Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Остеомиелит
можно выявить участки остеонекроза — секвестры. Изменения
в костях (остеонекроз) становятся заметными не ранее 3–4 недель после перелома.
Лечение
При остром остеомиелите лечебные мероприятия направлены на
ограничение некроза костной ткани. С этой целью как можно раньше
удаляют гной, омертвевшие ткани, санируют очаг воспаления, а также
проводят общее лечение (оксигенобаротерапию, лечение антибиотиками, переливание крови, иммунотерапию, восполнение дефицита белков
и витаминов). В острых случаях остеомиелита до образования флегмон
и абсцессов внутримышечно вводят антибиотики. После определения
чувствительности микрофлоры назначают соответствующие антибиотики. Наиболее эффективными являются внутрикостное введение антибиотиков под жгутом, внутриартериальная их индузия. Эффективным
также является постоянное орошение раны растворами антибиотиков.
Для ограничения размеров остеонекроза прибегают к ранней остеоперфорации и вскрытию гнойного очага.
Поскольку изменения происходят не только в области гнойно-некротического очага, но и в ряде органов и систем, то осуществляют общие
мероприятия, направленные на коррекцию имеющихся сдвигов и подготовку к оперативному вмешательству, а также местное лечение. Общая
терапия включает применение медикаментозных средств и трансфузионных препаратов, направленных на восстановление гомеостаза. С этой
целью проводят переливание цельной крови (свежецитратной крови
и эритроцитарной массы, нативной плазмы), а также вводят витамины
и антигистаминные препараты.
Очень широко применяют препараты, стимулирующие иммунную
систему. С этой целью использую средства, повышающие специфическую реактивность (стафилококковый анатоксин, антистафиллококковый
глобулин) и неспецифическую реактивность (тималин, свежестабилизированную кровь, лейкоцитарную массу и др.) организма. Например, введение тималина начинают с 3–4-го дня после операции 2 раза в сутки
в течение 5–10 суток.
Гипербарическую оксигенацию (ГБО) проводят в виде предоперационного (8 сеансов) и послеоперационного (20–25 сеансов) курсов лечения.
241
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
В предоперационном периоде применение ГБО способствует уменьшению отека тканей и болевого синдрома, очищению свищей от некротических тканей и уменьшению гнойного отделяемого из свищей. В послеоперационном периоде использование ГБО благоприятно
сказывается на течении процесса и заживлении ран. Благоприятное
влияние ГБО объясняется нормализацией микроциркуляции, обменных процессов в тканях, улучшением репаративной регенерации.
Антибиотики применяют при обострении процесса и в пред- и послеоперационном периодах. Антибиотик выбирают на основании
определения чувствительности микрофлоры к нему. Предпочтение следует отдавать методам введения, обеспечивающим наиболее высокие
концентрации препарата в гнойном очаге (внутриартериальный, внутрикостный). Применение интенсивной антибиотикотерапии оказывает местное и общее действие. Под влиянием антибиотиков (при длительном их применении) понижается реактивность организма.
Проявляется это отсутствием клинических симптомов гнойного процесса, даже при наличии выраженного гнойного очага. Местное воздействие сказывается на препятствовании всасывания микробов в кровеносное русло (бактериостатическое действие) и уничтожении их
непосредственно в очаге (бактерицидное действие).
При переломах без хирургической обработки или нерадикальной необходимо ее повторить в комплексе с иммобилизацией конечности, переливанием крови и кровезамещающих жидкостей (по
показаниям), введением антибиотиков, а также витаминов.
Показаниями к оперативному лечению острого остеомиелита
являются ухудшение общего состояния, высокая температура, появление местных симптомов активного воспаления (боли, припухлости, покраснения, повышения местной температуры), т.е. данные,
свидетельствующие о скоплении и задержке гноя в пораженных
участках конечности.
Об обострении воспалительного процесса нередко свидетельствуют ухудшение общего состояния и нарастание изменений со
стороны периферической крови, а местные симптомы воспаления
могут отсутствовать.
Это создает большие трудности при выявлении места скопления
гноя, и только при пункции или обнаружении участка размягчения
тканей можно определить гнойный очаг.
242
Остеомиелит
Оперативное вмешательство должно обеспечить опорожнение
и дренирование гнойного очага (промывной дренаж). Для орошения раны используют растворы поверхностно активных препаратов, антибиотиков и других антисептиков.
Кроме рассечения и дренирования гнойного очага, проводится
удаление всех некротизировавшихся тканей и секвестров. Операция удаления секвестров называется секвестрэктомией.
Образовавшуюся после удаления секвестров полость заполняют пломбой (мышечная пластика, кожная пластика, антисептические синтетические рассасывающиеся пломбы и др.).
