Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Повреждения черепа и головного мозга
ные, их реакция на свет вялая. Тяжелая травма черепа и мозга сопровождается шоковым состоянием: больной не реагирует на раздражения, зрачки
расширены, часто неравномерно, не реагируют на свет. Кожные покровы
бледные, холодные на ощупь. Дыхание замедленное, неравномерное, хрипящее. Пульс замедленный — 40–50 уд/мин, напряженный. Повреждение
костей черепа при сотрясении мозга обычно не наблюдается.
Лечение
Каждый больной с сотрясением должен быть обязательно госпитализирован. Необходим полный умственный и физический покой. Показан строгий постельный режим на протяжении нескольких суток до улучшения общего состояния. Назначают снотворные средства для удлинения
времени сна. При головной боли назначают анальгетики (анальгин, цитрамон, спазган и др.). Для ускорения восстановления функции нервных
клеток применяют поливитамины, особенно группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианкобаламин), церебролизин, энцефабол и др.
При наличии внутричерепной гипертензии назначают дегидратационную терапию, которая включает диуретики (фуросемид, диакарб, маннитол и др.), а также эуфиллин и магния сульфат внутривенно в течение
двух недель. К обычным условиям жизни больной должен переходить
постепенно. Окончательное восстановление трудоспособности наступает через 2 месяца.
Ушиб головного мозга. Состояние, при котором возникают морфологические изменения в виде контузионных очагов, представляющих собой участки разрушения мозга с геморрагическим пропитыванием и гибелью нервных клеток. Эти очаги могут быть одиночными
или множественными. Ушиб мозга может возникнуть как от непосредственного прямого действия силы (т.е. в месте травмы), так и на
противоположной стороне (т.е. от противоудара).
Симптомы
В течение нескольких дней происходит нарастание клинических явлений, которые затем постепенно идут на убыль, но полностью в большинстве случаев не исчезают, а остаются в виде постоянных органических симптомов или остаточных явлений. Ушибы мозга характеризуются
более продолжительной потерей сознания. Часто наблюдаемое при них
151
Раздел 9. Травматические повреждения костей черепа и позвоночника
коматозное состояние длится часами и сутками в зависимости от тяжести повреждения. Отличительной особенностью ушиба от сотрясения
является отсутствие светлого промежутка между развитием нарушений
функции и травмой. Кроме этого, отмечаются нарушение сознания, сильная и продолжительная головная боль, многократная рвота, которые длятся более недели. Проявляются ригидность затылочных мышц, гипертермическая реакция. Дыхание и сердечная деятельность при тяжелых
формах ушиба мозга резко нарушены. Важным признаком ушибов, в отличие от сотрясения, является появление очаговых симптомов в виде
парезов, параличей конечностей, расстройства чувствительности (отсутствие или слабая реакция на болевое раздражение), судорожных припадков. Все эти симптомы зависят от возникших изменений в тканях
головного мозга, локализации, размеров и характера очагов контузии,
выраженных нарушений в кровеносной и ликворной системах.
Лечение
Чистые формы ушибов мозга требуют консервативного лечения —
строжайшего покоя и назначения симптоматически действующих средств.
Лечение проводится под наблюдением за дыханием и сердечной деятельностью. Для этих целей используют сердечные и возбуждающие дыхательный центр препараты. Проводимая дегидратационная терапия направлена на борьбу с отеком мозга и венозным застоем, а также на скоростное
удаление излившейся в подпаутинное пространство крови. С этой целью
применяют лазикс, маннитол, преднизолон (гидрокортизон) и др. После
купирования острого состояния назначают церебролизин, прозерин, глютаминовую кислоту, витамины. Действие этих препаратов направлено на
восстановление функции головного мозга.
Сдавление головного мозга. Крайне тяжелое состояние, при котором возникает кровоизлияние над и под мозговую оболочку мозга,
приводящее к его сдавливанию. Внутричерепные кровоизлияния делятся на эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой), субдуральные
(под твердую мозговую оболочку), субарахноидальные, внутримозговые и внутрижелудочковые. Формирующиеся внутричерепные гематомы приводят к нарушению кровообращения головного мозга. Гематомы
по мере увеличения их объема приводят к выпячиванию мозга в отверстие мозжечкового намета, через которое проходит ствол мозга.
