Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Контрактуры суставов
Пассивное выведение кисти из положения сгибания в лучезапястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев и является характерным симптомом. Возникает этот симптом за счет
нерастяжимости мышц — сгибателей пальцев.
Профилактика
Развитие контрактуры включает в себя следующие мероприятия:
1) соблюдение правил наложения жгута;
2) рассечение гипсовой повязки при наличии развивающегося
отека;
3) при наличии обширных гематом ослабляют напряжение тканей
посредством фасциотомии.
Лечение
В период острых явлений необходимо немедленно устранить причины, вызвавшие острое нарушение кровообращения (рассечение повязки или снятие ее, сопоставление отломков, установка конечности
в положение разгибания, придание конечности возвышенного положения и др.). Для ускорения рассасывания гематомы рекомендуется
введение лидазы, химотрипсина, а для ликвидации отека — компрессы
с димекидом и гепарином. Назначают активные движения кисти и пальцев. Кисть следует удерживать в положении легкой тыльной флексии
ладонным лонгетом. Если улучшения не наступает, то прибегают
к оперативному вмешательству — рассечению апоневроза и ревизии
сосудисто-нервного пучка. В реактивно-восстановительной стадии лечение направлено на восстановление функции нервно-мышечных образований. Оно состоит из медикаментозного (дибазол, метионин, прозерин, витамины группы В), физиотерапевтического (электрофорез
с йодистым калием или лидазой, электростимуляция мышц, парафиновые и озокеритовые аппликации) и функционального методов (массаж,
лечебная физкультура, упражнения на аппаратах). В резидуальном периоде консервативная терапия такая же, как и в восстановительном, ее
цель — подготовка к оперативному лечению. В течение 1,5–2 месяцев
добиваются максимальной подвижности в суставах кисти и пальцев,
восстановления сократительной функции мышц. Существует множество операций по устранению контрактуры Фолькмана. Выбор операции индивидуален и зависит от степени поражения тканей и деформа-
251
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
ции. Наиболее часто применяются операции на сухожилиях (рассечение, удлинение, пересадка и т.д.), разъединение мышц и сухожилий,
иссечение рубцово-измененных мышц и др.
Контрактура Дюпюитрена. Рубцовое перерождение ладонного
апоневроза кисти, сопровождающееся утолщением и укорочением его
тяжей.
Заболевание возникает в результате хронической травмы или остеохондроза шейного отдела позвоночника, приводящего к нейротрофическим изменениям.
При контрактуре Дюпюитрена поражается поверхностный слой
апоневроза, что сопровождается его укорочением.
Изменению подвергаются все элементы апоневроза: его продольные, поперечные и вертикальные волокна.
Изменения со стороны кожи, сухожильных влагалищ и сухожилий
носят вторичный характер.
Апоневроз, уплотняясь, образует узелки, тяжи, которые плотно спаиваются с кожей, вследствие чего образуются воронкообразные втяжения.
Уплотнение апоневроза и развитие тяжей постепенно приводят
к сгибательной контрактуре пальцев. Аналогичные рубцовые изменения могут быть на стопе и в других местах.
Выделяют 4 стадии контрактуры.
1. Имеются изолированные, не спаянные с кожей уплотнения
в виде узлов или тяжей. Кожа над ними подвижна, функция кисти
не нарушена.
2. Наблюдаются увеличенные в размерах и соединенные между собой тяжи и узлы. Рубцово-измененные участки апоневроза спаяны с кожей, последняя малоподвижна. Функция кисти
нарушена.
3. Отмечаются плотные рубцовые конгломераты, распространяющиеся на пальцы, они спаяны с кожей на всем протяжении. Кожа глубоко втянута. Функция кисти нарушена значительно.
4. Определяется толстый рубцовый конгломерат на ладонной поверхности и основных фалангах пальцев кисти. Пальцы
находятся под углом 90°.
