Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Врожденная мышечная кривошея
Первую смену гипсовой повязки производят через 8–12 дней
после операции. Заменяют гипсовую повязку обувью через 6 месяцев
после операции. На ночь назначают задние гипсовые лонгеты.
Рекомендуется ношение обычной обуви с пронатором. В этом
периоде также применяют теплые ванны, массаж стопы и голени,
лечебную гимнастику.
Лечебная физкультура и массаж. В период поэтапной кор-
рекции занятия проводятся по методике, сочетающей специальный массаж и упражнения для больной конечности.
В возрасте до 3 месяцев проводится общий поглаживающий массаж
туловища и конечностей, рефлекторные упражнения, выкладывание на живот. С 3-месячного возраста проводят повороты туловища
и пассивные движения для конечностей. После снятия иммобилизации
и применения съемного лонгета включают упражнения для стоп и избирательный массаж голени и стопы.
Специальные упражнения для стоп заключаются в отведении
и приведении, пронации и супинации с сохранением корригированного положения при всех движениях. Массаж мышц голени
включает приемы поглаживания и вибрации, вызывающие расслабление мышц.
При оперативной коррекции с помощью лечебной физкультуры обеспечивают полноценную предоперационную подготовку, которая способствует гладкому послеоперационному течению и восстановлению функции оперированной стопы, а также
свойственной возрасту ребенка нормальной двигательной активности.
Врожденная мышечная кривошея
Кривошея — это контрактура шейных мышц. Врожденная
мышечная кривошея по частоте занимает третье место после врожденного вывиха бедра и косолапости и составляет от 5 до 12%
врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Указанная деформация чаще наблюдается у девочек и бывает
односторонней, но может быть и двусторонней.
301
Раздел 17. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата
Кривошеей называется неправильное положение головы, вызванное искривлением шеи в ту или иную сторону. Кривошея может
быть врожденной и приобретенной.
Симптоматика
Основой симптом заболевания выражается в том, что голова
наклонена в сторону сокращенной грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и слегка повернута вокруг продольной оси с отклонением подбородка в противоположную сторону. Пальпаторно определяется на стороне поражения грудинно-ключично-сосцевидной
мышцы уплотнение ее в виде валика или тяжа. У детей старшего
возраста (3–6 лет) отмечается асимметрия лица и лобной части черепа. Глаза и углы рта расположены также асимметрично. Раковина
уха на больной стороне меньших размеров, а мочка уха из-за наклона головы стоит ближе к надплечью. Отмечается более высокое расположение плечевого пояса на больной стороне. При нерезко выраженной деформации наблюдается искривление в шейном отделе
позвоночника выпуклостью, обращенной в сторону, противоположную деформации. При более тяжелой форме отмечается S-образный сколиоз шейного и грудного отделов позвоночного столба.
Может наблюдаться укорочение обеих грудинно-ключично-сосцевидных мышц. При этом голова у ребенка бывает наклонена либо
назад, так, что затылок приближается к спине, а лицо смотрит вверх,
либо вперед.
Лечение
Консервативное лечение, начатое с двухнедельного возраста
ребенка, заключается в основном в корригирующих гимнастических упражнениях, проводимых 3–4 раза в день по 5–10 мин,
массаже и физиотерапии (УВЧ).
У детей в возрасте 6–8 недель с целью предупреждения рубцевания пострадавшей мышцы применяют гальванизацию с йодидом калия до 30 сеансов. Для удержания головы ребенка в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение воротника
Шанца.
При нерезко выраженной форме мышечной кривошеи консервативное лечение может привести к полному излечению ребенка на
302
Врожденная мышечная кривошея
первом году жизни, а при более тяжелой степени консервативное
лечение следует продолжить до двухлетнего возраста.
Если консервативное лечение в этот период не дает успеха,
применяют оперативное, которое следует проводить как можно
раньше (сразу после второго года жизни ребенка).
Показанием к операции является нарастающая асимметрия лица
и черепа, развитие которой предупредить консервативными методами невозможно.
Хирургическое лечение проводится не ранее чем с двухлетнего возраста.
Из оперативных вмешательств применяют:
1) операцию пересечения грудинно-ключично-сосцевидной мыш-
цы в нижней ее части по Микуличу;
2) операцию пересечения обеих сухожильных ножек (грудинной
и ключичной) грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с одно-
временным рассечением наружного и глубокого листков поверх-
ностной фасции;
3) операцию удлинения мышцы.
