Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Вывихи
Нога в большинстве случаев синюшна. Для более точного определения
вида вывиха необходимо выполнить рентгенографию тазобедренного
сустава в 2 проекциях.
Лечение
При вывихе бедра необходимо срочное вправление. Вправление
вывиха бедра проводится только под общим наркозом. Используют
2 способа вправления: по Джанелидзе и Кохеру. После вправления на
15–20 дней накладывают гипсовый лонгет, фиксирующий тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Наилучшей иммобилизацией после устранения вывиха бедра является применение постоянного вытяжения, что способствует хорошему мышечному расслаблению.
С 15–20-го дня больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на пострадавшую ногу. Назначают также лечебную гимнастику,
массаж, теплые ванны, физиотерапевтические процедуры. Дозированная нагрузка разрешается через 4–5 недель, полная — через 2–2,5 месяца. За больным проводят полное динамическое рентгенологическое
и клиническое наблюдение для определения начальных фаз асептического некроза головки бедра. У некоторых больных отмечают явления,
связанные с сопутствующей травмой седалищного нерва, которые требуют дополнительного специального лечения (электролечения, водолечения, грязелечения, массажа, инъекции витаминов группы В и др.). Прогноз после вправления вывихов бедра хороший. Однако иногда
в результате нарушенного кровоснабжения и слишком ранней нагрузки
на конечность могут развиться асептический некроз головки бедра и обезображивающий остеоартроз.
Вывихи голени. Наблюдаются полные и неполные вывихи большеберцовой кости кпереди, кзади, кнаружи и кнутри. Чаще наблюдаются передние вывихи. Вывихи большеберцовой кости почти всегда сопровождаются разрывами крестообразных и боковых связок коленного сустава.
Симптоматика
Отмечаются сильные боли. Конечность часто бледна или с синюшным оттенком. Температура кожи понижена, отмечается значительный
отек голени и стопы. Для полного вывиха характерны выпрямленное
положение конечности и значительное укорочение ее, контуры колен-
141
Раздел 8. Травматические повреждения и заболевания связок и суставов
ного сустава сглажены из-за выраженного гемартроза. Для неполного вывиха
характерно слегка согнутое положение конечности, при этом конечность
не укорочена, голень смещена вперед и назад или в сторону, выражены
признаки нарушения кровообращения, иногда заметно ущемление кожи
на уровне суставной щели. Повреждения сосудов чаще наступают при
смещениях голени кзади. Активные движение в коленном суставе невозможны, пассивные при неполных вывихах возможны. Обязательными
условиями являются определение пульса на стопе, определение характера и степени расстройства кровообращения, чувствительности и двигательной функции, т.к. при вывихах голени нередко наблюдаются разрывы магистральных сосудов и нервов. Большое значение для диагноза
имеет рентгенологическое исследование.
Лечение
Показано срочное устранение вывиха, т.к. расстройство кровообращения, обусловленное вывихом, может вызвать подчас необратимые
изменения в сосудах и привести к гангрене конечности. Вправление необходимо проводить под общим обезболиванием. Устранение вывиха
достигается обычно умеренным вытяжением и давлением на сместившиеся кости. После вправления скопившуюся в коленном суставе кровь
удаляют с помощью прокола. Затем проводится иммобилизация конечности гипсовой повязкой или фиксация сустава с помощью специального аппарата осуществляется на протяжении 2 месяцев в положении умеренного сгибания голени (170°). В гипсовой повязке проводят лечебную
гимнастику для четырехглавой мышцы бедра. После прекращения гипсовой иммобилизации проводят лечебную гимнастику для коленного
сустава. Назначают массаж и физиотерапевтические процедуры: парафин, озокерит, грязелечение. Иммобилизация специальным аппаратом
позволяет рано поднимать больного (на 5–6-й день), а ранние движения
дают возможность надеяться на хорошую функцию сустава. Движения
в коленном суставе начинают не раньше 10-й недели. При переломовывихах, разорванном мениске или капсулы сустава проводится открытое вправление. Лечение больного после операции аналогично лечению
после закрытого вправления.
