Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Раздел 13. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Переломы костей таза относятся к тяжелым повреждениям.
Возникают они в результате сдавления тазового кольца в боковом
или переднезаднем направлении. Преобладают переломы лобковой
и седалищной костей.
Особую группу представляют пострадавшие с переломами костей таза, сочетающимися с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, матки, прямой кишки и др.).
Переломы костей таза делятся на 3 группы.
1-я группа — изолированные переломы костей таза:
1) отрыв передней верхней и нижней остей;
2) перелом крыла подвздошной кости;
3) перелом гребня подвздошной кости;
4) перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей;
5) перелом крестца;
6) перелом копчика.
2-я группа — переломы тазового кольца:
1) односторонний перелом лобковой и седалищной костей;
2) перелом переднего полукольца типа «бабочки»;
3) двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца;
4) множественные переломы;
5) вывихи костей таза с разрывом симфиза и синхондроза.
3-я группа — переломы вертлужной впадины:
1) отрыв заднего края вертлужной впадины с задним верхним вы-
вихом;
2) перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом.
Закрытые переломы костей таза сопровождаются кровопотерей:
при краевых переломах, переломах лобковых и седалищных костей
без смещения отломков она не превышает 500 мл, те же переломы, но
со смещением отломков, разрывом симфиза сопровождаются кровопотерей до 1 тыс. мл и более, двойные переломы со смещением
отломков — до 1,5–2 тыс. мл, а двойные двусторонние переломы —
до 2–3 тыс. мл.
Все перечисленные переломы возникают без смещения и со смещением отломков.
221
Раздел 13. Переломы костей таза
Изолированные переломы
костей таза
Отрыв передневерхней и передненижней кости. В области пере-
лома отмечаются припухлость и кровоизлияние. При пальпации отмечается болезненность и определяется свободный костный фрагмент
после резкого напряжения портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции. Костный отломок под влиянием тяги мышц смещается
книзу. Боль уменьшается при постельном режиме с согнутым тазобедренным суставом. Этот перелом дает симптом «заднего хода» — больной не может двигаться вперед из-за болезненности при поднимании
ноги вследствие сокращения и напряжения травмированной мышцы.
Лечение
При изолированных переломах больного укладывают на 2 недели на кровать со щитом, конечность, соответствующую поврежденной половине таза, — на шину Белера или под колено подкладывают валик (подушки). С первых дней назначают лечебную
гимнастику. Ходить разрешается через 2–3 недели. Функциональное восстановление происходит к концу месяца.
Перелом крыла и гребня подвздошной кости. Cопровождается
болью и появлением обширной гематомы, выявляемой при пальпации под ягодичными мышцами. При переломе со смещением отломанный передний сегмент крыла с передней частью гребня подвздошной кости всегда смещается кверху. Перелом средней части
гребня под влиянием тяги мышц смещается кнаружи.
Продольные трещины часто достигают вертлужной впадины
и сопровождаются болью, возникающей при движении в тазобедренном суставе, и гемартрозом. Место и вид перелома уточняют
рентгенографией.
Лечение
На стороне перелома ногу укладывают на шину Белера с небольшим
отведением и вытяжением за манжетку, наложенную на голень, груз весом 1–2 кг. На ягодичную область поврежденной стороны кладут на
протяжении первых 3 дней после травмы пузыри со льдом. Гематому
222
Изолированные переломы костей таза
удаляют через толстую пункционную иглу. Иммобилизацию конечности продолжают до 4 недель. Через 4–5 недель больному можно начать
ходить. Трудоспособность восстанавливается к концу 2–3-го месяца.
Это зависит от величины повреждения крыла подвздошной кости.
Изолированные переломы ветвей лобковой и седалищной ко-
стей. Перелом лобковой или седалищной костей сопровождается
локальной болью, особенно при движении в тазобедренных суставах и при лежании на боку.
Боль несколько уменьшается, когда ноги согнуты и несколько
разведены — т.н. положение лягушки. При переломе верхней ветви лобковой кости над паховой связкой определяются болезненность, отечность тканей и кровоизлияние, а также возникает симптом «прилипшей пятки» — больной не может оторвать пятку от
постели.
Перелом нижней ветви сопровождается болезненностью и появлением кровоизлияния под паховой связкой. Переломы ветвей
седалищной кости дают ту же симптоматику, но в области промежности.
