Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Переломы грудины
Осложнения при травме грудной клетки
Переломы вследствие сдавливания грудной клетки могут сопро-
вождаться:
1) травматической асфиксией;
2) пневмотораксом, обусловленным разрывом легкого или бронха;
3) гемотораксом, обусловленным разрывом легкого или повреждением внутригрудных кровеносных сосудов;
4) подкожной эмфиземой;
5) кровоизлиянием в перикард;
6) разрывом диафрагмы с образованием диафрагмальной грыжи.
Травматическая асфиксия. Сдавливание грудной клетки может
сопровождаться остановкой дыхания. в связи с этим возникает венозный застой во внутригрудной, безымянной, внутренней и наружной
яремных венах. Вследствие этого происходит расширение более тонких вен, выхождение крови из сосудов в ткани головы, шеи и верхней
части груди. Это вызывает временную потерю сознания, кровотечение из носа, ушей, кровоизлияния в области конъюнктив, пигментацию
кожи и часто отек легких. При осмотре обращают внимание на интенсивно красный цвет кожи лица, шеи и верхних конечностей и отек мягких
тканей. Общее состояние больных тяжелое из-за расстройства дыхания, частого осложнения травматической пневмонией и недостаточностью сердца (шоковое легкое).
Лечение
Противошоковые мероприятия, борьба с нарушениями дыхания
и сердечной деятельности.
Пневмоторакс. Скопление воздуха между листками плевры.
Он может быть открытым и закрытым. Закрытый пневмоторакс наступает в результате поступления в плевральную полость воздуха из легочной ткани (поврежденной острым концом сломанного ребра или в результате сдавливания грудной клетки). Открытый пневмоторакс возникает
при ранении грудной стенки. При этом создается сообщение между плевральным пространством и внешней средой. Если при этом имеется повреждение легкого, то воздух в плевральную полость поступает одновременно через поврежденную легочную ткань и рану грудной клетки.
171
Раздел 10. Переломы костей грудной клетки
Когда воздух при ранении грудной стенки или легкого входит в плевральную полость во время вдоха, но не может выйти во время выдоха, то
развивается клапанный пневмоторакс. Попадание воздуха в плевральную полость приводит к сжатию легкого, в результате чего развиваются
одышка, учащение пульса и дыхания. Могут возникнуть смещение
и сдавливание органов средостения в здоровую сторону, что в свою
очередь отягощает состояние больного. Рентгенологически определяются спадение легкого, наличие воздуха в полости плевры и смещение
тени сердца в здоровую сторону. При открытом и клапанном пневмотораксе наступают значительные дыхательные и гемодинамические расстройства из-за смещения сердца и крупных сосудов средостения с развитием шокового состояния.
Лечение
При закрытом пневмотораксе под рентгеновским контролем производят отсасывание воздуха из полости плевры до полного расправления
легкого. При открытом пневмотораксе накладывают герметизирующую
повязку с последующим ушиванием раны грудной клетки. При клапанном пневмотораксе тяжелое состояние пострадавшего от сдавления правого легкого требует срочной аспирации (удаления) воздуха из плевральной полости. Для этой цели проводят постоянное дренирование ее
полихлорвиниловой трубкой, свободный конец которой опускают в банку с раствором фурацилина. При этом создается клапан, который дает
возможность выхода воздуха из плевральной полости и препятствует
попаданию его обратно. Банку с погруженным свободным концом трубки
располагают ниже уровня кровати. Дренаж оставляют до тех пор, пока
в жидкости больше не будет видно пузырьков воздуха.
Гемоторакс. Скопление крови в плевральной полости. Он может наблюдаться при повреждении легкого, межреберных артерий или внутренней грудной артерии.
Количество крови зависит от массивности травмы. Появляются боль в грудной клетке, одышка, повышается температура тела
до 38 °С. У больных отмечается цианоз губ, лица, пульс слабый
и частый, появляется кашель.
Симптоматика нарастает при увеличении количества крови
в плевральной полости.
172
Переломы грудины
В тяжелых случаях проявляются симптомы внутреннего кровотечения, вплоть до развития шокового состояния. Рентгенологически определяется сдавливание легкого на стороне поражения
(в отличие от пневмоторакса — спадение).
Лечение
Как и при пневмотораксе, показана плевральная пункция, с помощью которой удаляют скопившуюся кровь. При продолжающемся
кровотечении проводится операция, направленная на поиск разорванного сосуда с целью его перевязки. Назначается в обязательном
порядке антибактериальная терапия. Проводятся переливания крови, ингаляции кислородо-воздушной смесью, дыхательная гимнастика, назначаются сердечно-сосудистые препараты и др.
