Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Ожоговая болезнь
15 ч необходима ранняя ампутация конечности. После ликвидации острой почечной недостаточности лечебные мероприятия должны быть направлены на быстрейшее восстановление функции
поврежденных конечностей, борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур. Производятся оперативные вмешательства: удаление некротических тканей, вскрытие флегмон,
затеков.
Ожоговая болезнь
Это синдром, включающий клиническую картину местных повреждений при ожоге и тяжелые длительные нарушения общего
состояния организма. Ожоговая болезнь имеет свои периоды (стадии) развития: шока, токсемии, септикотоксемии, выздоровления.
Переход одного периода в другой может быть постепенным и незаметным, но его легко установить по сопровождающим симптомам.
Ожоговый шок — это первый период ожоговой болезни.
Он характеризуется остро наступающей дезинтеграцией функций различных органов и систем в ответ на чрезмерное болевое раздражение.
Длится ожоговый шок от нескольких часов до 2–3 суток и развивается
у всех пораженных с ожогами более 20% поверхности тела и у половины обожженных с глубокими ожогами более 10% поверхности тела
в течение первых часов или через 4–6 ч после ожоговой травмы.
Протекает тяжело, особенно у детей и пожилых, а также при
сочетании с ожогом дыхательных путей. При ожоговом шоке
весьма существенны нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Одновременно с сердечно-сосудистой недостаточностью
ухудшается микроциркуляция и усугубляется нарушение метаболизма и газообмена в тканях. Гиповолемия, гемоконцентрация
(сгущение крови) и гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови) еще в большей степени затрудняют функции внутренних органов, в частности почек. Выделяют шок I, II, III степени. Летальность при шоке III степени доходит до 90%. Оценка
тяжести ожога складывается на основании определения общей
площади ожога и площади глубокого поражения.
31
Раздел 2. Общие явления при травме
Симптомы
Учитывают возраст (дети, старики), глубину, протяженность,
локализацию ожога (поражение наиболее чувствительных областей
прогностически наименее благоприятно).
Шок I степени (легкий) — ожог до 20% поверхности тела (глубоких ожогов — до 10%), у детей до 10 лет и пожилых — 10%
поверхности. Состояние средней тяжести. Сознание сохранено.
У пожилых возможно возбуждение (недлительное), у детей — апатия, вялость, заторможенность. Озноб (непостоянно), мышечная
дрожь. Кожа бледная. Пульс до 100 уд/мин. Артериальное давление
не изменено. Температура тела нормальная (может быть субфебрильной).
Шок II степени (тяжелый) — ожог до 40% поверхности тела
(глубоких ожогов — до 20%). Состояние тяжелое. Сознание сохранено. Двигательное возбуждение (несколько часов), затем заторможенность. Озноб, мышечная дрожь (подергивания). Жажда. Тошнота, рвота (непостоянны). Кожа сухая, бледная, холодная. Дистальные
отделы конечностей, уши, губы синюшного оттенка. Пульс до
120 уд/мин. Нарушения сердечной деятельности. Артериальное давление снижено (в основном у пожилых). Дыхание учащенное, поверхностное. Мочеотделение резко уменьшено. В моче кровь и белок.
Шок III степени (крайне тяжелый) — ожог до 60% поверхности
тела (глубоких ожогов — более 40%). Состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное. Резко угнетены функции всех органов и систем. Значительная жажда. Рвота «кофейной гущей» (часто). Выраженная одышка. Кожа бледная, холодная, нередко мраморного вида. Нарастающий
цианоз периферических отделов. Пульс 150–160 уд/мин, слабый, определяется с трудом. Артериальное давление падает. Температура тела
снижается (может быть нормальной). Возможно полное отсутствие
мочи. В этот период происходит значительное сгущение крови.
В клиническом течении ожогового шока выделяют 2 фазы:
эректильная фаза (возбуждение) и торпидная фаза (торможение).
Первая фаза развивается непосредственно сразу после травмы
и длится от 20 мин до 2 ч.
Обожженный в эректильной фазе возбужден, пытается вставать, много разговаривает, сознание сохранено. Могут наблюдаться тошнота, озноб, мышечная дрожь, учащенное поверхност-
32
Ожоговая болезнь
ное дыхание. Артериальное давление, как правило, повышено,
пульс учащен. Между первой и второй фазой шока может наблюдаться светлый промежуток, когда не выявляются никакие реакции организма, состояние больного как бы нормализуется. Вторая фаза более длительная.
Большинство пострадавших заторможены, вялы, апатичны,
кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком, холодная.