Для удержания головы в гиперкоррекции накладывают гипсовый полукорсет с головодержателем сроком на 3–6 недель.
При этом голова ребенка должна быть наклонена в здоровую
сторону и повернута в сторону операционной раны.
После снятия гипсовой повязки дети нуждаются в реабилитационном лечении не менее 6–8 месяцев — назначают гимнастику,
массаж мышц шеи, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, парафинотерапию, ношение воротника Шанца).
Своевременное и правильное лечение детей с врожденной кривошеей приводит к полному выздоровлению.
Лечебная физкультура и массаж. Применяется с целью улучшения трофики пораженной мышцы, уменьшения и ликвидации
мышечной контрактуры, предупреждения деформации головы
и шеи.
Занятия начинают с момента установления диагноза, используя массаж и гимнастические рефлекторные упражнения.
В методике лечебной физкультуры в первые недели жизни ведущее место занимает массаж. Для уменьшения и ликвидации мы-
303
Раздел 17. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата
шечной контрактуры используют приемы поглаживания и вибрации. Поглаживание ведут от уха к ключице, затем применяют легкую вибрацию в виде поколачивания кончиками пальцев в любом
направлении, а затем снова осуществляют поглаживание. При проведении массажа голову поворачивают в сторону пораженной
мышцы.
Специальные упражнения применяют после массажа. Эти упражнения способствуют выравниванию тонуса мышц на обеих
сторонах шеи.
Пассивные гимнастические упражнения проводят при фиксации плеч ребенка, осуществляя плавные и медленные повороты
головы в сторону пораженной мышцы и наклон ее в здоровую
сторону.
Рефлекторные гимнастические упражнения (разгибание спины)
делают в положении на боку.
В течение дня проводят 3–4 занятия. Специальные занятия сочетаются с лечением положением.
Кроватка располагается так, чтобы пораженная сторона ребенка
была обращена к источникам раздражения: свету, звуку и т.д.
При обнаружении кривошеи в возрасте 1–2 лет лечебная физкультура назначается в большей дозировке, а массаж мышц шеи
дополняется массажем мышц лица на пораженной стороне в связи с возможной их атрофией.
В послеоперационном периоде проводятся общеразвивающие
упражнения из всех исходных положений, дыхательные, в расслаблении, для выработки правильной осанки, а также игры малой подвижности.
После снятия гипсовой иммобилизации в занятия включают
упражнения (пассивные и активные) для тренировки мышц
с избирательным массажем мышц шеи, спины и лица.
Из специальных упражнений используются наклоны головы и поворот ее в здоровую сторону, поворот головы в сторону операции
и разгибание шеи.
Болезненные ощущения снимаются применением тепловых процедур и массажа.
После занятий обязательная фиксация воротником Шанца.
В дальнейшем физическая нагрузка в занятиях увеличивается.
304
Деформации грудной клетки
Деформации грудной клетки
Деформация грудной клетки может быть как врожденного, так
и приобретенного характера.
Врожденные деформации связаны с пороком развития позвоноч-
ного столба, ребер, грудины.
Приобретенные — следствие перенесенного рахита, туберкуле-
за, повреждения грудной клетки.
Наиболее часто встречаются воронкообразная грудная клет-
ка и килевидная грудь.
Воронкообразная грудная клетка. Характеризуется углубле-
нием в виде воронки в нижней части грудины.
Мечевидный отросток деформирован.
Боковой границей углубления являются реберные хрящи.
Причиной деформации считается врожденное недоразвитие
грудины и наличие плотных сращений между грудиной и диафрагмой.
Симптоматика
Различают 3 стадии заболевания в зависимости от нарушения
сердечно-легочной системы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.
В зависимости от глубины воронки и степени смещения сердца
выделяют три степени:
I степень — углубление в пределах 2 см без смещения сердца;
II степень — смещение сердца на 2–3 см;
III степень — глубина деформации более 4 см, смещение сердца
более чем на 3 см.
В результате такой деформации происходят смещение и сдавление органов средостения и легких, что дает определенную клиническую картину.
В той или иной степени выражено затруднение дыхания, в тяжелых случаях на этом фоне появляется цианоз носогубного треугольника.
Функциональные расстройства более выражены, чем выше степень деформации.
