Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Переломы бедренной кости
шечных прикреплений в этой области образует своеобразный соединительно-тканный футляр, препятствующий значительному
смещению фрагментов по длине.
Различают переломы межвертельные, чрезвертельные и изолированные большого и малого вертелов. Механизм переломов чаще
прямой — падение на область вертела, реже — скручивание.
Симптоматика
При переломах вертельной области, кроме жалоб на боль и нарушение функции конечности, отмечаются выраженная припухлость
по наружной поверхности тазобедренного сустава за счет обширной гематомы, значительная наружная ротация поврежденной конечности, симптом «прилипшей пятки». Вертельные переломы часто бывают вколоченными с укорочением конечности до 3 см
и образованием варусной деформации.
Срастаются эти переломы хорошо как при консервативном, так
и при оперативном лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением в этой области.
Лечение
Основным методом лечения переломов вертельной области бедра со смещением отломков является скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 7–8 кг. Под постоянным вытяжением отломки сопоставляются и удерживаются в правильном
положении до периода прочной консолидации перелома. Вытяжение прекращают через 8 недель, больному накладывают кокситную
гипсовую повязку на 4–6 недель и разрешают ходить при помощи
костылей, постепенно нагружая конечность. Полная нагрузка на
конечность показана через 4–5 месяцев. Срок сращения перелома —
3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5–4 месяца.
При переломах вертельной области бедра без смещения отломков
допустимо также лечение тазобедренной гипсовой повязкой, накладываемой на 2,5–3 месяца, без предварительного скелетного вытяжения.
При переломах вертельной области бедра у пожилых больных, а также при подобных переломах у молодых пострадавших, если не удалось сопоставить отломки с помощью скелетного вытяжения, показано оперативное вмешательство. Для фиксации отломков применяют
201
Раздел 12. Переломы нижней конечности
трехлопастной гвоздь с боковой накладкой, укрепляемой к диафизу
бедра 3–4 винтами.
Лечение в послеоперационном периоде проводится так же, как
и после остеосинтеза медиального перелома, но нагрузка на конечность при этом может быть разрешена несколько раньше —
через 2–2,5 месяца. В послеоперационном периоде необходимо
уделять большое внимание профилактике легочных осложнений,
пролежней и др.
В первые дни назначают дыхательную гимнастику и активные
движения в тазобедренном суставе. Больным разрешается сидеть, а через 3–4 недели после операции — ходить с помощью костылей, не
нагружая ногу. У лиц пожилого возраста при наличии абсолютных
противопоказаний к оперативному лечению переломов вертельной
области бедра и невозможности лечения скелетным вытяжением проводится консервативное лечение, направленное на раннюю активизацию больных в целях предупреждения осложнений — пролежней,
пневмонии, эмболий.
Изолированные переломы большого вертела. Чаще всего происходят от прямой травмы.
Симптоматика
Жалобы на боль в области большого вертела, нарушение отведения конечности и ротационных движений. Опороспособность конечности сохранена. Заметны припухлость и кровоподтек в области
вертела, у худощавых людей легко пальпируется фрагмент вертела.
Лечение
Изолированные переломы большого вертела чаще носят оскольчатый характер, и полной репозиции достигнуть сложно. Методом выбора
является применение постоянного клеевого вытяжения в положении максимального отведения конечности. Длительность вытяжения — 3–4 недели. Через 2 недели от начала лечения необходимо начинать постепенное
приведение конечности до среднефизиологического положения.
Осевая нагрузка по прекращении вытяжения не ограничивается. При большом смещении монолитного фрагмента большого
вертела показана оперативная его фиксация винтом.
202
Переломы бедренной кости
После операции конечность укладывают в положение отведения, постельный режим соблюдается 3 недели. Осевая нагрузка разрешается по прекращении постельного режима. Трудоспособность
восстанавливается через 5–7 недель.
Изолированные переломы малого вертела. Носят отрывной
характер и встречаются редко.