Лечение
Назначается постельный режим на 2 недели. Под коленные суставы укладывают подушки. В этот период больному проводится
лечебная гимнастика и физиопроцедуры непосредственно в постели. Через 2 недели больному разрешают постепенно нарастающие
нагрузки. Полное восстановление наступает через 3–4 недели.
Переломы ветвей лобковых костей. Являются наиболее частым повреждением. Пределы сдвига отломков ограничены. Смещение отломков обычно незначительно. Отмечаются общие симптомы перелома. Характерный симптом при повреждении лобковой
кости — больной не может поднять вытянутую конечность.
Лечение
Аналогично лечению при краевых переломах. Назначают постельный режим в течение 3–4 недель. Полное восстановление трудоспособности наступает через 6–8 недель.
223
Раздел 13. Переломы костей таза
Перелом крестца. В области перелома возникает локальная бо-
лезненность, усиливающаяся при поворачивании больного в постели. В области крестца могут быть припухлость и подкожная гематома. Диагноз подтверждается рентгенографией.
Лечение
Лечение консервативное — постельный режим на спине до 6 недель. Для уменьшения боли в первые дни рекомендуется применять
новокаиновые блокады. Под область крестца помещают подкладной
резиновый круг.
Перелом копчика.
В области копчика возникают резкая боль и отечность тканей,
которая увеличивается при сидении. Боль усиливается при пальпации, ходьбе и акте дефекации. Дополнительно производят рентгенографию в 2 проекциях. Переломы копчика очень часто сопровождаются его вывихом.
Лечение
Свежие вывихи копчика вправляют под местной анестезией.
При переломах копчика под таз подкладывают мягкую подушку
или больного укладывают на гамачке. Ходить разрешается через
3–4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4–8 недель. Если через 2–3 месяца после перелома больного беспокоят
боли при сидении или дефекации, сместившийся при травме копчик
удаляют оперативно.
Переломы тазового кольца
Эти переломы относятся к тяжелым видам повреждения, часто
сопровождаются шоком, забрюшинной гематомой и ранением тазовых органов. Они нередко завершаются смертью или приводят
к стойкой инвалидности. Основной причиной гибели пострадавших
в ближайшие часы после травмы является травматический шок, усугубленный большим внутритазовым кровотечением.
Шок наблюдается в 37% случаев при переломах костей таза.
224
Переломы тазового кольца
Односторонний перелом лобковой и седалищной костей. Яв-
ляется результатом бокового сдавления. Больной лежит на спине,
ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены.
Возникают болезненность, отечность и кровоизлияние как над паховой связкой, так и ниже ее. На стороне повреждения часто выявляется положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не
может поднять вытянутую ногу. Эти переломы возникают без или
с небольшим смещением костных фрагментов.
Лечение
Назначают постельный режим на спине на протяжении 5–6 недель. Нога на стороне повреждения находится на шине Белера с вытяжением или под колено подкладывается подушка в виде валика.
Больному категорически запрещается лежать на боку во избежание
увеличения бокового сдавления таза. Трудоспособность восстанавливается через 8–10 недель.
При переломах со смещением отломков применяют постоянное
вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой
кости на стороне повреждения таза. Применяют груз весом 7–8 кг.
В течение вытяжения (5–6 недель) назначают лечебную гимнастику. Больному разрешается ходить через 6–7 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8–12 недель.
Двойной перелом переднего полукольца типа «бабочка». Такой перелом часто сопровождается повреждением мочевого пузыря или отрывом уретры. Травма полым органам наносится острыми
костными осколками. Сломанный передний отдел тазового кольца
смещается кзади. Пострадавшие поступают часто в состоянии шока.
Положение больного вынужденное — на спине с согнутыми и разведенными ногами. Активные движения в нижних конечностях затруднены. С двух сторон определяется положительный симптом
«прилипшей пятки». Мягкие ткани в правой и левой паховой области отечны.
При пальпации брюшной стенки определяется нерезко выраженное напряжение мышц, в основном на стороне кровоизлияния. Состояние шока при переломе таза всегда осложняется большой кровопотерей с образованием кровоизлияний в клетчатке таза и забрюшинных
225
Раздел 13. Переломы костей таза
гематом. Кровотечение может возобновляться при перекладывании
больного. Проводимая рентгенография позволяет определить степень
перелома.
Лечение
В первую очередь проводимые мероприятия направлены на
борьбу с шоком.
Надежными средствами борьбы с шоком являются внутрита-
зовая анестезия и внутривенное введение крови.
