Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Ожоги
происходит самостоятельное заживление раны. При отсутствии нагноения заживление ран заканчивается через 7–12 дней без образования
рубца.
На месте ожога остается розовое пятно. Через 2–3 недели восстанавливаются эпидермис и нормальная окраска кожи. При нагноении ран инфекция вызывает углубление повреждения кожи и процесс заживления затягивается.
Ожоги III степени — некроз дермы, образование струпа на
месте действия повреждающего фактора. При ожогах пламенем некротический струп сухой, плотный на ощупь, темно-бурого, иногда черного цвета, с завитками сползшего и обгорелого эпидермиса.
Вследствие разрушения нервных окончаний струп нечувствительный. При ожогах кипятком, паром появляются бледность, белесовато-мраморная окраска, тестоватость. При поражении щелочами
образуется влажный некротический струп, кислотами — сухой,
поражение электротоком чаще сопровождается обугливанием.
При ожоге III А степени кожа омертвевает не на всю толщину,
нижние слои дермы сохраняются, при ожоге III Б степени гибнут
все слои кожи.
Заживление ожогов III степени начинается после отторжения
некротических тканей, оно может длиться месяц и даже больше.
После ожога III А степени наступает самостоятельное заживление
ран из остатков дермы в течение 3–4 недель.
При этом часто образуется рубец, нередко келоидный. При ожогах III Б степени образуются грануляции.
Для восстановления полноценного кожного покрова требуется
пересадка кожи.
Ожоги III степени осложняются инфекцией и протекают с явлениями нагноения.
Нередко при ожогах III А степени нагноение способствует гибели остатков сохранившейся после ожога дермы. В таких случаях ожог III А степени превращается в ожог III Б степени, что требует оперативного лечения.
При самостоятельном заживлении даже небольших участков
ожогов III Б степени образуются грубые рубцы, которые способствуют развитию контрактур, деформаций, нарушению функции
и приводят к стойкой потере трудоспособности.
261
Раздел 15. Термические повреждения
Ожоги IV степени характеризуются поражением (чаще обугливанием) глубжележащих тканей (подкожной клетчатки с сосудами, нервами, сухожилий, мышц, фасций, костей и суставов). Отторжение некротических тканей длится долго. Требуются оперативное удаление
некротических тканей и пересадка кожи. Все ожоги I, II, III А степеней
объединяются в подгруппу поверхностных поражений. Oни могут заживать самостоятельно, без применения пересадки кожи в сроки от
4 до 30 дней после травмы. Ожоги III Б – IV степени относятся
к глубоким, требующим оперативного лечения — пересадки кожи.
При обширных поражениях они приводят к нарушению функций, трудоспособности и угрожают жизни. Глубокие ожоги, особенно в области шеи, подмышечной впадины, паховой области, кистей, имеют
склонность к развитию рубцов, контрактур. Ожоги на лице могут привести к тяжелым обезображиваниям в виде заворота век, губ, сморщивания крыльев носа, ушных раковин.
Первая помощь (доврачебная)
Оказывается в порядке само- и взаимопомощи, и заключается она
в первую очередь в прекращении действия повреждающего агента.
Необходимо как можно быстрее удалить с пострадавшего горящую
или пропитанную горячими жидкостями одежду, набросить на него
плотную ткань для прекращения горения. Тушить пламя на одежде
можно песком, землей, снегом, струей воды, огнетушителями, своим
телом, перекатываясь на земле. Прилипшие в области ран белье, одежду срезают ножницами во избежание дополнительной травмы их снятием. Ожоговую поверхность ничем не обмывают и не смазывают,
пузыри не вскрывают. Рану немедленно закрывают сухой стерильной повязкой или подручным материалом. При ожогах конечностей
необходима транспортная иммобилизация. Если у пострадавшего
появились озноб, дрожь, нужно тепло укрыть его, дать обильное теплое питье, можно алкогольные напитки. Очень важно обеспечить пострадавшему покой, полный комфорт, не тревожить его повторными
перекладываниями, переворачиваниями, перевязками. Для снятия
болей показаны анальгетики, наркотики, седативные средства в максимальных дозировках. Если пострадавший после термической травмы потерял сознание в результате отравления угарным газом, ему
необходимо оказать соответствующую помощь.
262
Ожоги
При обширных ожогах необходимо срочное проведение инфузионной терапии. Тяжелообожженных нельзя транспортировать
на большие расстояния, т.к. за время транспортировки у пострадавших возникает резкое снижение артериального давления, нарушается дыхание и резко снижается мочеотделение.
Лечение ожогов (общее и местное)
Общее лечение, начатое в первые минуты или часы после травмы, способствует нормализации гомеостаза, восполнению потерь,
регенерации, эпителизации и самостоятельному заживлению ран при
поверхностных ожогах и приживлению трансплантатов в ранние
сроки после травмы в случае глубоких поражений, предупреждает
развитие истощения организма. Общее лечение больных с ожогами
создает условия для местного заживления ожоговых ран. Местное
лечение применяют после выведения пострадавшего из шока наряду с интенсивной терапией ожоговой болезни.
Лечебные мероприятия при обширных ожогах начинают с инфузионной терапии. Их необходимо проводить в пределах первого
часа после травмы в любом ближайшем лечебном учреждении.
