Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
мый кост ный (рентгенологический) возраст. В случае гипофизарного нанизма выявляется значительная задержка окостенения. При рентгенографии черепа выявляют размеры и форму
турецкого седла (костное вместилище гипофиза), характерные
для дет ского возраста. Независимо от того, что все вышеуказанные методы обследования являются высокоинформативными, наи более точным методом для правильной постановки
диагноза гипофизарного нанизма является определение уровня соматотропного гормона в сыворотке крови. Однократное
определение уровня гормона роста в крови для диагностики
соматотропной недостаточности значения не имеет вследствие
того, что гормон выделяется эпизодически в течение суток, что
может привести к определению низкого уровня даже у здоровых детей.
Дефицит гормона роста у взрослых сопровождается нарушением всех видов обмена веществ и весьма разнообразными
проявлениями. В результате нарушения обмена жиров развивается ожирение. Нарушение синтеза белка приводит к уменьшению массы и силы скелетной мускулатуры, отмечается истощение сердечной мышцы. Довольно часто можно отметить
появление гипогликемических состояний (возникают при дефиците глюкозы в крови), которые сопровождаются повышенной потливостью во время ночного сна и появлением головной
боли в утренние часы.
При недостаточности соматотропного гормона наиболее
ярким проявлением являются изменения со стороны психики человека. Появляется склонность к частым депрессиям,
тревожные состояния, человек быстро утомляется, страдает
общее самочувствие, нарушаются эмоциональные реакции.
С течением времени начинает четко прослеживается тенденция к социальной изоляции людей, страдающих этим
заболеванием.
Среди людей с соматотропной недостаточностью, которые
получают лечение без гормона роста, отмечено двукратное повышение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Причиной тому является изменение состава их крови,
увеличение в ней количества жира, который начинает оседать
на внутренней поверхности стенок кровеносных сосудов, приводя к развитию атеросклероза.
При недостатке соматотропина происходит снижение костной массы в результате нарушения всех видов обмена веществ,
444
в том числе и минерального. При этом повышается хрупкость
костей, что приводит к увеличению частоты переломов.
Лечение. Основу терапии гипофизарного нанизма состав-
ляет заместительная терапия препаратами гормона роста. Препаратом выбора в таком случае является человеческий гормон
роста, полученный путем генной инженерии. Соматотропин
при лечении классического дефицита гормона роста вводится ежедневно в виде подкожных инъекций в вечернее время
(20.00—22.00). Применение гомона роста при синдроме Ларона не приносит никакого эффекта.
ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ АДЕНОМЫ
ГИПОФИЗА
Гормонально-неактивные аденомы гипофиза — опухоли
гипофиза, протекающие без каких-либо проявлений повышенной продукции гипофизарных гормонов. В настоящее время считается, что гормонально-неактивные аденомы гипофиза
составляют 25—30% всех опухолей данной железы головного
мозга. Опухоль развивается в результате определенной соматической мутации. Выявляют такие опухоли либо по признакам
развивающегося синдрома гипофизарной недостаточности,
либо по симптомам поражения центральной нервной системы.
Обычно к моменту выявления этого заболевания обнаруживают значительно увеличенные размеры опухоли гипофиза
и характерные проявления в виде головной боли, тошноты,
рвоты, нарушений со стороны органа зрения. В отличие от
гормонально-активных, гормонально-неактивные аденомы
гипофиза в большинстве случаев проявляются симптомами
поражения нервной системы, в 75% всех случаев первыми признаками болезни являются изменения со стороны органа зрения, вплоть до паралича глазодвигательных нервов.
Наиболее частым гормональным феноменом при гормонально-неактивных аденомах гипофиза является увеличение
образования гормона пролактина, что может быть выражено
в различной степени.
Лечение. Основным методом лечения гормонально-неактивной аденомы гипофиза является удаление опухоли (аде-
445
номэктомия). При небольшом размере опухоли оперативное
удаление производится через нос. При гигантских опухолях
предпринимается удаление с доступом через кости черепа.
В ряде случаев рост опухоли удается предотвратить с помощью
протонотерапии.
