Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Геморрагический шок
Во всех случаях инфицирования при отсрочке хирургического
вмешательства показано применение антибиотиков широкого спектра действия.
При тяжелой степени шока наряду с мероприятиями, которые
выполняются при II степени шока, дополнительно проводятся: при
стойком снижении артериального давления — внутриартериальное
нагнетание крови или кровезаменителей; при гипоксии — введение
препаратов, повышающих устойчивость головного мозга к кислородному голоданию (20–30 мл 20%-ного оксибутирата натрия внутривенно); при отеке головного мозга — краниоцеребральное охлаждение, дегидратация (мочевина или маннитол).
В случае развития терминального состояния проводится массаж
сердца (прямой, непрямой) с введением в полость левого желудочка
0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина, 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина,
5 мл 10%-ного раствора кальция хлорида, внутриартериальное
и внутривенное нагнетание крови, искусственная вентиляция легких.
Геморрагический шок
(геморрагическая гиповолемия)
Общая реакция организма в ответ на внешнее или внутреннее кровотечение. Шок, возникающий при выраженной острой кровопотере, называется геморрагическим. Значение крово и плазмопотери при
ранениях и травмах чрезвычайно велико, успешная борьба с ней во
многих случаях определяет исход лечебных мероприятий у травмированного. В связи с этим учет фактора кровотечения при травме
имеет первостепенное значение. При любой травме, нарушающей
целостность сосудов, паренхиматозных органов или обильно снабжающихся кровью тканей (мышечная, костная), может возникать одна
из форм геморрагической гиповолемии: молниеносная, острая и хроническая. Для развития шока имеют значение как общий дефицит
объема циркулирующей крови, так и скорость потери крови.
Острый дефицит циркулирующей крови, превышающий 35–50%
ее объема, приводит к немедленной смерти без симптомов шока.
Внезапная потеря 25–35% циркулирующей крови вызывает тяжелый шок, который без лечения может привести к смертельному ис-
21
Раздел 2. Общие явления при травме
ходу. Потеря 15–20% объема крови может восполниться самостоятельно без появления симптомов шока.
Следует помнить, что явления т.н. травматического артериального спазма при повреждении даже крупных артериальных стволов, например при отрыве конечности, нередко приводят к закрытию просвета сосуда и уменьшают кровотечение. Значительно
опаснее, хотя и менее учитываются, внутренние кровотечения
в плевральную полость, брюшную полость, пищеварительный тракт,
мышечную ткань и жировую клетчатку. Если при наружном кровотечении кровопотеря редко достигает 1 л, то внутренние могут быть
общим объемом до 2–3 л. Например, забрюшинная гематома может
содержать до 1,5–2,5 л крови, а интерстициальная — в мышцы бедра — до 1 л. При множественных ушибах и переломах кровоизлияния в мышцы и фасциальные ложа могут достигать 2–3 л крови, что
нередко приводит к смерти. На течение геморрагического шока оказывает влияние скопление части крови в расширенных капиллярах
внутренних органах.
Симптомы острой кровопотери
Симптомы острой кровопотери: головокружение, одышка, прогрессирующая слабость, вялость, быстрая утомляемость, сонливость,
шум в ушах, жажда, потемнение в глазах. Больные беспокойны. Черты лица заостряются, слизистые оболочки бледнеют. Нередки потеря сознания, обмороки. Дыхание учащенное, поверхностное. Пульс
частый, слабого наполнения, в тяжелых случаях — нитевидный. Могут возникнуть единичные подергивания отдельных групп мышц.
Клиника геморрагического шока
Если диагноз кровотечения, даже внутреннего, в общем несложен, то
значительно труднее бывает установить его источник, особенно при
сочетанной травме, когда повреждены не только конечности, позвоночный столб или таз, но и внутренние органы. Различают следующие степени геморрагического шока: I стадия — компенсированный, II стадия —
субкомпенсированный, III стадия — декомпенсированный (тяжелый).
