Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Заживление перелома
Лечение переломов (общие принципы)
Главная задача любого метода лечения переломов — получить
не только сращение отломков, но и добиться функционального восстановления. Отломки должны быть сопоставлены, фиксация их
должна быть идеальной, но функции движения в близлежащих суставах не должны пострадать, мышцы должны сохранить свой тонус
и сократительную способность.
Репозиция (сопоставление) костных отломков. Сопоставление
отломков — это основная предпосылка для оптимального течения
процессов восстановления костной ткани, следовательно, и функциональных свойств поврежденной конечности.
Каждый перелом со смещением отломков должен быть репонирован — это основное правило травматологии. Репозиции подлежат переломы костей со смещением отломков. Она не производится
при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при вколоченных переломах с небольшим смещением отломков, не нарушающим функции конечности.
Репозиция отломков может быть достигнута:
1) одномоментно ручным вправлением;
2) одномоментно или постепенно с помощью специальных аппа-
ратов;
3) постоянным скелетным вытяжением;
4) открытым (оперативным) путем, обычно в сочетании с остео-
синтезом.
Одномоментное сопоставление отломков производится при свежих
переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая переломы
бедра, постепенная репозиция — при переломах бедренной кости и застарелых переломах. Для успешной репозиции необходимо прежде всего преодолеть боль и мышечное сокращение. Основным средством для
этого является хорошее обезболивание. Хорошее обезболивание снижает до минимума мышечный спазм, что позволяет точно сопоставить
костные отломки. Для каждого вида перелома применяется индивидуальный подход к вопросу решения того или иного вида обезболивания.
Обезболивание может быть местным, проводниковым или общим.
Ручная репозиция достигается путем вытяжения конечности.
Для этих целей один хирург надежно фиксирует согнутую в су-
91
Раздел 6. Общие принципы лечения переломов
ставе конечность, а другой, двумя руками захватывая периферический отдел конечности, придает ему нужное положение и, оттягивая его, производит сопоставление отломков, используя при необходимости пальцевое давление.
После сопоставления отломков при продолжающемся вытяжении накладывается циркулярная гипсовая повязка или гипсовый
лонгет. Более успешная репозиция отломков достигается с помощью специальных аппаратов.
Суть этого метода сопоставления костных отломков заключается в том, что фиксированная в аппарате конечность постепенно
или одномоментно вытягивается на необходимую длину.
С помощью аппаратов легко преодолевается мышечная тяга
и костные отломки сопоставляются более точно, чем при ручной
репозиции.
Конечность закрепляют в аппарате и придают ей необходимое
положение, после чего производится вытяжение и при необходимости рентгеновский контроль. По окончании репозиции при продолжающемся вытяжении накладывается гипсовая повязка.
Одним из аппаратных методов вытяжения является скелетное
вытяжение. Оно применяется для репозиции, а также для предварительной или постоянной иммобилизации отломков костей (при
оскольчатых, раздробленных, винтообразных и косых переломах),
которые после сопоставления невозможно удержать в правильном
положении гипсовой повязкой или другими внешними иммобилизирующими средствами.
При оскольчатых и раздробленных переломах сопоставление
отломков может быть достигнуто с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Наложение этого аппарата позволяет не
только сопоставить костные отломки, но и зафиксировать их на
весь срок иммобилизации до формирования костной мозоли.
Этот аппарат накладывается при очень тяжелых переломах, когда сроки иммобилизации очень длительные. А наложение этого аппарата сохраняет функциональную активность конечности, что играет существенную роль в процессе формирования костной мозоли.
Открытая (оперативная) репозиция проводится лишь в том
случае, когда применяется погружной металлический остеосинтез. Без остеосинтеза производить открытую репозицию отлом-
92
Заживление перелома
ков не следует. Противопоказаниями к оперативной репозиции отломков костей являются:
1) острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, шок, коллапс, большая кровопотеря;
2) наличие очагов острой или хронической инфекции как в области
перелома, так и в других местах (тромбофлебит, остеомиелит,
тонзиллит и др.).
