Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Нарушение осанки
После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку
сроком на 4–6 недель. Затем повязку превращают в заднюю гипсовую шину и назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Плоскостопие. Плоская стопа — одна из самых распространенных деформаций, возникающая в результате уменьшения или снижения ее сводов — как продольного, так и поперечного.
Стопа в норме при нагрузке опирается на пяточную кость, головку I и V плюсневых костей. Свод стопы поддерживают
и обеспечивают его нормальную высоту передняя и задняя большеберцовые мышцы. Кроме того, свод поддерживают мышцы сгибателей пальцев (короткие и длинные), длинный сгибатель большого
пальца стопы и особенно фасция стопы и связки. Ослабление супинаторов и связочного аппарата приводит к опущению медиального
края стопы, развитию плоскостопия. Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным.
Врожденное плоскостопие встречается редко, приобретенное бывает травматического, паралитического и статического
происхождения.
Травматическое плоскостопие развивается в результате повреждения тканей стопы (костей, мышц, связочного аппарата). Чаще всего такое плоскостопие возникает при несвоевременном вправлении
при переломе лодыжек, плюсневых костей и др.
Паралитическое плоскостопие, как правило, является следствием перенесенного полиомиелита. Для паралитического плоскостопия характерно отсутствие активных движений в суставах
стопы.
Статическое плоскостопие является наиболее распространенным видом плоскостопия. Основными причинами его возникновения являются слабость мышечного тонуса и недостаточность связочного аппарата. Чрезмерное утомление в связи с длительным
пребыванием на ногах (у взрослых) также способствует развитию
плоскостопия.
Независимо от причинного фактора нередко плоскостопие сочетается с отклонением стопы кнаружи, и тогда говорят о плосковальгусной стопе.
291
Раздел 16. Статические деформации опорно-двигательного аппарата
Симптоматика
К ранним симптомам плоскостопия относятся повышенная
утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходьбе, особенно к концу дня.
В стопах боли локализуются в области свода стопы, таранно-пяточно-ладьевидном суставе, а при резком повороте стопы кнаружи —
в области лодыжек. При осмотре обращают внимание на уплощение
и расширение стопы, особенно в средней части, и выворачивание
пятки наружу.
Больные, страдающие плоскостопием, изнашивают внутреннюю сторону подошвы и каблука обуви. Одним из проявлений
плоскостопия могут быть головные боли как следствие пониженной рессорной функции стоп.
При диагностике плоскостопия пользуются плантографией (получение отпечатков с подошвенной поверхности стопы), подометрией (определение процентного отношения высоты стопы к ее длине), рентгенографией.
Лечение
Профилактика плоскостопия в детском возрасте занимает особое место и заключается в ношении рациональной обуви, занятиях
лечебной физкультурой, ходьбе босиком по неровной почве и др.
При начинающемся плоскостопии лечение должно быть направлено на укрепление мышц стопы, для чего применяются лечебная гимнастика, теплые ванны, массаж. Запрещается ношение
мягкой обуви.
В последующем, если не наступает улучшение, рекомендуется,
кроме указанных приемов, ношение супинаторов, которые вкладывают в обычные ботинки, или ношение ортопедической обуви с выкладкой свода и поднятием внутреннего края пятки.
При более тяжелых случаях плоскостопия лечение осуществляется наложением гипсовых повязок в положении супинации стопы
(у подростков).
При безуспешности этого метода рекомендуется оперативное
лечение. После операции накладывают гипсовую повязку — сапожок сроком на 12–14 дней. Затем гипсовую повязку заменяют съемным задним гипсовым лонгетом, которую снимают на время выпол-
292
Нарушение осанки
нения упражнений. Через 6–8 месяцев после операции больным разрешается ходить в ортопедической обуви, которую следует носить
не менее года.
Лечебную физкультуру назначают при всех формах плоскостопия. Ее целью является увеличение общей и силовой выносливости мышц нижних конечностей.
В методике лечебной физкультуры сочетают специальные упражнения с общеразвивающими из соответствующих исходных
положений.
Из исходного положения лежа проводят сгибания ног в коленных суставах с упором последних в пол и возврат в исходное положение.
При упоре стоп в пол проводят приподнимание пяток. Другое
упражнение проводится при согнутых в коленях ногах и разведенных бедрах, при этом стопы касаются подошвенной стороной
друг друга.
