Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Отморожения
щее действие, вызывая отморожения отдельных областей или
части тела и общее охлаждение организма.
Холодовая травма возникает не только при минусовой темпера-
туре наружного воздуха, но и при низкой плюсовой.
Охлаждению способствуют утомление, истощение, опьянение, малоподвижность. Особенно опасно намокание одежды
и обуви. Чаще страдают дистальные отделы конечностей, реже —
нос, уши и др.
Клиническим проявлениям отморожений конечностей предшествует скрытая фаза потери чувствительности и спазма сосудов.
Острый период отморожений длится до 5 суток. В нем выделяют:
1) дореактивное (скрытое) состояние до согревания тканей, при
котором снижаются тканевая температура с нарушением кро-
вообращения и тканевый обмен в пораженной области;
2) реактивное состояние после согревания тканей, когда вос-
станавливается их температура, появляются в зависимости
от глубины и тяжести поражения признаки воспаления или
некроза.
Отморожения по глубине подразделяют на 4 степени.
I степень — это легкая степень отморожений независимо от
локализации и величины площади поражения, не приводящая
к существенным изменениям в состоянии пострадавшего. Кожа
бледная или синюшная, мраморная, отечная, отмечаются колющие и жгучие боли, зуд. Гипотермия тканей выражена незначительно. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Отек тканей не прогрессирует. После согревания тактильная
и болевая чувствительность сохранена. Движения в пальцах кисти и стопы активные. Проходит через 5–7 дней, не оставляя
рубцов.
II степень — на фоне отечности, бледности в первые 2 дня,
иногда через несколько дней после отогревания образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Боли более интенсивные и продолжительные. Ногти отпадают, но затем вновь отрастают. Отек кожи заходит далеко за пределы пораженного участка.
Под ногтями могут выявляться кровоизлияния, которые постепенно рассасываются. Регенерация утраченных участков ткани про-
271
Раздел 15. Термические повреждения
исходит полностью, грануляции и рубцы не образуются. Заживление наступает через 2–3 недели.
III степень — резкое побледнение и отечность кожи. Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым. Кожа
на ощупь холодная (в отличие от повреждения I–II степени), некроз всей толщи кожи, отсутствие чувствительности, пульс на
тыльной артерии стопы ослаблен. Формируется сухой или влажный струп, который затем отторгается, появляются гранулирующие раны. Анатомически зона омертвения тканей располагается
в подкожной жировой клетчатке, ввиду чего регенерация дермы
становится невозможной. Требуется пересадка кожи. К исходу
1-го месяца при рентгенографии может выявляться остеопороз;
IV степень — омертвевают все мягкие ткани, а порой и кости.
Возникает при длительной холодовой экспозиции. Температура
кожи при повреждении данной степени в первые часы реактивного периода значительно снижена. Помимо быстро образующихся
геморрагических пузырей дряблого характера, имеющихся в небольшом количестве, спустя неделю могут появляться новые пузыри. Содержимое поздних пузырей вместо геморрагической приобретает вид ихорозной жидкости. Внешне поврежденный сегмент
конечности резко цианотичен, редко с мраморным оттенком. Развитие отека происходит спустя 1–2 ч и более. Он увеличивается по
направлению к проксимальным отделам конечностей.
В последующем развивается мумификация или влажная гангрена тех или иных отделов кисти или стоп. Отек, как правило,
сопровождает поражение IV степени, занимая значительно большую площадь, чем зона мумификации.
При поражении только пальцев кисти или стопы он занимает
всю кисть или стопу, а при тотальном их поражении может простираться на все предплечье или голень. Обнаруживается стойкая лихорадка, сменяющаяся субфебрильной температурой.
На 3–4-й неделе при рентгенографии костей в них выявляется
остеопороз.
В диагностике распространения костных изменений при отморожениях ведущая роль принадлежит рентгенологическому методу исследования, который позволяет не только изучить изменения в костной системе, но и определить прогноз.
272
Отморожения
Рентгенологические изменения начинают проявляться на 25–30-й
день после холодовой травмы.
Для отморожений I–II степени характерен остеопороз на ограниченных участках костей. При III–IV степени остеопороз распространяется за пределы зоны кожного поражения.
Отморожения I–II степени характеризуются обратимостью процесса, а III–IV степени заканчиваются омертвением кожи и подлежащих тканей, иногда сегмента конечности.