Вывихи надколенника. Обычно вывих наступает при прямой травме — ударе по надколеннику сбоку.
142
Вывихи
Симптоматика
Больные жалуются на резкие боли и невозможность активного
движения в коленном суставе, определяется гемартроз (скопление
крови) коленного сустава. Пассивные движения ограничены. Нога
обычно бывает слегка согнута в коленном суставе. У наружного
или внутреннего мыщелка бедра при боковых вывихах определяется выступ, соответствующий сместившемуся надколеннику. При рентгенологическом исследовании четко определяется смещение тени
надколенника вверх или в сторону.
Лечение
Иногда больные сами вправляют вывих. Вправление лучше производить под местным обезболиванием. После вправления на коленный
сустав накладывают гипсовый лонгет, который снимают через 2 недели. Далее больному назначают массаж, нефорсированные движения
в коленном суставе и физиотерапевтические процедуры (электрофорез с новокаином, магнитотерапию, озокеритотерапию и др.). Привычные вывихи надколенника лечат оперативным путем.
Вывихи стопы в голеностопном суставе. Обычно они сопровождаются переломами в области голеностопного сустава.
Симптоматика
Голеностопный сустав деформирован из-за отечности, стопа находится в порочном положении в зависимости от вида вывиха, под кожей
выступают контуры вывихнутой кости. Отмечается боль в суставе.
Натяжение кожи бывает значительным, часто при несвоевременном
устранении вывиха наступает некроз кожи. Быстро нарастают гематома и отечность. Характер смещения уточняется при рентгенографическом исследовании в 3 проекциях.
Лечение
Вправление производят под наркозом путем вытяжения за стопу
и давления на таранную кость. В подавляющем числе случаев вправление достигается оперативным путем. На голень и стопу накладывают
гипсовую повязку на 3–6 недель. Нагрузка разрешается через 8–10 недель, назначают лечебную гимнастику, физиотерапевтическое лечение.
143
Раздел 8. Травматические повреждения и заболевания связок и суставов
Вывихи пальцев стопы. Вывихи могут иметь место в плюсневофаланговом и межфаланговом сочленении. Чаще всего происходит
вывих I пальца.
Симптоматика
Пальцы укорочены и фиксированы в ненормальном положении. Основание первой фаланги располагается над головкой плюсневой кости.
Лечение
Вправление производят под местным обезболиванием путем вытяжения за палец. Производят иммобилизацию в течение 2 недель
задним гипсовым лонгетом. Трудоспособность восстанавливается
через 2–3 недели.
Вывихи позвонков. Травматический вывих позвонков наблюдается в шейном отделе позвоночника, преимущественно средних
позвонков. Вывихи в шейном отделе позвоночного столба возможны в результате внешнего физического насилия и активного сокращения мышц. Бывают односторонние и двусторонние вывихи.
Симптоматика
В момент травмы больные могут испытывать хруст в шее, при повреждениях в верхнем отделе позвоночника — потемнение в глазах,
«искры в глазах», головокружение, что свидетельствует о нарушении
кровообращения в бассейне позвоночной артерии. При повреждении
спинного мозга и корешков больной испытывает в момент травмы иррадиирущую боль вниз по позвоночнику, в конечности. Жалобы на
боль в шейном отделе позвоночника, которая может ограничиться зоной повреждения или иррадиировать в затылочную область, в надплечья и межлопаточную область, верхние конечности. Шейный отдел
позвоночника неподвижен, малейшие движения вызывают резкую
боль. Важным признаком повреждения шейного отдела позвоночника является неустойчивое положение головы. Различают 3 степени неустойчивости головы — тяжелую, когда голова не удерживается относительно туловища (симптом «гильотинирования»), при
средней степени неустойчивости больной удерживает голову руками, при легкой степени голова удерживается напряжением мышц.
