Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Обследование пострадавшего
западением языка, освобождают верхние дыхательные пути, восстанавливают их проходимость, а если необходимо, то по показаниям проводят трахеотомию.
Если причину общего тяжелого состояния сразу установить не
удается, то приступают к дальнейшему систематическому обследованию пострадавшего.
Опрос
Его целью является выяснение основных жалоб. На основании опроса пострадавшего выясняют обстоятельства травмы,
ее механизм (прямой, непрямой). Это позволяет выяснить характер повреждения, определить его тяжесть и возможные
осложнения. При открытых переломах уточняют время, прошедшее после травмы, и обстоятельства, при которых она была
получена. Выясняют локализацию и интенсивность болей, наличие нарушений или ослабление функции поврежденной конечности.
Осмотр
При осмотре пострадавшего обращают особое внимание на
позу пострадавшего (положение туловища, конечностей). Так, например, при переломах крупных костей и позвоночного столба
возможны повреждения нервных стволов и спинного мозга, что
своеобразно изменяет положение конечности и позу больного.
При осмотре различают три основных положения больного: активное,
пассивное и вынужденное (это относится как к туловищу, так
и к конечностям). Активное положение является самым благоприятным и указывает на отсутствие грубых функциональных нарушений в поврежденном органе. Пассивное положение больного
указывает на тяжесть повреждения. Оно возникает при переломах, синдроме раздавливания и параличах. Так, например, перелом плечевой кости, сопровождающийся повреждением лучевого
нерва, вызывает пассивное свисание кисти. Компрессионные переломы позвоночного столба в сочетании с повреждением спинного мозга могут сопровождаться вялыми параличами нижних конечностей. Вынужденное положение конечности или туловища
может возникнуть при нарушении сопоставления суставных кон-
11
Раздел 1. Осмотр пострадавшего
цов костей (например, при травматическом вывихе плеча). Такое
состояние сохраняется до тех пор, пока не будет произведено
вправление вывиха. Например, при вывихе в шейном отделе позвоночного столба больные удерживают голову наклоненной кпереди, поддерживая нижнюю челюсть руками.
Необходимым элементом осмотра является сравнение поврежденной конечности со здоровой. При осмотре кожных покровов
обращают внимание на ссадины и кровоподтеки в области повреждения, форму конечности. Выявляют состояние мышц (нормальное, напряженное), конфигурацию и состояние оси конечности.
Если позволяет состояние больного, его просят поменять положение туловища и конечностей. Это дает возможность обнаружить
дополнительные признаки повреждения и тем самым правильно
установить диагноз.
При ощупывании проверяют различие температуры кожных покровов на симметричных участках тела тыльной поверхностью кисти.
С помощью пальпации также определяют отек мягких тканей. Для этого
кончиком одного или нескольких пальцев надавливают на мягкие ткани
в течение 5–10 с, после чего руку убирают. На месте надавливания образуются ямки, глубина которых зависит от степени отека. Пальпаторно
определяются наиболее болезненные точки и необычная подвижность.
Череп. Осмотр пострадавшего начинают с осмотра головы. В пер-
вую очередь обращают внимание на ссадины, кровоподтеки и вмятины. Особенно серьезное внимание обращают на кровотечение из носа,
из ушей, кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, что заставляет думать о переломе основания черепа. Резкое сужение или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизокория), нарушение
зрачковых и роговичных рефлексов, парезы лицевого, глазничного
и других нервов могут служить признаками повреждения головного
мозга или черепа.
Шея. При осмотре шеи обращают внимание на необычное положение головы, деформацию шеи, что может свидетельствовать
о повреждении шейного отдела позвоночного столба. Механическое сдавление шеи может быть причиной затрудненного дыхания
и даже асфиксии. Если язык не запал, в гортани нет инородного
12
Обследование пострадавшего
тела, а асфиксия нарастает, то надо помнить, что такие пострадавшие нуждаются в срочной трахеотомии (трахеостомии).
Грудная клетка. Расстройство дыхания может быть вызвано
повреждением органов грудной полости. Учащенное дыхание,
синюшность кожных покровов, скопление воздуха под кожей груди или спины (подкожная эмфизема), скопление воздуха и крови
в грудной полости (пневмоторакс или гемоторакс) свидетельствуют о проникающем ранении грудной клетки. Закрытый перелом
ребер может иногда сопровождаться подкожной эмфиземой, что
встречается при одновременном повреждении легкого и плевры.
Живот. Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыхания обычно свидетельствует о катастрофе в брюшной полости, скоплении излившейся
в брюшную полость крови. Если больной в сознании, то можно отметить резкую болезненность при надавливании пальцами на живот (пальпации). Такая симптоматика может быть при разрыве паренхиматозных или полых органов брюшной полости, иногда же забрюшинная
гематома может давать признаки, симулирующие повреждения органов брюшиной полости. В этих случаях проводятся диагностическая
пункция, лапароскопия или лапаротомия. Эти манипуляции проводятся только в специализированном лечебном учреждении.