Подкожная эмфизема — скопление пузырьков воздуха в подкожно-жировой клетчатке при ранении дыхательных путей и легких. Эмфизема распространяется в области груди, шеи, лица и вниз
по туловищу. Ранение легкого сломанным ребром способствует
нагнетанию воздуха как в подкожную клетчатку, так и в средостение. Эмфизема средостения — это грозное осложнение, при котором может возникнуть тампонада сердца. Эмфизема может сопровождаться значительным расстройством дыхания и сердечной
деятельности.
Лечение
Требуется строгий постельный режим с возвышенным положением
головного конца. При сообщении средостения с плевральной полостью
проводится дренирование последней. Если сообщения нет, то делают
разрезы кожи над яремной вырезкой или оставляют в ней иглы. В случаях, когда имеется повреждение трахеи и бронхов, показана операция —
торакотомия.
Раздел 11. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Переломы плечевой кости
Переломы верхнего конца плечевой кости. Делятся на внутрису-
ставные и внесуставные. К внутрисуставным переломам относятся
переломы головки плечевой кости анатомической шейки, а к внесуставным — чрезбугорковые переломы и переломы хирургической
шейки. Кроме того, нередко возникают изолированные переломы
большого и малого бугорка плечевой кости. Среди переломов хирургической шейки различают 3 типа переломов: переломы без смещения, аддукционные (приводящие) и абдукционные (отводящие).
Переломы без смещения возникают вследствие прямого уда-
ра по наружной части плеча или при падении на локоть.
Два последних типа переломов являются следствием падения на
руку или на локоть в положении приведения (аддукционный перелом) и на отведенный локоть или руку (абдукционный перлом).
Если в момент травмы рука находилась в нейтральном положении,
то в зависимости от величины силы, действующей по оси плечевой
кости, происходит внедрение нижнего отломка в верхний и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча.
При приводящем переломе между фрагментами образуется
угол, открытый кнутри и кзади, при отводящем переломе — кнаружи и кзади.
Симптоматика
Больные жалуются на боль в плечевом суставе. Конфигурация
плечевого сустава изменена за счет отека мягких тканей. Отмечается кровоизлияние в подкожную клетчатку. Активные движения
в плечевом суставе невозможны, и любая попытка сделать даже
пассивное движение вызывает резчайшую боль. При осмотре видно, что длина поврежденной конечности меньше, чем со здоровой
стороны.
При переломах головки плеча отмечается болезненность при
ощупывании головки и осевой нагрузке на плечевую кость. Внеш-
174
Переломы плечевой кости
ний вид руки почти такой же, как и при вывихе плеча. При абдукционном переломе ось плеча смещена кнутри и центральный конец
периферического отломка определяется кнутри и кпереди от головки. Переломы хирургической шейки плеча могут осложняться повреждением сосудисто-нервного пучка. При изолированных переломах бугорков плечевой кости появление боли связано с резким,
часто нескоординированным движением рукой. Контуры сустава
не изменены, пальпаторно определяются локальная боль и ограничение движений в суставе. Более детальная картина перелома определяется после проведения рентгенографии в 2 проекциях.
Лечение
Обезболивание осуществляется такое же, как и при всех остальных видах: новокаиновая блокада места перелома, введение ненаркотических и наркотических анальгетиков.
Лечение чрезбугорковых переломов и переломов хирургической шейки плеча. При вколоченных переломах хирургической шейки
плеча без смещения или с незначительным смещением отломков для
иммобилизации накладывается гипсовый лонгет с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине. Срок иммобилизации — 3 недели. Затем
назначаются тепловые процедуры, массаж и лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 6–8 недель. При переломах
хирургической шейки плеча со смещением отломков репозиция производится путем вытяжения по оси плеча. При аддукционном переломе конечность устанавливают и удерживают с помощью иммобилизации, возможно, на отводящей шине или торакобрахиальной повязке.
При абдукицонных переломах конечность должна быть приведена и разогнута в плечевом суставе, в подмышечную область укладывают валик, предплечье сгибают под острым углом. В этом положении конечность может быть прибинтована или пригипсована к туловищу. Затем
назначают тепловые процедуры, массаж и лечебную гимнастику. Продолжительность иммобилизации у детей составляет 2–4 недель, у взрослых — 4–6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8–10 недель. В случае невозможности репозиции показано оперативное
лечение. При оперативном лечении обнажают, сопоставляют и скрепляют концы отломков. Обычно достаточно их фиксации одним или
175
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
двумя винтами. После остеосинтеза иммобилизация и последующее
лечение аналогичны лечению переломов без смещения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 8–10 недель. При косом переломе репозицию осуществляют методом постоянного скелетного вытяжения за дистальную часть плеча. Продолжительность вытяжения
у взрослых — 4–5 недель, у детей — 2–4 недели. После прекращения
вытяжения иммобилизацию осуществляют на клиновидной подушке
в течение 2–3 недель с проведением разработки движений в суставах
руки. Сроки восстановления трудоспособности те же.