Симптоматика
Жалобы на боль в паховой области, усиливающуюся при сгибании
конечности, иногда заметна припухлость, болезненность при пальпации. Характерным является симптом, при котором сидящий больной
не может согнуть ногу в тазобедренном суставе, т.к. при этом положении конечности сгибание осуществляется сокращением подвздошнопоясничной мышцы. Диагноз уточняется рентгенографией.
Лечение
Приближение оторванного и сместившегося малого вертела возможно изменением положения ноги — конечность должна быть согнута до прямого угла, несколько приведена и ротирована кнаружи. Удержание конечности в таком положении в течение 4–5 недель возможно
с помощью гипсовой повязки или постоянного клеевого вытяжения.
По прекращении иммобилизации разрешается нагрузка конечности.
Молодым людям необходимо рекомендовать воздержание от чрезмерных нагрузок в течение года.
Переломы диафиза бедренной кости. Бедренная кость является
самой крупной из длинных трубчатых костей опорно-двигательного
аппарата. Диафиз бедренной кости имеет обильное кровоснабжение
из окружающих кость мышц, от которых отходят кровеносные сосуды к надкостнице. Кроме того, иннервация бедренной кости вместе
хорошим кровоснабжением создает условия для сращения отломков.
Переломы диафиза бедренной кости относят к тяжелым повреждениям скелета. Они часто сопровождаются шоком. Обильное кровоснабжение способствует значительной кровопотере при переломе.
Они возникают в результате прямой и непрямой травм. Различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней третях, подвертельные
203
Раздел 12. Переломы нижней конечности
переломы, переломы дистального эпифиза бедренной кости. Вид перелома зависит от механизма и силы травмирующего фактора. Наиболее
часто подвергаются травме верхняя и средняя треть бедренной кости.
Смещение отломков всегда бывает типичным. При переломе в верхней
трети и подвертельных переломах центральный отломок под действием тяги ягодичных мышц отводится кнаружи, а под действием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди и ротируется кнаружи. Периферический конец смещается кнутри и кверху. Возникает
деформация по типу «галифе». Чем выше перелом бедра, тем больше
отведение и сгибание центрального отломка. При переломах диафиза
бедренной кости в средней трети отведения центрального отломка практически не бывает. При переломах в нижней трети бедренной кости
центральный конец всегда приведен и расположен кпереди от периферического отломка. Дистальный эпифиз под влиянием тяги икроножной мышцы смещается кзади. При резком смещении возможно ущемление сосудисто-нервного пучка.
Симптоматика
Переломы бедренной кости со смещением отломков сопровождаются
резкой болью, наличием деформации и укорочением конечности (в зависимости от степени смещения по длине). На уровне перелома определяется патологическая подвижность, функция конечности резко нарушена.
Обязательным условием является проверка пульса на периферических
сосудах, чувствительности кожи и активных движений в стопе. Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенографии.
Лечение
В первую очередь проводятся мероприятия по предупреждению
шока, а если шок развился, то по его лечению. Следует иметь
в виду, что при закрытых переломах бедра часто кровопотеря достигает
1,5–2 тыс. мл. Поэтому при наличии данных, свидельствующих
о большой кровопотере, необходимо переливание крови и препаратов
крови. При переломах диафиза бедра без смещения отломков накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 3,5–4 месяца . Если концы отломков имеют торцевой упор, ходьба с нагрузкой на конечность разрешается сразу после высыхания повязки. При отсутствии упора — через
2–2,5 месяца . У всех больных с переломами диафиза бедра со смещением
204
Переломы бедренной кости
отломков должно быть наложено скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости. Вначале применяют груз
весом 5–6 кг и в течение 1–2 суток его доводят до 10–14 кг. Вытяжение
проводится в положении отведения конечности. При этом чем выше
уровень перелома, тем большее отведение придается конечности на
шине. Для сопоставления отломков в случае необходимости применяют мешочки с песком, боковые тяги. На голень накладывают липкопластырное (манжеточное) вытяжение грузом 1–1,5 кг. После достижения
правильного стояния отломков груза вес уменьшают до 5–7 кг. Скелетное вытяжение по указанной методике применяется в качестве основного метода лечения при оскольчатых переломах диафиза бедра в верхней
и средней трети, а также при неоскольчатых переломах, если имеются
противопоказания к оперативному лечению. Через 1,5–2 месяца скелетное
вытяжение заменяют тазобедренной гипсовой повязкой, больному разрешают ходить с помощью костылей. При поперечных переломах нагрузка на конечность разрешается сразу после высыхания повязки, при
оскольчатых — через 2–2,5 месяца после перелома. Сроки сращения поперечных переломов 3,5–4 месяца, оскольчатых — 4,5–5 месяцев.