Глубокую полость тампонируют мышечным лоскутом на ножке, полученным из оперируемого участка конечности, или мышечным лоскутом с другой ноги.
Во время обработки кости рану орошают растворами антисептиков пульсирующей струей под давлением, осуществляют активное
отсасывание раневого содержимого (вакуумируют) и ультразвуковую кавитацию, что значительно снижает микробную загрязненность.
Для лечения хронического остеомиелита применяют трехэтапный метод.
Первый — санация остеомиелитического очага, удаление секвестров и всех погибших тканей.
Второй — после образования грануляционной ткани заполняют
костную полость мышечным лоскутом на ножке.
Третий — после приживления мышечного лоскута на рану пересаживают кожу (свободная пластика или на ножке).
Применение трехэтапного оперативного вмешательства значительно улучшает результаты лечения наиболее тяжелых форм хронического остеомиелита. При поражении остеомиелитом концов отломков их резецируют. Если дефект небольших размеров (6–8 см),
создают между ними контакт и фиксируют внеочаговым аппаратом. Длину сегмента восстанавливают за счет поперечных остеотомий отломков и дистракции.
При дефектах кости более 8 см одномоментное сближение
отломков не проводят, ибо оно может сопровождаться нарушением кровоснабжения.
После зашивания раны выполняют остеотомии отломков
и постепенной дистракцией устраняют дефект.
243
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
При огнестрельном остеомиелите вследствие значительного
разрушения тканей развивается обширная зона нагноения.
Поэтому в остром периоде не прибегают к радикальным операциям, ограничиваются хорошим дренированием, постоянным орошением гнойного очага и надежным обездвиживанием отломков
(применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, аппараты для
внеочагового остеосинтеза).
Стремятся купировать острый воспалительный процесс и перевести его в хроническую стадию.
Только тяжелое состояние пострадавшего вынуждает прибегать к ранним резекциям пораженных участков.
Лекарственные травы.
1. Алоэ древовидное — применяется сок алоэ в виде примочек
до 2 раз в день. Обладая способностью очищать раны, эти примочки способствуют оттоку гнойного содержимого по свищевым ходам наружу.
2. Крапива двудомная — применяется в период рубцевания свищевых ходов. Для этого из свежих листьев крапивы готовится сок,
которым промывают сами ходы.
Профилактика.
Она включает в себя следующие мероприятия:
1) раннюю хирургическую обработку раны при открытых переломах;
2) профилактическое введение антибиотиков;
3) надежную иммобилизацию конечности;
4) тщательную остановку кровотечения;
5) проведение активного дренирования в послеоперационном
периоде.
Абсцесс Броди. Своеобразная форма хронически протекающего, ограниченного остеомиелита. Заболевание возникает в детском
и подростковом возрасте. Заболевание начинается остро, с температурой 39–40°С в течение 2–3 дней. Спустя 7–10 дней на месте
образовавшегося очага появляются боль, припухлость, повышается местная температура. Процесс протекает хронически, с периодическими обострениями. Характерным признаком является периодическая боль в кости, усиливающаяся по ночам, температура не
244
Гнойные артриты
повышается. Диагноз устанавливают после рентгенологического
исследования. Лечение оперативное — резекция пораженного участка
кости с применением антибиотикотерапии, иммунотерапии.
Склерозирующий остеомиелит Гарре. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20–30 лет. Обычно процессом поражается средняя
треть бедренной, большеберцовой или лучевой кости. Заболевание
может начаться остро, подостро или первично — хронически. Появляется плотная припухлость в мягких тканях вокруг кости, без выраженных местных признаков воспаления. Боли усиливаются ночью.
Заболевание продолжается годы (6–8 лет и более). При рентгенологическом исследовании отмечают правильной формы веретенообразное, гомогенное утолщение кости в виде муфты. Иногда это утолщение
захватывает только одну сторону кости. Деструктивных очагов и секвестров не бывает. Лечение такое же, как и при абсцессе Броди.
Гнойные артриты
Острый гнойный артрит. Гнойное поражение сустава, возникаю-
щее как осложнение при внутрисуставных переломах, а также после
операций. Различают следующие формы гнойной инфекции суставов:
1) гнойное воспаление синовиальной оболочки (эмпиема);
2) гнойное воспаление капсулы (капсульная флегмона), переходя-
щее на околосуставные ткани;
3) остеоартрит (гнойное воспаление всех элементов сустава с рас-
плавлением хрящей и суставных концов костей).