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
Гипотиреоз представляет собой заболевание, возникающее в результате длительного, стойкого недостатка гормонов
щитовидной железы либо понижения их биологического эффекта на уровне тканей организма человека. Врожденный гипотиреоз является одним из наиболее часто встречаю щихся
заболеваний щитовидной железы у детей. В основе развития
этого заболевания лежит дефицит гормонов щитовидной
железы, который может быть как полным, так и частич ным.
В большинстве случаев дети с таким заболеванием страдают в плане умственного развития вплоть до появления кретинизма. Нормальное умственное развитие наблюдается
только в том случае, если гипотиреоз распознается сразу,
а заместительное лечение тиреоидными гормонами (гормоны щитовидной железы) назначается в первые 30 дней после рождения ребенка. В 85—90% всех случаев заболевания
врожденный гипотиреоз развивается в результате дефицита
йода либо при неправильном развитии щитовидной железы
во внутриутробном периоде. При этом чаще всего отмечается врожденное отсутствие железы (аплазия), ее недоразвитие
(гипоплазия), либо она может быть расположена в нехарактерном для нее месте (дистопия). В осталь ных 5—10% случаев врожденный гипотиреоз возникает в результате нарушения процесса образования гормонов щитовидной железы,
начиная от дефицита в организме ребенка йода и заканчивая
неправильным течением всех химических процессов образования тиреоидных гормонов. Передается врожденный гипотиреоз по аутосомно-рецессивному типу наследования
и довольно часто сопровождается увеличением размеров
щитовидной железы. Крайне редкой формой рассматриваемого заболевания является синдром устойчивости тканей
446
организма к действию гормонов щитовидной железы. Одновременно с этим содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови ребенка остается в пределах возрастной нормы.
Отдельно рассматривается так называемый транзиторный
(временный) гипотиреоз новорожденных. Это состояние
возникает, к примеру, в результате приема женщиной в период беременности тиреостатических препаратов, таких как
пропицил и тиамазол. Кроме того, транзиторный гипотиреоз
новорожденных может быть вызван влиянием материнских
антител на щитовидную железу ребенка. После рождения через определенный промежуток времени материнские антитела исчезают из крови ребенка, и все проявления заболевания
проходят. В большинстве случаев транзиторный гипотиреоз
развивается у недоношенных и незрелых новорожденных,
больше всего случаев этого заболевания встречается в областях с большим дефицитом йода.
Выделяют достаточно большое количество характерных
признаков врожденного гипотиреоза. Однако они далеко
не всегда наблюдаются у ребенка на первой неделе жизни.
Как правило, дети с врожденным гипотиреозом рождаются
при сроке беременности более 40 недель, а при рождении
имеют большую массу тела. Характерен также внешний вид
детей с этим заболеванием: лицо, губы и веки отечные, рот
постоян но полуоткрыт, так как размеры языка увеличены,
он широкий и «распластанный», над ключицами, а также
на тыльных поверхностях кистей и стоп расположены ограниченные отеки, которые имеют вид плотных «подушечек».
При рождении, несмотря на то, что беременность была доношенной, у ребенка имеются все или большинство признаков незрелости. К таким признакам относятся следующие:
на коже ребенка имеются пушковые волосы, ногтевые пластинки не полностью закрывают фалангу пальца, у девочек
большие половые губы не прикрывают малые и т. д. При
плаче и крике ребенка можно отметить низкий грубый голос.
Отхождение мекония происходит намного позднее в сравнении со здоровыми детьми, точно так же, как и отпадение
пупочного остатка. Образующаяся пупочная ранка заживает
также достаточно долго. Физиологическая желтуха, которая разви вается у всех детей, при врожденном гипотиреозе
принимает затяжной характер. Признаками врожденного
гипотиреоза на 3—4 месяце жизни ребенка являются: пло-
447
хой аппетит, ребенок мало прибавляет в весе по сравнению
с нормой, отмечается склонность к запорам, частое вздутие
живота, кожа ребенка сухая, бледная, появляется шелушение, кисти и стопы холодные на ощупь, волосы ломкие, сухие, тусклые, тонус мышц снижен.
Когда возраст ребенка достигнет 5—6 месяцев, заметным
становится отставание в психомоторном и физическом развитии.