Лечение переломов анатомической шейки и головки плечевой
кости. При вколоченном переломе анатомической шейки плеча иммоби-
лизацию конечности осуществляют на клиновидной подушке или косынке в течение 3–4 недель. Активные движения в плечевом суставе
начинают с 5–7-го дня после травмы, т.е. по миновании острой боли.
Трудоспособность восстанавливается в течение 4–5 недель. При переломе анатомической шейки со смещением по ширине осуществляют
закрытую репозицию под внутрисуставной анестезией. При ротационном характере смещения закрытая репозиция, как правило, не удается
и приходится прибегать к открытой репозиции. Фиксация фрагментов
достигается оперативным путем с помощью штифтов из аллотрансплантатов, спиц. Иммобилизацию после репозиции осуществляют торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. При устойчивом соединении фрагментов возможна иммобилизация на клиновидной подушке.
Продолжительность иммобилизации — 4–5 недель. Трудоспособность
восстанавливается через 6–10 недель.
При переломах головки плечевой кости без смещения отломков осуществляют иммобилизацию конечности на клиновидной подушке в течение 4–5 недель. Активные движения в лучезапястном и локтевом суставах проводят с первых дней травмы. С 3-й недели начинается лечебная
гимнастика для плечевого сустава, интенсивность которой нарастает;
движения в лучезапястном и локтевом суставах осуществляют с первых
дней травмы. Трудоспособность восстанавливается через 6–8 недель.
Лечение переломов бугорков плечевой кости. При переломах без
смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 2–3 недель с последующей разработкой движений
176
Переломы плечевой кости
и восстановительной терапией. Трудоспособность восстанавливается через 2–4 недели. При переломах со смещением репозиция достигается отведением конечности на шине до прямого угла. При таком положении
конечности отломок находится на уровне материнского ложа. Продолжительность иммобилизации — 6 недель. Необходимо добиться прочного
сращения во избежание функциональной недостаточности отводящих
мышц плеча.
Если при репозиции вправления бугорка не наступило, показано оперативное лечение — открытое сопоставление и остеосинтез бугорка (винт, спица и др.). Трудоспособность восстанавливается через 6–8 недель. При переломах проксимального конца
у лиц в пожилом и преклонном возрасте, отягощенных сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лечение должно состоять в проведении обезболивания с введением
в место перелома раствора новокаина и иммобилизации конечности на косынке с активными ранними движениями в суставах верхней конечности.
Переломы диафиза (тела) плечевой кости. Могут произойти от
прямого удара при падении на плечо и непрямой травмы при падении
на локоть. В зависимости от механизма травмы наблюдаются поперечные, косые, спиральные, оскольчатые переломы. А от уровня перелома
и сокращения соответствующих мышц — различные виды смещения.
При переломе плечевой кости под хирургической шейкой проксимальный фрагмент смещается кнаружи тягой надостной мышцы, при переломе ниже места прикрепления большой грудной мышцы центральный фрагмент смещается кпереди и кнутри, а при переломе ниже места
прикрепления дельтовидной мышцы ее напряжением отводится центральный фрагмент. При диафизарных переломах плечевой кости в нижней трети типичным является смещение по длине. Переломы в средней
трети часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, т.к. в этой
области он плотно прилежит к кости.
Симптоматика
На месте травмы возникают деформация, резкая болезненность,
ненормальная подвижность, припухлость плеча, кровоизлияние
и часто угловое смещение костных фрагментов. Анатомическая длина
177
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
плечевой кости уменьшается. Переломы, сопровождающиеся повреждением лучевого нерва (ушиб, полный или частичный разрыв),
проявляются пассивным свисанием кисти, отсутствием активного
ее разгибания и отведения первого пальца. Характер плоскости излома и вида смещения уточняют по рентгенограмме.
Лечение
Репозицию проводят под новокаиновой блокадой места перелома. При переломах диафиза плеча в верхней трети репозицию производят вытяжением по оси отведенного на 20–30° плеча. В подмышечную впадину вставляют плотный ватно-марлевый валик, которым
отводят проксимальный отломок. Иммобилизация осуществляется торакобрахиальной гипсовой повязкой или отводящей шиной, на которой и производят репозицию отломков. При переломах диафиза плечевой кости ниже места прикрепления дельтовидной мышцы
репозиция осуществляется вытяжением плеча, отведенного на 60°,
иммобилизация — торакобрахиальной гипсовой повязкой или отводящей шиной с укреплением гипсовыми бинтами. При всех диафизарных переломах плечевой кости иммобилизация проводится в положении небольшого отклонения плеча вперед от фронтальной
плоскости тела на 20–30°. Срок иммобилизации — 2,5–3 месяц а. В последующем назначаются тепловые процедуры, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 3–3,5 месяца. Оперативное
лечение показано при сопутствующем повреждении сосудисто-нервного пучка, неудаче репозиции и вторичном смещении отломков.