252
Контрактуры суставов
Симптоматика
В начальных стадиях заболевания под кожей ладонной поверхности кисти, чаще в области V и IV пальцев, прощупываются уплотнения
в виде узелков или тяжей. Постепенно появляется затруднение разгибания пальцев кисти. Затем развивается сгибательная контрактура пальцев с образованием массивных рубцов в ладонном апоневрозе. Со временем появляются вторичные изменения в межфаланговых суставах.
Лечение
При I–II стадии контрактуры лечат ультразвуком, магнитным полем,
фонофорезом и инъекциями лидазы в местах рубцового перерождения
апоневроза (по 0,1 мл лидазы, растворенной в 1 мл 0,5%-ного раствора новокаина, ежедневно, от 6 до 15 инъекций). Применяют также инъекции
ронидазы. Ронидазу можно использовать и в виде компрессов. Порошок
ронидазы наносят на салфетку, смоченную изотоническим раствором
хлорида натрия, которую накладывают на пораженный участок, покрывают вощеной бумагой и фиксируют марлевой повязкой. Компрессы
накладывают ежедневно в течение 15–60 дней. Оперативный метод лечения заключается в иссечении рубцово-перерожденного ладонного
апоневроза. При тяжелых формах контрактуры, когда оперативным путем не представляется возможным устранить контрактуру в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, вначале накладывают аппарат, с помощью которого постепенно растягивают рубцово-измененные ткани
в течение 2–3 недель. На втором этапе оперативным путем иссекают
рубцово-измененный ладонный апоневроз. При использовании такого
способа лечения тяжелых форм дюпюитреновской контрактуры результаты улучшаются. Методика проведения лечебной физкультуры такая же,
как и при внутрисуставных переломах.
Массаж при контрактурах. План массажа: воздействие на пара-
вертебральные зоны — при контрактурах суставов верхних конечностей на верхнегрудные и шейные спинно-мозговые сегменты, при
контрактурах нижних конечностей на крестцово-поясничные и нижнегрудные спинно-мозговые сегменты.
Массаж больной конечности. Положение больного: при массаже верхних конечностей — сидя, при массаже нижних конечностей — лежа.
253
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
При контрактурах суставов верхних конечностей массаж околопозвонковых зон шейного отдела позвоночника: поглаживание, растирание, разминание, вибрации. Массаж широких мышц спины и трапециевидных мышц — широкими штрихами поглаживание;
растирание — строгание, пиление; разминание; вибрация — похлопывание, рубление. Массаж грудинно-ключично-сосцевидных мышц —
щипцеобразное поглаживание, разминание. Широкими штрихами
массаж больной руки — поглаживание, растирание.
При контрактурах суставов нижних конечностей массаж околопозвонковых зон пояснично-крестцового отдела позвоночника: поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Массаж ягодичных
мышц. Поглаживание и растирание гребней подвздошных костей и реберных дуг. Сотрясение таза. Массаж больной ноги — поглаживание, разминание, непрерывистая вибрация. Массаж пораженного контрактурой сустава. Массаж растянутых и ослабленных мышц:
поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Для повышения
возбудимости мышц и оживления сухожильных рефлексов применяют стимуляцию в виде быстро повторяющихся растяжений и сжатий
мышцы в продольном направлении. Массаж укороченных контрактурой мышц: плоскостное, обхватывающее и щипцеобразное поглаживание; растирание — кругообразное кончика пальцев, штрихование, пиление, пересекание. При отсутствии явлений рефлекторных
контрактур применяют разминание и вибрации. Особое внимание
уделяют вибрационному массажу при стойких сгибательных контрактурах миогенного происхождения — сильные кратковременные
многократно повторяющиеся вибрации понижают нервную возбудимость, что облегчает устранение сгибательной контрактуры. Массаж сухожилий контрактурно сокращенных мышц — щипцеобразное поглаживание, продольное растирание, непрерывистая вибрация.
