Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Вывихи
и возможность движения. Во всех случаях до вправления обязательно проводится рентгенография поврежденного сустава. Лишь
в особых случаях, когда исключается возможность рентгенографии, вправление вывиха производят без этого исследования.
Лечение
Лечение травматических вывихов можно условно разделить на 3 этапа: устранение вывиха, кратковременная фиксация конечности, функциональная терапия. При свежих травматических вывихах лечение состоит в безотлагательном вправлении вывиха, иммобилизации конечности
на срок, необходимый для сращения поврежденных тканей и последующего функционального лечения. Расслабление мускулатуры является основным необходимым условием для успешного устранения вывиха.
Для вправления вывиха разных локализаций и видов существует ряд приемов. Вправление вывиха должно производиться не грубо и, как правило, под общим или местным обезболиванием. Вправление вывиха без
анестезии приводит к дополнительной травматизации сустава и окружающих мягких тканей, вызывает при этом сильную боль, вплоть до развития шокоподобного состояния. При грубых приемах вправления, особенно у пожилых людей, когда структура костной ткани становится
слабой, может произойти перелом кости. Свежие вывихи, как правило,
хорошо вправляются. Успех «вправления» большей частью проявляется характерным звуком, щелчком. Сразу же после устранения вывиха
восстанавливаются нормальные контуры сустава и пассивная подвижность в сочленении. Иногда вправление даже при свежих вывихах и хорошем обезболивании не удается вследствие ущемления в полости сустава отломков кости, разорванной суставной капсулы, сухожилия. Такие
вывихи носят название невправимых. В этих случаях показано оперативное вмешательство. Операция носит название открытого вправления. После устранения вывиха следует сустав фиксировать на время,
определенное для каждого сочленения. Это может быть и небольшой
срок (5–7 дней), например при вывихах (без перелома) в суставах пальцев. Срок фиксации может быть и длительным, при вывихе голени в коленном суставе — до 2 месяцев. При сочетании вывиха с переломом суставных концов этого же сочленения (переломо-вывих) срок фиксации также
удлиняется. Вид и сроки иммобилизации определяются локализацией
и типом вывиха. Фиксацию осуществляют, придав конечности средне-
131
Раздел 8. Травматические повреждения и заболевания связок и суставов
физиологическое или функционально удобное положение, чем обеспечивается равномерное напряжение мышц, суставной капсулы, связок.
Фиксирование нужного положения конечности достигается с помощью
гипсовой повязки. При повреждении нерва или других образований одновременно проводят лечение, направленное для восстановления их
функции. После снятия иммобилизирующей повязки проводят функциональную терапию, задача которой — восстановление движения в поврежденном суставе. С этой целью назначаются лечебная гимнастика,
массаж всей конечности, электростимуляция и тепловые ванны. Продолжительность функционального лечения строго индивидуальна, зависит от характера повреждений, в среднем до 3 недель. В суставах и околосуставных тканях при застарелых вывихах развиваются необратимые
дегенеративные изменения — плотные рубцы и нередко оссификаты.
В этих условиях даже при оперативном вмешательстве не всегда удается восстановить функцию сустава. Имеют место также случаи, когда
даже после своевременного вправления вывихов может возникнуть ряд
осложнений, таких как привычный вывих, околосуставная оссификация
мягких тканей, асептический некроз суставного конца кости, деформирующий артроз, контрактура и др.
Вывихи суставов верхней конечности. Вывихи ключицы. Различают полные и неполные вывихи в акромиальном и грудинном сочленении. Значительно чаще наблюдаются вывихи акромиального, чем
грудинного конца ключицы.
Вывихи акромиального конца ключицы. При полном вывихе, в отличие от неполного, помимо разрыва связок акромиально-ключичного сочленения, происходит разрыв ключично-клювовидной связки.
Симптоматика
При вывихе акромиального конца ключицы над плечевым суставом
виден ступенеобразно приподнятый конец ключицы. Это бывает особенно выражено при полном вывихе. При надавливании на акромиальный
конец ключицы ощущается скольжение суставных поверхностей ключично-акромиального сочленения. С прекращением давления на акромиальный конец ключицы последний вновь смещается (симптом клавиши).