Внутритазовая анестезия повышает давление в забрюшинной
гематоме и тем самым способствует остановке кровотечения из
костных вен, давление в которых значительно ниже, чем в общей
венозной системе.
При проведении анестезии к вводимому раствору новокаина
добавляют антибиотики широкого спектра действия.
После произведенного обезболивания и других противошоковых мероприятий накладывают постоянное скелетное вытяжение
за обе нижние конечности в положении сгибания и отведения. Груз
по 10–14 кг на каждую сторону.
С первых дней назначают лечебную гимнастику. Скелетное вытяжение продолжается до 8–10 недель. Через 2,5–3 месяца больному
разрешается ходить.
Трудоспособность восстанавливается через 3–5 месяцев.
Двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца. Состояние больных тяжелое, наблюдается шок.
Активные движения нижними конечностями затруднены, пассивные — болезненны.
При пальпации ветвей лобковой и седалищной костей, а также
крестцового подвздошного сустава возникает локальная болезненность.
При одностороннем вертикальном переломе тазового кольца
наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху.
Измерение от мечевидного отростка до верхней передней подвздошной ости подтверждает укорочение длины на стороне повреждения.
226
Переломы тазового кольца
Другие симптомы, возникающие при повреждении тазового кольца, такие же, как и при переломе переднего полукольца. Двойной вертикальный перелом таза осложняется обширной забрюшинной гематомой и повреждением половых органов.
Лечение
При двойном вертикальном переломе таза со смещением отломков накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 10–14 кг. После устранения смещения
по длине груз уменьшают до 6–7 кг, а таз подвешивают в гамачке
со шнурами, перекинутыми через блоки, укрепленные на балканских рамах. За каждый шнур подвешивают груз весом 8–10 кг.
Скелетное вытяжение снимают через 5–6 недель при наличии рентгенологических признаков образования костной мозоли. Ходить с помощью костылей разрешается через 6–7 недель,
без них — через 10–12 недель. Трудоспособность восстанавливается через 10–12 недель.
Разрыв мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
При переломах таза встречается часто. Разрывы мочевого пузыря сопровождаются шоком, кровопотерей, ложными позывами на мочеиспускание. Мочевой пузырь над лобком не контурируется. Обследуя
больных с переломами таза, прежде всего нужно предложить пострадавшему помочиться. Если моча выделяется нормально, с обычной окраской, следовательно, повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала нет. При отсутствии выделения мочи вводят в мочевой
пузырь катетер. Появление кровянистой жидкости в небольшом количестве под низким давлением при переломе переднего отдела тазового
кольца указывает на повреждение мочевого пузыря. Если моча свободно выделяется, но окрашена кровью, то это указывает на повреждение почек. У мужчин при переломах таза чаще повреждается мочеиспускательный канал. Разрывы мочеиспускательного канала бывают
полными и неполными. Если наблюдается полная задержка мочи и имеется припухлость в области промежности, то это указывает на разрыв
мочеиспускательного канала. При неполном разрыве иногда можно
провести катетер в мочевой пузырь. Для более точной диагностики
проводятся уретро- и цистография.
227
Раздел 13. Переломы костей таза
Лечение
При выраженных гемодинамических нарушениях переливают
250–500 мл крови и такое же количество плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин) в течение 5–7 ч. При тяжелых гемодинамических нарушениях форсированно восстанавливают массу циркулирующей крови путем вливания до 1,2 тыс. мл крови и жидкостей.
При подтверждении повреждения мочевого пузыря и уретры показано раннее оперативное лечение.
При разрыве уретры ее проходимость восстанавливается после
улучшения состояния больного.
Множественные переломы, разрывы симфиза и синхондроза
с вывихом. При разрывах симфиза с расхождением обеих поло-
вин таза в стороны больного укладывают в гамачке таким образом, чтобы гамачок сдавливал таз с боков, сближая его половины.
За каждый шнур подвешивают груз 8–10 кг. Через 3–4 недели вес
груза уменьшают до 6 кг. С первых дней назначают лечебную гимнастику, массаж мышц нижней конечности. Ходить с помощью
костылей разрешается через 10–12 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 месяцев.
Если контрольная рентгенография показывает, что устранить
диастаз не удается, показано оперативное лечение — скрепление обеих половин таза пластинкой. После оперативного вмешательства ходить с помощью костылей разрешается через
3–4 недели.