Фиксация костных отломков. Сращение отломков в минималь-
ные сроки обеспечивается их полным сопоставлением и надежной
фиксацией. Неподвижность отломков достигается гипсовой повязкой, скелетным вытяжением, внеочаговой фиксацией компрессионно-дистракционными аппаратами и металлическим остеосинтезом.
Остеосинтез — это фиксация костных отломков операционным
методом с помощью металлических пластин, шурупов, гвоздей.
Гипсовая повязка или повязка из полимерных материалов являются
наиболее часто применяемым видом иммобилизации поврежденной
конечности. Их используют в качестве самостоятельного вида фиксации после одномоментной ручной или аппаратной репозиции отломков, а также накладывают при снятии скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционных аппаратов и, как правило, после остеосинтеза.
Этот метод фиксации костных отломков применяется примерно у 70–75%
всех больных с переломами. Основными показаниями к применению
этого метода являются переломы без смещений, переломы со смещением, после репозиции которых отломки можно удержать с помощью
повязки. Неправильно наложенная гипсовая повязка может вызвать тяжелые осложнения. Перед ее наложением необходимо придать конечности функционально выгодное положение с учетом характера перелома. Применяются стандартные готовые гипсовые бинты, а также
бинты и лонгеты, приготовленные в лечебном учреждении из хорошо
прокаленного гипса. Лучшими гипсовыми повязками следует считать
лонгетно-циркулярные повязки. При применении их во избежание пролежней, как говорилось выше, на вышестоящие костные выступы накладывают ватно-марлевые подушечки.
При применении лонгетно-циркулярных повязок гипсовый бинт
накладывают свободно, без всякого натяжения, избегая складок
и лишних оборотов.
93
Раздел 6. Общие принципы лечения переломов
Конечность нужно поддерживать всей кистью во избежание
образования вдавлений в гипс.
На наложенную гипсовую повязку химическим карандашом наносят схематическое изображение перелома по данным рентгенограммы, дату травмы, дату наложения гипсовой повязки и дату
предполагаемого снятия повязки.
Нарушения техники наложения глухой гипсовой повязки могут
привести к расстройству кровообращения, сдавлению нервов, пролежням, мацерации кожи.
Признаками возникновения расстройств кровообращения являются:
1) при сдавлении главных артериальных стволов — боль на месте
сдавливания, потеря чувствительности дистальнее места сдав-
ления, бледные и холодные пальцы конечности;
2) при сдавлении вен — значительная синюшность пальцев, похо-
лодание их, нарастающий отек сегмента конечности дистальнее
сдавления, боль на месте сдавливания.
Сдавление нервов ведет к потере активной подвижности пальцев и их чувствительности при нормальной окраске кожи, к появлению болей на месте сдавливания.
Длительное сдавление магистральных сосудов и нервов гипсовой повязкой может вызвать омертвение сегмента конечности дистальнее сдавления или привести к тяжелым и необратимым изменениям в мышцах с образованием в последующем контрактур.
Контрактура — резкое ограничение подвижности сустава вслед-
ствие стойкого изменения окружающих сустав мягких тканей, ведущего к вынужденному его положению.
При наличии признаков сдавливания крупного артериального
или нервного ствола гипсовую повязку разрезают немедленно на
всем протяжении, а по ликвидации явлений сдавливания укрепляют гипсовыми бинтами.
Частыми осложнениями при использовании гипсовых повязок являются пролежни и мацерация кожи.
Они развиваются на местах костных выступов, где оказывается
наибольшее давление гипсовым бинтом.
Основными признаками образования пролежней кожи под гипсовой повязкой являются локальная жгучая боль в месте давления,
94
Заживление перелома
иногда носящая нестерпимый характер, а также мокнутие под повязкой в месте давления. При появлении болей под повязкой необходимо также ее продольно рассечь и отогнуть края для устранения давления.