Массаж пораженного сустава — поглаживание, растирание всей поверхности сустава и периартикулярных тканей; массаж сумочно-связочного аппарата — продольное плоскостное кончика пальцев и щипцеобразное поглаживание укороченных и расслабленных связок:
круговое растирание их, штрихование; непрерывистая вибрация. Особенно тщательно массируют прикрепления сухожилий, сухожильные влагалища и суставные сумки в местах, наиболее доступных для
массажа.
254
Анкилозы суставов
При рубцовых стяжениях кожи и дерматогенных контрактурах
для увеличения подвижности кожи и подкожной основы применяют
интенсивные приемы: растирание — штрихование, пересекание концами пальцев; сдвигания и приемы стимуляции в виде быстро повторяющихся растягиваний и собирания в складку кожи и подкожной
основы в разных направлениях. Заканчивают процедуру широкими
штрихами поглаживания больной конечности, встряхиванием конечности, пассивными и активными движениями в суставах. Время процедуры — 15–20 мин, курс — 15–20 процедур.
Анкилозы суставов
Анкилозы суставов развиваются в результате тяжелых разрушений костей, образующих сустав, при огнестрельных ранениях, внутрисуставных переломах и особенно после гнойных осложнений.
Анкилозирование суставов часто является закономерным исходом
гнойных артритов.
Анкилозом называется полная неподвижность сустава, вызванная
фиброзной или костной спайкой сочленяющихся костей. При наличии костной спайки говорят о костном анкилозе сустава, фиброзной —
о фиброзном анкилозе.
Симптоматика
Диагноз устанавливают на основании жалоб больных и наличия
полной неподвижности в суставе.
Измерение углов, характеризующих деформацию в анкилозированном суставе, позволяет выяснить положение конечности — функционально удобное или порочное. Функционально удобным положением для плечевого сустава является отведение до угла 80–90°,
локтевого — сгибание до 90°, лучезапястного — тыльное сгибание
под углом 165°; тазобедренного — сгибание до 145–155°, отведение — 8–10°; коленного — сгибание до 170–175° и голеностопного
сустава — подошвенное сгибание до угла 95°.
При проведении рентгенологического исследования определяют характер анкилоза (фиброзный или костный), а также уточняют положение конечности.
255
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
Лечение
При лечении страдающих анкилозами суставов для исправления
порочного положения выполняют операции корригирующей остеотомии, резекции суставов или артродеза, что создает функционально
удобное положение конечности в неподвижном (анкилозированном)
суставе. Восстановительно-реабилитационное лечение проводится
с применением физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры.
Лечебная физкультура назначается на ранних этапах для улучшения трофики суставной зоны, предупреждая нарастающую мышечную атрофию. Используют упражнения с возрастающей амплитудой. Упражнения проводятся по периодам, так же, как и при
внутрисуставных повреждениях.
Укорочения и деформация конечностей
Укорочения и деформации конечностей после переломов костей
чаще развиваются в результате погрешностей, допускаемых во время
лечения, и особенно при наличии осложнений. Укорочение костей верхней конечности до 8 см заметно не сказывается на ее функции; на
нижней конечности допустимо укорочение до 5 см, которое должно
быть компенсировано обувью. Кроме затруднений, испытываемых во
время ходьбы (хромота), беспокоят боли в суставах и позвоночнике
в связи с развивающимися вторичными деформациями. Неправильно
сросшиеся переломы костей, как правило, сопровождаются укорочением конечности, угловыми деформациями.
Лечение
С целью устранения угловой деформации выполняют корригирующую остеотомию, а при наличии укорочения конечность удлиняют
с помощью аппаратов. В настоящее время удлинить конечность можно в пределах 10–15 см, а в отдельных случаях — на 20 см и более.
После наложения аппарата разрешают ходить с помощью костылей
в зависимости от общего состояния и степени стабилизации аппарата —
на 4–9-й день после операции, а иногда и позже. Аппарат снимают
после рентгенологически определяемого сращения.