Для раннего выявления врожденного гипотиреоза у детей
производится взятие крови и определение в ней уровня гормонов. Кровь берется из пятки ребенка не ранее чем на пятый
день жизни. В том случае, если исследование на гормоны
щитовидной железы проведено раньше указанного срока, то
существует вероятность получения ложных положительных
результатов. В крови определяются как гормоны самой щитовидной железы, так и гормон гипофиза, влияющий на щитовидную железу, увеличивая выработку ее гормонов. Данный
гормон гипофиза носит название тиреотропного и обозначается как ТТГ. В случае рождения недоношенного ребенка
исследование его крови на гормоны щитовидной железы проводится на 7—14 сутки жизни. Данное исследование производится при помощи специальных бланков фильтровальной
бумаги. При выявлении у ребенка врожденного гипотиреоза
сразу же назначается необходимое лечение. После выписки
ребенка из родильного дома необходимо проведение повторного контрольного исследования гормонов крови в детской
поликлинике. Такое исследование проводится спустя две недели, а затем через 1—1,5 месяца после начала соответствующего лечения. Такое многократное определение гормонов
щитовидной железы позволяет отличить истинный врожденный гипотиреоз от временного. В случае подтверждения диагноза врожденного гипотиреоза ребенку по достижении им
возраста одного года проводится уточнение этого диагноза.
С этой целью отменяют получаемые им гормональные препараты на две недели, а затем определяют уровни гормонов
в крови. В случае получения нормальных показателей гормональные препараты уже не назначаются.
Лечение. Лечение врожденного гипотиреоза заключается
в назначении гормонов щитовидной железы. К таким препаратам относится L-тироксин. Дозировка препарата подбирается
индивидуально лечащим врачом.
448
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Диффузный токсический зоб — заболевание щитовидной
железы, возникающее при нарушении функции иммунной
системы, характеризующееся стойким повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой с последующим нарушением
функционального состояния различных органов и систем,
в первую очередь сердечно-сосудистой и центральной нер вной систем. Заболевание поражает женщин в 5—10 раз чаще,
чем мужчин.
Основная роль в развитии диффузного токсического зоба
отведена наследственной предрасположенности, т. е. присутствию в генетическом материале определенных мутантных
генов. Факторами, провоцирующими возникновение заболевания, являются стрессы, инфекции, инсоляции и т. д. Присутствие наследственного характера диффузного токсического
зоба подтверждается тем, что в 15% случаев у лиц, страдающих
этим заболеванием, имеются родственники с такой же патологией. У 50% родственников в крови определяются антитела
к ткани щитовидной железы.
Развитие заболевания возможно в случае наличия генетической предрасположенности и воздействия провоцирующих
факторов, которые способствуют реализации информации,
заложенной в мутантных генах. Довольно часто отмечается
то, что диффузный токсический зоб развивается в параллели
с другими заболеваниями аутоиммунной природы. Считается,
что в результате нарушения правильного функционирования
иммунной системы в организме происходит мутация Т-лимфоцитов, и они начинают действовать на ткань щитовидной
железы, воспринимая ее структуру как чужеродную. Мутировавшие Т-лимфоциты могут самостоятельно повреждать щитовидную железу. При этом они оказывают непосредственное токсическое действие. Кроме этого, Т-лимфоциты могут
влиять на ткань щитовидной железы опосредованно, с помощью В-лимфоцитов. В-лимфоциты в данном случае начинают
выработку антител к ткани железы. Помимо такого механизма
развития диффузного токсического зоба, под влиянием нарушения нормальной работы иммунной системы также еще нарушается функция Т-лимфоцитов супрессоров. В отсутствие
449
патологии Т-супрессоры контролируют процесс иммунного
ответа организма.
Так как при диффузном токсическом зобе происходит увеличение продукции гормонов, то развивается тиреотоксикоз (т.
е. избыток гормонов оказывает на организм человека токсическое действие), степень которого и влияет на выраженность всех
возможных проявлений заболевания. Повышение количества
гормонов щитовидной железы в крови приводит к их патологическому влиянию на многие органы и системы организма.