Метод скелетного вытяжения заключается в постоянном растяжении поврежденного сегмента конечности с помощью систем
постоянного вытяжения. При лечении переломов способом постоянного вытяжения различают 2 фазы. Во время первой фазы — репозиционной, которая длится от нескольких часов до нескольких
суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает вторая фаза — ретенционная. Несколько уменьшив грузы, а, следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления
сращения.
Скелетное вытяжение показано при переломах бедренной и большеберцовой костей, не поддающихся одномоментной репозиции
и удержанию отломков в правильном положении. Также его применяют, когда оперативное лечение противопоказано из-за тяжелого
состояния больного, местного нагноительного процесса, обширного повреждения мягких тканей и кожных покровов. Скелетное вытяжение производится за кость с помощью проведенной через нее
спицы. Спицу проводят в направлении, поперечном к оси конечности, с использованием специальных направителей. Проведенную
спицу туго натягивают и закрепляют винтовыми зажимами на концах подковообразной дуги, к которой прикрепляют шнур, идущий
к грузу. Вытяжение нижней конечности осуществляется в постели
на специальной лечебной шине. Ножной конец кровати при этом
несколько поднимают на высоту в зависимости от тяжести прикрепляемого груза. Вес груза определяется тяжестью перелома
и составляет от 6 до 12 кг. Вначале подвешивают груз в 4–5 кг,
а затем через каждые 2 ч добавляют по 1–2 кг. Требуемое количество груза подвешивают в течение первых суток.
По достижении репозиции груз уменьшают до 3–4 кг. С этим
фиксирующим отломки грузом больной лежит до наложения гипсовой повязки.
Для лечения переломов костей и большинства их осложнений применяют аппараты с перекрещивающимися спицами. Они обеспечи-
95
Раздел 6. Общие принципы лечения переломов
вают более прочную фиксацию отломков, что позволяет применить
раннее и полноценное функциональное лечение. Спицы закрепляются
в кольцах или рамках, которые в свою очередь соединяются между
собой.
С помощью последних соединений достигается полная компрессия
отломков. Спицы проводятся перпендикулярно оси отломков кости по
возможности через ось кольца (рамки). В каждой паре они проводятся
рядом друг с другом и перпендикулярно один другому. При наложении
аппарата спицы натягивают и закрепляют в двух крайних кольцах (рамках)
так, чтобы отломки были сопоставлены и кость находилась в центре кольца.
По окончании сопоставления отломков все другие спицы с натяжением закрепляют в остальных двух кольцах (рамках).
Правильность положения отломков после их репозиции должна
быть проконтролирована с помощью рентгенографии.
Оперативный метод состоит из открытого, через операционную
рану, сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом (винтами, пластинками, гвоздями и др.), т.е. проводится остеосинтез. Он может быть применен, если представляется возможным
хорошо сопоставить отломки, создать плотный контакт между ними
и надежно обездвижить.
Различают 2 вида погружного остеосинтеза — обычный и компрессионный. Обычный остеосинтез осуществляется с помощью гвоздей или врезных балок, сдавление отломков обеспечивается нагрузкой
на конечность и напряжением мышц (физиологической компрессией).
Остеосинтез гвоздем применяется при поперечных или близких
к ним диафизарных переломах бедра, большеберцовой, локтевой костей и ключицы, реже — плечевой и лучевой костей. Остеосинтез
гвоздем производится открытым способом.
Остеосинтез винтами производится при винтообразных и косых
переломах большеберцовой и плечевой костей, когда длина линии
излома в 1,5–2 раза больше диаметра кости.
Однако ограниченная прочность соединения отломков требует применения гипсовой повязки и не позволяет после операции
производить нагрузку на конечность.
Нагрузка на нижнюю конечность разрешается только после
прочного сращения отломков. Остеосинтез пластинкой применяется при поперечных или близких к ним переломах плечевой ко-
96
Заживление перелома
сти, костей предплечья, верхней и нижней трети большеберцовой
и бедренной кости.