144
Вывихи
Степени неустойчивости, как правило, адекватны тяжести травмы.
Нередко больные жалуются на затруднение при глотании. При пальпации остистых отростков остистый отросток смещенного позвонка прощупывается глубже нижележащего. Поперечные отростки
нижележащего позвонка определяются более четко. При одностороннем ротационном вывихе голова наклонена вбок в сторону смещения и удерживается в неподвижном положении напряженными
мышцами. Движения в противоположную сторону невозможны изза резких болей. Поперечный отросток смещенного позвонка определяется более четко, чем обычно. Обязательно проводится рентгенография, которая помогает установить вид и степень смещения.
Лечение
Вправление вывиха достигается одномоментным или постепенным
вытяжением с помощью глиссоновой петли. Через 1–2 недели накладывают гипсовый полукорсет на 1,5–2 месяц а. При сложных несвежих вывихах
показано их устранение методом постоянного скелетного вытяжения.
Операция показана, если вправление вывиха не достигнуто. В период
иммобилизации и в восстановительный период проводятся лечебная
гимнастика, физиопроцедуры.
Массаж при вывихах суставов. После вправления вывиха и фиксации сустава, которая длится от 5 до 12 дней, назначаются массаж и лечебная гимнастика. При вывихах локтевого, лучезапястного суставов
пальцев массаж применяют через 3–4 дня; плечевого — через 7–10 дней;
коленного — через 10–12 дней. В первые дни проводится массаж только
мышц, а затем области сустава. После вправления бедра (при наличии
вытяжения) к массажу приступают на 5–7-й день. Массируют область
таза и всю пострадавшую конечность. При оперативных вмешательствах по поводу привычного вывиха массаж и гимнастику назначают
с 10-го дня после операции.
Артрит — это воспалительное поражение суставов, которое начинается с синовиальной оболочки. Для данного симптомокомплекса характерны, как правило, острое начало и течение с периодами обострения и ремиссии, наличие болей воспалительного характера (возникают,
усиливаются ночью или утром, отмечаются в состоянии покоя и при
движении). Причинами артритов в основном являются инфекционные
145
Раздел 8. Травматические повреждения и заболевания связок и суставов
болезни, но они могут возникать и при хронической травматизации
суставов. Часто больные жалуются на утреннюю скованность, наличие припухлости сустава после длительной его неподвижности
(т.н. симптом желе). Болевой синдром сопровождается видимыми изменениями со стороны сустава: припухлостью и изменением его конфигурации, гиперемией мягких тканей. Пальпация сустава болезненна,
температура кожных покровов над ним повышена. Если в воспалительный процесс, выявляемый при объективном исследовании, вовлечен один сустав, говорят о моноартрите, если 2–4 сустава, то речь
идет о полиартрите. Типичная локализация — локтевой сустав и разгибательная поверхность предплечья, встречаются также около других
суставов и в местах давления.
При рентгенологическом обследовании выявляются признаки отека мягких тканей, остеопороза, сужение суставной щели, вплоть до
анкилоза. Если поражаются мелкие суставы, это, как правило, проявляется ограничением максимального разгибания, при поражении тазобедренных суставов — ограничением отведения и ротации. С течением времени формируется стойкая деформация суставов.
Массаж при заболеваниях суставов. Массаж показан больным
хроническими полиартритами и артритами в стадии ремиссии. При поражении суставов верхних конечностей проводят массаж околопозвонковой зоны в шейно-грудной области. Массируют также мышцы спины.
Используемые приемы: растирание, разминание, вибрация. Массаж
больной руки проводят в местах, прилежащих к больному суставу. Проводятся растирание и поглаживание всей поверхности сустава. Тщательно массируют места прикрепления сухожилий. При поражении плечевого сустава массируют мышцы надплечья и головку плеча со стороны
подмышечной впадины, проводят встряхивание конечности, при поражении суставов нижних конечностей — массаж околопозвонковой зоны
пояснично-крестцовой области и области таза. Все приемы такие же, как
и при поражении суставов верхней конечности. Время сеанса массажа —
15–20 мин. Курс — 12 сеансов.