В первую очередь страдает сердечно-сосудистая система. Характерно развитие «тиреотоксического» сердца, при котором
происходит его дистрофия. Данное нарушение проявляется
постоянным учащенным сердцебиением, нарушением сердечного ритма, в большинстве случаев развивается повышение
артериального давления. Кроме сердечно-сосудистой системы,
поражается также центральная нервная система. Признаками
ее поражения являются следующие: плаксивость, повышенная
возбудимость, эмоциональная лабильность, движения становятся суетливыми, отмечается дрожание пальцев вытянутых
рук — симптом Мари, а также дрожание всего тела. Под влиянием избытка гормонов щитовидной железы в организме активизируются процессы не синтеза (анаболизм) веществ (что
происходит в норме в здоровом организме), а процессы распада
веществ (катаболизм). Проявлениями такого нарушения обмена веществ являются снижение массы тела прогрессирующего
характера, температура тела при этом повышается, но не превышает отметки в 38,0 °С. Аппетит обычно повышен, отмечается
потливость, слабость мышц. Кроме этого, происходит снижение минерализации костей за счет вымывания из костной ткани кальция, что происходит под влиянием большого количества гормонов щитовидной железы (остеопения). Довольно часто
у лиц с данным заболеванием появ ляются жалобы на повышенную ломкость ногтей и выпадение волос. Нарушается функция
пищеварительной системы, что проявляется нарушениями стула, болями в животе без четкой локализации. При прогрессировании болезни появляются характерные глазные симптомы:
при взгляде вверх верхнее веко отстает от радужки (симптом
Грефе), при взгляде вниз верхнее веко также отстает от радужки (симптом Кохера), человек не может зафиксировать взгляд
на близко расположенном предмете (симптом Мебиуса), при
взгляде вверх человек наморщивает лоб (симптом Жоффруа),
450
редкое моргание (симптом Штельвага), глазная щель расширена, между радужкой и верхним веком отмечается белая полоска склеры (симптом Дальримпля), мелкое дрожание закрытых
глаз (симптом Розенбаха). При выраженном диффузном токсическом зобе отмечается увеличение размеров щитовидной
железы, что можно определить либо при ощупывании в случае
небольшого ее увеличения, либо при осмотре области шеи, что
возможно при достаточно сильном увеличении ее размеров.
Имеется две классификации степеней увеличения щитовидной железы. Классификация по Николаеву (1955 г.) включает
VI степеней увеличения железы.
0 степень — щитовидная железа совсем не прощупывается.
I степень — при ощупывании определяется увеличенный
перешеек щитовидной железы.
II степень — увеличение щитовидной железы отмечается
при ощупывании и во время акта глотания.
III — отмечается увеличение размеров шеи.
IV — зоб сильно увеличен и изменяет форму шеи.
V — зоб очень больших размеров.
Существует классификация ВОЗ (1994 г.), согласно кото-
рой, различают III степени увеличения железы.
0 степень — зоба нет.
I степень — зоб не виден при осмотре, но прощупывается.
II степень — зоб виден при осмотре.
Помимо вышеперечисленных признаков, нарушается функция и других эндокринных желез организма. У женщин отмечается нарушение менструального цикла. У мужчин наблюдается увеличение размеров молочных желез. Также нарушается
функция надпочечников, что проявляется относительной надпочечниковой недостаточностью.
Диффузный токсический зоб в ряде случаев отмечается
у новорожденных детей. Это возможно в том случае, если данное заболевание наблюдается у их матерей. Различают две формы поражения новорожденных. При первой форме симптомы
заболевания отмечаются у детей при рождении: низкая масса
тела, учащение сердцебиения, снижение тонуса мышц, повышенная температура тела. Развитие этой формы диффузного
токсического зоба объясняется переносом через плаценту антител к ткани щитовидной железы от матери к ребенку. Вторая
форма диффузного токсического зоба у новорожденных проявляется в возрасте 3—6 месяцев. При этом течение заболевания
451
обычно является очень тяжелым и в 20% случаев заканчивается смертью ребенка. Если ребенок выживает, то в большинстве
случаев у него отмечается поражение головного мозга.
Для подтверждения диффузного токсического зоба необходимо провести исследование крови на тиреоидные гормоны.