При лечении переломов бедра в нижней трети со смещением отломков
с помощью скелетного вытяжения спицу подводят через метафиз бедра,
а коленный сустав сгибают до угла 100–120° для устранения смещения
периферического отломка кзади. В дальнейшем лечение производят, как
и при других диафизарных переломах бедра. В течение всего периода
консервативного лечения (на скелетном вытяжении и в гипсовой повязке) проводятся физиотерапевтические процедуры, УВЧ через повязку,
лечебная гимнастика; после снятия повязки — интенсивное восстановительное лечение. Трудоспособность при консервативном лечении диафизарных переломов со смещением отломков восстанавливается в сроки от 5 до 7 месяцев. Наиболее рациональным методом лечения переломов
бедра со смещением отломков является металлический остеосинтез
(угловой балкой, стержнем, пластиной и др.). В дооперационный период
больных подвергают тщательному обследованию. До операции конечность должна находиться на скелетном вытяжении большими грузами,
что предупреждает ретракцию мышц и значительно облегчает выполнение оперативного вмешательства.
При прочном остеосинтезе гвоздем накладывают боковые лонгеты
на 12–14 дней, при недостаточно прочной фиксации вследствие осколь-
205
Раздел 12. Переломы нижней конечности
чатого характера перелома, а также после остеосинтеза высоких и низких переломов бедра — тазобедренную гипсовую повязку до полного
сращения перелома (на 3,5–4 месяца ). Со 2-го дня после операции назначают лечебную гимнастику, а с 4–5-го дня разрешают ходить с помощью
костылей. Сроки начала нагрузки на конечность определяются характером перелома и степенью фиксации: при прочной фиксации поперечных
переломов — с первых дней после операции, при косых и оскольчатых
переломах, когда фиксация осуществляется гвоздем и винтом, — лишь
при наличии рентгенологических признаков сращения перелома.
После остеосинтеза диафизарных переломов бедра трудоспособность восстанавливается через 4–6 месяцев с момента операции. Металлический стержень может быть удален только после полного сращения
отломков.
При оскольчатых переломах бедра в средней и нижней трети может
быть использован остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Фиксация аппаратом продолжается в течение 2–2,5 месяца ; после
появления признаков консолидации аппарат заменяют гипсовой повязкой. Общий срок фиксации аппаратом и повязкой — 4–4,5 месяца.
Переломы мыщелков бедра. Являются внутрисуставными, т.к. линия излома проникает в полость сустава. Различают изолированные
переломы внутреннего и наружного мыщелков, а также V и Т-образные переломы обоих мыщелков. Переломы могут быть со смещением
и без смещения отломков.
Симптоматика
После травмы возникают боль и отечность коленного сустава.
Окружность бедра в области мыщелков значительно увеличена. В коленном суставе определяется наличие жидкости, надколенник баллотирует (как бы плавает). При смещении латерального мыщелка кверху голень
отклоняется кнаружи.
При смещении медиального мыщелка кверху голень приведена.
При Т- и V-образных переломах мыщелков бедренной кости со смещением отмечается укорочение конечности. Функция коленного сустава нарушена.
Проводимая рентгенография в 2 проекциях позволяет более точно
определить характер перелома.