Используют также круговые движения стопами в одну и в другую стороны.
Из исходного положения сидя проводят следующие упражнения. Ноги согнуты в коленях, а стопы стоят параллельно друг другу на полу.
Производится приподнимание пяток вместе и попеременно.
Затем проводят сгибание стоп вместе и попеременно.
Ноги в коленях выпрямлены — сгибание и разгибание стоп. Сидя
на коврике по-турецки и наклоняя туловище вперед, встать с опорой на наружную поверхность стоп.
Проводят также упражнения с захватом пальцами стоп мелких предметов.
Из положения стоя проводят полуприседания и приседания,
встают на наружные края стоп, производят перекаты с пяток на
носки, приподнимание на носках. Упражнения также проводят на
гимнастической палке и стенке.
Упражнения в ходьбе: ходьба на носках, на наружных краях
стоп, на носках в полуприседе и с высоким подниманием коленей,
скользящими шагами со сгибанием пальцев, по ребристой доске,
по наклонной плоскости пятками к вершине и на носках и др.
293
Раздел 16. Статические деформации опорно-двигательного аппарата
Искривление большого пальца стопы. Возникновение этой де-
формации происходит в результате отклонения I плюсневой кости
медиально, а дистальной фаланги большого пальца — латерально (кнаружи). Заболевание часто двустороннее и развивается преимущественно у женщин.
Симптоматика
Характерным признаком является отклонение I пальца кнаружи, причем при резко выраженной форме деформации он может ложиться на
II палец или заходить под него. Стопа расширена, поперечный свод
отсутствует, имеется омозолелость на подошвенной поверхности переднего отдела стопы. В области плюснефалангового сустава нередко
отмечаются явления бурсита, что приводит к возникновению боли.
Больной не может пользоваться обычной обувью. При рентгенологическом исследовании определяются веерообразное расхождение всех
плюсневых костей, отклонение I пальца кнаружи, I плюсневой кости
кнутри и экзостоз в области головки плюсневой кости. Степень деформации определяют величиной угла латерального отклонения большого пальца (проводят касательную ко внутреннему контуру стопы и большого пальца).
I степень — отклонение большого пальца на угол 20–30°, утомляемость ног и признаки поперечного плоскостопия;
II степень — большой палец отклонен на угол 30–40°, над головкой I плюсневой кости бурсит, поперечное плоскостопие, формируется молоткообразная деформация II пальца;
III степень — большой палец отклонен на 40° и более и располагается над или под II пальцем и ротирован внутрь. Выраженный
бурсит, поперечное плоскостопие и молоткообразные пальцы.
Лечение
При слабо выраженном искривлении большого пальца ограничиваются консервативными мероприятиями. Больным рекомендуют носить свободную обувь, между I и II пальцами вкладывать марлевый шарик. При заметно выраженной деформации назначают
обувь с прямым медиальным краем и средним каблуком, а при болезненности в области сумки в обуви делают соответствующее
углубление для головки плюсневой кости.
294
Нарушение осанки
При резко выраженном плоскостопии в обычную обувь назначают специальную вкладку или рекомендуют носить ортопедическую обувь.
Больные с выраженной деформацией при наличии постоянной
боли подлежат оперативному лечению. В более легких случаях
операция ограничивается сбиванием экзостоза по внутренней поверхности головки I плюсневой кости и иссечением слизистой сумки. При значительном отклонении большого пальца ноги кнаружи
устранение деформации достигается путем проведения различного
рода остеотомии основания I плюсневой кости.
После операции на стопу накладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 4–6 недель.
После того как больные начинают ходить, им еще год рекомендуется носить ортопедическую обувь.
Молоткообразные пальцы стопы. Это контрактура одного или
нескольких пальцев стопы, выражающаяся в том, что в проксимальном межфаланговом суставе пальцы согнуты, а в плюснефаланговом находятся в положении переразгибания.
Сухожилия разгибателей напряжены. Молоткообразные пальцы чаще всего развиваются вследствие деформации стопы при различных других заболеваниях: деформации стопы при церебральных спастических параличах, последствиях полиомиелита, при
врожденном или статическом плоскостопии и др.
Наиболее частой причиной развития деформации является ношение тесной и короткой обуви.
