона;
6) умеренное повышение уровня свободных мужских половых
гормонов.
Необходимо отличать синдром поликистозных яичников
от всех заболеваний, сопровождающихся проявлениями избыточного количества мужских половых гормонов. Особенностями признаков опухолей яичников и надпочечников, приводящих к появлению у женщин мужских черт, являются внезапное
возникновение и быстрое прогрессирование всех мужских
проявлений. При гормональном исследовании выявляют характерные для каждого заболевания изменения гормонального
477
фона. Для выявления опухолей применяют УЗИ-исследование
органов малого таза и компьютерную томографию надпочечников. Использование компьютерной томографии в исследовании органов малого таза не имеет преимуществ перед методом УЗИ.
При сомнительных или отрицательных результатах этих исследований в условиях хирургического стационара проводится введение катетера в яичниковые и надпочечниковые вены
с целью определения содержания гормонов в крови, непосредственно оттекающей от органов. Однако несмотря на высокую
информативность этого метода, ввиду сложности и инвазивности его использование в клинической практике ограничено.
Болезнь или синдром Иценко—Кушинга также может сопровождаться развитием мужского типа оволосения, нарушением менструальной функции, бесплодием, ожирением.
Для исключения этого заболевания проводятся специальные
пробы с последующим определением количественного содержания гормонов в сыворотке крови.
В основе современного подхода к лечению синдрома поликистозных яичников лежит принцип восстановления нарушенной овуляторной функции яичников. Существует два подхода
к лечению синдрома поликистозных яичников — консервативный и оперативный.
Перед началом специфического лечения необходимо провести коррекцию массы тела, восстановление углеводного обмена и нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы.
При лечении синдрома поликистозных яичников применяются следующие препараты.
1. Гестагены (прогестерон и его аналоги — женские поло-
вые гормоны) применяют для нормализации менструального
цикла и восстановления овуляции и фертильности. Предпочтение отдается препарату дуфастон (дидрогестерон), который,
в отличие от других синтетических гормонов, не дает столь
выраженных нежелательных эффектов. Используется данный
препарат при умеренно выраженных нарушениях менструальной и овуляторной функций. Кроме того, гестагены используются для профилактики и лечения гиперплазии эндометрия
(разрастание внутренней оболочки матки). Эффективность от
лечения только препаратами женских половых гормонов составляет 20—25%.
478
2. Комбинированные женские гормональные контрацептивы
(нон-овлон, овидон, ригевидон и др.). Эти препараты используются с той же целью, что и рассмотренные выше. Их дополнительным эффектом является стимуляция образования
в организме особого белка, который связывает тестостерон,
что способствует снижению уровня свободных мужских половых гормонов в сыворотке крови женщины с синдромом
поликистозных яичников. На фоне лечения наступают регулярные менструальноподобные выделения и предотвращается разраста ние внутреннего слоя матки, а прекращение лечения (длительность его должна составлять не менее 6 месяцев)
у 25—30% женщин способствует восстановлению овуляторной
функции яичников.
3. Антиандрогены. Такой препарат, как ципротерон ацетат
(андрокур), обладает свойством блокировать действие андрогенов (мужских половых гормонов) клетки организма — антиандрогенный эффект. Применяется в комбинации с эстрогенами (женскими половыми гормонами) и назначается с 5-го
по 15-й день менструального цикла по 10—50—100 мг в сутки.
Помимо антиандрогенного эффекта, этот препарат снижает
синтез яичниками мужских половых гормонов, предотвра щает
разрастание внутренней оболочки матки, совместно с эстрогенами повышает синтез в печени особого белка, который
связывает тестостерон (мужской половой гормон) и вызывает
регулярные менструальноподобные выделения. Кроме того,
препараты данной группы назначают женщинам с синдромом
поликистозных яичников для уменьшения явлений поражения кожи: мужского типа оволосения, жирной перхоти, угрей.
Лечение длительное — от 6 до 12 курсов. С целью более длительного применения в качестве поддерживающей терапии
далее целесообразно принимать комбинированный препарат
«Диане-35», в состав которого входят женский половой гормон
и антиандроген. Принимается данное лекарственное вещество
с 5 по 25-й день менструального цикла.
4. Верошпирон (мочегонный препарат) также обладает анти-
андрогенным эффектом (см. выше). Используют данный препарат, как правило, при повышенном внутричерепном давлении,
предменструальном синдроме с отеками перед менструацией.