Компенсированный геморрагический шок. Характеризуется,
кроме потери определенного объема крови, которую легко восполнить, гемодилюцией, функциональными изменениями сердеч-
22
Геморрагический шок
но-сосудистой деятельности. Больной обычно спокоен или несколько взволнован (но не возбужден), кожные покровы бледные, конечности холодные. Подкожные вены спазмируются, плохо выявляются. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное
давление остается на обычном уровне, даже иногда кратковременно незначительно повышается (компенсаторная реакция).
Важным симптомом шока является резкое снижение выделения
мочи (олигурия).
Субкомпенсированный геморрагический шок. Характеризуется
дальнейшим углублением расстройства кровообращения, что проявляется в снижении артериального давления. В результате оттока
крови от периферии в центральные сосуды (централизация кровообращения) происходит частичная, но не полная, компенсация потребности жизненно важных органов в крови и кислороде. Больные
становятся заторможенными, а иногда беспокойными. Появляется
одышка, усиливается тахикардия, тоны сердца становятся глухими,
конечности — холодными. На фоне бледности кожных покровов отмечается синюшность слизистых оболочек. Выраженная олигурия
является проявлением снижения почечного кровотока. На электрокардиограмме появляются характерные признаки ишемии сердечной мышцы как результата недостатка кислорода.
Тяжелый (декомпенсированный) геморрагический шок. Является дальнейшим усугублением нарушений, начинавшихся в период субкомпенсации кровообращения, т.е. прогрессирование процесса приводит к необратимым изменениям (необратимый шок).
Время длительности шока играет при этом первостепенную роль.
Если субкомпенсация длится 10–12 ч и более и, несмотря на интенсивную терапию, артериальное давление не определяется, сознание угнетено, кожные покровы приобретают мраморную
окраску, особенно на нижерасположенных участках тела, переходя в синюшные гипостатические пятна, — шок можно считать необратимым.
Средняя кровопотеря при закрытых переломах костей голени составляет 500 мл; бедра — 750–1 тыс. мл; костей таза — 1–1,5 тыс. мл
и более (в последнем случае продолжающееся длительное время после травмы кровотечение иногда приводит к необратимому состоянию).
23
Раздел 2. Общие явления при травме
Задача первой медицинской помощи — временно остановить
наружное кровотечение на период, необходимый для доставки пострадавшего в лечебное учреждение. От того, насколько быстро и правильно будет произведена временная остановка кровотечения, зависит спасение жизни раненого.
На месте происшествия проводятся наложение жгута (закрутки), давящей повязки, иммобилизация (при переломах конечностей,
позвоночника), обезболивание.
Показаны строгий покой, тепло, грелки к ногам, обильное питье
(горячий чай и пр.) при отсутствии подозрений на повреждение
органов брюшной полости. Ингаляция кислородно-воздушной смеси — снижение гипоксии тканей мозга и сердца. Искусственная вентиляция легких по показаниям. Срочная госпитализация в ближайшее лечебное учреждение, где есть возможность начать длительную
инфузию кровезамещающих жидкостей для восполнения кровопотери, а также проведение мероприятий для окончательной остановки кровотечения, включая оперативные методы.
Лечение геморрагического шока
Для правильного и адекватного лечения геморрагического шока
необходимо срочное компенсирование кровопотери. Достигается это
путем внутривенного вливания крови, плазмы и кровезамещающих жидкостей. При тяжелых формах шока производят катетеризацию центральных вен: подключичной, бедренной, локтевой. Это позволяет проводить длительные и многократные инфузии. Для этого в вену вводят
пластмассовый катетер достаточного размера, позволяющий осуществлять быструю инфузию. Для ускорения восполнения кровопотери
целесообразно одновременно воспользоваться несколькими венами.
Все мероприятия при геморрагическом шоке включают в себя
следующие моменты:
1) инфузионно-трансфузионную терапию;
2) устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточ-
ности;
3) выполнение оперативных вмешательств (при необходимости).
Общим принципом инфузионной терапии при геморрагическом шоке является сочетаемое применение препаратов крови
и кровезаменителей.