Функция конечности в первые дни страдает существенно из-за боли,
в последующем происходит значительное ее восстановление. Однако пол-
132
Вывихи
ного восстановления функции не происходит. Для уточнения диагноза
обязательно проводят рентгенографию обоих плечевых суставов при вертикальном положении больного со спущенными вдоль туловища руками
или с нагрузкой по оси конечности на стороне повреждения.
Лечение
Вправляют путем надавливания на акромиальный конец ключицы
и противонадавливания на локоть. Удержать ключицу во вправленном
состоянии, как правило, удается лишь при неполном вывихе. Для этого
применяют гипсовую повязку типа Дезо, которую накладывают сроком
на 4–6 недель. Полные вывихи акромиального конца ключицы лечат преимущественно оперативным путем. Оперативное вмешательство направлено на восстановление связочного аппарата акромиально-ключичного
сочленения и создание связки между ключицей и клювовидным отростком лопатки. После операции конечность фиксируют сроком на 1 месяц
гипсовой повязкой Дезо в положении приведения к туловищу с ватно-марлевой подушкой в подмышечной впадине. Весь период иммобилизации
начиная с 3–5-го дня после операции больной занимается статической
лечебной гимнастикой мышц плеча, предплечья и кисти. После окончания срока иммобилизации проводится курс функционального лечения — массаж мышц плеча и плечевого пояса, лечебная физкультура,
тепловые процедуры, диадинамические токи и др. Трудоспособность
восстанавливается через 6–8 недель.
Вывихи грудинного конца ключицы. Возникают при резком нескоординированном движении верхней конечностью. Смещение ключицы может происходить кверху и кпереди, т.е. впереди грудины,
и такие вывихи носят название предгрудинных и надгрудинных.
Если смещение происходит за грудину, т.е. кзади, то такие вывихи
носят название загрудинных. Наиболее часто встречается предгрудинный вывих, затем надгрудинный и значительно реже — загрудинный.
Симптоматика
Отмечаются болезненность, гематома или припухлость в области сочленения. При предгрудинных и надгрудинных вывихах соответственно расположению вывихнутого внутреннего конца ключицы под кожей определяется выступ, а при загрудинных вывихах,
133
Раздел 8. Травматические повреждения и заболевания связок и суставов
наоборот, западение. При смещении внутреннего конца ключицы
за грудину у больных возможно сдавление дыхательных путей,
больные отмечают чувство стеснения в груди, обусловленное сдавлением переднего средостения сместившейся ключицей и гематомой. Во всех случаях проводится рентгенография ключицы, на которой определяется степень смещения.
Лечение
Вправление производят путем оттягивания обоих плечевых суставов назад и надавливания на грудинный конец ключицы. Положение
это фиксируют при помощи восьмеркообразной повязки или отводящей торакобрахиальной гипсовой повязки с ватно-марлевым валиком.
Этим способом удается удержать ключицу главным образом при неполных вывихах. При полных вывихах оперативное лечение — фиксация ключицы к грудине и к I ребру. Иммобилизацию осуществляют
отводящей гипсовой шиной в течение 3 недель, затем назначают лечебную гимнастику в суставах верхнего плечевого пояса и иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 3 недель. Трудоспособность
восстанавливается через 6–8 недель после операции. В застарелых случаях проводится открытое вправление, фиксацию осуществляют
восьмеркообразной повязкой с валиком между лопатками в течение
4–5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6–7 недель.
Вывихи плеча. Вывих плеча встречается чаще всего среди травматических вывихов. Это шаровидный сустав с большой амплитудой подвижности. В то же время капсула сустава тонка, связочный аппарат представлен только клювовидно-плечевой связкой. Основная роль в фиксации
плечевого сустава принадлежит мышцам, которые покрывают капсулу
сустава со всех сторон, за исключением передненижней, куда чаще всего и смещается головка при вывихах. Обычно вывихи в плечевом суставе происходят в результате непрямого насилия: при падении на руку,
резких движениях конечностью при ее отведении. Различают передний
(подклювовидный), нижний (подмышечный) и задний (подакромиальный) вывихи. Наиболее часто наблюдаются нижние вывихи и реже всего задние вывихи.