Пластинку 2–3 винтами закрепляют на одном из отломков, сдавливают отломки до полного их сопоставления, затем пластинку
крепят на другом отломке винтами.
Следовательно, каждый метод лечения переломов имеет свои
показания.
Лечение переломов костей
после репозиции и фиксации костных отломков
Лечение переломов костей конечностей после репозиции и фиксации отломков включает мероприятия местного и общего характера, направленные на создание оптимальных условий для сращения
переломов в минимальные сроки и раннего восстановления функции поврежденной конечности путем своевременного назначения
лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтических и фармакологических методов лечения:
1) сохранение хорошей фиксации отломков до их сращения в це-
лях предупреждения деформации, укорочения, замедленной кон-
солидации и формирования ложного сустава;
2) постоянный контроль за состоянием раны после открытой репо-
зиции и фиксации отломков (при заживлении раны первичным
натяжением швы снимают не ранее 11–12 суток после операции);
3) профилактика развития посттравматического отека путем при-
дания поврежденной конечности приподнятого положения; на-
значение раннего лечебного массажа мышц, ранней лечебной
гимнастики во всех свободных от повязки суставах поврежден-
ной конечности;
4) постоянный контроль за состоянием периферического кровооб-
ращения — при выявлении причины нарушения кровотока пока-
зано своевременное ее устранение (рассечение повязки, повтор-
ная репозиция отломков и др.);
5) постоянный контроль за состоянием кожи в местах выхода спиц
при применении внеочагового остеосинтеза компрессионно-ди-
стракционными аппаратами, регулярная смена салфеток, смочен-
ных спиртом. При появлении воспаления — немедленное извле-
чение спицы и введение новой через здоровые ткани;
97
Раздел 6. Общие принципы лечения переломов
6) периодическое рентгенологическое обследование области перелома для диагностики возможного вторичного смещения отломков и контроля за сращением кости;
7) раннее назначение физиотерапевтического лечения на область
перелома (УВЧ, УФО, ультразвука, диадинамических токов);
8) обязательное соблюдение сроков иммобилизации и нагрузки на
конечность в зависимости от характера и уровня перелома,
а также качества репозиции и фиксации отломков;
9) правильное чередование постельного режима и хождения больных с помощью костылей при переломах костей нижних конечностей, иммобилизированных гипсовой повязкой, для улучшения венозного и лимфатического оттока;
10) применение лекарственных средств, стимулирующих сращение
перелома и заживление раны, в частности анаболических гормонов;
11) профилактика инфекционных осложнений применением (внутримышечно, внутривенно или внутрикостно) антибиотиков,
а также тщательной санацией очагов хронического воспаления
(тонзиллит, фолликулит, фурункулез, кариес зубов и др.);
12) профилактика сердечно-легочных осложнений (инфаркта миокарда, пневмонии, эмболии) путем назначения в ранние сроки
дыхательной гимнастики и дозированной лечебной физкультуры, всесторонней активизации больного;
13) правильное гигиеническое содержание и полноценное питание
больного.
Особое место в лечении переломов занимает физиотерапевти-
ческое лечение, которое не только снимает отеки травмированных
участков тела, но и используется как один из методов введения лекарственных препаратов, стимулирующих заживление травмированных тканей. Самым простым и доступным методом, используемым в домашних условиях, являются компрессы и припарки,
которые относят к местным тепловым процедурам.
Компресс — повязка, накладываемая с лечебной целью. Раз-
личают следующие виды компрессов: сухой, влажный и лекарственный. Сухой компресс состоит из нескольких слоев стерильной
марли и гироскопической ваты, прибинтовываемых на поврежденную часть тела (при ожоге, ранении, ушибе) для защиты ее от
98
Заживление перелома
загрязнений и внешних раздражений. Влажный компресс: холодный — сложенные в несколько раз куски мягкой ткани, смоченные в холодной воде. Накладывается на больной участок тела
при различных болезненных процессах или ушибах: согревающий компресс вызывает длительное расширение кровеносных сосудов, увеличивая приток крови к коже и глубжележащим тканям, что способствует рассасыванию очага воспаления, действует
болеутоляюще при мышечных болях. Его ставят на воспаленные
суставы, грудную клетку, живот и т.д. Для согревающего компресса кусок материи, сложенной в несколько раз, или полотенце
смачивают в воде комнатной температуры и хорошо выжимают.