Назначается он по 200 мг в сутки во второй фазе менструального
цикла во избежание прорывных кровотечений. Продолжительность лечения должна составлять не менее 6 месяцев.
479
После 6 месяцев «подготовки» комбинированными гормональными препаратами проводят стимуляцию овуляции.
Для этого используется препарат кломифенон (кломид, клостильбегит). Данный препарат повышает образование в печени белка, связывающего мужские половые гормоны (антиандрогенный эффект), снижает образование мужских гормонов
в яичниках, стимулирует образование желтого тела и женского
гормона прогестерона, блокирует разрастание внутренней оболочки матки, нормализует менструальный цикл. Назначается
он по определенной схеме: 50—100—150 мг в сутки с 5-го по
9-й день цикла. В результате лечения овуляция восстанавливается в 70% случаев, фертильность — в 40%. При отсутствии
эффекта стимуляции после 3—4 курсов приема кломифена его
применение является нецелесообразным.
Таким образом, для консервативного лечения синдрома
поликистозных яичников используется целый арсенал различных гормональных препаратов, однако не всегда удается
достигнуть восстановления овуляции и фертильности. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1 года
является показанием к проведению оперативного лечения.
Основным методом хирургического лечения является двустороннее частичное удаление яичников (т. е. орган удаляется не
полностью, а остается небольшая его часть). В последние годы
все более широкое применение находит малотравматичный
лапароскопический метод хирургического лечения, при котором удаление яичников производится через минимальный
разрез. В связи с тем, что яичник обладает большой способностью к регенерации, он может принимать прежнюю форму
и величину без образования рубцовой ткани и сохранять свою
функцию даже после удаления 2/3—3/4 частей его объема.
При оперативном лечении регулярный менструальный цикл
восстанавливается почти в 90% случаев, овуляция — в 70%,
фертильность — в 60% случаев.
АНОМАЛИИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ГОНАД
В основе развития аномалий дифференцировки гонад (половых желез) лежат количественные или качественные ано-
480
малии половых хромосом, приводящие к нарушению формирования первичной закладки половых желез, из которых
в дальнейшем формируются яичники у женщин и семенники
у мужчин. Этот процесс осуществляется на 6—10-й неделе
внутриутробного развития и требует полноценного набора половых хромосом (XX у девочек и XY у мальчиков).
«Чистая» агенезия гонад (набор половых хромосом XX). Данное
заболевание характеризуется женским строением наружных
и внутренних половых органов. Половые железы представлены
в виде соединительнотканных тяжей (стреков). Предполагаемой причиной заболевания является мутация гена, необходимого для нормального развития и функционирования яичника.
В периоде полового созревания не развиваются молочные железы, имеется первичная аменорея (отсутствие менструаций).
При исследовании гормонального фона выявляются характерные отклонения в виде низких уровней женских половых
гормонов. Заболевание часто сочетается с неврологическими
нарушениями: глухонемотой, нарушением координации движений. Выбор женского пола не вызывает сомнений. В периоде полового созревания таким женщинам проводится терапия
гормональными препаратами. В литературе имеются описания
семейных случаев заболевания.
«Чистая» агенезия гонад (набор половых хромосом XY). Ха-
рактеризуется женским строением наружных и внутренних гениталий, наличием половых желез в виде стреков (фиброзных
тяжей), половым недоразвитием в периоде полового созревания. Иногда отмечается слабое преобразование наружных гениталий в виде гипертрофированного клитора. Заболевание
часто сочетается с неврологическими и почечными врожденными аномалиями. Имеется высокий риск развития опухоли
половых желез в периоде полового созревания. Хирургическое
удаление стрековых гонад (половых желез) является обязательным при этом заболевании. В пубертатном периоде (период
полового созревания) проводится терапия женскими половыми гормонами.
Синдром Шерешевского—Тернера (дисгенезия гонад). В боль-
шинстве случаев характеризуется моносомией по Х-хромосоме (45,X0), реже — утратой участка Х-хромосомы или его
структурной аномалией. При синдроме Шерешевского—Тернера встречаются и другие варианты набора половых хромосом: 45,X0, 45,ХО/46,ХХ, 46,ХХ/утрата участка Х-хромосомы,
481
46,ХХ/изохромосома, кольцевая Х- хромосома, 45,XO/46,XY.