Сознание сохранено, но на вопросы пострадавшие отвечают с трудом, нехотя. Температура тела понижена, дыхание поверхностное, учащенное. Может быть рвота. Беспокоит сильная жажда.
Питье может усиливать тошноту и рвоту. Это связано с нарастающим отеком слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта
и парезом кишечника. Живот вздут, начинается икота.
Пульс 100–120 уд/мин, артериальное давление остается на нижних границах нормы, но ко 2–3-му дню отмечается его падение. В дальнейшем присоединяются явления, связанные с нарушением функции почек.
Клинические проявления выражены в той или иной степени в зависимости от степени шока.
При благоприятном течении ожогового шока и адекватной терапии в первые трое суток после ожога стабилизируется общая гемодинамика, восстанавливается диурез.
Ожоговая токсемия — это период ожоговой болезни, когда на
первый план выступают симптомы интоксикации. Период токсемии длится от 2–4 до 10–15 дней после травмы. Острая токсемия
наступает в результате отравления организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из ожоговых
ран, и бактериальными токсинами. Степень токсемии зависит от
глубины и площади ожогового поражения. Картина токсемии проявляется угнетением функции центральной нервной системы, заторможенностью, вялостью или психомоторным возбуждением.
Развиваются бред, галлюцинации, коматозное состояние, повторная рвота, судорожные подергивания мышц. Температура тела повышается до 39–40°С с незначительными колебаниями утром
и вечером. Пульс становится учащенным, аритмичным. Снижение
33
Раздел 2. Общие явления при травме
артериального давления в тяжелых случаях является неблагоприятным признаком. Дыхание поверхностное, учащенное, часто аритмичное. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком или
серо-пепельные, нередко желтушные. Наступает снижение аппетита, вздутие живота или поносы. Развиваются токсическое поражение печени и сердечной мышцы, застойные явления в легких.
Период ожоговой токсемии длится до момента развития в ожоговой ране выраженного нагноительного процесса, инфекционных
осложнений.
Ожоговая септикотоксемия — это период развития инфекции, инфекционных осложнений, септического состояния, т.е. распространения (генерализации) инфекции. Начинается приблизительно с 10–15-го дня после травмы, совпадает с возникновением
отторжения, расплавления ожогового струпа при глубоких ожогах. Глубокие ожоги всегда инфицируются, а утрата кожных покровов приводит к возможности постоянного поступления микроорганизмов в кровяное русло. Клиническая картина этого периода
в основном характеризуется отягощением симптомов интоксикации. Наиболее достоверные признаки ее — температурная кривая
с перепадами вечером и утром на 2–3°С. При недостаточном восполнении потерь организма развивается ожоговое истощение, нарушаются процессы регенерации в ранах. Очень ярко клиническая картина септикотоксемии выражена при ожогах II–IV степени.
Часто в этот период встречаются осложнения со стороны внутренних органов. Поражения легких встречаются при ожогах лица
и верхней части туловища. Нарушение сердечной деятельности
связано с развитием дистрофических процессов в миокарде, выраженность которых зависит от тяжести течения ожоговой болезни и проявляется явлениями сердечной недостаточности. Существенное значение имеет поражение тканей у обожженных органов
пищеварения, проявляющееся в диспепсических расстройствах
(поносах, чередующихся с запорами). Трофические изменения со
стороны слизистой оболочки кишечника приводят к образованию
язв, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией.
Нарушаются функции и других внутренних органов, характеризуясь развитием атрофических и дистрофических процессов.
34
Ожоговая болезнь
При правильном лечении по мере закрытия ожоговых ран третий период постепенно переходит в четвертый, температура постепенно стабилизируется.
Реконвалесценция (выздоровление) — это период постепенного обратного развития изменений, которые наступили в организме под влиянием ожоговой травмы. Окончанием этого периода считаются время
закрытия ожоговых ран, хорошее общее состояние, восстановление
веса, стойкая нормальная температура, ликвидация анемии. При тяжелых глубоких ожогах к моменту полного заживления ран период выздоровления не заканчивается и может продолжаться до 1–1,5 года.
В связи с этим нужно помнить, что после заживления ран и выписки из
стационара при ухудшении питания, ухода может наступить рецидив
ожоговой болезни. Для того чтобы этого не случилось, больной должен находиться под постоянным врачебным контролем, должно проводиться восстановительное физиотерапевтическое лечение.
Лечение ожогового шока
Лечение ожогового шока начинают с противошоковых мероприятий: с введения обезболивающих препаратов — вводят анальгин
с димедролом, промедол, дроперидол, которые можно при необходимости вводить повторно. Проводят ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смесью 15 мин каждый час. Проводится согревание больного. Если нет рвоты, то дают пить горячий сладкий чай,
щелочные минеральные воды или простой соляно-щелочной раствор.