Симптоматика
Клиническая картина гнойного артрита варьирует в зависимости
от суставов. Начинается остро, сопровождается высокой температурой тела, ознобом, частым пульсом, припухлостью и сильными болями в суставе, увеличивающимися при пассивных и активных движениях. Положение сустава вынужденное. Конечность в полусогнутом
положении. При эмпиеме сустава кожа над суставом отечна, натянута. При флегмоне эта картина еще более выражена. При остеоартрите
общее состояние больных очень тяжелое. Отмечаются явления об-
245
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
щей интоксикации, быстрое нарастание анемии, высокие подъемы
температуры. За счет образования межмышечных затеков и пропитывания гноем губчатого вещества суставных концов костей боли
в суставе носят резкий, постоянный характер. Кожные покровы в области сустава резко гиперемированы.
Лечение
Лечение гнойного артрита должно быть комплексным: в течение 2–3 дней консервативным, а при отсутствии эффекта — оперативным. Консервативное лечение состоит из пункции сустава с эвакуацией гноя и введением антибиотиков широкого спектра действия
в полость сустава. Антибиотик назначают после посева гноя на чувствительность к антибиотикам. Антибиотики вводят также внутрикостно, внутривенно и внутримышечно. Назначается сразу несколько антибактериальных препаратов. Конечность иммобилизируют
циркулярной гипсовой повязкой с окном. Применяют физиотерапевтические процедуры и общеукрепляющее лечение.
Оперативное лечение определяется формой поражения сустава. В ранней стадии развития эмпиемы сустава (без явлений сепсиса и интоксикации) проводится вскрытие сустава (артротомия) с активным его дренированием. Если в течение 7–10 дней после
артротомии общее состояние не улучшается и местные воспалительные явления не ликвидируются, показана резекция сустава или
ампутация.
Применение гипсовой иммобилизации обязательно. При капсульной флегмоне на фоне активного лечения антибиотиками показана резекция сустава. В некоторых случаях после артротомии
и резекции сустава наступает кажущееся улучшение, но процесс
прогрессирует, анемия нарастает.
В этих случаях показана ампутация по жизненным показаниям.
При гнойных остеоартритах проводится экзартикуляция (вычленение) сустава. В тяжелых, далеко зашедших случаях с распространением остеомиелита за пределы первично пораженного сустава и при наличии сепсиса необходима ампутация конечности.
После эффективного лечения гнойных артритов может развиться контрактура или анкилоз пораженного сустава. Поэтому
при благоприятно текущих процессах как при консервативном,
246
Контрактуры суставов
так и при оперативном лечении очень важно своевременно освободить конечность от иммобилизации и приступить к лечебной
физкультуре и физиотерапии.
Контрактуры суставов
Контрактурой называется резкое ограничение пассивной подвижности сустава вследствие болезненного изменения окружающих сустав мягких тканей, ведущего к вынужденному положению.
Естественно, что каждое ограничение пассивной подвижности
в суставе сопровождается ограничением активных движений. Отсутствие только активной подвижности свидетельствует о параличе или повреждении мышц, т.е. о состоянии, которое лишь при
определенных условиях может сопровождаться развитием контрактур.
В зависимости от положения конечности, в котором она находится, различают сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие и другие контрактуры. По характеру мягких тканей, изменение которых вызвало развитие контрактуры, последние делятся
на контрактуры дерматогенные (кожные), миогенные (мышечные),
артрогенные (суставные) и др.
Дерматогенные контрактуры вызваны изменениями в коже
и подкожной клетчатке в виде обширных сморщивающих рубцов, образующихся после ожогов, травм и воспалительных процессов.
Мышечные контрактуры являются следствием глубоких рубцовых
изменений, вызывающих укорочение мышц при вынужденной длительной фиксации конечности в обездвиживающих гипсовых повязках. Развитие суставных контрактур связано со сморщиванием
мягких тканей сустава (связок, суставной сумки и др.) на почве
воспалительных процессов после травмы или непосредственно
с самой травмой.
В первый период развития контрактур ограничение подвижности обусловлено локальным поражением одной какой-то области или
ткани. Нарастающие трофические нарушения сопровождаются изменениями во всех без исключения тканях.
247
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
В развитии контрактур после переломов при длительной иммобилизации гипсовой повязкой возникают защитная болевая реакция и местные дистрофические изменения в тканях. В ответ на болевой синдром конечность принимает вынужденное положение, при котором
боли или исчезают, или уменьшаются — предконтрактурная фаза.
Контрактуры как таковой еще не наблюдается, но имеются все условия для ее развития. Поэтому такие контрактуры именуют как рефлекторные. В дальнейшем в ответ на продолжающуюся боль, вынужденное положение конечности, воспаление возникают вторичные
изменения в тканях — фаза нестойкой контрактуры. Для этой фазы
характерны глубокие нейротрофические изменения в воспаленных
и нефункционирующих тканях, сопровождающиеся образованием
рубцов. Со временем эта молодая рубцовая соединительная ткань
превращается в грубую волокнистую рубцовую ткань, происходит
рубцовое перерождение капсулы сустава, сухожильных влагалищ,
мышц. В мышцах образуются дополнительные точки фиксации,
а сухожилия на значительном протяжении фиксируются рубцами
к сухожильному влагалищу — фаза стойкой контрактуры.