206
Переломы бедренной кости
Лечение
Особенностью лечения этих переломов является то, что вначале необходимо проведение пункции коленного сустава с целью удаления крови
из него, а также введения в полость сустава раствора новокаина. При переломах одного или обоих мыщелков бедра без смещения отломков лечение может быть проведено либо с помощью гипсовой повязки, либо
скелетного вытяжения. Тазобедренная повязка может быть наложена
сразу после перелома на срок от 1 до 1,5 месяца. Лечение после снятия
повязки такое же, как и при лечении скелетным вытяжением. Скелетное
вытяжение накладывается за бугристость большеберцовой кости грузом 4–6 кг. Через 2–3 недели без снятия вытяжения могут быть назначены движения в коленном суставе. Вытяжение снимают через месяц. Больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу
в течение 3–3,5 месяца с момента перелома. Назначают активную и пассивную лечебную гимнастику, массаж, парафиновые аппликации. Трудоспособность при переломах мыщелков бедра без смещения отломков
при консервативном лечении восстанавливается через 3,5–4,5 месяца после
травмы. При переломах одного мыщелка бедра со смещением отломка
после пункции и обезболивания сустава проводится репозиция (низведение) сместившегося отломка с помощью отведения или приведения
голени. Натягивающаяся при этом, соответственно, внутренняя или наружная боковая связка низводит фрагмент на место. При переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков проводится скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 4–6 кг. После
устранения смещения по длине мыщелки, разошедшиеся в стороны, сближают путем сдавления с боков руками. После устранения всех видов
смещения на 4–6 недель накладывают гипсовый тутор. Ходить с нагрузкой на конечность разрешается не ранее чем через 3,5–4 месяца. Если репозиция при переломах мыщелков бедра не удалась, показано оперативное
лечение (балкой, скрепление болтами, винтами, спицами и др.).
Если проводился остеосинтез одного мыщелка, то конечность иммобилизируют гипсовыми лонгетами, а после снятия швов — гипсовой повязкой на
4–5 недель. Если фиксировались оба мыщелка, то на 4–6 недель накладывают гипсовый тутор. После операции назначают активную и пассивную лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Нагрузка
на конечность разрешается через 3–3,5 месяца. Трудоспособность
восстанавливается через 4–5 месяцев.
207
Раздел 12. Переломы нижней конечности
Закрытые переломы надколенника. Относятся к внутрисустав-
ным. Они возникают в результате падения на согнутое колено или при
ушибе. Переломы надколенника могут быть с расхождением и без расхождения фрагментов. Если связочный аппарат не поврежден, то расхождения фрагментов не будет. При повреждении связочного аппарата
происходит оттягивание верхнего фрагмента вверх за счет тяги четырехглавой мышцы бедра.
Симптоматика
Контуры коленного сустава сглажены за счет скопления крови
в полости сустава. Нога разогнута. При отсутствии смещения отломков больной с трудом, но поднимает вытянутую ногу и даже может
ходить. При переломах со смещением он не в состоянии сделать это.
При пальпации можно определить разошедшиеся костные фрагменты, между которыми возникает западение кожи.
Лечение
При переломах надколенника без смещения отломков проводится
консервативное лечение. После пункции сустава на 4 недели накладывают гипсовый тутор в положении сгибания в суставе до 170–175°.
На 2–3-й день больному разрешается ходить с полной опорой на ногу.
После снятия повязки проводят физиотерапевтические процедуры,
лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через
6–7 недель. Если отломки разошлись более чем на 2 мм и больной не
в состоянии поднять разогнутую конечность, показано оперативное
вмешательство. Надколенник фиксируют винтом или болтом. После
остеосинтеза надколенника конечность иммобилизируют гипсовым тутором на 3–4 недели. После снятия повязки проводятся физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 2–2,5 месяца с момента операции.
Лечебная физкультура при переломах бедренной кости. К заняти-
ям лечебной физкультурой приступают, как только позволит состояние
больного. Иммобилизованная конечность подключается к занятиям после исчезновения болевых ощущений, на 3–5-й день. Сначала проводятся
активные упражнения для пальцев и голеностопного сустава. Включаются также статические напряжения мышц — движение надколенника.