Лечение
При локальных поражениях открытых частей тела, отморожениях I–II степени на конечностях следует их согреть всеми доступными
средствами, восстановить кровообращение массажем (массировать
шерстяной перчаткой, тканью, воротником). Затем производят туалет ран, накладывают на них асептические повязки. Вводят обезболивающие средства. При более обширных отморожениях показаны:
новокаиновые блокады, сосудорасширяющие средства, гепарин, затем антикоагулянты непрямого действия, антибиотики; при глубоких обширных отморожениях сегментов конечностей — инфузионная терапия с вышеуказанными средствами. При поступлении местно
накладывают теплоизолирующие повязки.
Внутривенно капельно вливают подогретые до температуры тела
солевые плазмозаменители и реополиглюкин (800–1200 мл) с сосудорасширяющими средствами (раствором никотиновой кислоты,
раствором компламина, раствором папаверина, раствором эуфиллина, раствором но-шпы, а также раствором трентала — 5–15 мл
ежедневно в течение острого периода — 5–7 дней). При отсутствии
условий для внутривенного введения сосудорасширяющие средства, трентал могут применяться внутримышечно или внутрь.
Одновременно внутримышечно вводят гепарин — 20–40 тыс. ЕД
в сутки 3–4 дня, затем переходят на антикоагулянты непрямого
действия (аспирин).
Как дезагрегационное средство применяют внутрь аспирин
по 0,5–1 г 4 раза в день 3–4 дня или трентал. Одновременно
осуществляют введение антибиотиков.
Лучший эффект оказывает введение указанных выше сосудорасширяющих средств внутриартериально в каждую пораженную
273
Раздел 15. Термические повреждения
конечность 1–2 раза в первые дни, затем 1 раз до 5–7 дней после
травмы.
Местно после образования четкой границы между живой и мертвой тканью производят некрэктомию, остеонекрэктомию, подготовку грануляций и трансплантацию кожи.
В случаях развития мумификации или влажной гангрены проводят ампутацию, экзартикуляцию или резекцию. Применение массажа
проводится по тем же принципам, что и при термических ожогах.
Лечебная физкультура при отморожениях применяется во
всех периодах и при любой степени. К основным задачам лечебной физкультуры относятся улучшение трофики пораженной области и ускорение процессов заживления, повышение неспецифической сопротивляемости организма, профилактика различных
осложнений внутренних органов, улучшение и нормализация дыхательной функции, восстановление реактивности. В методике
проведения занятий придается большое значение ранним активным и безболезненным упражнениям в пораженных сегментах.
Используют общеразвивающие упражнения в соответствии с режимом, специальные упражнения для мышц, регионарно связанных с пораженной зоной. Эффективность упражнений повышается при применении одновременно с массажем. Упражнения
выполняются из положений стоя и сидя. Верхними конечностями
выполняют круговые движения во всех суставах, сгибания, разгибания, отведения и приведения. Для нижних конечностей объем
упражнений подбирается индивидуально в зависимости от места
поражения. Используются приседания, подъем на носках, ходьба
по палате и др.
Раздел 16. СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Нарушение осанки
Осанка — это приобретенное человеком в процессе роста
и развития привычное непринужденное положение тела, сохраняемое в покое и при движении.
С физиологической точки зрения осанка — это навык, образующийся по типу сложных условных рефлексов. Ведущими
признаками, характеризующим осанку, являются форма позвоночного столба и его изгибы. У нормально развивающегося ребенка позвоночный столб имеет изгибы только в сагиттальной
плоскости или в переднезаднем направлении, которые формируются у него с момента рождения и остаются в течение всего
процесса развития.
Когда ребенка начинают класть на живот, он поднимает
и удерживает голову, в таком положении у него развивается
изгиб вперед в шейном отделе позвоночного столба. Когда ребенок начинает сидеть, образуется второй изгиб позвоночного
столба, обращенный в грудной его части выпуклостью назад.
В дальнейшем ребенок начинает ползать, а затем ходить.
При вставании ребенка на ноги развивается третий изгиб
позвоночного столба, обращенный выпуклостью вперед в поясничной части. Эти изгибы позвоночника называются физиологическими.
Так под влиянием отрицательных длительно действующих
на рост и развитие факторов постепенно появляются нарушения (или дефекты) осанки.
Основными причинами возникновения дефектов осанки может быть общее недостаточное и неравномерное развитие
мышц, удерживающих позвоночный столб в правильном положении мускулатуры ребенка.
К неблагоприятным факторам, способствующим развитию
дефектов осанки, относятся: неудовлетворительный общий режим жизни ребенка (плохое питание, недостаточный отдых, от-
275
Раздел 16. Статические деформации опорно-двигательного аппарата
сутствие прогулок); плохие условия сна (неудобная, слишком
мягкая или слишком жесткая, короткая постель); не соответствующая росту ребенка мебель (стол, стул, кровать); неправильные позы и плохие привычки (стоять с опорой на одну и ту же
ногу, неправильно сидеть за столом, рисовать или читать лежа
в постели на одном боку).