24
Синдром длительного сдавления
При этом пользуются принципом: чем больше кровопотеря,
тем больший объем занимает кровь в общем объеме инфузионной терапии (при кровопотере в 1 л — 30%, при кровопотере
в 1,5 л — 50%, при большей кровопотере — 80–90%). При кровопотере 1 тыс. мл и более показано переливание крови и кровезаменителей.
Особенно эффективны прямые переливания крови. Кровопотеря в пределах 500–900 мл компенсируется введением кровезамещающих жидкостей (полиглюкина, реополиглюкина, плазмы).
Из кровезаменителей в первую очередь используют низкомолекулярные препараты, которые улучшают реологические свойства
крови, а после них проводят инфузию крови.
Показанием для переливания крови служат снижение гематокрита ниже 30% или потеря крови 25% и более. Общий темп инфузии должен быть таким, чтобы восполнить дефицит объема циркулирующей крови на 70–80% в течение первого часа. Такая
интенсивная терапия показана при III степени шока. Одновременно проводятся мероприятия для улучшения сердечной и дыхательной деятельности, витаминотерапия, антибактериальная
терапия.
Синдром длительного сдавления
(травматический токсикоз, краш-синдром)
Обширные закрытые повреждения мягких тканей вследствие
длительного раздавливания конечностей или туловища обломками разрушенных зданий, глыбами грунта, горными породами,
другими предметами, например при автомобильных авариях,
а также массой собственного тела при вынужденном положении
в течение длительного времени могут приводить к развитию своеобразного патологического комплекса, получившего название
синдрома длительного сдавления.
В развитии синдрома длительного сдавления наибольшее
значение имеют три фактора:
1) болевое раздражение, вызывающее нарушение координации
в центральной нервной системе;
25
Раздел 2. Общие явления при травме
2) травматическая токсемия (отравление), обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц);
3) массивный отек конечности, вызванный выходом из кровяного
русла плазмы крови.
Длительное болевое раздражение играет ведущую роль.
Болевое раздражение нарушает деятельность органов дыха-
ния и кровообращения.
Наступает рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеот-
деления, сгущение крови, понижается устойчивость организма
к кровопотере. После снятия компрессии в кровеносное русло
начинают попадать токсические продукты из раздавленных
мышц.
Среди этих продуктов особое значение имеет миоглобин, ко-
торый сначала нарушает функцию почек, а затем и вовсе приводит к необратимым изменениям почечного эпителия.
Все это вместе взятое приводит к повреждению почечного
фильтра с развитием клинической картины острой недостаточности почек.
Тяжесть клинического течения синдрома длительного сдавле-
ния зависит от обширности повреждений мягких тканей, длительности раздавливания и силы, его вызвавшей.
Кроме этого, играет роль наличие сопутствующих поврежде-
ний внутренних органов, кровеносных сосудов, костей, нервов
и осложнений, развивающихся в раздавленных тканях (нагноение ран и т.п.).
Продолжительность сдавливания тканей обычно лежит в проме-
жутке от 5–10 мин до нескольких часов.
В зависимости от объема повреждений и сроков сдавления
различают следующие формы синдрома длительного сдавления
тканей:
1) крайне тяжелая форма: развивается при раздавливании обеих
нижних конечностей в течение 8 ч и более. Клинические проявления при этой форме быстро прогрессируют, приводя к гибели
пострадавших через 1–2 дня после травмы;
2) тяжелая форма — развивается при раздавливании одной или
двух конечностей в течение 6–7 ч. Эта форма тоже сопровождается значительными гемодинамическими расстройствами.
26
Синдром длительного сдавления
Она протекает типично как в раннем, так и в промежуточном
периодах;
3) среднетяжелая форма — возникает при сдавлении длительностью менее 6 ч обеих нижних или только голеней или верхних конечностей. Величина раздавливающей силы умеренная
(десятки килограммов). Развивается без тяжелого посткомпрессионного шока и при умеренном нарушении функции почек;
4) легкая форма — развивается при раздавливании мягких тканей
в пределах отдельных сегментов конечности с длительностью
до 4 ч. Нарушения функции почек и сердечно-сосудистой системы выражены слабо. Преобладают изменения в поврежденных
мягких тканях. Прогноз благоприятен.