Раздел 9. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
И ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения черепа и головного мозга
Закрытые повреждения черепа встречаются у 25% пострадавших.
Обычно череп травмируется в результате падения человека или удара
твердым предметом. Травме почти всегда сопутствует повреждение головного мозга, которое клинически проявляется сотрясением, ушибом
и сдавлением. Кроме того, могут наблюдаться ушибы покровов черепа,
иногда с обширными кровоизлияниями под надкостницу и в рыхлую
клетчатку. Гематома и отек в этих случаях бывают обширными.
Переломы свода черепа. Переломы свода черепа бывают полными, т.е. распространяются на всю толщину черепной кости. Различают
трещины, оскольчатые переломы со свободными или связанными
с мягкими тканями костными отломками, дырчатые или окончатые переломы. По механизму различают прямые и непрямые переломы. Первые образуются на месте повреждающей силы и характеризуются прогибанием костей черепа внутрь, причем первой ломается внутренняя
пластинка черепной кости. При непрямых переломах действие удара
не ограничивается местом приложения силы, а распространяется на
весь череп. При непрямых переломах кость прогибается кнаружи.
Симптоматика
На месте перелома отмечаются локальная болезненность, припухлость (за счет гематомы). При пальпации удается различить выдающийся над ровной костной поверхностью край трещины или
углубление. Нередко из-за выраженного отека тканей при пальпации создается впечатление перелома, хотя в действительности никаких костных повреждений нет. Поэтому при любом подозрении
на черепно-мозговую травму необходимо проводить рентгенографическое исследование, которое позволяет точно определить степень костного повреждения. Помимо местных признаков, закрытые
травмы черепа могут сопровождаться тяжелым общим состоянием,
147
Раздел 9. Травматические повреждения костей черепа и позвоночника
которое проявляется шоком, признаками повреждения мозга — сотрясением, ушибом, сдавлением, эпидуральной или субдуральной
гематомой.
Лечение
Закрытые повреждения свода черепа без симптомов внедрения
костных фрагментов в ткань мозга лечат консервативно в зависимости
от преобладания того или иного повреждения мозга (сотрясения, ушиба, сдавливания). При выраженном вдавлении костных фрагментов производится трепанация черепа. Операция направлена на удаление небольших свободно лежащих отломков, сгустков крови.
Перелом основания черепа. Перелом основания черепа может
быть или продолжением перелома свода черепа, или самостоятельным повреждением. Это повреждение неизбежно сопровождается
ушибом мозга той или иной степени и характеризуется проникновением крови из полости черепа в носоглотку, в периорбитальные ткани и под конъюнктиву, в полость уха. В тяжелых случаях отмечается
повреждение барабанной перепонки в виде ее разрыва.
Симптоматика
Состояние больного при этой травме очень тяжелое и имеет ряд
характерных симптомов: отсутствие сознания, кровоизлияния в области век — симптом очков, кровотечения из носа, рта и уха, истечение
спинно-мозговой жидкости из носа (ринорея) и ушей, общемозговые
расстройства (сотрясение, ушиб). Подтверждением истечения из носа
именно спинно-мозговой жидкости является симптом «чайника» —
явное усиление ринореи при наклонении головы вперед, а также обнаружение белка и глюкозы в отделяемом из носа. Если при переломе
основания черепа повреждена пирамида височной кости, то возникает
паралич лицевого нерва. В некоторых случаях паралич лицевого нерва
возникает лишь через несколько дней после травмы. Рентгенологическое исследование очень сложно и поэтому малоинформативно.
Самым информативным приемом является спинно-мозговая пункция, при которой удается определить в спинно-мозговой жидкости свежие эритроциты. Их наличие свидетельствует о переломе основания
черепа.
148
Повреждения черепа и головного мозга
Лечение.