Смоченную ткань плотно прикладывают к больному месту. Поверх нее кладут клеенку или вощеную бумагу, которые должны
быть больше ткани и полностью ее закрывать. Поверх клеенки
накладывают толстый слой ваты, байку или шерстяной платок.
Этот слой должен быть также больше предыдущего и полностью
его закрывать. Компресс прибинтовывают так, чтобы он плотно
прилегал к телу и не сдвигался с места, но не стеснял больного.
Согревающий компресс держат 10–12 ч. После снятия компресса ткань должна быть теплой и влажной.
Компресс сменяют утром после сна и вечером незадолго до сна.
Если согревающий компресс наложен на большую поверхность, больной должен лежать в постели. Иногда вместо водных согревающих
компрессов ставят водочные или спиртовые. Они быстрее высыхают, поэтому их приходится чаще менять. Лекарственный компресс
повышает болеутоляющее действие влажных компрессов и заключается в прибавлении к воде лекарственных веществ — 10%-ного
раствора салицилового натра, камфорного масла или спирта, свинцовой воды, а также различных лекарственных трав и др. К лекарственным компрессам относятся компрессы с мазями и пастами.
Припарки — лечебное средство для значительного и продолжительного согревания какого-либо участка тела. Для припарок применяют вещества, плохо проводящие тепло. Различают сухие и влажные припарки. Сухие припарки готовят из сыпучих материалов (песка,
золы, овса и др.), которые подогревают и насыпают в мешочки различной величины и формы. Это позволяет плотно облегать ту часть
тела, на которую они положены. Влажные припарки делают из льняно-
99
Раздел 6. Общие принципы лечения переломов
го семени или из овса: при подогревании добавляют немного
кипящей воды, чтобы получилась кашица. Влажные припарки нельзя
делать той же температуры, что и сухие, т.к. они вызывают чувство
жжения. Преимущество влажной припарки заключается в том, что
она вызывает более равномерное и более длительное расширение
кровеносных сосудов. Продолжительность действия определяется
скоростью ее остывания. Если требуется длительное воздействие на
воспаленный участок, то их меняют.
В больницах и поликлиниках физиотерапевтическое лечение
проводится в специальных кабинетах с использованием специальной аппаратуры. Комплекс этого метода лечения включает различные виды процедур.
Теплолечение — применение с лечебной целью различных физических средств для теплового воздействия на организм. Общий
эффект теплолечения и реакции со стороны глубоко расположенных органов проявляются благодаря раздражению нервных окончаний кожи. При лечении теплом используют физические вещества и среды, хорошо передающие организму тепло и долго его
удерживающие (при грязелечении, парафинотерапии, озокеритотерапии, светолечении и др.). Используемые для лечебных целей
парафин и озокерит применяют в виде наслаивания, ванны и лепешек, при этом их предварительно разогревают на водяной бане до
температуры 55–60°С. Длительность процедур составляет от
30 до 60 мин. Проводят их через день или каждый день в течение 10–20 дней.
Кроме перечисленных выше методик, широко используются лекарственный электрофорез, диадинамотерапия, амплипульстерапия,
магнитотерапия, лазеротерапия и др. Применение того или другого
метода определяется по патологическому процессу непосредственно врачом-физиотерапевтом.
Массаж — систематическое механическое воздействие на поверхность тела больного или здорового человека специальными приемами. Он способствует расширению кожных сосудов и повышению кровоснабжения тканей и улучшению их питания. Под влиянием
массажа кожа розовеет, становится более упругой и эластичной,
укрепляется мышечная система, повышаются работоспособность
и выносливость утомленных мышц. Под его влиянием самочувствие
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]