Позвоночный столб. Обследование пострадавшего с подозрением
на повреждение позвоночного столба должно быть осторожным, т.к.
при нестабильных его повреждениях, когда поврежден связочный аппарат или межпозвонковые суставы, грубые манипуляции, такие как
перекладывание больного, поворачивание, могут привести к осложнениям в виде дополнительного повреждения спинного мозга.
При осмотре и пальпации позвоночного столба обращают внимание прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выступание
одного из остистых отростков, расширение межостистого пространства обычно свидетельствуют о нестабильности позвоночного столба.
Таз. Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагиттальном направлении при переломе костей тазового кольца вызывает рез-
13
Раздел 1. Осмотр пострадавшего
кую локальную боль в определенных точках, иногда выявляет подвижность отломков. При повреждении костей таза всегда имеется
опасность ранения уретры или мочевого пузыря. Присутствие крови
в моче свидетельствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почки. При повреждении мочевого пузыря больной
не может самостоятельно мочиться. Для более детального обследования необходимо проведение катетеризации мочевого пузыря. Эта
манипуляция производится только в условиях хирургического стационара, чтобы исключить опасность занесения инфекции в восходящие отделы мочевыделительной системы и в брюшную полость.
Конечности. При осмотре прежде всего обращают внимание на
деформацию конечности или ее сегмента. Локальная болезненность,
подвижность на протяжении костного сегмента, нарушение функции
конечности свидетельствуют о переломе кости. При вколоченных или
сколоченных переломах нарушение функции конечности может не
выявляться, особенно при общем тяжелом состоянии пострадавшего.
Проводится определение амплитуды движения в суставах и длины
конечности. Травматические вывихи характеризуются деформациями
в зоне сочленений сегментов и пружинистым ограничением движений
в этих сочленениях. Повреждения сухожилий и нервных стволов обычно определяются по выпадению их функции.
Обследование больного при тяжелой (множественной или сочетанной) травме, осложненной шоком, проводят одновременно
с активным противошоковым лечением. Обследование не должно задерживать лечение, тем более мешать ему. Предварительно
надо провести осмотр ротовой полости. При осмотре ротовой
полости и носоглотки, чтобы удостовериться в проходимости
дыхательных путей, врач очищает их от возможных инородных
тел (рвотных масс, сгустков крови). При отсутствии самостоятельного дыхания начинают производить искусственное дыхание, а при остановке сердечной деятельности — наружный массаж сердца. Необходимо помнить всегда, что противошоковые
мероприятия начинаются с введения обезболивающих средств.
Прибывшая на место происшествия бригада скорой помощи начинает проводить новокаиновые блокады, приступает к вливанию кровезаменителей.
14
Обследование пострадавшего
Проводимое в этот период обследование больного (на фоне начатых мероприятий реанимационного характера в виде искусственного дыхания, массажа сердца, инфузионной терапии, экстренной остановки кровотечения или другой экстренной операции) не
должно приводить к дополнительной травматизации пострадавшего. Его не нужно перекладывать с носилок на носилки, с пострадавшего не снимают транспортных шин, системы для внутривенных
инфузий и др.
Одежду и обувь с больного не снимают, а разрезают, чтобы не
причинить дополнительной травмы. Следует избегать грубых приемов физического обследования больного: грубой (глубокой) пальпации, определения крепитации при переломах костей, сдавливания грудной клетки и таза.
В результате того, что современная травма характеризуется множественностью и сочетанностью повреждений и симптоматика у таких пострадавших неопределенная, то требуется применение инструментальных методов исследования, диагностических операций.
Такими мероприятиями диагностической направленности являются: трепанация черепа, плевральная пункция, лапароскопия, рентгенография и др.
Следовательно, тактическими особенностями обследования
тяжелого больного с сочетанной или множественной травмой являются:
1) проведение обследования с одновременной реанимацией и ин-
тенсивным лечением;
2) выделение прежде всего доминирующего повреждения, обу-
словливающего наибольшее угнетение жизнеобеспечивающих
функций;
3) приемы обследования должны быть атравматичными, не долж-
ны усугублять тяжесть состояния пострадавшего;
4) широкое применение инструментальных методов диагностики,
манипуляций и операций диагностического характера.
Раздел 2. ОБЩИЕ ЯВЛЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ
Травматический шок
Травматический шок — общая реакция организма на тяжелое
повреждение. Представляет собой тяжелый патологический процесс в ответ на значительное механическое повреждение тканей
и органов. Центральное место в этом процессе занимает нарушение
тканевого кровотока. Для него характерно нарастающее угнетение
жизнедеятельности организма, возникающее вследствие нарушения
нервной регуляции, кровообращения, дыхания и обменных процессов. Эта разновидность шока может быть вызвана множеством факторов: переломами, ранениями, кровоизлияниями, ожогами, отморожениями, размозжением конечности, прободением внутренних
органов, длительным наложением жгута.