Вследствие слишком кратковременной иммобилизации после
травматического вывиха, слабости связочного аппарата и других
134
Вывихи
причин развивается привычный вывих. Возникает он от незначительного физического усилия или при определенном движении
в плечевом суставе.
Симптоматика
Больные жалуются на сильные боли в плечевом суставе. Активные
и пассивные движения невозможны, и попытка их совершить усиливает боль. Типично положение плеча: при нижнем вывихе рука отведена
и удерживается в положении отведения самим больным другой рукой,
при передних вывихах — отведение плеча небольшое, при заднем вывихе — плечо несколько согнуто, отведено и ротировано кнаружи.
Область плечевого сустава, в особенности при наиболее частом нижнем вывихе, уплощена. Акромиальный отросток резко выдается, а под
ним прощупывается опустевшая суставная впадина. Головка плеча пальпируется под клювовидным отростком при подклювовидном вывихе
и в подмышечной впадине при подмышечном вывихе. При попытке поднять руку больного привести или отвести ее ощущается характерное
для вывиха плеча пружинящее сопротивление. Основным признаком
служит невозможность при обследовании произвести движение в суставе. Поскольку смещенная головка плеча может сдавить или повредить сосуды, необходимо исследовать периферический пульс на лучевой артерии. Пульс на лучевой артерии может отсутствовать или быть
ослабленным. Также возможно сдавление или повреждение нервного
сплетения, поэтому исследуют чувствительность кожи и функцию пальцев и кисти. Вывих плеча может осложниться переломом хирургической шейки или отрывом бугорка плечевой кости. Для уточнения диагноза необходимо сделать рентгеновский снимок. Рентгенограмма
помогает определить вид вывиха, а также исключить или подтвердить
наличие перелома или отрыва бугорка плечевой кости.
Лечение
Вывих плеча необходимо срочно вправить. Вправление производится под наркозом или местным обезболиванием. Существует несколько способов устранения вывиха: одни из них предусматривают вытяжение конечности — способ Мотта, Гиппократа, другие используют
вес сегмента конечности для релаксации мышц — способ Джанелидзе;
третьи основаны на применении рычагообразных движений — спо-
135
Раздел 8. Травматические повреждения и заболевания связок и суставов
соб Кохера. При вправлении часто слышен щелкающий звук. После
вправления делают контрольную рентгенограмму и проводят иммобилизацию плеча в течение 2–3 недель. При задних и передних вывихах
плеча осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке задним гипсовым лонгетом. При подкрыльцовом вывихе плеча отведение
конечности на клиновидной подушке может привести к рецидиву вывиха плеча. Поэтому иммобилизацию осуществляют только повязкой
Дезо, а для профилактики образования приводящей контрактуры в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый пелот. Обязательно
в период иммобилизации проводится курс статической лечебной гимнастики в виде напряжения мышц плеча и плечевого пояса начиная
с 3–5-го дня после травмы. Проводится лечебная гимнастика пальцев
кисти, через 3 недели начинают движения в плечевом суставе, массаж
мышц всей конечности, продолжают курс лечебной гимнастики, назначают тепловые процедуры (парафино- или озокеритотерапию), электрофорез с новокаином. В течение 7–10 дней конечность необходимо
подвешивать на бинте или косынке. Трудоспособность восстанавливается через 1–1,5 месяца. Если после вправления вывиха контрольная
рентгенограмма показывает, что оторвавшийся бугор сместился, руку
укладывают на отводящую шину. В том случае, если и это не приводит
к успеху лечения, производят операцию — фиксацию бугра к своему
ложу. Невозможность вправить вывих может зависеть от ущемления
оторвавшегося костного фрагмента от головки или суставной впадины, ущемления надорвавшегося края хрящевого кольца, сместившегося сухожилия или капсулы сустава. Такие невправимые вывихи лечат
оперативно.