305
Раздел 17. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата
Лечение
При малой степени и отсутствии прогрессирования лечение консервативное с использованием средств лечебной физкультуры.
При деформации II–III степени и прогрессировании процесса проводится оперативная коррекция с восстановлением формы грудной клетки. Методика занятий лечебной физкультурой включает
общеразвивающие и специальные упражнения. К ним относятся
все виды дыхательных упражнений, упражнения для мышц грудной клетки, верхних конечностей. У детей дошкольного и школьного возраста включают упражнения для рук с большой амплитудой, с отягощением и сопротивлением. Эффективность занятий
значительно увеличивается с применением массажа грудной клетки. Длительные систематические занятия лечебной физкультурой
обеспечивают компенсацию деформации и предупреждают нарушение функции дыхания и кровообращения. С этой целью рекомендуются различные упражнения и игры: занятия на кольцах, лестнице, плавание, гребля и др. При оперативных вмешательствах
лечебная физкультура проводится в предоперационном периоде
для расширения функциональных возможностей дыхательной
и сердечно-сосудистой систем.
В послеоперационном периоде обычно проводятся дыхательные
упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание. Упражнения
для мышц грудной клетки ограничены или исключаются.
В дальнейшем методика упражнений расширяется и включает в себя упражнения для развития общей и силовой выносливости мышц туловища и грудной клетки.
Килевидная (куриная) грудь. Деформация грудной клетки, при
которой переднезадний ее размер увеличен. Грудина и ее мечевидный отросток резко выступают кпереди, ребра к грудине подходят
под острым углом. В нижней части грудная клетка сдавлена, отчего
приобретает вид птичьей груди.
Такая деформация возникает при врожденных кифосколиозах, редко бывает первичной.
Лечение
Только оперативное.
306
Врожденный вывих бедра
Врожденный вывих бедра
Сформированный врожденный вывих бедра возникает из дисплазии сустава. Дисплазия — недоразвитие всех элементов сустава
и окружающих мягких тканей. Недоразвитие сустава проявляется
замедленным формированием вертлужной впадины и уплощением
ее. Врожденный вывих бедра чаще бывает односторонним.
Симптоматика
В первые дни жизни ребенка выявить эту патологию очень тяжело. По мере роста ребенка и прогрессирования изменений в тазобедренном суставе симптомы приобретают более четкую картину.
При осмотре ребенка, лежащего на спине, отмечаются более глубокое расположение паховой складки и удлинение ее на стороне врожденного вывиха. По внутренней поверхности бедра отмечается асимметрия кожных складок или неравномерное их число. На стороне
вывиха часто складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне. При осмотре сзади ягодичные складки оказываются не на одном
уровне. При осмотре можно заметить, что на стороне вывиха бедро
находится в положении, которое сопровождается отклонением стопы и колена кнаружи. Важным симптомом является нарушение отведения бедра, которое определяется путем пассивного отведения
ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах. Часто во время купания ребенка заметно ограничение отведения больной ноги. Для более высоких вывихов характерно укорочение нижней конечности.
Эту разницу определяют по различному расположению уровня коленных суставов, которое видно, если ножки ребенка согнуть
в коленных и тазобедренных суставах и приблизить их к животику. Очень важным симптомом, определяющим в самых ранних стадиях развитие врожденного вывиха, является симптом соскальзывания.
Определяется этот симптом следующим образом: сгибая обе
ноги в тазобедренных и коленных суставах, большие пальцы рук
располагают на внутренней поверхности бедер, а все остальные
пальцы — на наружной так, чтобы кончик III пальца располагался
на большом вертеле.
307
Раздел 17. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата
Затем производят отведение ноги кнаружи, а III пальцем надавливают на большой вертел в направлении вертлужной впадины. При наличии вывиха головка бедра, перекатываясь через край вертлужной впадины, вправляется. Это сопровождается щелчком, ощущаемым рукой.
Иногда щелчок слышен на расстоянии. Во время приведения ног ребенка к средней линии происходит повторное вывихивание головки
бедра. Этот симптом отчетливо выражен в первые 10 дней жизни ребенка. Однако в некоторых случаях может сохраняться в течение 2–3 месяцев.
Когда ребенок начинает ходить, признаки врожденного вывиха бедра
становятся более выраженными. В этот период характерна неустойчивость или хромота. В случае двустороннего вывиха наблюдается
утиная походка.