На обожженный участок накладывается влажно-высыхающая повязка. Если обожжена конечность, то производится транспортная иммобилизация. В дальнейшем больные эвакуируются в ближайшее лечебное учреждение. Обожженные весьма чувствительны к изменению
внешней температуры, поэтому во время эвакуации необходимо предусмотреть меры для предупреждения охлаждения. В условиях стационара проводится массивная инфузионная терапия, направленная
на устранение гемоконцентрации и дезинтоксикацию организма.
Для этого используют полиглюкин, реополиглюкин, гемодез. Вводятся большие дозы антибиотиков для профилактики гнойных осложнений. Всем пораженным вводят противостолбнячную сыворотку
и анатоксин.
35
Раздел 2. Общие явления при травме
При резком снижении количества мочи вводят осмотические
диуретики (манит, маннитол, мочевину), которые улучшают работу почек и тем самым увеличивают диурез.
Профилактика и лечение сердечно-сосудистых расстройств заключаются в применении сердечных гликозидов, которые улучшают ритм работы сердца.
Основой вливаемых жидкостей при лечении шока являются плазмозаменяющие растворы гемодинамического, реологического и дезинтоксикационного действия.
Вначале вводят полиглюкин (1 флакон струйно). Он хорошо
удерживает жидкость в кровяном русле, препятствует плазмопотере, нарушению диуреза и стабилизирует гемодинамику. Высокий эффект имеет вливание полиглюкин-новокаиновой смеси (можно весь полиглюкин перелить в виде этой смеси).
Кровь обязательно переливают тяжелообожженному пострадавшему при гемолизе эритроцитов, снижении артериального давления после восполнения объема циркулирующей крови другими плазмозаменителями.
Переливание плазмы и альбумина способствует устранению
удержания жидкости в кровяном русле, улучшает микроциркуляцию. Подобным действием обладает и протеин.
Полиглюкин, плазма, альбумин, протеин обладают выраженным
заместительным действием, повышают артериальное давление, нормализуют гемодинамику и диурез.
Реополиглюкин, желатиноль улучшают микроциркуляцию, реологические свойства крови, обладают дезинтоксикационным и диуретическим эффектом. Глюкозо-солевые растворы корригируют водно-солевой и кислотно-щелочной баланс, выполняют питательную
функцию.
Применение 5%-ного раствора бикарбоната натрия способствует
также улучшению функции почек, способствуя т.о. вымыванию из
организма токсических продуктов. При гипотонии, выраженных гемодинамических нарушениях, показаны гидрокортизон (120–250 мг),
преднизолон (до 30 мг) в составе инфузионных сред.
При шоке гормоны применяют в убывающих дозах не более
3 дней. Сразу после госпитализации обожженным необходимо вводить гепарин каждые 4–6 ч, который препятствует образованию тром-
36
Ожоговая болезнь
бов и предотвращает тем самым развитие необратимых изменений
в микроциркуляторном русле.
При тяжелом шоке и нарастании интоксикации целесообразны
ингибиторы протеолиза: трасилол, контрикал и другие уже в дозе
30 тыс. ЕД.
Самым эффективным методом удаления из кровяного русла токсических продуктов является гемосорбция.
Критериями выхода больных с ожогами из состояния шока
являются: стабилизация гемодинамики, ликвидация гемоконцентрации, восстановление диуреза, или полиурии, нормализация
окраски неповрежденных кожных покровов, поднятие температуры тела выше 37°С.
Раздел 3. КРОВОТЕЧЕНИЯ:
ВИДЫ, МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
И РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА И ДЫХАНИЯ
Виды кровотечений
Кровотечения подразделяются на артериальные, венозные, сме-
шанные (артериовенозные) и капиллярные.
Артериальное кровотечение характеризуется интенсивной кровопотерей и представляет наибольшую опасность для пострадавшего. Источником его чаще всего бывают бедренная артерия, несколько реже плечевая и подколенная артерии, затем артерии голени
и предплечья и реже — подмышечная, подключичная и сонная артерии. Кровь при артериальном кровотечении вытекает из раны
сильной пульсирующей струей под большим давлением, кровь яркокрасного (алого) цвета.
При повреждении артерии смерть от кровопотери может наступить в течение 3–5 мин с момента ранения. В среднем количество
крови у человека — около 5–5,5 л крови. Потеря половины объема
крови может привести к смерти.