Фиксацию отломков при косых и винтообразных переломах производят винтами, при поперечных и близких к ним — компрессирующей пластинкой. После остеосинтеза также проводится полноценная
внешняя иммобилизация конечности. Репозиция при переломах плечевой кости методом постоянного скелетного вытяжения показана
при несвежих переломах, травме грудной клетки и когда больной изза сопутствующих повреждений находится на постельном режиме.
Это достигается применением отводящих шин в сочетании со скелетным вытяжением за локтевой отросток. Трудоспособность при
переломах плеча восстанавливается через 12–16 недель.
В процессе лечения проводится курс лечебной гимнастики для
кисти, пальцев и лучезапястного сустава. Назначается курс физио-
178
Переломы плечевой кости
процедур. Из медикаментозной терапии проводятся обезболивание
ненаркотическими анальгетиками, противовоспалительная терапия,
витаминотерапия, иммунотерапия.
Переломы нижнего конца плечевой кости. Делятся на внутрисуставные и внесуставные. К внесуставным переломам относятся
надмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы. К внутрисуставным относятся чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы, межмыщелковые переломы, переломы латерального и медиального мыщелков.
Надмыщелковый перелом плечевой кости чаще наблюдается
в детском возрасте. Разгибательные переломы возникают вследствие чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на отведенную
руку. Плоскость перелома имеет косое направление. Центральный отломок смещается кпереди в локтевую ямку и внедряется в мягкие ткани
и угрожает ущемлением сосудов и нервов. Если костные фрагменты
своевременно не будут вправлены, то может развиться ишемическая
контрактура Фолькмана. Сгибательный перелом возникает при падении на согнутый локоть или после удара по задней поверхности сустава. Центральный отломок смещается кзади и образует с периферическим отломком угол, открытый кнутри и кпереди. Эти основные типы
смещений могут сочетаться со смещением по оси.
Симптоматика
Отмечаются большая отечность сустава и деформация нижней трети плеча. Больной удерживает предплечье рукой. При разгибательном
переломе ось плеча отклоняется кзади, а над локтем возникает западение. В локтевом сгибе отломок выступает под кожу. При пальпации отмечается резкая болезненность в месте перелома. Функция руки нарушена и отмечается укорочение плеча. При сдавлении сосудисто-нервного
пучка отмечается отечность кисти и пальцев, исчезают активные движения в них и появляется боль. Характерным является возникновение порочной сгибательной установки. Пульс на лучевой артерии не пальпируется, а кисть становится холодной и бледной.
В последующем могут возникнуть перерождение и сморщивание
мышц плеча и появиться стойкая деформация кисти. При сгибательном
179
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
переломе, по задней поверхности плеча пальпируется под кожей конец
верхнего отломка. Рентгенография в 2 проекциях дает дополнительную
информацию о характере перелома.
Лечение
При неосложненных чрезмыщелковых переломах применяют одномоментную ручную репозицию под местной анестезией или общим
обезболиванием. При разгибательном переломе репозицию осуществляют вытяжением по оси плеча при сгибании в локтевом суставе под
прямым углом, при сгибательном переломе репозицию производят сгибанием предплечья до угла в 75–80° и вытяжением по оси плеча.
После сопоставления отломков иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой, которую сразу рассекают по передней
поверхности, или глубоким задним гипсовым лонгетом на протяжении
плеча и предплечья до головок пястных костей. Продолжительность
иммобилизации — 2–3 недели у детей и 4–5 недель у взрослых.
В последующем проводят восстановительную терапию — лечебную гимнастику в локтевом суставе, тепловые процедуры, светолечение. Восстановление движений в суставе иногда проходит медленно, без насильственных движений.
Трудоспособность восстанавливается через 8–12 недель. При несвежих переломах, переломах со сдавлением сосудисто-нервного пучка или вторичных смещениях после закрытой репозиции показано применение метода постоянного вытяжения за локтевой отросток.
Вытяжение при разгибательном переломе осуществляют в положении сгибания предплечья, при сгибательном — в положении
разгибания. Продолжительность вытяжения — 2–3 недели у детей
и 4–5 недель у взрослых. После прекращения вытяжения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке и проводят комплекс восстановительной терапии.
Оперативное лечение показано при неправильно срастающихся переломах, при выраженной интерпозиции и при повреждении
сосудисто-нервного пучка. Фиксация достигается остеосинтезом
винтами, спицами, компрессирующей пластинкой. При многооскольчатых надмыщелковых переломах плечевой кости может быть
применен внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]