Симптоматика
Синдром длительного сдавления складывается из трех периодов:
раннего (посткомпрессионный шок), промежуточного (токсемия)
и позднего (осложнения). Основная клиническая картина болезни
разыгрывается, после того как пострадавший извлечен из развалин
и устранено действие давящей массы, хотя ряд жалоб и явлений,
вплоть до потери сознания, может отмечаться и во время раздавливания,
еще до освобождения сдавленной части.
В раннем периоде (периоде гемодинамических расстройств)
больные жалуются на резкую боль, общую слабость, тошноту, рвоту, головокружение.
Эти жалобы характерны как для раннего, так и промежуточного
периодов. Клинически выражены отек, багрово-синюшная окраска
и ограничение движений в поврежденной части тела. Объективные
признаки болезни появляются не сразу после освобождения из-под развалин, а спустя несколько часов.
Поэтому именно в данный период существует опасность недо-
оценки тяжести повреждения, что может привести к смертельному
исходу вследствие несвоевременного распознавания болезни и неправильного лечения. Наиболее ранними признаками синдрома длительного сдавления являются изменения в поврежденной части тела,
которая после устранения компрессии начинает отекать и увеличиваться в объеме. Через 4–6 ч отек уже выражен, а через 12–24 ч
достигает максимальных размеров. Кожа на сдавленных участках
27
Раздел 2. Общие явления при травме
багрово-синюшная, холодная на ощупь, на ней появляются пузыри,
наполненные серозной или кровянистой жидкостью. Пульсация сосудов дистальных отделов конечностей слабо определяется, а иногда исчезает полностью. Пострадавшие ощущают значительную болезненность в суставах при попытках произвести активные
движения.
Одновременно с нарастанием местных изменений в поврежденной части тела происходит ухудшение общего состояния
пострадавшего: появляются вялость, заторможенность, рвота.
Больной бледный, покрыт крупным холодным потом, тахикардия
(до 100–120 уд/мин). Артериальное давление снижается, иногда
до 80–60 мм рт. ст.
Одним из характерных симптомов является снижение количества выделяемой мочи в течение первых двух суток до 50–200 мл.
При тяжелых формах иногда наступает анурия (полное отсутствие
мочи). Гемодинамические расстройства, характерные для раннего периода, быстро нарастают. При этом чем тяжелее и длительнее повреждение, тем выраженнее проявляются нарушения в виде
посткомпрессионного шока. Если пострадавшему не оказать своевременной и полноценной помощи, смерть может наступить
в первые 3 дня болезни. К 3-му дню, к концу раннего периода,
в результате лечения самочувствие больных значительно улучшается, возникает т.н. светлый промежуток. В этот момент происходит стабилизация гемодинамических показателей, уменьшается
отек конечностей. Но это улучшение субъективное. Диурез остается низким (50–100 мл). При средней и легкой тяжести гемодинамические расстройства, гиперкалиемия, почечно-печеночная
недостаточность выражены умеренно. Длительность этого периода —
1–3 дня.
Независимо от тяжести, если к этому времени пострадавший не
умер, через трое суток после травмы начинается промежуточный
период, который длится до 8–12-го дня.
В первые дни промежуточного периода (3–4-й день после травмы), как уже говорилось, общее состояние пострадавшего улучшается, артериальное давление нормализуется или даже несколько повышается, уменьшаются также боль и отек в поврежденной
конечности.