256
Жировая эмболия
Жировая эмболия
Эта патология развивается чаще при закрытых переломах костей
таза, бедра и особенно при множественных переломах костей. К жировой эмболии предрасполагают такие факторы, как несвоевременное оказание помощи пострадавшему, неудовлетворительная иммобилизация,
длительная и травматическая транспортировка и др. Осложнение может развиться в первые часы, но чаще на 1–2-е сутки после перелома.
Симптоматика
Симптоматика жировой эмболии зависит от локализации эмболов в сосудах кровяного русла и сначала проявляется постепенно нарастающим
беспокойством, одышкой с развитием поверхностного, учащенного дыхания,
цианозом, учащенным сердцебиением. В позднем периоде развивается
острая почечная недостаточность различной степени. При поражении
эмболом большого круга к этим симптомам присоединяются общая заторможенность, дезориентация, судороги, утрата сознания. При эмболии малого круга кровообращения развивается пневмония.
Лечение
Основные направления лечения:
1) лечение и профилактика сердечно-сосудистой недостаточности
(сердечные, гормональные, антигистаминные, витаминные, со-
судорасширяющие препараты);
2) лечение и профилактика дыхательной недостаточности;
3) коррекция обменных процессов, профилактика и лечение ост-
рой почечной недостаточности (интенсивная инфузионная те-
рапия, сосудорасширяющие, мочегонные, переливания крови,
в тяжелых случаях гемодиализ);
4) профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибио-
тики, сульфаниламиды, неспецифические и специфические гло-
булины и др.);
5) тщательный уход за больным, туалет кожных покровов, полости рта и т.д.;
6) применение липостабила внутривенно по 25–50 мл 2 раза в сут-
ки, лучше в первые часы после возникновения осложнения.
Препарат уже в ближайшие часы растворяет эмбол и улучшает
общее состояние.
257
Раздел 15. ТЕРМИЧЕСКИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Ожоги
Ожог — повреждение кожи и других тканей, возникшее от термического, химического, электрического или радиационного воздействия. Ожоги кожных покровов относятся к частым повреждениям — от 5 до 10% общего числа травм в быту и на производстве.
Одну треть обожженных составляют дети.
У взрослых преобладают бытовые ожоги. Наиболее часто встречаются ожоги кистей и верхних конечностей (до 75%).
Дети переносят ожоги тяжелее, чем взрослые.
У пожилых людей травма протекает также тяжелее, чем у лиц
среднего возраста.
Подавляющее большинство ожогов связано с воздействием высоких температур (термические ожоги).
Они вызываются пламенем горящей одежды, костров, пожаров,
горючих материалов, взрывами воспламеняющихся веществ, кипящими жидкостями, раскаленными предметами, горячими клейкими
веществами (смолой, битумом, асфальтом, красками, напалмом),
паром, газообразными продуктами горения.
Газообразные вещества при их вдыхании, помимо ожогов кожных покровов, вызывают ожоги дыхательных путей. Летом встречаются ожоги солнечными лучами, которые также относятся к термическим.
Широко распространены химические ожоги сильными кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов, химическими жидкостями, фосфором и электропоражения в результате воздействия
электрического тока (контактные электроожоги) и вольтовой дуги.
Лучевые (радиационные) ожоги возникают под влиянием различных радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энергии.
Степень местного повреждения кожи и общих явлений организма при ожогах зависит от длительности действия повреждающего
агента, его физического состояния (пламя, жидкость, газообразное
258
Ожоги
вещество, излучение), температуры, индивидуальных особенностей пострадавшего (возраста, общего состояния, сопутствующих
заболеваний), строения кожи на месте ожога (тонкая или толстая),
условий и обстановки, при которых произошло поражение. Температурный порог жизнедеятельности тканей человека — + 45–50°.