Переломы вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины являются внутрисуставными
повреждениями. Возникают они в результате падения на область
больших вертелов, сдавливания таза во фронтальной плоскости
или лобового удара при автомобильной катастрофе. После травмы возникает боль в тазобедренном суставе. При переломах без
смещения возможны активные движения в суставе, приводящие
к усилению боли, редко сохранена частичная опороспособность
конечности. При переломах со смещением активные движения
228
Переломы вертлужной впадины
конечности резко ограниченны, часто она находится в порочном положении. При переломах со смещением головки бедренной кости нарушаются контуры тазобедренного сустава.
Лечение
При переломах вертлужной впадины без смещения отломков лечение проводится скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости грузом 3–5 кг в течение 4–5 недель. Ходить с опорой
на ногу разрешается через 7–8 недель. При переломах дна вертлужной впадины со смещением головки бедра в малый таз (центральный
вывих бедра) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 10–12 кг. Конечность при этом укладывают на шину Белера и отводят до угла 30°. Если в течение первых
суток не наступило вправления головки, накладывают дополнительное скелетное вытяжение за большой вертел в направлении оси шейки бедра грузом 5–6 кг в течение 2–5 дней.
После вправления вывиха боковое вытяжение снимают, а вытяжение по длине сохраняют до 7–9 недель при постепенном
уменьшении груза до 4–5 кг. Ходить с помощью костылей разрешается после снятия вытяжения, нагрузка на конечность разрешается не ранее чем через 2,5 месяца.
Трудоспособность восстанавливается через 4–6 месяцев. В тех случаях, когда смещенный край вертлужной впадины после вправления
вывиха не устанавливается в свое ложе, показана открытая репозиция с фиксацией его металлическими шурупами. После операции проводится иммобилизация кокситной гипсовой повязкой до 6 недель.
Активные движения разрешается производить через 1,5 месяца.
Лечебная физкультура при переломах костей таза. Назначается она в первые дни госпитализации после исчезновения противопоказаний, обычно на 3–5-й день после травмы. Занятия лечебной физкультурой проводят по 3 периодам.
Первый период охватывает начальный этап лечения — до 10–14 дней,
когда больной находится в лежачем положении в позе лягушки. Основными задачами в данном периоде являются улучшение общего
состояния, уменьшение и ликвидация застойных явлений и последствий шока.
229
Раздел 13. Переломы костей таза
Необходимо создать благоприятные условия для правильного стояния отломков и ускорения процессов консолидации, а также укрепить мышцы конечностей, спины и брюшного пресса
и подготовить больного для поворота на живот.
Содержание занятий подбирается строго индивидуально. При этом
учитывается особенность травмы.
При двустороннем переломе лобковых и седалищных костей упражнения для обеих ног резко ограничивают, при одностороннем
поражении движения ограничивают на стороне поражения.
Упражнения для нижних конечностей осуществляются в небольшом объеме, без напряжения, чередуются с упражнениями в расслаблении. Примеры:
1) лежа на спине, руки согнуты в локтях, опираются на постель.
Ноги согнуты в коленных суставах, стопы разведены на ширину
стопы с упоров на постель. Приподнимание таза с опорой на
голову, плечи и ноги. Колени при этом слегка расходятся в сторо-
ны. Дыхание свободное;
2) лежа на спине, руки на бедрах. Ноги слегка разведены и лежат
на валиках. Производится сгибание и разгибание стоп вместе
и поочередно;
3) лежа на спине — сгибание ног в коленных суставах со скольже-
нием стоп по постели до валиков;
4) лежа на спине. Ноги согнуты в коленных суставах так, что стопы
находятся у валиков на ширине стопы. Проводится разведение
и сведение коленей. В первые дни проводится только покачива-
ние, а затем объем движений увеличивается. При расхождении
лобкового симфиза проводится только покачивание голеней;
5) лежа на спине, ноги согнуты в коленях, как и в предыдущем уп-
ражнении. Проводится отведение согнутой ноги в сторону со
скольжением стопы по постели или переставлением носка и пят-
ки, не отрывая стопу от постели.
Второй период начинается, после того как убирают валик.
В этом периоде особое внимание обращается на подготовку
к статической нагрузке мышц, участвующих в стоянии, ходьбе
и удерживающих тазовое кольцо (мышц спины, живота, ягодичной
области, нижних конечностей и пояснично-подвздошной мышцы).
230
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]