Наиболее тяжелые степени шока развиваются у пострадавших
с множественными и сочетанными переломами, когда остро возникают тяжелые осложнения — нарастающее внутричерепное кровотечение, кровоизлияние в сердечную сумку, напряженный гемопневмоторакс, жировая эмболия и т.д.
Развития шока следует ожидать у пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей, таза, ребер, при
повреждении внутренних органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей, при размозжениях и отрывах конечностей.
Состояние пострадавших оценивается как критическое при сочетанных тяжелых черепно-мозговых травмах.
Развитие травматического шока происходит по порочному кругу. Эти порочные круги берут свое начало или замыкаются в центральной нервной системе:
1) реакция центральной нервной системы на травму проявляется
рефлекторным спазмом сосудов. Это приводит к нарушению
кровообращения (в особенности микроциркуляции), что в свою
очередь вызывает гипоксию головного мозга;
2) реакция центральной нервной системы на травму проявляется
рефлекторным изменением дыхания, что приводит к развитию
16
Травматический шок
дыхательной недостаточности и, соответственно, к гипоксии
головного мозга;
3) нарушения центральной регуляции дыхания и кровообращения
вызывают тканевую гипоксию, что приводит к развитию обменных нарушений в органах и тканях, в особенности центральной
нервной системе.
В клинике травматического шока различают эректильную и тор-
пидную фазы. Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений
делится на 4 стадии (I стадия — легкий шок, II стадия — шок средней тяжести, III стадия — тяжелая форма шока, IV стадия — предагональное и агональное состояние).
Клиническая картина шока
Эректильная фаза обычно кратковременна, характеризуется об-
щим возбуждением пострадавшего. Это проявляется общим возбуждением, пострадавший многословен, суетлив, чрезвычайно
и беспорядочно подвижен. Пульс нормальный или несколько учащенный (до 100 уд/мин), артериальное давление не понижено, дыхание неравномерное, частое, до 30–40 в мин.
Внешний вид возбужденного больного не соответствует значи-
тельной тяжести имеющихся у него повреждений, т.е. степени тяжести повреждения пострадавший не осознает.
Торпидная фаза травматического шока характеризуется угнете-
нием всех жизненных функций организма.
При шоке I стадии торпидной фазы сознание пострадавшего со-
хранено, он заторможен, безразличен к окружающему. Кожные покровы бледные, температура тела нормальная или несколько понижена. Зрачки реагируют на свет, не расширены. Пульс 100–110 уд/мин,
слабого наполнения. Артериальное давление 100/60–80/55 мм рт. ст.
Дыхание равномерное, учащено. При этом состоянии объем циркулирующей крови снижен за счет кровопотери на 15–20% (до 1 тыс. мл
крови).
При шоке II стадии состояние пострадавшего тяжелое, кожа
бледная, с сероватым оттенком, холодная, сознание хотя и сохраняется, но безучастность нарастает, что затрудняет контакт с ним.
Зрачки слабо реагируют на свет. Рефлексы понижены. Пульс частый, до 120 уд/мин, слабого наполнения. Дыхание частое, поверх-
17
Раздел 2. Общие явления при травме
ностное. Артериальное давление 90/50–80/40 мм рт. ст., иногда не
улавливается вовсе.
Объем циркулирующей крови уменьшен на 25–30% (1,5 тыс. мл
крови). Возникает гипоксическое поражение тканей организма.
Температура тела снижена.
При шоке III стадии кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-серого или бледно-цианотичного цвета, покрыты холодным потом. Дыхание 30–40 вдохов в минуту, выраженная одышка. Пульс 130–140 уд/мин, нитевидный. Артериальное давление
резко снижено до 60/30 мм рт. ст. Пострадавший резко заторможен,
температура тела снижена. В этом состоянии пострадавшие требуют реанимационных мероприятий. Величина кровопотери более
1,5 тыс. мл крови.
При шоке IV стадии (терминальные состояния) выделяют
3 стадии: предагональное состояние, агональное состояние и смерть.
Предагональное состояние — сознание спутано или отсутствует, кожа и слизистые оболочки бледно-серые (землистые), покрыты липким потом, холодные. Зрачки расширены, слабо или совсем
не реагируют на свет. Дыхание едва заметное, поверхностное, артериальное давление и пульс на периферических артериях не
определяются. Пульс на бедренных и сонных артериях определяется с трудом, нитевидный, исчезающий. Могут быть судороги.
Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более (более 2 тыс. мл
крови).