Различают 5 основных типов нарушения осанки:
1) осанку с плоской спиной;
2) с круглой спиной;
3) осанку с кругловогнутой спиной;
4) лордотическую;
5) сколиотическую осанку.
Осанка с плоской спиной. Дети с такой осанкой имеют астени-
ческое телосложение, тонкий удлиненный торс.
Голова расположена прямо, шея длинная, плечи опущены. Груд-
ная клетка плоская.
Живот втянут или выпячен вперед. Физиологические изгибы
позвоночного столба в сагиттальной плоскости (спереди назад) едва
намечены.
Остистые отростки расположены посередине. Лопатки крыловидные.
Мускулатура спины слабо развита. Подвижность позвоночного
столба не нарушена, тонус ее снижен.
У таких детей в большинстве случаев в последующем развивается искривление позвоночного столба по типу сколиоза.
Осанка с круглой спиной. Характеризуется усилением физиологического изгиба грудного отдела позвоночного столба.
Голова наклонена вперед, VII шейный позвонок выдается более резко, чем обычно.
Плечи вследствие укорочения грудных мышц сведены вперед.
Грудная клетка запавшая. Лопатки расположены симметрично, но их нижние углы отстают от грудной клетки, живот выдается
вперед. Наклон таза уменьшен.
При наклоне туловища вперед отмечается резко выраженный
кифоз грудного отдела, в виде горба. На рентгенограмме в задней
276
Нарушение осанки
проекции — уменьшение межпозвоночных щелей в грудном отделе.
Осанка с кругловогнутой спиной. Характеризуется усилением
изгибов грудного и поясничного отделов позвоночного столба.
Это связано с тем, что грудной изгиб компенсирует пояс-
ничный.
Голова наклонена вперед, вследствие чего шея кажется укороченной. VII шейный позвонок выступает больше, чем в норме. Плечи приподняты и сведены вперед.
Грудные мышцы сокращены, а мышцы спины растянуты. Угол
наклона таза увеличен, что ведет к усилению поясничного лордоза,
а компенсаторно — к увеличению грудного изгиба и выступанию
ягодиц назад. Живот выпячен вперед.
Тонус мышц передней стенки живота ослаблен, что является
причиной опущения его внутренностей.
Западение грудной клетки вызывает ослабление функции внешнего дыхания.
Корпус укорочен, талия не контурируется.
Остистые отростки расположены посередине.
При этой осанке вначале редко наблюдаются боковые искривления позвоночного столба, но в дальнейшем стойкое образование фиксированного кифоза сопровождается искривлением позвоночного столба в сторону, т.е. сколиозом.
При рентгенографии отмечается сужение межпозвоночных
щелей в грудном и поясничном отделах.
Лордотическая осанка. Встречается чаще у дошкольников.
Она характеризуется увеличением поясничной кривизны, крутым
наклоном плеч вперед. Ягодицы выступают назад, живот отвисает.
При рентгенографии отмечаются незначительное сужение межпозвонковых пространств, наблюдается увеличение поясничного изгиба
и уплощение грудного. При наклоне корпуса вперед обнаруживается
нарушение симметрии.
Это свидетельствует о наступивших изменениях в скелете, возникает сколиоз, который подтверждается рентгенографией, сделанной обязательно в горизонтальном положении.
277
Раздел 16. Статические деформации опорно-двигательного аппарата
Сколиотическая осанка. Характеризуется смещением позво-
ночного столба в сторону. Физиологические изгибы в сагиттальной (боковой) плоскости развиты нормально. При осмотре ребенка спереди можно отметить наклонение головы в одну из сторон,
одно плечо ниже другого. Живот выпячен. Отмечается асимметрия треугольников талии. Корпус слегка смещен в сторону по отношению к тазу. При осмотре сзади — неодинаковый уровень расположения надплечий. На вогнутой стороне лопатка ниже,
отклонение остистых отростков в сторону, причем чаще они обращены влево. При наклоне корпуса вперед до горизонтального
положения, когда исключается статическая нагрузка, асимметрия
контуров спины не выявляется. На рентгенограмме в вертикальном положении больного отмечается незначительное боковое смещение позвоночного столба; в горизонтальном положении больного отклонений от нормы не отмечается.
Профилактика и лечение нарушений осанки
Профилактика нарушений осанки предусматривает раннее
выявление дефектов осанки, своевременное систематическое лечение и длительное (до окончания роста) диспансерное наблюдение за ребенком.