При этом отмечается уменьшение количества тиреотропного
гормона гипофиза и одновременное увеличение количества
тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Проводится УЗИ щитовидной железы с целью определения наличия диффузного процесса и определения ее размеров. В случае если общий
объем щитовидной железы превышает 45 см3, то необходимо
проведение оперативного лечения данного заболевания. Выделяют три степени тяжести диффузного токсического зоба:
легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень тяжести данного
заболевания характеризуется следующими проявлениями: частота сердечных сокращений 80—120 уд./мин, резко выраженное похудение, дрожание рук выражено слабо, незначительное снижение работоспособности. Средняя степень тяжести
характеризуется следующими критериями: число сердечных
сокращений 100—120 уд./мин, пульсовое давление повышено,
снижение массы тела более 10 кг, снижение работоспособности. Тяжелая степень тяжести тиреотоксикоза: частота сердечных сокращений более 120 уд./мин, отмечается присоединение аритмии, выражены психические нарушения, выявляется
дистрофия внутренних органов, резко снижена масса тела (более 10 кг), утрата трудоспособности. Существует и другая классификация степеней тяжести диффузного токсического зоба.
Согласно этой классификации, выделяют субклинический,
манифестный и осложненный типы течения заболевания. Субклиническое течение болезни характеризуется стертыми проявлениями. Выявляют такое течение диффузного токсического
зоба только на основании лабораторных методов исследования
крови на гормоны. При манифестном типе течения диффузного токсического зоба можно отчетливо увидеть все проявления
болезни. В анализах крови определяются характерные изменения уровней гормонов щитовидной железы. Осложненный вариант течения характеризуется присоединением к имеющимся
проявлениям нарушения сердечного ритма в виде аритмии,
появляются признаки сердечной недостаточности, относительной надпочечниковой недостаточности, во внутренних
органах появляются дистрофические изменения, психическое
452
состояние резко нарушается, отмечается выраженный дефицит массы тела.
Различают медикаментозный и оперативный виды лечения диффузного токсического зоба. Медикаментозная терапия включает в себя применение антитиреоидных препаратов,
лечение при помощи радиоактивного йода. В случае оперативного лечения проводится предоперационная подготовка,
заключающаяся в приеме препаратов тиреостатиков. К препаратам тиреостатиков относятся мерказолил, тиамазол, карбимазол. Тиреостатические препараты, в частности мерказолил
и пропилтиоурацил, блокируют образование гормонов щитовидной железы, а также оказывают влияние на систему иммунитета. Первоначально применяют высокие дозы препарата
(20—40 мг/сутки). В дальнейшем переходят на поддерживающую дозу (5—15 мг/сутки). Тиреостатики обычно назначают совместно с β-адреноблокаторами, такими как анаприлин
(80—120 мг/сутки.) и атенолол (50—100 мг/сутки). Целью назначения препаратов данной группы является восстановление
нормального сердечного ритма. Через 3—4 недели от начала
такого лечения уровень гормонов щитовидной железы в крови достигает нормальных значений, т. е. формируется состояние эутиреоза. После достижения данного состояния доза
препаратов тиреостатиков должна снижаться постепенно.
Одновременно назначают препарат L-тироксин. Этот препарат назначается с целью поддержания состояния эутиреоза.
Лечение указанными препаратами в поддерживающей дозе
продолжается на протяжении 1,5—2 лет. Затем медикаментозная терапия прекра щается полностью, а человек должен находиться под постоянным наблюдением эндокринолога, так как
существует возможность развития обострения тиреотоксикоза.
Лечение препаратами тиреостатиков может давать свои осложнения. Для предупреждения осложнений со стороны крови
необходимо проходить контроль анализов крови, особенно
в первые три месяца от начала терапии. В этот период контроль состояния крови должен проводиться каждые 7—10 дней,
а впоследствии каждые 3—4 недели. Другим методом лечения
состояния тиреотоксикоза является использование радиоактивного йода. Применяют локальное облучение области расположения щитовидной железы, при котором радиоактивный
йод попадает в ее ткань. Там он распадается с образованием β-
частиц, которые способны проникать в толщу железы всего на
453
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]