Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
2 мм. Существует абсолютное противопоказание для терапии
радиоактивным йодом. Таким противопоказанием является
беременность и период кормления. В случае если данный вид
лечения получала женщина репродуктивного возраста, то после его прекращения она в течение одного года должна пользоваться методами контрацепции. Мужчины репродуктивного
возраста должны использовать методы контрацепции в течение 120 дней. В случае развития диффузного токсического зоба
при беременности доза препаратов тиреостатиков должна быть
снижена, так как большие дозировки могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Обычно назначают пропилтиоурацил, который в меньших количествах, чем мерказолил, проникает через плацентарный барьер и практически не оказывает
неблагоприятного воздействия на плод. L-тироксин при лечении диффузного токсического зоба во время беременности не
назначают, так как его применение требует увеличения дозы
препаратов тиреостатиков, что будет оказывать неблагоприятное влияние на плод. Оперативное лечение диффузного токсического зоба при беременности возможно только при наличии
строгих показаний во II или III триместре. В некоторых случаях
необходимо проведение оперативного лечения. Показаниями
для него являются частые обострения тиреотоксикоза на фоне
проводимого медикаментозного лечения, непереносимость лекарственных препаратов группы тиреостатиков, наличие узла
в ткани щитовидной железы. Имеются и противопоказания
к оперативному лечению. Таковыми являются: инфаркт миокарда в течение последних двух месяцев, инсульт, злокачественные новообразования, локализующиеся вне щитовидной
железы. Во время операции проводится удаление щитовидной
железы, при котором небольшой участок ткани железы остается неудаленным. В большинстве случаев масса оставляемой
ткани щитовидной железы составляет около 5 г.
Осложнениями течения диффузного токсического зоба могут быть: тиреотоксический криз, эндокринная офтальмопатия
и претибиальная микседема.
Тиреотоксический криз является очень тяжелым состоянием, осложняющим диффузный токсический зоб, и может
представлять достаточно серьезную угрозу для жизни человека. Механизм развития тиреотоксического криза до сих
пор не является полностью изученным, но имеется ряд гипотез. По одной из них, считается, что при развитии данного
454
осложнения происходит повышение количества свободных
форм гормонов щитовидной железы вследствие нарушения
процесса их связывания. Согласно другой гипотезе, развитие
тиреотоксического криза связано с повышением чувствительности организма к данным гормонам. Провоцирующим
фактором в данном случае является инфекционное заболевание, стрессовое состояние организма и др. При этом появляются характерные признаки: резко ухудшается состояние,
что связано с усилением проявлений всех симптомов, характерных для состояния тиреотоксикоза. Развитие тиреотоксического криза обязательно сочетается с появлением относительной недостаточности надпочечников. В большинстве
случаев присоединяются проявления недостаточности печени и отека легких. Тиреотоксический криз обычно развивается внезапно. Человек становится чрезмерно подвижным,
отмечается его возбуждение. Он принимает вынужденное
положение, характерное для тиреотоксического криза: ноги
согнуты в коленях и разведены в стороны («поза лягушки»).
Характерным признаком является снижение тонуса мышц
(в частности, мышц языка), что проявляется нарушением
речи. Повышается температура тела, при этом кожа на ощупь
становится горячей и влажной. Отмечается увеличение числа
сердечных сокращений до 130 уд./мин. Может нарушаться
сердечный ритм. Необходимо срочное проведение лечебных
мероприятий.
Эндокринная офтальмопатия
Данное осложнение представляет собой поражение тканей,
расположенных вокруг глазного яблока, которое развивается
в результате нарушения функции иммунной системы. При данном заболевании происходит дистрофическое изменение различных структур глаза, например глазодвигательных мышц.
Механизм развития данного осложнения заключается в том,
что образующиеся в организме антитела к гормонам щитовидной железы способствуют развитию воспалительных изменений в жировой клетчатке, расположенной в глазнице позади
глазного яблока. Воспаление приводит к увеличению объема
жировой клетчатки. Вышеперечисленные изменения приводят к развитию «пучеглазия» и дистрофии глазодвигательных
мышц. Заболевание протекает в три стадии.