Аномалии Х-хромосомы приводят к нарушению проявляемости генов, контролирующих развитие и функцию яичников, в результате чего на месте расположения яичников формируются фиброзные тяжи (стрековые гонады). Кроме того,
страдают гены, контролирующие процессы роста и дифференцировки обычных клеток тела, что приводит к снижению
конечного роста и развитию множества врожденных аномалий развития.
Заболевание является одной из самых частых причин гипогонадизма (недоразвития половых желез) у девочек. В период
новорожденности характерными проявлениями являются снижение роста и массы тела при рождении, отек голеней и стоп.
Заболевание, обусловленное моносомией по Х-хромосоме
и кольцевой Х-хромосомой, характеризуется выраженными
внешними чертами: укороченной шеей, крыловидными складками шеи, полулунной складкой кожи у внутреннего угла глаза, «готическим небом», укорочением пястных костей и многими др. Возможны пороки сердечно-сосудистой системы,
почечные аномалии (опущение почки, ее поворот). Отчетливая задержка роста у детей с синдромом Шерешевского—Тернера отмечается к 6—7 годам, прогрессируя в дальнейшем изза отсутствия ростового скачка в период полового созревания,
что происходит у здоровых детей, и конечный рост таких детей
обычно не превышает 140—150 см. Развитие костного скелета
незначительно отстает от возраста ребенка. Выработка гормона роста не нарушена, однако в периоде полового созревания
в результате отсутствия половых гормонов образование гормона роста может быть снижено. В период полового созревания
у 92% детей вторичные половые признаки полностью отсутствуют, наблюдается первичная аменорея (полное отсутствие
менструаций). Вторичное оволосение развивается к 12—13 годам за счет эффектов мужских половых гормонов, образующихся в надпочечниках. В редких случаях может возникать
спонтанный период полового развития и менструальная функция, которая достаточно быстро истощается.
Выявление данного заболевания основано на проведении
кариотипирования (исследования набора хромосом) и выявлении моносомии по Х-хромосоме или других возможных
вариантов синдрома. Учитывая высокую частоту синдрома
Шерешевского—Тернера, исследование набора хромосом про-
482
водится у всех девочек, имеющих выраженную задержку роста
и отсутствие вторичных половых признаков к началу периода
полового созревания.
При лечении детей с синдромом Шерешевского—Тернера
решают две основные задачи: коррекцию низкорослости и недоразвития половых желез. В настоящее время нет единой методики коррекции роста при данном заболевании. Возможно
применение препаратов анаболических стероидов, которые
стимулируют обмен веществ и тем самым способствуют росту
ребенка (оксандролон 0,05—0,1 мг/кг в сутки, ретаболил 1,0 мг
в месяц). Все более широкое распространение находит применение препаратов гормона роста в дозе от 0,5 до 1,8 ЕД/кг
в неделю. Возможно сочетанное применение гормона роста
и анаболических стероидов или эстрогенов (женских половых
гормонов). Заместительная терапия половыми гормонами начинается по достижении 12—13-летнего возраста. После достижения эффекта (развитие молочных желез, развитие половых
желез по женскому типу) назначается циклическая терапия
теми же препаратами, которые используются для заместительной гормональной терапии.
Смешанная дисгенезия яичек (асимметричная дисгенезия гонад). Это заболевание характеризуется асимметричным форми-
рованием гонад (половых желез), при котором имеется стрек
(см. выше) с одной стороны и семенники с противоположной
стороны. У большинства таких людей выявляют хромосомные
аномалии в виде 45,XO/46,XY. При наборе хромосом 46,XY
возможны структурные аномалии мужской Y-хромосомы.
Наружные гениталии при рождении бисексуальны, т. е.
внешне напоминают строение и женских, и мужских половых органов. Половой член сформирован достаточно хорошо.
Все лица с данным заболеванием имеют женские внутренние
гениталии: матку, маточные (фаллопиевы) трубы, формирующиеся в большей степени со стороны стрека (перерождения
половой железы в фиброзный тяж). При внешнем осмотре
можно отметить такие же черты, которые характерны для
синдрома Шерешевского—Тернера. В период полового развития возможно удовлетворительное формирование вторичных мужских половых признаков вследствие сохраненной
андрогенпродуцирующей (образующей мужские половые
гормоны — андрогены) функции яичка. Возможна полная
адаптация к мужскому полу после соответствующей хирур-
483
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]