При стоянии на больной конечности и сгибании в коленном
и тазобедренном суставах под углом 90° другой ноги наблюдается наклон таза в противоположную (здоровую) сторону, в связи
с чем на здоровой стороне отмечается опущение ягодичной складки. Амплитуда движений в тазобедренном суставе также изменена. При ограничении отведения увеличивается объем поворотных
движений. Окончательный диагноз врожденного вывиха бедра
у детей в возрасте старше одного года так же, как и у детей грудного
возраста, ставят на основании данных рентгенографии тазобедренного
сустава.
Лечение
Раннее лечение врожденного вывиха бедра завершается, как правило, полным восстановлением функции и формы. В первые недели
жизни лечение сводится к тому, что новорожденным применяют
широкое пеленание и лечебную гимнастику, которая состоит из комплекса упражнений для тазобедренных суставов.
Этим упражнениям обучают мать ребенка. Широкое пеленание
с помощью отводящих штанишек применяют в течение 6–8 недель.
Если сустав к этому времени не стабилизируется, то с целью удержания ножек ребенка используют другие приспособления: стремена, шины, подушку. Лечение продолжается обычно от 3 до 6 месяцев.
В этот период детям рекомендуется общеукрепляющая терапия: витамины, ультрафиолетовое облучение, обогащение пищи
ребенка солями кальция, фосфора и др.
308
Врожденный вывих бедра
Лечение детей во втором полугодии жизни требует некоторого
усложнения методики. При этом используют шины полужесткого
характера. Наряду с этим проводятся массаж и специальная гимнастика, что обеспечивает нормальное кровообращение в тазобедренном суставе и способствует формированию впадины. Если отведение бедер затруднено, что наблюдается в последние месяцы первого
года жизни, рекомендуется разведение ног с наложением этапных
гипсовых повязок. Лечение продолжается в течение 6–9 месяцев. Его сочетают с корригирующей гимнастикой.
С годичного возраста вывихи устраняют постоянным вытяжением (функциональный метод) с последующим наложением гипсовой повязки. Фиксация с наложением повязки осуществляется
1–1,5 месяца, а при плохом удержании головки — до 3 месяцев
с освобождением коленных суставов через 1,5 месяца. Метод функционального лечения врожденного вывиха бедра способствует медленному, щадящему внедрению головки бедренной кости в суставную впадину. При неэффективности консервативных методов
лечения, а также позднем обращении за помощью показано оперативное лечение. Лечебная физкультура в послеоперационном периоде направлена на предупреждение развития послеоперационных осложнений и улучшение трофики оперированного сустава.
Она проводится 2–3 раза в день в форме специальных занятий,
включающих упражнения для неиммобилизованных конечностей,
мышц брюшного пресса и спины, дыхательных упражнений. Упражнения для оперированного сустава начинаются после снятия
иммобилизации.
Раздел 18. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Уход за больными с травмами опорно-двигательного аппарата включает в себя мероприятия, являющиеся важной составной частью лечения и в значительной степени обеспечивающие
его успех. Он заключается в создании гигиенической обстановки для больного, организации правильного режима и питания
больного, точном выполнении всех предписаний врача, осуществлении мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил больного, тщательном наблюдении за ним, ограждении ослабленного организма от возможных осложнений,
чутком и заботливом отношении к больному.
Больные с тяжелыми травмами нуждаются в длительном постельном режиме, что неадекватно сказывается на самочувствии
больного. Кроме того, длительный постельный режим приводит к ослаблению мышечного тонуса, нарушению трофики кожных покровов, развитию контрактур в обездвиженных суставах и др.
Обращают внимание на сознание больного, выражение его
лица, на цвет кожи, появление сыпей, отеков. Необходимо следить за дыханием, появлением одышки, кашля, за отхождением
мокроты.
При лечении больного необходимо соблюдать температурный режим в палате или на дому. Проветривать помещения (даже
зимой) надо не менее 3 раз в день — утром, днем (после обеда)
и вечером (перед сном).
Летом по возможности нужно целый день держать окна в комнате
открытыми.
Зимой при проветривании помещения больного нужно хорошо укрыть одеялом по шею, голову (не лицо) прикрыть платком или полотенцем.
Если больной тепло укрыт и не ощущает холода, то свежий
воздух никогда не принесет ему вреда. Уборку комнаты нужно
производить влажными тряпками и щетками. Кровать, на кото-
310
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]