I стадия характеризуется появлением припухлости век, у человека появляются жалобы на резь в глазах, слезотечение.
455
II стадия характеризуется присоединением жалобы на двое-
ние в глазах при взгляде на предметы (диплопия).
III стадия является наиболее тяжелой и характеризуется неполным закрытием глазной щели, а также ярко выраженными
дистрофическими изменениями со стороны глазных яблок,
такими как атрофия зрительного нерва и появление язвенных
дефектов на роговице. Признаки эндокринной офтальмопатии развиваются постепенно. Сначала изменения происходят
только со стороны одного глаза. При прогрессировании заболевания поражается второй глаз. Начинает беспокоить чувство
давления, локализующееся за глазными яблоками. По мере
прогрессирования процесса чувство усиливается. Присоединяется повышенная чувствительность к свету, резь в глазах.
С течением времени развивается экзофтальм («пучеглазие»),
что обычно приводит к неполному смыканию век. При увеличении объема жировой клетчатки глазницы происходит нарушение оттока крови от глаз, что проявляется возникновением
отека вокруг глазного яблока. Также прогрессирование процесса приводит к сдавлению зрительного нерва, что проявляется нарушениями восприятия цвета, сужением полей зрения
и отеком зрительного нерва, что выявляется при осмотре окулистом. Лечение эндокринной офтальмопатии включает в себя
обязательное лечение диффузного токсического зоба, а точнее
состояния тиреотоксикоза. Необходимо добиться стойкого
состояния нормализации уровня гормонов щитовидной железы в крови. В случае развития второй стадии эндокринной
офтальмопатии назначают препараты глюкокортикоидов в дозе, которая подбирается в каждом случае строго индивидуально
лечащим врачом. Препарат принимается в назначенной дозировке в течение двух недель. Затем дозировка снижается вдвое
и постепенно доводится до 5 мг в сутки. Лечение поддерживающей дозой препарата обычно продолжается на протяжении
2—3 месяцев. В случае неэффективности от лечения глюкокортикоидами (гормональный препарат) переходят к лечению
при помощи рентгеновского излучения. При угрозе развития
потери зрения проводится оперативное лечение, при котором
производят удаление некоторых стенок глазницы.
Претибиальная микседема
Данное осложнение диффузного токсического зоба развивается в крайне редких случаях. Механизм развития данного заболевания идентичен механизму развития эндокринной
456
офтальмопатии. Проявляется претибиальная микседема покраснением кожи передней поверхности голени. В данной области формируется отек и уплотнение тканей. В большинстве
случаев к данным проявлениям присоединяется зуд в области
передней поверхности голени. Лечение данного вида осложнения заключается в использовании препаратов глюкокортикоидов (гормональные препараты) местно в виде мазей.
АУТОИММУННЫЙ (ЛИМФОЦИТАРНЫЙ)
ТИРЕОИДИТ
Аутоиммунный тиреоидит является одним из наиболее
частых заболеваний щитовидной железы. Среди населения
различных стран аутоиммунный тиреоидит встречается в 0,1—
1,2% (у детей) — 6—11% (у женщин старше 60 лет) случаев.
В то же время антитела к щитовидной железе, циркулирующие в крови, могут быть обнаружены у 10—15% практически
здоровых лиц. Соотношение числа болеющих мужчин и женщин составляет 1 : 4—1 : 10. Аутоиммунный тиреоидит является одним из наиболее типичных аутоиммунных заболеваний.
Впервые данная болезнь была описана Хашимото в 1912 г.
Выделяют две основные формы аутоиммунного ти реоидита:
гипертрофическую (зоб Хашимото) и атрофиче скую (первичная микседема).
Заболевание развивается на фоне генетически обусловленного дефекта иммунной системы. В результате этого дефекта
в крови образуются антитела к клеткам собственной щитовидной железы, под влиянием которых клетки разрушаются.