Профилактика
Профилактика развития контрактур суставов всех видов включает следующие мероприятия:
1) эффективную борьбу с болью и инфекционными осложнениями;
2) радикальную хирургическую обработку;
3) раннюю репозицию отломков и иммобилизацию конечности
в физиологическом положении;
4) борьбу с развивающимся посттравматическим отеком путем при-
дания конечности возвышенного положения;
5) применение комплекса реабилитационных мероприятий, вклю-
чающих лечебную гимнастику, трудотерапию, тепловые физио-
терапевтические процедуры и массаж.
Принципы лечения контрактур
Сила, направленная на устранение контрактур, должна действовать очень осторожно и постоянно. Эти воздействия целесообразно чередовать с периодическим постепенным возвращением в первоначальное положение.
248
Контрактуры суставов
Необходимо сознательное участие больного в проведении всех
лечебных мероприятий.
Комплексное применение всех современных средств реабилитации, включающих лечебную гимнастику, физические методы лечения, массаж и трудотерапию, электромиостимуляцию, направленных на восстановление функции мышц, движений в суставах
и опорности конечности.
Консервативное лечение контрактур основано на применении
этапных гипсовых повязок, закруток и специальных аппаратов.
Одним из эффективных методов лечения стойких контрактур суставов конечностей является устранение их с помощью аппаратов.
Такой аппарат позволяет растянуть суставные концы костей,
создать между ними необходимый диастаз и после этого согнуть или
разогнуть конечность в суставе. Образование диастаза и движения
в суставе осуществляют очень медленно, микродозами, по нескольку раз в сутки. Поэтому патологически измененные или перестроившиеся мягкие ткани, в т.ч. сосуды, нервы, связки, растягиваются
постепенно, без значительного одномоментного насилия и без нарушения их функции.
Трудности устранения контрактур суставов обусловлены тяжестью патологических изменений тканей, сложностью строения
(коленный) или особенностями расположения (тазобедренный).
При устранении контрактур суставов, имеющих относительно
несложное устройство (локтевого, пальцев кисти), можно использовать аппараты простой конструкции. С этой целью применяют аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова, Ткаченко-Абушенко.
По окончании наложения аппаратов конечности придается
среднефункциональное положение. Движения в суставе с аппаратом начинают сразу после его наложения или через 7–8 дней
(по истечении срока заживления мягких тканей). Разработку пассивных и активных движений в суставе начинают с постепенно
нарастающей амплитудой сгибания и разгибания под контролем
врача-травматолога. Вначале в течение 10–30 дней выполняют
сгибание и разгибание сустава в аппарате от 2 до 8° в день в зависимости от характера контрактуры, давности и вида сустава. После 10–15-кратного сгибания и разгибания сустава время выполнения этих движений сокращают до нескольких минут, затем
249
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
сгибающе-разгибающее устройство аппарата снимают. Далее
больной продолжает в течение 5–7 дней активные движения
в разгруженном с помощью аппарата суставе, после чего аппарат удаляют.
При тяжелых стойких контрактурах вначале проводят операцию (иссекают внутрисуставные спайки, удаляют укороченные сухожилия, мобилизуют мышцы, заменяют рубцово-измененные участки кожи путем ее пластики и др.), а затем накладывают аппарат для
устранения контрактуры.
Ишемическая контрактура Фолькмана. Ведущую роль в развитии контрактуры играет ишемия нервов, иннервирующих мускулатуру. Ишемическая контрактура развивается после тяжелой травмы
в нижней трети плеча и верхней трети предплечья, сопровождающейся переломом костей или большим кровоизлиянием в области локтевого сустава и предплечья, а также после длительного пребывания
туго наложенного кровоостанавливающего жгута или после туго наложенных циркулярных гипсовых повязок.
Симптоматика
Различают 3 стадии течения процесса: острый, реактивно-восстановительный и резидуальный.
Стадия острых явлений характеризуется сильной болью, развитием тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев
и расстройствами чувствительности. Пульс на периферических
сосудах еле прощупывается, кисть и кончики пальцев приобретают синюшный оттенок.
Процесс развивается очень быстро, иногда в течение нескольких часов и дней. В реактивно-восстановительной стадии (до
4–6 месяцев) формируется вынужденное положение кисти и предплечья за счет рубцового перерождения мышц сгибателей кисти
и пальцев (они сильно укорачиваются).
В этот период возникающие изменения в мышцах и нервных
стволах носят обратимый характер и возможно частичное восстановление их функции.
После 4–6 месяцев в резидуальный период на первый план выступают деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья.
250
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]