Симптоматика
Один или несколько пальцев согнуты в первом межфаланговом
суставе и находятся в положении разгибания в плюснефаланговом
суставе. Палец по форме напоминает молоток.
При ходьбе отмечается боль в области тыльной поверхности
пальцев. Обычно на тыльной поверхности межфалангового сустава
образуется болезненная омозолелость.
В последующем причиной боли являются явления деформирующего артроза плюснефаланговых суставов, находящихся в положении подвывиха.
295
Раздел 16. Статические деформации опорно-двигательного аппарата
Лечение
В случаях нерезко выраженной деформации показано консервативное лечение: наложение мягкопластырной повязки с прокладкой войлока, ношение соответствующей обуви, гимнастика.
Однако эти методы редко дают положительные результаты. Более эффективным является оперативное лечение — резекция межфалангового сустава, что приводит к укорочению пальца и ликвидации деформации.
Затем накладывают гипсовый лонгет при разогнутом положении пальцев на 2–3 недели.
Раздел 17. ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Врожденная косолапость
Среди врожденных деформаций врожденная косолапость по
частоте занимает ведущее место. Врожденная косолапость у мальчиков бывает двусторонней. Эта деформация рассматривается как
нарушение нормального развития зародыша, о чем свидетельствует частое сочетание врожденной косолапости с другими врожденными деформациями — синдактилией, незаращением верхней губы
и др. Вследствие деформации стоп вскоре после рождения ребенка
наступают изменения в мягких тканях, сухожилиях и связочном
аппарате. Изменения костей возникают значительно позже. В результате этого нарушается развитие таранной кости, пяточная кость
оказывается подтянутой кверху. Мышцы и сухожилия с медиальной поверхности голени и стопы укорачиваются. Малоберцовые
мышцы с наружной стороны растянуты, атоничны. Кожа на наружной поверхности стопы утолщена (натоптыш), здесь же формируется добавочная сумка. Движения в голеностопном суставе и мелких суставах стопы заметно ограничены.
Симптоматика
Основными клиническими симптомами указанной деформации
являются:
1) приведение переднего отдела стопы (аддукция);
2) подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (экви-
нус);
3) поворот подошвенной поверхности кнутри (супинация). Но эти-
ми клиническими признаками врожденная косолапость не огра-
ничивается.
С ростом и развитием ребенка, особенно при ходьбе с опорой на
стопу, появляется подошвенное сгибание пальцев, подвывих ладьевидной и кубовидной костей и постепенное приведение плюсневых
костей. Затем нарастает изменение в вышележащих отделах конечности ввиду нарушенной статики. Голень поворачивается кнутри
297
Раздел 17. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата
с последующей деформацией в коленном суставе. В результате указанных отклонений стопа в той или иной степени деформируется.
Ее медиальный край поднят кверху, а латеральный опущен вниз. Медиальная (внутренняя) поверхность стопы оказывается вогнутой, а латеральная (наружная) — выпуклой. Подошвенная сгибание создает
высокое положение пятки и низкое — переднего отдела стопы.
По тяжести течения различают 3 степени врожденной косолапости. К первой степени относятся легкие случаи косолапости, когда при ручной коррекции стопу легко удается вывести из
патологической установки. Это обычно наблюдается в первые
месяцы после рождения ребенка. Ко второй степени косолапости относятся более тяжелые случаи деформации, возникающие
после ходьбы на 2–3-м году жизни ребенка. В этот период при
попытке ручного исправления деформации стопы отмечается значительное сопротивление мягких тканей, особенно ее медиальной поверхности.
Третья степень косолапости возникает у более старших детей и отличается значительными изменениями мягких тканей
и костей стопы. Они приобретают клинообразную форму с обращением основания клина кнаружи. На латеральной поверхности,
которая становится опорной, появляется натоптыш.
Деформации стоп сопутствует атрофия мышц голени, которая
особенно заметна при односторонней косолапости.
В лечении врожденной косолапости различают 3 периода:
1) лечение новорожденных детей в первые месяцы жизни;
2) лечение детей старше одного года;
3) лечение подростков.