Венозное кровотечение возникает при повреждении вен. Кровь
темно-вишневого цвета, вытекает медленно, равномерно и непрерывной струей. Это происходит в результате того, что скорость
движения крови в венах в 3 раза меньше, чем в артериях. Условия
для оказания помощи при венозных кровотечениях более благоприятны, чем при артериальных, т.к. смертельная кровопотеря при повреждении вен обычно наступает через 10–15 мин после ранения.
Однако необходимо учитывать, что при ранении, например, вен
шеи и грудной клетки в их просвет в момент вдоха может поступить
воздух. Пузырьки воздуха, попадая с током крови в сердце, способны вызвать воздушную эмболию. Эмболия коронарных сосудов приводит к параличу сердца и смерти; эмболия мозговых сосудов вызывает тяжелые мозговые нарушения, часто заканчивающиеся
гибелью больного.
38
Остановка кровотечения
Капиллярное кровотечение наблюдается при поверхностных
ранах, неглубоких порезах кожи, ссадинах. Кровь из раны вытекает
медленно, по каплям, и при нормальной свертываемости кровотечение прекращается самостоятельно.
Смешанные (артериовенозные) кровотечения составляют более
половины всех ранений сосудов и возникают при одновременном
ранении артерий и вен. Это происходит при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек), имеющих развитую сеть
артериальных и венозных сосудов, а также при обширных разможженных травмах конечностей. В разные моменты от начала кровотечения они могут носить признаки, присущие то артериальному, то
венозному кровотечению. В сомнительных случаях все кровотечения нужно расценивать как артериальные, т.к. они наиболее опасны
и требуют самых энергичных мер для быстрой их остановки.
Отдельно стоят внутренние кровотечения, которые возникают при
сочетанных травмах с повреждением внутренних органов.
При этом кровоизлияния происходят в брюшную, плевральную
полости, в перикард, в полости черепа, суставов и т.д.
Диагноз устанавливается по признакам нарушений гемодинамики и быстро присоединяющейся нарастающей анемии, острой
дыхательной недостаточности, возникающим явлениям гипоксии.
Остановка кровотечения
Остановка кровотечения является чрезвычайно ответственным мероприятием в борьбе за жизнь пострадавшего.
При остановке кровотечения необходимо действовать быстро,
уверенно и хладнокровно. Это возможно только при хорошем знании способов его остановки.
Для остановки наружного кровотечения пользуются 4 основными способами:
1) максимальное сгибание конечности в суставе;
2) прижатие пальцем крупных артерий;
3) наложение давящей повязки;
4) наложение жгута.
Первые 2 способа используются для кратковременной остановке кровотечения перед наложением жгута или давящей повязки.
39
Раздел 3. Кровотечения
Максимальное сгибание конечности в суставе. Максимальное
сгибание раненой конечности в суставе и придание ей возвышенного
положения с последующей фиксацией ее в этом положении. Этот метод целесообразно применять при интенсивном кровотечении из ран,
расположенных у основания конечности. Максимальное сгибание конечности производят в суставе выше раны и фиксируют конечность
бинтами в таком положении. Так, при ранении предплечья предплечье
сгибают и вплотную приводят к плечу, необходимо на рану положить
подушечки перевязочного пакета.
Для остановки кровотечения при ранении голени голень приводят к бедру, а конечность фиксируют в коленном суставе с подкладыванием под колено перевязочного пакета. При кровотечениях
из сосудов плеча руку необходимо завести до отказа за спину
и зафиксировать. При ранении бедра ногу сгибают в тазобедренном
и коленном суставах и бедро фиксируют в положении, приведенном к животу. При множественных и сочетанных травмах, обширных повреждениях мягких тканей применение максимального сгибания конечности в суставах удается очень редко. Редко также
бывает возможно создать возвышенное положение конечности.
Однако этот способ целесообразно использовать в сочетании
с другими приемами.
Пальцевое прижатие магистрального кровеносного сосуда. Пальцевое прижатие производится большим пальцем, концами сведенных вместе четырех пальцев, а иногда и кулаком. Усилие, которое
применяется при сдавливании, должно обеспечить прекращение
кровотечения. Чрезмерное сдавливание беспокоит раненого и вызывает быструю усталость рук оказывающего помощь. Пальцевое
прижатие производится в тех случаях, когда артерии расположены поверхностно и легко могут быть прижаты к кости выше места
ранения. Таких мест на теле человека до 25, однако не все из них
имеют практическое значение. Уметь останавливать кровотечение пальцевым прижатием должны не только медицинские работники, но и любой человек.
Общая сонная артерия прижимается при кровотечениях из ран
шеи, лица и волосистой части головы. Для этого используют прижатие как одним большим пальцем, так и четырьмя пальцами.
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]