Агональное состояние — сознание отсутствует, возникает адинамия, дыхание становится периодическим, судорожным, сопровождается общим двигательным возбуждением, нарастают промежутки между вдохами. Появляются общие тонические судороги,
непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Клиническая смерть — это состояние организма после исчезновения всех клинических проявлений жизни (прекращение кровообращения, сердечной деятельности, пульсации на всех артериях, дыхания,
полное исчезновение всех рефлексов). Это состояние продолжается
в среднем 5 мин, однако при длительном предшествовавшем предагональном состоянии (более 1–2 ч) продолжительность клинической смерти
может быть менее 1 мин, и напротив, при внезапной остановке сердца
на фоне достаточно высоких показателей гемодинамики (артериальное
18
Травматический шок
давление 100/50 мм рт.ст., пульс 100–120 уд/мин) продолжительность
клинической смерти может увеличиваться до 7–8 мин, а при снижении
температуры головного мозга (гипотермии) — до 10 мин и более.
В течение этого периода клетки головного мозга еще сохраняют способность восстановить свою жизнедеятельность при возобновлении мозгового кровообращения. Если в клетках коры головного мозга возникают
необратимые изменения и они погибают, то следует говорить о наступлении биологической (мозговой) смерти. В этом состоянии с помощью
активной реанимации можно восстановить деятельность сердца и дыхания, но восстановить функцию коры головного мозга невозможно. Клиническими признаками декортикации головного мозга являются максимальное расширение зрачков и полное отсутствие их реакции на свет
после восстановления кровообращения и дыхания.
Лечение шока
Лечение шока должно быть комплексным, дифференцированным
и обоснованным. Лечебные мероприятия должны быть направлены на
устранение причин шока и восстановление нарушенных функций организма. Весь комплекс мероприятий сводится к следующим основным
положениям: восстановление функции сердечно-сосудистой системы;
остановка кровотечения, восполнение кровопотери путем переливания
крови и кровезамещающих жидкостей, плазмы. Устранение дыхательной недостаточности: восстановление проходимости дыхательных путей, применение увлажненного кислорода, борьба с отеком легких.
Устранение обменных нарушений: восстановление кислотно-основного
равновесия, водно-электролитного баланса, улучшение и восстановление функции почек, витаминотерапия.
Первая помощь на месте происшествия. Оказание первой помощи состоит во:
1) временной остановке кровотечения (пальцевом прижатии сосу-
да, наложении повязки на рану, жгут);
2) немедленной иммобилизации поврежденной конечности
и устранении боли;
3) в укутывании больного одеялом, одеждой, согревании его;
4) подаче горячего чая (за исключением случаев, когда травма ко-
нечности сочетается с ранением брюшной полости);
19
Раздел 2. Общие явления при травме
5) внутривенном введении промедола, фентанила и других анальгетиков для борьбы с болью, антигистаминных (дипразин, супрастин) и сердечных препаратов.
Относительным противопоказанием для введения анальгетиков
наркотического ряда являются черепно-мозговая травма, угнетение
дыхания, подозрение на повреждение органов брюшной полости.
Наряду с общими мероприятиями терапии шока проводятся и хирургические (иммобилизация, остановка кровотечений и другие вмешательства по жизненным показаниям).
Лечение легкого шока сводится к обезболиванию анальгетиками,
в т.ч. наркотического ряда, лечебному наркозу закисью азота с кислородом, возмещению кровопотери, согреванию больного, покою, остановке кровотечения с помощью кровоостанавливающего жгута или
повязки.
При II степени шока противошоковые мероприятия состоят
из возмещения кровопотери — переливания цельной крови, плазмы, альбумина в сочетании с плазмозаменителями (полиглюкином,
реополиглюкином, гемодезом, аминокапроновой кислотой и др.).
Оксигенотерапия — ингаляция кислорода, при показаниях — вспо-
могательная или искусственная вентиляция. Обезболивание — различные виды местных блокад, анальгетики — морфины, промедол, фентанил, лечебный наркоз закисью азота или введением оксибутирата натрия.
Нормализация обмена веществ:
1) борьба с витаминной недостаточностью (большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины группы В);
2) гормонотерапия (внутривенно 50–150 мг гидрокортизона или
30–40 мг преднизолона);
3) нейтрализация гистамина и гистаминоподобных веществ (инъекции димедрола, супрастина и др.);
4) борьба с ацидозом при развитии такового (изотонический раствор гидрокарбоната);
5) борьба с выраженной гиперкалиемией и гипонатриемией
(внутривенные введения гипертонических растворов кальция хлорида — 10 мл 10%-ного раствора, натрия хлорида —
20 мл 10%-ного раствора, глюкозы — 10 мл 40%-ного раствора с 8 ЕД инсулина).
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]