Вывихи в локтевом суставе. Травматические вывихи в локтевом
суставе занимают второе место по частоте среди вывихов крупных
суставов. Они чаще других вывихов сопровождаются переломами
костей локтевого сустава. Механизм травмы — падение на выпрямленную руку или на область локтевого сустава. Различают вывихи
предплечья, изолированные вывихи локтевой или лучевой костей,
а также переломо-вывихи. Вывихи могут осложняться отрывом венечного отростка, переломами локтевой и лучевой костей, переломами мыщелков и отрывом надмыщелка плечевой кости. Вывих одной
лучевой или локтевой кости встречается редко. Плечевая артерия,
136
Вывихи
лучевой, локтевой и срединные нервы при вывихах могут быть сдавлены, ушиблены и в редких случаях разорваны.
Передний вывих предплечья. Встречается редко и возникает при
падении на локоть при чрезмерном его сгибании. Вывих может быть
неполным и полным.
Симптоматика
Больные отмечают боль в суставе, невозможность активных движений в нем, фиксированное разогнутое положение предплечья.
Предплечье кажется удлиненным, происходит штыкообразная деформация области локтевого сустава; мыщелок плеча пальпируется
под кожей по задней поверхности, в локтевой ямке можно прощупать эпифизы костей предплечья. Диагноз уточняется рентгенографией в 2 проекциях.
Задний вывих предплечья. Составляет около 90% всех вывихов
предплечья. Он возникает в результате падения на выпрямленную
руку. Плечевая кость смещается кпереди, разрывает капсулу сустава и сухожильную или мышечную часть плечевой мышцы.
Симптоматика
Рука умеренно согнута в локтевом суставе, область локтевого сустава деформирована, увеличена в размере, локтевой отросток выступает
кзади и пальпируется под кожей, предплечье кажется укороченным.
Активные и пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены
и болезненны.
Вывихи локтевого сустава. Наиболее частый вид травматического вывиха. Обычно встречается у детей, подростков и женщин.
Симптоматика
Жалобы на боль и ограничения движений в суставе. Область локтевого сустава кажется расширенной во фронтальной плоскости,
ось предплечья смещена кнутри или кнаружи; при пальпации определяется выстояние надмыщелка. При полных вывихах движения
в суставе невозможны, при неполных — резко ограничены.
137
Раздел 8. Травматические повреждения и заболевания связок и суставов
Вывих головки лучевой кости. Наступает в результате падения
на выпрямленную руку в положении супинации предплечья. Иногда
изолированный вывих головки лучевой кости может произойти при
попадании предплечья во вращающиеся механизмы.
Симптоматика
Больные жалуются на боль в локтевом суставе. Предплечье находится в положении сгибания и отклонено кнаружи. Головка лучевой
кости пальпируется в локтевом сгибе спереди или кнаружи при наружном ее смещении. Активные и пассивные движения невозможны Диагноз уточняют рентгенографией. Вывих одной лучевой кости часто
сопровождается переломом локтевой кости в верхней трети или отрывом наружного мыщелка плеча.
Вывих дистального конца локтевой кости. Дистальный конец локтевой кости смещен в тыльную или ладонную сторону в результате
разрыва связок. Такой вывих сочетается с переломом лучевой кости.
Симптоматика
Головка локтевой кости смещена. Резких болей при этом вывихе
не бывает. Отмечается симптом клавиши.
Лечение
Вправление можно производить под местным обезболиванием, однако лучше под наркозом. Локтевой сустав после вправления вывиха
должен быть зафиксирован гипсовой шиной под прямым углом. Гипсовую повязку накладывают на предплечье и кисть на 3 недели. Активные движения в лучезапястном и плечевом суставах начинают с первых дней после травмы. После прекращения иммобилизации назначают
лечебную гимнастику для локтевого сустава, массаж мышц плеча
и предплечья. Восстановительное лечение следует проводить настойчиво и длительно. Массаж локтевого сустава и насильственные форсированные движения противопоказаны, т.к. в тканях, окружающих сустав, и мышцах легко развиваются оссифицирующие процессы, резко
ограничивающие функцию локтевого сустава. Лечебную гимнастику
назначают спустя 2–3 недели. Трудоспособность восстанавливается
через 5–6 недель.