На месте происшествия при подозрении на перелом основания черепа необходимо следить за полостью рта, чтобы исключить возможность
аспирации слюной, т.к. больной находится в бессознательном состоянии. Как правило, перелом основания черепа влечет за собой повышение внутричерепного давления, поэтому назначается противоотечная
терапия (внутривенно гипертонический раствор, раствор сернокислой
магнезии, уротропин и др.). При отсутствии эффекта показана спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл спинно-мозговой жидкости.
Дальнейшее лечение зависит от степени тяжести состояния больного,
т.е. наличия признаков сотрясении, ушиба или сдавливания.
Открытые переломы костей черепа. Могут быть проникающими
и непроникающими. Проникающими переломами считаются такие переломы, при которых происходит нарушение целостности твердой
мозговой оболочки. А при непроникающих переломах повреждения
твердой мозговой оболочки не происходит. Нередко открытая черепно-мозговая травма сопровождается внедрением в мозг инородных тел
и костных отломков.
В результате этого резко возрастает опасность инфицирования
подоболочечного пространства. Это приводит к развитию таких осложнений, как менингит, абсцесс мозга, остеомиелит, повреждение сосудов с образованием аневризмы.
Симптоматика
Зависит от тяжести повреждения свода черепа и степени мозговых
расстройств. Диагноз основывается на характере раны, данных рентгенологического и неврологического исследования. Как говорилось выше,
симптомокомплекс будет зависеть от сопутствующих перелому состояний: ушиба, сдавливания или сотрясения головного мозга. Признаки
органического поражения мозга ярко выражены, вплоть до развития эпилептического статуса.
Открытая травма иногда протекает без первичной потери сознания,
медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение
или на прогрессирующий отек мозга.
Прямым указанием на повреждение костей черепа служит обнаружение в полости черепа воздуха, что определяется рентгенологически.
149
Раздел 9. Травматические повреждения костей черепа и позвоночника
Лечение
Первоочередной задачей является выведение пострадавшего из состояния шока. Для этого проводится комплекс реанимационных мероприятий, направленных на интенсивную дегидратацию для борьбы с отеком мозга. В основе лечебной тактики лежат в первую очередь данные
объективного обследования. В случаях легкого течения назначается постельный режим на несколько дней. Если имеются головная боль, головокружение, назначают успокаивающие и легкие мочегонные средства.
Удаление гематом, инородных тел, вдавленных костных отломков производится оперативным путем только после выведения пострадавшего
из шокового состояния. При сопутствующих сотрясении, ушибе, сдавливании головного мозга проводится необходимая терапия. Поскольку
открытые переломы могут в дальнейшем осложниться, то пострадавшему необходимо накладывать на рану стерильную повязку и назначать
антибактериальную терапию с первых дней. Вдавленный участок защищается от давления повязки ватно-марлевым кольцом (в виде бублика).
Сотрясение головного мозга. Повреждение (травма) мозга, характеризующееся отсутствием грубых структурных изменений мозговой ткани. Это легкая форма, при которой возникают или преобладают функциональные изменения, которые в свою очередь обратимы.
Симптоматика
Характеризуется острым развитием и наиболее выражена в момент
травмы. Центральным симптомом является кратковременная потеря сознания (обычно несколько минут) с последующей потерей памяти на прошедшие события (ретроградная амнезия). Как правило, наблюдается рвота, чаще однократная, иногда повторная. Дыхание и сердечная
деятельность при легких формах сотрясения мозга обычно мало нарушены. Когда сознание восстанавливается, больные обычно жалуются на головную боль, усиливающуюся при открывании глаз и движении глазных
яблок, головокружение, шум в ушах, тошноту, бессонницу, раздражительность, бледность или покраснение лица, потливость. Может возникнуть учащение или урежение пульса. В течение нескольких дней общемозговые нарушения могут сохраняться. При средней степени травмы
общемозговые явления более выражены. Лицо бледнеет, отмечается сглаженность носогубной складки. Зрачки или нормальные, или расширен-
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]