28
Синдром длительного сдавления
Однако это улучшение общего состояния больного лишь кажущееся, ибо у подавляющего числа пострадавших с синдромом длительного сдавления тканей в промежуточный период развивается
острая почечная недостаточность. К 4-му дню снова появляются
тошнота, рвота, общая слабость, вялость, заторможенность, апатия
и признаки мочевого отравления. Часто наблюдаются боли в пояснице, вызванные растяжением фиброзной капсулы почки. В связи
с этим у больных иногда развивается картина острого живота. Нарастают симптомы выраженной почечной недостаточности. Появляется непрерывная рвота.
Моча становится кроваво-красного цвета (миоглобинурия). Суточный объем мочи резко понижается, даже при достаточном введении в организм жидкости может развиться полное отсутствие
мочи. На 6–8-й день общее состояние пострадавшего резко ухудшается. При правильном и своевременном лечении к 10–12-му дню
все явления почечной недостаточности постепенно стихают и наступает поздний период.
В позднем периоде на первый план выступают местные проявления синдрома длительного сдавления тканей, отек и боли в поврежденной конечности постепенно уменьшаются и к концу месяца полностью исчезают. Температура нормализуется. Полного
восстановления функции конечности не наступает, что обусловлено повреждением крупных нервных стволов и мышечной ткани.
Со временем большая часть мышечных волокон гибнет, замещаясь соединительной тканью. Это в свою очередь приводит к развитию атрофий, контрактур и ограничению движения в суставах.
Также в этом периоде возникают грозные осложнения гнойного
характера — обширные абсцессы, флегмоны, может развиться
даже септическое состояние.
Лечение синдрома длительного сдавления
Лечение пострадавших с синдромом длительного сдавления
тканей должно быть патогенетическим, комплексным и проводиться с учетом периода клинической картины процесса. Пострадавшие нуждаются в неотложной реанимационной терапии.
После освобождения от сдавления тут же начинают оказывать
лечебную помощь: очищают дыхательные пути, если есть раны
29
Раздел 2. Общие явления при травме
и кровотечение — накладывают повязку. Если пострадавший
находился под обвалом более 5 ч, то на поврежденную конечность следует наложить стандартный жгут или жгут из подручных средств (предотвращает всасывание токсинов в кровь и распространение их по организму). Обязательно освобожденную
конечность после обработки ссадин туго бинтуют снизу вверх
с помощью эластичного или марлевого бинта. Бинт накладывается от стопы (кисти) до паховой складки (или подмышечной
впадины). Накладывают на конечность транспортную иммобилизирующую шину и охлаждают конечность (снегом, водой).
Через 25–30 мин от начала охлаждения жгут снимают. Перед
снятием жгута проводят футлярную новокаиновую блокаду
(врач или фельдшер). Если внутренние органы не повреждены,
пострадавшему дают обильное щелочное питье (2–3%-ный раствор питьевой соды), немного алкоголя (до 50 мл).
В целях профилактики и уменьшения гипоксии обеспечивают
постоянную ингаляцию кислорода. Эвакуацию проводят исключительно на носилках. Для обезболивания желательно ввести подкожно 1–2 мл раствора промедола.
Врачебная помощь оказывается не только на месте происшествия, но и в ближайшем лечебном учреждении, где проводится
интенсивная терапия, направленная на борьбу с шоком и на дезинтоксикацию организма. При этом вводят болеутоляющие средства — морфин, омнопон, промедол, проводится околопочечная
и футлярная новокаиновая блокада проксимально места повреждения. Трансфузионная терапия — вводят внутривенно до 1 тыс. мл
раствора полиглюкина, реополиглюкина, 1 тыс. мл 10%-ного раствора
глюкозы с инсулином, 10–20 мл 10%-ного раствора кальция хлорида,
тиамин и аскорбиновую кислоту, а также 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия, преднизолон, сердечные средства (кофеин).
В дальнейшем помощь пострадавшим должна оказываться в отделениях почечной реанимации соответствующих лечебных учреждений, где проводится гемодиализ (подключается аппарат «искусственная почка») или перитонеальный диализ. Эффективность
проводимого лечения определяется почасовым диурезом, который должен составлять 40–45 мл/ч. При нарастании отека конечности производят лампасные разрезы. При сдавлении более
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]