Профилактические мероприятия проводятся по двум направлениям:
1) максимальное оздоровление внешней среды, окружающей ре-
бенка. Это рациональное искусственное освещение в вечер-
нее время, удобная, по росту, мебель, ровная полужесткая по-
стель; режим дня с чередованием умственного, физического
труда и отдыха;
2) закаливание и физическое воспитание ребенка. Формирование
осанки следует начинать в раннем детском возрасте. Необходи-
мо научить ребенка правильно сидеть, стоять и ходить, держать
правильно корпус. Используются игровые формы работы, об-
щая укрепляющая и лечебная гимнастика.
Очень важно воспитать у ребенка правильную рабочую посадку
за столом и партой.
Различают 2 типа сидения: передний и задний. При переднем
типе туловище покоится на обоих седалищных буграх, нагружае-
278
Нарушение осанки
мых равномерно; центр тяжести тела перемещается вперед.
Для этого необходимо слегка наклонять позвоночный столб вперед, тогда бедра также будут участвовать в опоре, создавая лучшую стабильность благодаря большей площади, на которую будет
падать нагрузка. При заднем типе сидения туловище опирается на
седалищные бугры и отклонено назад.
При таком положении, чтобы избежать утомления мышц спины, необходима опора сзади. Рекомендуется обучать ребенка первому типу посадки. Во время сидения ребенок должен сохранить
симметричное положение сегментов туловища.
Следует научить, чтобы во время письма наклон к столу или
парте осуществлялся всем туловищем за счет сгибания в тазобедренных суставах, а не за счет наклона головы и грудного отдела
позвоночного столба.
У ослабленных детей, кроме физического воспитания, необходимо обратить внимание на общее укрепляющее лечение — правильное питание, получение достаточного количества витаминов,
ультрафиолетовое облучение, строгое соблюдение режима дня.
Для формирования правильного развития позвоночного столба
и укрепления мышц туловища рекомендуются занятия летними и зимними видами спорта — плаванием, художественной гимнастикой, катанием на лыжах и коньках и др.
Лечебная физкультура. Применяются специальные упраж-
нения, эффективность которых зависит от исходных положений. Наиболее выгодным является положение, когда происходит максимальная разгрузка позвоночника по оси и исключается
влияние на тонус мышц угла наклона таза.
К таким исходным положениям относятся положение лежа
на спине, на животе, стоя в упоре на коленях и на четвереньках.
При асимметричной осанке основную роль играют симметричные упражнения. Они дают выраженный эффект, обеспечивая
выравнивание мышц спины и ликвидацию асимметрии мышечного тонуса.
Целью этих упражнений является перераспределение нагрузки. Для сохранения срединного положения тела более ослабленные мышцы на стороне отклонения позвоночника во время выпол-
279
Раздел 16. Статические деформации опорно-двигательного аппарата
нения упражнения работают с большей нагрузкой, чем более сильные мышцы на противоположной стороне.
При дефектах осанки в сагиттальной плоскости используют
следующие специальные упражнения:
1) при увеличении угла наклона таза упражнения, способствующие укреплению мышц задней поверхности бедер, мышц поясницы, брюшного пресса;
2) при уменьшении угла наклона таза упражнения для укрепления мышц поясничного отдела спины и передней поверхности бедер.
Выстояние живота устраняется упражнениями для мышц брюш-
ного пресса, осуществляемыми из исходного положения лежа на
спине. Крыловидные лопатки и приведенные вперед плечи исправляются при помощи упражнений с динамической и статической
нагрузкой на трапециевидные и ромбовидные мышцы, а также растягиванием грудных мышц.
Одновременно с упражнениями для мышц формируется на-
вык правильной осанки. Он вырабатывается на базе мышечносуставного чувства, позволяющего создать нужное положение
определенных частей тела.
Для этого используют тренировки перед зеркалом (зрительный
самоконтроль); взаимоконтроль, осуществляемый занимающимися друг за другом; принятие правильной осанки с исправлением ее
дефектов у стены, когда к мышечно-суставным ощущениям прибавляются тактильные (во время прижатия спины, ягодиц и пяток
к стене).
Специальные упражнения сочетаются с общеразвивающи-
ми упражнениями с целью сохранения правильного положения
тела. Широко используют упражнения на равновесие и координацию.
Все эти занятия, их продолжительность, методика и курс
определяются врачом-методистом по лечебной физкультуре и проводятся под его контролем. Исправление различных нарушений
осанки — процесс длительный. Эти занятия должны проводиться систематически, не реже 3 раз в неделю, и обязательно подкрепляться выполнением корригирующего комплекса упражнений в домашних условиях. Занятия корригирующей гимнастикой
280
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]