152
Повреждения позвоночного столба и спинного мозга
Его прогрессирующее сдавливание на этом уровне проявляется поражением глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, косоглазие) и парезом
конечности на стороне поражения.
Симптоматика
При более простой форме имеется светлый период: пришедший
в сознание больной через некоторое время вновь начинает «загружаться». Больные впадают в состояние резкого двигательного возбуждения,
страдают бессонницей, галлюцинациями, бредят. В дальнейшем состояние психического возбуждения сменяется быстрым нарастающим психическим угнетением, при котором больные становятся апатичными,
вялыми, а затем сопорозными. Значительно труднее распознать гематому у больного в состоянии комы, не имевшего светлого периода, т.е.
тогда, когда тяжесть состояния может объясняться грубым повреждением (ушибом) мозговой ткани. Глубина и длительность потери сознания, как правило, соответствуют тяжести травмы. Существенно важными показателями нарастания внутричерепного давления являются сильная
непрекращающаяся головная боль, зависящая от раздражения чувствительных нервных окончаний веточек тройничного нерва, иннервирующих твердую мозговую оболочку, а также упорная рвота. Наряду с резко выраженными общемозговыми и менингиальными симптомами
возникают нарушения функции дыхания. Нарушения дыхания проявляются в виде урежения или учащения. При сдавлении продолговатого
мозга дыхание замедленное, аритмичное. При нарастании явлений сдавления дыхание приобретает характер Чейна-Стокса (шумное, с участием вспомогательных мышц). Нарушается проходимость дыхательных
путей (носоглотки, трахеи, бронхов). В результате отсутствия кашлевого и глотательного рефлексов на фоне грубого нарушения сознания
создаются условия для попадания в верхние дыхательные пути и скопления в них слизи, рвотных масс и крови. Возможно западение языка.
Кардинальным симптомом сдавления является урежение пульса до
30 уд/мин. Пульс напряженный, частый, слабый. Урежение пульса постепенно сменяется малым его учащением, что является плохим прогностическим признаком. Артериальное давление в зависимости от тяжести
и локализации мозговых повреждений понижено или повышено. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, холодные, нередко с синюшным оттенком. Температура тела повышена. Оценка по-
153
Раздел 9. Травматические повреждения костей черепа и позвоночника
казателей пульса, артериального давления, температуры тела, дыхания,
должна проводиться повторно, а в тяжелых случаях — с интервалами,
не превышающими 30 мин. Из неврологической симптоматики отмечаются одностороннее расширение зрачка (на стороне гематомы) при нормальном зрачке противоположного глаза (анизокория), отсутствие реакции на свет расширенного зрачка, опущение век (птоз), дрожание глазных
яблок (мидриаз), параличи конечностей, локальные судорожные припадки (при ушибах мозга с гематомой), ригидность мышц затылка. Появление судорог у больного свидетельствует о быстром нарастании внутричерепного давления. Постепенно судороги сменяются параличом
конечности. В зависимости от локализации гематомы будут преобладать те или иные симптомы. Необходимо помнить, что очень часто можно обнаружить перелом шейного отдела позвоночника как сопутствующий тяжелой травме черепа.
Лечение
Внутривенно вводят 20–40 мл 40 %-ного раствора глюкозы; введение лазикса — от 20 до 40 мл ; введение глюкокортикоидов — 30–60 мл
преднизолона, 6–8 мл дексаметазона. Если проводимые мероприятия не дают требуемого эффекта, необходимо в срочном порядке
проведение трепанации черепа, которая снимет опасность вклинивания ствола мозга в отверстие мозжечкового намета. Трепанацию проводят в месте кровоизлияния, для того чтобы провести остановку
кровотечения и удалить гематому. Течение болезни и прогноз зависят чаще всего от причины, вызывающей сдавление мозга, от быстроты развития симптомов и срочности оперативного вмешательства.