Аутоиммунный тиреоидит имеет свойство проявляться
в виде семейных форм. Наблюдение за разнояйцевыми близнецами свидетельствует об одновременном возникновении
у них данного заболевания в 3—9% случаев, а у однояйцевых
близнецов — в 30—60% случаев. Последний факт говорит
в пользу наличия генетического дефекта, приводящего к развитию аутоиммунного тиреоидита. Кроме того, в пределах
одной семьи наблюдается сочетание этой болезни с другими
аутоиммунными заболеваниями, такими как пернициозная
анемия, аутоиммунный первичный гипокортицизм, хрони-
457
ческий аутоиммунный гепатит, инсулинозависимый сахарный диабет, аллергический альвеолит, витилиго, гнездная
плешивость, синдром Шегрена, ревматоидный артрит и многие другие. Описаны случаи, когда один из близнецов страдал диффузным токсическим зобом, а другой — тиреоидитом
Хашимото. В семьях людей, страдающих диффузным токсическим зобом, встречается большое количество родственников с тиреоидитом Хашимото. В 50% случаев у родственников
людей, больных аутоиммунным тиреоидитом, при обследовании выявляются антитела к клеткам щитовидной железы,
циркулирующие в крови.
В ходе развития аутоиммунного процесса при аутоиммунном тиреоидите функция щитовидной железы претерпевает
многочисленные изменения с практически обязательным исходом в гипотиреоз, т. е. состояние, развивающееся при длительном стойком дефиците гормонов щитовидной железы.
Среди людей с аутоиммунным тиреоидитом большую часть
составляют те, у которых заболевание протекает в слабовыраженной форме или вообще без каких-либо характерных
признаков гипотиреоза. У некоторой части лиц с аутоиммунным тиреоидитом в начале заболевания возможно наличие
тиреотоксикоза (состояние при избытке в организме гормонов щитовидной железы). Развитие такого состояния связано
с процессом распада ткани щитовидной железы вследствие
воздействия на нее антител и поступлением в кровь большого
количества ранее синтезированных гормонов. Другой возможной причиной временного тиреотоксикоза (хашитоксикоз)
может быть наличие антител, стимулирующих образование
гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз, обусловленный
аутоиммунным тиреоидитом, обычно рассматривается как
необратимое состояние, однако имеются единичные сообщения о том, что даже при длительно существующем гипотиреозе функция щитовидной железы может спонтанно нормализоваться. В некоторых случаях даже развивается состояние
повышенной продукции тиреоидных гормонов. Аутоиммунный тиреоидит является доброкачественным заболеванием
щитовидной железы. Трансформация его в злокачественную
патологию маловероятна, за исключением весьма редкой
лимфомы щитовидной железы. Более того, при аутоиммунном тиреоидите происходит окружение участка злокачественной опухоли щитовидной железы клетками крови, ока-
458
зывающими защитное действие, снижая частоту образования
метастазов опухоли.
В большинстве случаев аутоиммунный тиреоидит впервые проявляется между 30 и 60 годами. Течение заболевания
длительное и в самом начале — бессимптомное. Хашитоксикоз (тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите) бывает
сложно отличить от диффузного токсического зоба, поскольку
и в том, и в другом случае может определяться увеличение щитовидной железы, а при УЗИ выявляются однотипные изменения. В этом случае может помочь исследование определенных
антител. Кроме того, длительное, более полугода, течение тиреотоксикоза свидетельствует в пользу диффузного токсического зоба. При гипертрофической форме болезни в области
шеи определяется зоб. В случае формирования в толще железы
узлов возникает необходимость исключить их злокачественное
перерождение, что может происходить при аутоиммунном тиреоидите. В ряде случаев при аутоиммунном тиреоидите может
поражаться и орган зрения.
Аутоиммунный тиреоидит является заболеванием, которое распознается только при наличии характерных проявлений и результатов лабораторных и инструментальных
методов исследования. Ни один из методов, даже самый
информативный, сам по себе не позволяет диагностировать
аутоиммунный тиреоидит. В целом, чем больше имеется характерных проявлений и лабораторно-инструментальных
признаков заболевания, тем более вероятно наличие аутоиммунного тиреоидита.
У людей с аутоиммунным тиреоидитом, как правило, отмечается повышенный уровень антител к гормонам щитовидной железы. Наличие большого количества антител в крови
яв ляется серьезным признаком либо наличия, либо высокого риска развития аутоиммунного заболевания щитовидной
железы. Следует заметить, что умеренное повышение уровня
антител к гормонам вилочковой железы встречается примерно у 20% здоровых людей и не имеет определенного значения.