При данной температуре уже происходят коагуляция белка (процесс необратимый), распад эритроцитов, выход плазмы из сосудистого русла, т.е. все то, что характеризует местную, а затем и общую патологию ожогов. Подобное действие оказывают химические
вещества и электроток. При лучевых (радиационных) ожогах наступает ионизация тканей, влекущая за собой в дальнейшем изменения белка. Для правильной оценки тяжести поражения, выбора адекватного лечения и определения исхода повреждения необходимо
установить глубину ожога, его площадь и локализацию.
Определение площади ожогов
Тяжесть ожога зависит не только от глубины поражения кожи
и тканей, но и от размеров поврежденной поверхности.
Площадь ожоговой поверхности определяется несколькими спо-
собами.
Наиболее простые их них:
1) правило ладони: площадь ладони равна 1% поверхности тела;
2) правило «девяток» (пригодно для определения площади ожогов только у взрослых). Условно поверхность тела разделяется на области, площадь которых составляет одну«девятку»,
или 9% поверхности тела, что легко запоминается. Так, голова
и шея составляют одну «девятку», или 9%, каждая верхняя конечность — 9%, передняя поверхность туловища — две «девятки», или 18%, задняя поверхность туловища — также 18%,
каждое бедро — 9%, голень со стопой — 9% и промежность —
1% поверхности тела;
3) у детей в зависимости от возраста наблюдаются колебания в величине поверхности головы, бедер и голеней. Поэтому у них
площадь ожога определяется с помощью таблицы.
Обычно при измерении площади ожога пользуются одновремен-
но правилом ладони и «девяток» или правилом ладони и таблицей
Ланда и Броудера.
259
Раздел 15. Термические повреждения
Симптоматика
Общие проявления выражаются в первую очередь в болевом
синдроме, который наиболее выражен при поверхностных ожогах.
За счет потери плазмы через раневую поверхность происходит сгущение крови, которое выражается в падении артериального давления. Причем этот симптом тем более выражен, чем больше площадь
ожога и его степень. Ожоги, как правило, сопровождаются перегреванием организма, что проявляется повышением температуры тела,
ознобами. Обширные глубокие ожоги вызывают развитие шокового состояния. При распространенных ожогах (10% поверхности тела
и больше) общие явления наблюдаются всегда и держатся 7–10 дней.
При обширных ожогах, захватывающих более 20% кожи, они выступают на первый план, держатся длительно и требуют настойчивых лечебных мероприятий для их купирования, а иногда и для спасения жизни пострадавших. Тяжесть общих проявлений ожогов
и степень их опасности для жизни пострадавшего находятся в прямой зависимости от площади поражения кожных покровов и глубины поражения.
В зависимости от глубины поражения тканей принята четырехстепенная классификация ожогов.
Ожоги I степени — повреждение верхних слоев эпидермиса,
т.н. эритемный эпидермит — проявляется покраснением, отеком
кожи и сильными жгучими болями. Через 2–3 суток боли, отек
и краснота исчезают, на 3–4-й день начинается шелушение эпидермиса. На месте ожога остается пигментированное пятно, которое пропадает спустя несколько месяцев.
Ожоги II степени — поражение эпидермиса до сосочкового слоя
дермы. На покрасневшей коже образуются разной формы и величины пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью.
Они появляются непосредственно после ожога или через несколько
часов, даже дней. При вскрытии пузырей возникают обрывки эпидермиса, обнажается ярко-розовый сосочковый слой дермы, появляются плазмо- и лимфорея. Сильные жгучие боли сохраняются 3–4 дня,
затем уменьшаются. При большом количестве пузырей, выраженной
плазморее организм теряет 5–6 л жидкости в сутки. Поэтому при
обширных ожогах II степени наступает сгущение крови. Пузыри могут рассасываться. По мере отслоения омертвевшего эпидермиса
260
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]