Повреждения позвоночного столба
и спинного мозга
Позвоночный столб представляет собой сложное сегментарное образование. Основными его элементами являются позвонки, число которых у человека варьирует от 32 до 35. Позвонки соединяются между
собой при помощи межпозвонковых дисков и обеспечивают стабильность и функцию позвоночного столба. Кроме межпозвоночных дисков, стабильность позвоночного столба обеспечивают также связочный
154
Повреждения позвоночного столба и спинного мозга
аппарат и межпозвоночные суставы. Его физиологические изгибы удерживаются мышцами спины. Позвоночный столб выполняет 3 основные
функции: опорную, двигательную и защитную по отношению к спинному мозгу. Наиболее подвижным является шейный отдел позвоночного
столба, а менее подвижным — грудной отдел. Наиболее часто отмечается непрямой механизм травмы, когда позвоночный столб резко сгибается в дугу, да еще с поворотом головы или туловища в сторону. Повреждение позвоночного столба возникает также при падении на голову, на
ноги или на седалищные бугры в согнутом положении туловища.
Если повреждаются только связки, то возникают вывихи. Когда ломаются суставные отростки и тела позвонков, то образуются переломо-вывихи. Эти повреждения относятся к нестабильным и наиболее тяжелым.
Переломы позвоночного столба вследствие прямой травмы происходят
в результате падения на спину или удара по спине. Наблюдаются также
отрывные переломы, которые возникают вследствие напряжения мышц
спины в поясничном отделе позвоночного столба. При этом отрываются поперечные отростки с прикрепляющимися к ним мышцами. Различают следующие повреждения позвоночного столба: разрывы связок полные или частичные, повреждения межпозвоночных дисков, вывихи
позвонков, изолированные переломы отростков и дуг позвонков, изолированные переломы тел позвонков, переломо-вывихи. Кроме того, клинически различают переломы без смещения и со смещением отломков,
а также без нарушения целостности спинного мозга и его корешков
и с нарушением спинного мозга.
Разрывы связок в шейном отделе позвоночника. Возникают при
форсированных поворотных движениях головы, ударе по лицу и падении на голову.
Симптоматика
Появляется резкая локальная боль, сразу после этого возникает
ограничение движений.
Лечение
Проводится блокада раствором новокаина в болезненное место.
Необходимо после блокады создать покой для шейного отдела позвоночника с помощью временной иммобилизации воротником Шанца
155
Раздел 9. Травматические повреждения костей черепа и позвоночника
на 2–3 недели. Затем назначают лечебную физкультуру и физиопроцедуры. В восстановительный период проводится курс массажа. Трудоспособность восстанавливается через 3–6 недель.
Разрывы межпозвоночных дисков. Этот вид травмы встречается
у лиц молодого и среднего возраста. Механизм травмы чаще непрямой.
Разрыв диска происходит от его сжатия при падении на голову с поворотом или при ударе по голове.
Симптоматика
Появляется острая боль в травмированном сегменте шеи, связанная
с разрывом фиброзного кольца и выпадением ядра межпозвонкового
диска. Больные принимают вынужденное положение (головы и шеи)
из-за резкого ограничения движений.
Лечение
Применяется в зависимости от характера повреждения диска. Показаны иммобилизация и разгрузка позвоночника. Назначают постельный
режим и надевают воротник Шанца либо короткий разгрузочный гипсовый корсет на 3–6 недель. В некоторых случаях необходимо применение вытяжения шейного отдела позвоночника при помощи петли Глиссона на наклонной плоскости с грузом в 2–3 кг. При болевом синдроме
назначают ненаркотические анальгетики (трамал, трамадол и др.). В некоторых случаях для снятия острой боли проводят внутридисковые блокады с введением раствора новокаина. Для лучшей регенерации травмированных тканей диска больным назначают поливитамины (тиамина
бромид, цианокобаламин, кальция пангамат, аскорбиновую кислоту).