Лечение новорожденных и детей в первые месяцы жизни
Ребенка с врожденной косолапостью начинают лечить с двухнедельного возраста, как только зарастет пупок. В это время назначают корригирующую гимнастику, направленную на устранение деформации. Она производится двумя руками при положении ребенка
на спине и выполняется без особого усилия, в сочетании с легким
массажем стопы и голени. Гимнастику проводят 3–4 раза в день
продолжительностью 3–5 мин. Перед началом гимнастики ребенку
делают теплую ножную ванну. Гимнастику и наложение мягкой по-
298
Врожденная косолапость
вязки ребенку могут проводить не только врач, но и мать, обученная врачом в амбулаторных условиях.
После сеанса гимнастики стопу в достигнутом корригированном положении фиксируют мягким бинтом. Свободный конец
бинта кладут на тыльную поверхность латерального края стопы,
откуда бинт идет по тыльной поверхности стопы к медиальному
ее краю, переходя на подошву, а затем снова на тыл стопы, дважды циркулярно охватывая передний отдел стопы. После второго
тура бинт по латеральной поверхности голени проводят вверх
на переднюю поверхность бедра, откуда его ведут изнутри кнаружи в подколенную ямку, а затем косо через передненаружную
поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри переходят на
медиальный край стопы, также дважды охватывают ее циркулярно; после этого из-под латерального края стопы бинт снова поднимают на бедро.
После наложения мягкой повязки необходимо обращать внимание на цвет кожи пальцев. Если пальцы длительное время сохраняют синюшный оттенок или отмечается резкое побледнение их,
то повязку следует немедленно снять и наложить более свободно.
Лечение косолапости у новорожденных проводят в течение одного года.
Лечение мягкими повязками не является самостоятельным методом и в подавляющем большинстве случаев требуется еще наложение гипсовых повязок.
При средней и тяжелой степени косолапости применяют
этапные корригирующие гипсовые повязки. Гипсовую повязку
накладывают при согнутой конечности в коленном суставе.
При таком положении конечности точки прикрепления икроножной мышцы сближаются и стопа освобождается в значительной мере от ее тяги, вследствие чего более свободно и легко поддается коррекции. Первую гипсовую повязку следует
накладывать на стопу и голень (до коленного сустава) в том ее
положении, которое достигается без всякого насилия, чтобы не
вызвать у ребенка болевых ощущений. Через 7–8 дней повязку
меняют. После каждой смены гипсовой повязки назначают гигиеническую ванну для ног, затем кожу стопы и голени смазывают вазелином. А при наличии потертостей — раствором брил-
299
Раздел 17. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата
лиантового зеленого. Гипсовая повязка должна фиксировать результат достигнутой коррекции.
На протяжении всего лечения необходимо следить за цветом кожи
пальцев. При возникшем цианозе гипсовую повязку необходимо разрезать, а затем ее ослабить и подбинтовать мягким бинтом.
Лечение корригирующими гипсовыми повязками продолжается
до исполнения ребенку года.
Преждевременное снятие гипсовых повязок приводит к рецидивам деформации. Поэтому после снятия гипсовой повязки для
закрепления полученного результата стопу ребенка еще на протяжении 3–4 месяцев следует фиксировать в положении достигнутой
коррекции задним гипсовым лонгетом. В этот период детям назначают массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру.
Лечение можно считать законченным, если ребенок может активно произвести тыльное сгибание, отведение и пронацию стопы. Обувь рекомендуется носить обычную — ботинки со шнурками, подбитыми по наружной поверхности подошвы и каблука
пронатором.
Лечение врожденной косолапости после одного года
Лечение проводят с помощью этапных гипсовых повязок.
Их накладывают после теплых ножных ванн и ручной корригирующей гимнастики. Гипсовые повязки в этом возрасте меняют каждые
10–12 дней. Вывести стопу в нормальное положение можно за
10–12 этапов. Затем гипсовую повязку накладывают в положении
гиперкоррекции стопы со сменой каждые 4 недели продолжительностью до 6 месяцев. После снятия гипсовой повязки детям длительное
время назначают на ночь задние гипсовые лонгеты и рекомендуют
носить обычные ботинки со шнурками, подняв на 1 см наружный
край подошвы и каблука.
Если консервативное лечение ребенка на протяжении года не
приводит к положительным результатам, показана операция на
сухожильно-связочном аппарате. Операцию рекомендуют проводить в возрасте от 1 года до 7–8 лет.
Цель операции — выведение стопы из порочного положения.
После операции накладывают гипсовую иммобилизацию до средней трети бедра.
300
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]