138
Вывихи
Вывих кисти. Вывих возникает в момент крайнего тыльного разгибания кисти. Степени смещений бывают разные — от незначительного до полного вывиха.
Симптоматика
Определяются разлитая припухлость области лучезапятного сустава и ограничение движения в нем. Движения пальцев вызывают резкую боль. Соответственно положению сместившейся полулунной кости на ладонной поверхности определяются ограниченный выступ, а на
тыльной — западание. Ощупывание этой области болезненно. Характер повреждения уточняется рентгенографией в 2 проекциях.
Лечение
Состоит в закрытом устранении вывиха, которое осуществляется
под общим обезболиванием, проводниковой или местной анестезией.
Основным моментом является достаточное растяжение лучезапястного
сустава при надавливании на вывихнутую полулунную кость. После
вправления накладывают широкую гипсовую повязку на предплечье
и кисть до головок пястных костей. Кисть фиксируют в положении небольшого ладонного сгибания. Через 7–8 дней гипсовый лонгет заменяют другим. Кисти придают небольшое тыльное разгибание. Окончательно гипсовую иммобилизацию снимают через 12–14 дней. Больной
с первых же дней начинает производить движения в пальцах. После снятия гипсового лонгета назначают движения в лучезапястном суставе,
массаж, парафиновые аппликации и тепловые процедуры. При невправимых вывихах в застарелых случаях вправление производят оперативно.
Вывихи пальцев кисти. Вывихи в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах обычно возникают при переразгибании пальцев.
Смещение в таких случаях происходит в тыльную сторону. Чаще
наблюдаются вывихи I пальца.
Симптоматика
Основными симптомами при вывихе первого пальца являются
резкая боль и деформация пальца. При неполном вывихе палец имеет изогнутую форму с основанием, обращенным к ладонной поверхности. При полном вывихе углы в суставах изогнутого пальца ста-
139
Раздел 8. Травматические повреждения и заболевания связок и суставов
новятся прямыми. На ладонной поверхности определяется выступ,
соответствующий головке I пястной кости, а на тыльной — выступ,
соответствующий основанию I фаланги.
Лечение
Неосложненные вывихи вправляют под местным обезболиванием.
Вправление производится путем переразгибания и одновременного
вытяжения пальца. Вправленный вывих фиксируют гипсовой повязкой, наложенной на предплечье, лучезапястный сустав и палец, который фиксируют в положении легкого сгибания и отведения. Гипсовую
повязку снимают через 10–12 дней. После снятия иммобилизации назначают движения в пястно-фаланговом сочленении, теплые ванны или
парафиновые аппликации.
Вывихи суставов нижней конечности.
Травматические вывихи бедра. Встречаются сравнительно редко.
Головка бедра глубоко погружена в суставную впадину, капсула сустава
очень прочная и укреплена значительным числом мощных связок, а сам
тазобедренный сустав прикрыт толстым слоем мощных мышц. Причиной вывихов бедра является непрямая травма. Различают 4 вида вывихов
бедра: задневерхний, задненижний, передневерхний и передненижний.
Если вывих сопровождается переломом вертлужной впадины, говорят
о переломо-вывихе бедра и относится он к переломам таза.
Симптоматика
При травматических вывихах бедра выделяют общие для всех видов признаки: боль, иногда с явлениями травматического шока, нарушение движений
в суставе, патологическая установка конечности, изменение контуров сустава, симптом «пружинящей подвижности». Для отдельных видов вывихов
существуют типичные признаки. При задневерхнем вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано внутрь, большой вертел находится под ягодичными мышцами. При задненижнем вывихе степени сгибания, приведения и внутренней ротации бедра более выражены, большой
вертел приподнимает массив ягодичных мышц. При передневерхнем
вывихе конечность укорочена, несколько согнута, умеренно отведена
и ротирована кнаружи, сместившаяся головка сдавливает сосуды, вследствие чего пульс на периферических сосудах исчезает либо ослаблен.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]