После затихания острой боли показаны электрофорез с новокаином, массаж, тепловые процедуры. Если консервативные методы оказываются
неэффективными, то применяют оперативное лечение. Оно направлено
на устранение выпавшего пульпозного ядра, которое сдавливает корешок спинного мозга либо само вещество мозга.
Переломы тел шейных позвонков. Этот вид переломов наиболее часто возникает под влиянием резкого сгибания шеи в момент
падения на голову с высоты, а также при нырянии в воду на мелком
месте, значительно реже — при резком ее разгибании.
156
Повреждения позвоночного столба и спинного мозга
Симптоматика
Появляется боль в травмированном участке шеи, движения нарушены,
мышцы напряжены. Такой перелом всегда сопровождается вывихом. Происходит смещение головы кпереди. Подбородок расположен по срединной линии и несколько приподнят. Остистый отросток позвонка, расположенного под вывихнутым позвонком, выступает. При тяжелых формах
переломов проявляются неврологические расстройства, проявляющиеся
в виде потери чувствительности на стороне поражения.
Переломы остистых отростков. Переломы остистых отростков
встречаются очень редко и возникают в результате прямой травмы.
Реже переломы носят отрывной характер и возникают при резком напряжении мышц спины. Такое повреждение встречается при переломах остистых отростков VII шейного и I грудного позвонков.
Симптоматика
В месте перелома отмечаются локальная болезненность, гематома
и припухлость. При пальпации определяется костная крепитация. Проведение рентгенографии в 2 проекциях уточняет уровень повреждения и характер смещения.
Лечение
При локализации перелома в грудном и поясничном отделе позвоночного столба лечение состоит в обезболивании места перелома
раствором новокаина и соблюдении постельного режима в течение
4 недель. При переломах остистых отростков в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника осуществляют иммобилизацию гипсовым
корсетом в течение 4–5 недель. Назначаются витаминотерапия, лечебная гимнастика. После снятия иммобилизации проводятся курс массажа
и физиолечение. При переломах поперечных и остистых отростков проводится двух-трехкратная анестезия места перелома путем введения в гематому раствора новокаина. Больной находится на щите с подложенным под коленные суставы валиком. При переломе одного остистого
или поперечного отростка разрешается ходить через 7–10 дней после
ликвидации болей, при множественных переломах — через 3–4 недели. Лечебную гимнастику назначают с 1-го дня. Трудоспособность
восстанавливается через 4–6 недель.
157
Раздел 9. Травматические повреждения костей черепа и позвоночника
Переломы поперечных отростков. Эти переломы чаще всего воз-
никают в поясничном отделе позвоночного столба и носят отрывной
характер вследствие чрезмерного сокращения мышц. Реже они могут
быть результатом отрывной травмы.
Симптоматика
В результате травмы возникает боль в поясничном отделе, скованность, рефлекторное напряжение мышц, в положении лежа больной с трудом поднимает либо совсем не поднимает выпрямленную ногу. Проводимое рентгенологическое исследование подтверждает диагноз перелома.
Лечение
Помимо введения с целью обезболивания ненаркотических или наркотических анальгетиков, проводят введение в место перелома раствора новокаина. В некоторых случаях новокаиновую блокаду проводят
повторно. В течение 2 недель больному показан постельный режим на
ортопедической кровати. При множественных переломах постельный
режим показан в течение 4 недель. Трудоспособность восстанавливается через 3–6 недель. В процессе лечения больные получают противовоспалительную и витаминотерапию, электрофорез с новокаином,
магнитотерапию, диадинамические токи, теплолечение, массаж.
Переломы дуг. Переломы дуг чаще наблюдаются с переломами
других отделов позвонков. Изолированные переломы наблюдаются при ударе сзади, при падении вниз головой, чрезмерном разгибании головы. Перелом дуг может быть одно- или двусторонним.
Симптоматика
Болевой синдром резко выражен. Отмечается вынужденное положение головы, активные движения резко ограничены. В месте перелома отмечаются припухлость и резкая болезненность при пальпации.
Выражены симптомы неврологического характера. Характер и локализация повреждения уточняются по рентгенограмме.