Таким образом, установление диагноза аутоиммунного тиреоидита только на основании обнаружения небольшого повышения уровня антител является ошибкой.
Пункционная биопсия также может быть использована
для выявления аутоиммунного тиреоидита, так же, как и заболеваний со схожими проявлениями. Наиболее типичным
459
показанием для проведения этого вида исследования является сочетание аутоиммунного тиреоидита с узловым образованием в щитовидной железе для исключения онкологической патологии. Вместе с тем, при выявлении типичных
данных лабораторных и инструментальных исследований,
четко указывающих на наличие аутоиммунного тиреоидита,
в пункционной биопсии щитовидной железы необходимости нет.
Даже если гипотиреоз при аутоиммунном тиреоидите
протекает без выраженных симптомов, это в любом случае приводит к активации надпочечников. При этом время
от времени происходит выброс их гормонов в кровь, что
сопровождается появлением периодически возникающих
приступов сердцебиения, потливости, дрожания рук, ощущения страха. Совокупность таких проявлений при этом заболевании зачастую обозначается как «панические атаки».
Нередко упоминание о таких проявлениях заставляет врачей
искать такое заболевание, как тиреотоксикоз. При гипотиреозе отмечается умеренное снижение пролактина (женский
половой гормон), что нередко приводит к формированию
поликистоза яичников.
Лечение. В подавляющем большинстве случаев при аутоиммунном тиреоидите проводится консервативное лечение.
В тиреотоксической фазе аутоиммунного тиреоидита теоретически следует ограничиваться только приемом средств,
способствующих исчезновению всех проявлений болезни
(симптоматические средства). В последующем необходимо
включить в лечение препараты гормонов щитовидной железы (заместительная терапия). На практике тиреотоксическая
фаза аутоиммунного тиреоидита расценивается обычно как
проявление диффузного токсического зоба, в связи с чем назначается другое лечение.
В большинстве случаев лечение аутоиммунного тиреоидита является консервативным, однако существуют ситуации, когда оказывается необходимым проведение операции.
Показаниями к оперативному лечению больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита являются:
сочетание аутоиммунного тиреоидита с онкологическими
процессами в щитовидной железе, а также большие размеры зоба с признаками сдавления рядом расположенных органов.
460
СИНДРОМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ТИРЕОИДНЫМ
ГОРМОНАМ
Синдромы резистентности (нечувствительности) к гормонам щитовидной железы являются довольно редкими,
пере даются по аутосомно-доминантному типу наследования.
В норме при повышении количества гормонов щитовидной
железы в крови человека происходит уменьшение образования
тиреотропного гормона гипофиза (железа головного мозга).
Этот гормон, действуя на щитовидную железу, вызывает увеличение образования ее гормонов. Таким образом, в норме
действует принцип обратной связи: при увеличении одного
уменьшается количество другого гормона и наоборот. За счет
этого принципа обеспечивается поддержание уровня гормонов
в сыворотке крови человека на приблизительно постоянном
уровне. При синдромах резистентности к гормонам щитовидной железы определяется парадоксальное сочетание высоких
уровней тиреоидных гормонов с неадекватно повышенным
уровнем тиреотропного гормона, т. е. происходит нарушение
принципа обратных связей. Кроме того, при этих синдромах
отсутствуют типичные симптомы тиреотоксикоза. В основе
развития синдромов тиреоидной резистентности лежит нарушение чувствительности различных тканей к гормонам щитовидной железы. К концу 1990-х гг. в мире описано немногим
более 200 различных вариантов этих синдромов.
Общая (генерализованная) нечувствительность к гормонам
щитовидной железы включает в себя центральную и перифери-
ческую резистентность. Центральная резистентность заключается в том, что при повышении уровня свободных гормонов вилочковой железы не происходит адекватного снижения
уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), поэтому его
концентрация в сыворотке крови остается в пределах нормы
или может быть несколько повышенной. Периферическая резистентность заключается в нарушении чувствительности периферических тканей организма к действию гормонов щитовидной железы.