208
Переломы костей голени
В тех случаях, когда применяется циркулярная гипсовая повязка, эти
упражнения дополняются прижиманием подколенной ямки к повязке.
В последующем проводится присаживание, во время которого осуществляется сгибание в тазобедренном суставе. Другим упражнением являются приподнимание и удерживание конечности сначала при поддержке за голень, а затем самостоятельно. При выполнении этих упражнений
тренируется четырехглавая мышца бедра, создаются необходимые условия для предупреждения ее атрофии. После снятия иммобилизации на
фоне общеразвивающих упражнений проводятся специальные упражнения для больной ноги — активные гимнастические упражнения в облегчающих условиях, чередующиеся с расслаблением. К ним относятся: сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах со
скольжением пяткой по шине Белера, поворотные движения ногой без
отрыва от шины. Проводят также отведение и приведение бедра при
участии помощника, который поддерживет голень снизу. После снятия
иммобилизации нельзя полностью отрывать ногу от шины, так как костная мозоль еще слабая и может возникнуть ее повреждение. Для улучшения кровообращения в конечности ее с помощью помощника перекладывают с шины на постель. Подготовка опороспособности начинается
с надавливания по оси конечности на руку, затем на спинку кровати или
специально поставленный в ножном конце ящик. К активным упражнениям добавляются упражнения с самопомощью — сгибание поврежденной конечности в коленном суставе с помощью здоровой, которая
помещается перед голенью больной ноги. Упражнение выполняется лежа
на здоровом боку, больная нога лежит на здоровой. При одновременном
сгибании в коленных суставах здоровая нога помогает движению травмированной конечности. При хорошей консолидации проводят маховые движения в коленном и голеностопном суставах, сидя на краю кровати. Включаются упражнения для стоп — перекаты с пятки на носок или
с носка на пятку, давление стопой на пол, ходьба сидя. Следующим этапом восстановления движений является вставание (разрешается только
врачом-травматологом). Первые занятия проводятся с опорой на спинку
кровати — тяжесть тела осторожно переносится на больную конечность.
Затем производятся приставные шаги у опоры: в сторону, вперед и назад, маховые движения ногой. Овладение ходьбой начинают с поддержкой и костылями, затем самостоятельно на костылях и в конце без помощи и костылей.
209
Раздел 12. Переломы нижней конечности
Переломы костей голени
Наблюдаются следующие переломы костей голени:
1) мыщелков большеберцовой кости;
2) диафиза костей голени;
3) костей голени в области голеностопного сустава (лодыжек).
Переломы мыщелков большеберцовой кости.
Этот вид переломов относится к внутрисуставным переломам.
Возникают они как при падении на прямые ноги, так и при отклонении голени в стороны. При этом отмечаются повреждения внутреннего, наружного мыщелков и двух сразу.
Симптоматика
Коленный сустав увеличен в объеме за счет кровоизлияния в полость
сустава. Нога немного согнута в коленом суставе. Отмечается баллотирование надколенника. При пальпации область надколенника резко болезненна. Поколачивание по пятке также вызывает боль в поврежденных мыщелках. Функция коленного сустава нарушена. Коленная часть
голени увеличена в поперечном размере по сравнению со здоровой ногой. Рентгенография дает более точную картину перелома.
Лечение
При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава, удаляют кровь, в сустав вводят раствор новокаина. По показаниям пункцию можно повторить. При переломах одного или обоих мыщелков
большеберцовой кости без смещения отломков после проведения
пункции сустава и удаления крови накладывают гипсовую повязку
на 4–5 недель. После высыхания повязки разрешается ходить с помощью костылей без опоры на ногу. После снятия повязки проводятся активная физиотерапия и лечебная гимнастика. Нагрузка на
конечность разрешается не ранее чем через 3–3,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4–4,5 месяца. При переломах одного мыщелка со смещением отломка вниз проводится репозиция
с помощью отведения или приведения голени (аналогично репозиции при переломе одного мыщелка бедра). Если репозиция удалась,
то отломки сдавливают с боков с помощью рук и накладывают на
210
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]