Лечение
При отсутствии неврологических нарушений применяют постельный режим с вытяжением на петле Глиссона или фиксацию
158
Повреждения позвоночного столба и спинного мозга
гипсовым корсетом на срок до 4 недель. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца в течение 6–8 недель. Трудоспособность восстанавливается через 10–14 недель. При переломах дуг,
осложненных сдавлением спинного мозга смещенными фрагментами, необходимо срочное оперативное лечение.
Переломы тел позвонков. Могут произойти при сдавлении их по
продольной оси позвоночника (компрессионный механизм травмы) или
сжатия тел позвонков при сгибании (сгибательный либо вращательносгибательный механизм травмы). При компрессионном механизме травмы происходит разрыв фиброзного кольца диска и выпадение пульпозного ядра. Если ядро смещается в сторону спинно-мозгового канала или
корешков, появляется неврологическая симптоматика. В отдельных случаях при компрессионном механизме травмы наступает перелом замыкательной пластинки тела позвонка и пульпозное ядро проникает в тело,
разрушая его, — возникают т.н. взрывные переломы тел. При сгибательном механизме травмы наступает компрессия переднего отдела позвонка, а диск повреждается реже. Различают стабильные и нестабильные
переломы тел позвонков. К нестабильным относятся переломы тел позвонков в сочетании с переломами дуг или повреждением связочного
аппарата. Если при переломе тел позвонков неврологических нарушений
нет — переломы называются неосложненными, а при наличии неврологических нарушений — осложненными. Неврологические нарушения могут быть в виде сотрясения, ушиба и сдавления.
«Взрывные» компрессионные переломы. Наблюдаются в шейном и поясничном отделах, где возможно полное устранение естественной кривизны, а, значит, и истинная компрессия по продольной
оси. Механизм травмы — падение на голову, ягодицы, на ноги.
Симптоматика
Больные отмечают боль в области повреждения тупого характера,
появляется скованность, активные движения резко ограничены, остистый отросток сломанного позвонка выступает под кожу. На рентгенограмме выявляются снижение высоты тела позвонка, увеличение
его ширины, снижение высоты межпозвонкового пространства
(определяется в сравнении с близлежащими отделами).
159
Раздел 9. Травматические повреждения костей черепа и позвоночника
Лечение
Сращение отломков при этом виде повреждения проходит очень
медленно. Больному необходимо соблюдать постельный режим в течение 5–6 месяцев. Лечебную гимнастику проводят с удлинением каждого
периода до 2 месяцев. Такие больные, как правило, получают группу
инвалидности. В большинстве случаев такие переломы лечатся оперативными методами (передний спондилодез).
Компрессионные переломы в результатате сгибательного механизма травмы. При чрезмерном сгибании позвоночного столба
может наступить разрыв связок позвоночного столба.
Симптоматика
В результате травмы возникает тупая боль в области перелома. Появляется выстояние остистого отростка, болезненного при надавливании.
В области повреждения наблюдается припухлость и кровоизлияние.
При пальпации прощупывается увеличение расстояния между остистыми отростками. Рекомендована рентгенография в 2 проекциях.
Лечение
Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Консервативный метод включает в себя иммобилизационный и функциональный методы. Функциональный метод: больного укладывают на кровать со щитом и подложенным под область сломанного позвонка
мешочком с конопляным (льняным) семенем. В течение 3 дней постепенно доводят высоту мешочка до 12 см, чем достигается максимальная
реклинация и частичное или полное расправление тела сломанного позвонка. С первых дней проводят занятия лечебной физкультурой. Занятия проводят в 4 периода, основная их задача — создание мышечного
корсета. Первый период начинается с 4–10-ого дня после травмы и включает в себя упражнения общегигиенического характера. Во второй период
(10–20-й день) проводят упражнения для укрепления мышц спины и живота, движения для конечностей, в конце периода разрешаются повороты на живот. Начиная с 11-го дня назначается массаж мышц спины.
Третий период (20–60-й день) включает упражнения для максимального
укрепления мышц спины (разгибателей) и живота. Четвертый период
(60–80-й день) — подготавливают больного к переходу в положение стоя,
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]