В настоящее время большинство выявленных случаев
относится как раз к генерализованной форме заболевания.
У тех людей, которые не получали никакого лечения, часто
определяется нормальное состояние обмена веществ, ко-
461
торое возникает за счет высокого уровня циркулирующих
в крови свободных гормонов щитовидной железы. Устойчивость гипофиза к гормонам щитовидной железы является менее распространенным вариантом синдрома. При нем
наблюдаются повышенные уровни свободных гормонов
щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин), а также
нормальный (относительно данного случая неадекватно высокий) уровень тиреотропного гормона. Данный синдром
проявляется всеми признаками тиреотоксикоза (см. выше).
Таким образом, для гипофизарной тиреоидной резистентности, в отличие от генерализованной, характерны симптомы тиреотоксикоза. При нечувствительности периферических тканей организма к гормонам щитовидной железы
на фоне нормального уровня тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов появляются признаки гипотиреоза, т. е.
сниженного количества гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. К проявлениям гипотиреоза относятся: постепенная прибавка массы тела, сухость, утолщение кожи,
изменение ее цвета («восковой», «персиковый» и «желтушный» цвет кожи), огрубение черт лица, увеличение размеров
обуви, нечеткость речи. Периодически, особенно после нагрузок, могут появиться боли в правом подреберье, запор,
боли в грудной клетке, одышка при ходьбе. У женщин нередко нарушена менструальная функция. Можно отметить
существенное снижение интеллекта.
Диагноз генерализованной устойчивости к тиреоидным
гормонам ставится при наличии трех характерных симптомов
(триада): повышение содержания гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, нормальное или повышенное содержание тиреотропного гормона, периферический эутиреоз (нормальный уровень гормонов щитовидной железы в крови) или
гипотиреоз (снижение уровня гормонов щитовидной железы
в крови). У лиц с данным заболеванием нет таких признаков
тиреотоксикоза, как потеря массы тела, плохая переносимость
тепла, дрожание рук, раздражительность. За счет компенсаторного повышения уровня гормонов щитовидной железы люди
не предъявляют жалоб, характерных для гипотиреоза, так как
высокий уровень циркулирующих гормонов щитовидной железы в крови компенсирует генерализованную нечувствительность в большинстве тканей организма, создавая тем самым
эутиреоидное состояние.
462
У лиц с нечувствительностью гипофиза (железа головного
мозга) в крови отмечаются такие же нарушения, как и при генерализованном варианте. Отличием является то, что при этом
типе заболевания у них наблюдаются признаки и симптомы,
характерные для тиреотоксикоза, такие как снижение массы тела, дрожание рук, повышенная нервная возбудимость,
учащение сердцебиения, бессонница, плохая переносимость
тепла. При устойчивости гипофиза его чувствительность к тиреоидным гормонам уменьшается, а в периферических тканях
чаще всего сохраняются нормальные гормональные реакции.
Дородовая диагностика генерализованной устойчивости
к гормонам щитовидной железы основана на выявлении мутаций с помощью исследования околоплодной жидкости.
Лечение. Подавляющее большинство лиц с генерализованной устойчивостью к гормонам вилочковой железы имеют
нормальный или слегка повышенный уровень тиреотропного
гормона в крови и значительно повышенные уровни гормонов
щитовидной железы. Таким людям вообще не следует получать
какое-либо лечение, направленное на снижение уровня тиреотропного гормона.
Препаратом выбора при устойчивости гипофиза является
трийодтироуксусная кислота. Препарат принимается дробными дозами для достижения постоянного подавления секреции
тиреотропного гормона. Однако, несмотря на подавление его
образования, при лечении трийодтироуксусной кислотой симптомы тиреотоксикоза отчасти сохраняются.
Наиболее трудными представляются лечение и диагностика
периферической резистентности (устойчивости) к гормонам
щитовидной железы в связи с фактическим отсутствием лабораторных критериев, с помощью которых можно оценить адекватность терапии тироксином (гормон щитовидной железы).
ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Врожденная дисфункция коры надпочечников — группа
передающихся по аутосомно-рецессивному типу наследования
нарушений синтеза гормонов коры надпочечников, а именно
463
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]