Противошоковая терапия должна быть комплексной и быть направлена на ликвидацию опасности для жизни пострадавшего.
Лечение проводится с учетом глубины и величины ожога, показателей артериального давления, почасового диуреза (количества
выделяемой мочи) и др. С этой целью обожженных подразделяют
на группы.
1-я группа — легкообожженные с поверхностными (до 10–15%,
у детей — до 5–6%) или глубокими (до 30%) ожогами поверхности
тела. У данных больных ожоговый шок не развивается. Поверхностные ожоги можно лечить амбулаторно (в поликлинике по месту
жительства) и в стационаре.
При глубоких ожогах (особенно на кистях и конечностях) показаны первичная хирургическая обработка ожоговой раны (некрэктомия) и пересадка кожи в первые 3 дня после травмы (до
развития воспалительных явлений).
2-я группа — обожженные средней тяжести с поверхностными (до 30–35%,у детей — до25%) или глубокими (до 10%, у детей
до — 7–8%) ожогами поверхности тела. Развивается шок легкой сте-
263
Раздел 15. Термические повреждения
пени, требующий проведения противошоковых мероприятий
и инфузионной терапии.
3-я группа — тяжелообожженные с поверхностными (до 80%,
у детей — до 50–60%) или глубокими (до 30–35%,у детей — до 25%)
ожогами поверхности тела. У них развивается шок тяжелой степени. Противошоковая терапия применяется до 3 суток.
4-я группа — обожженные с критическими для жизни поражениями. У них наблюдается шок крайне тяжелой степени в связи с развитием анурии (полным отсутствием мочи). Требуются
энергичные противошоковые мероприятия.
Сопутствующие ожоги дыхательных путей, глаз, отравления
угарным газом и механические повреждения отягощают состояние
больного.
После определения группы тяжести лечение направлено на
борьбу с болью, шоком, на его профилактику, ограничение возможности вторичной инфекции и включает следующие мероприятия.
1. Для снятия боли через каждые 4–6 ч вводят обезболивающие
препараты в максимальных дозах. Лучший эффект оказывает смесь:
2%-ный раствор промедола (1 мл), 1%-ный раствор димедрола
(2 мл), 2,5%-ный раствор пипольфена (1–2 мл), 50%-ный раствор
анальгина (2 мл), 0,5%-ный раствор седуксена (2 мл), 5 мг дроперидола. Они могут сочетаться в любых комбинациях. При наличии
тошноты, рвоты в смесь добавляют 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина. Наибольшая эффективность достигается при внутривенном введении этих препаратов. Поскольку введение препаратов
требует длительного промежутка времени, то о прибытии скорой помощи сразу же проводится катетеризация центральной вены.
При лечении ожогового шока используют правило трех катетеров: первый катетер ставят в вену для инъекций и вливаний (чем
тяжелее шок, тем в более центральную вену производят вливание); второй катетер — в носовой ход для ингаляции кислорода;
третий — в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза.
Из мероприятий врачебной помощи существенное место занимают новокаиновые блокады, которые оказывают длительный и стойкий обезболивающий эффект. Новокаин вводят также внутривенно. Применение его в первые часы после травмы не только
264
Ожоги
уменьшает боль, но и действует спазмолитически, что облегчает
течение шока.
2. Инфузионная терапия проводится с целью устранения гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови), нормализации
сосудистого тонуса и сердечной деятельности, улучшения питания
тканей. Если у пострадавшего нет тошноты и рвоты, часть потерянной жидкости можно восполнить питьем (горячим подслащенным
чаем, кофе, щелочными минеральными водами и щелочно-солевым
раствором — 1–2 г питьевой соды и 3–4 г поваренной соли на 1 л
воды). Чем скорее начато вливание, тем меньшее количество растворов потребуется для лечения.
При своевременном начале вливания в первые сутки после травмы требуется 3–6 л жидкости. Но если инфузионная терапия запаздывает на несколько часов, то количество вводимой жидкости увеличивается и зависит от показателей гемоконцентрации и состояния
пострадавшего, иногда объем ее увеличивается в 2 раза. Первые
250–450 мл вводят быстро, струйно, после чего темп инфузии замедляют. Но в первые 6–8 ч после травмы должно быть перелито
струйно и капельно 50% намеченной по плану жидкости. Этой схемы всегда придерживаются при оказании первой врачебной помощи. В последующие часы суток медленно, капельно, непрерывно
вливают остальные 50% инфузионных препаратов. У детей суточное количество вводимых инфузионных сред зависит от их возраста. Чем меньше ребенок, тем больше жидкости требуется на 1 кг
массы в сутки (учитывается жидкость выпитая, принятая с пищей,
введенная внутривенно).
Для внутривенного вливания используют следующие препараты: полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера-Локка,
солевые плазмозаменители (ацесоль, дисоль), альбумин, плазма крови, цельная кровь и т.д. Соотношение этих жидкостей при инфузии
определяется тяжестью состояния. В процессе лечения (после восполнения объема циркулирующей крови) вводят препараты, усиливающие мочеотделение. Хорошим диуретическим эффектом обладает лазикс (фуросемид). Предварительно введенный 0,1%-ный
раствор новокаина усиливает действие диуретиков. Для нормализации сосудистого тонуса применяют средства, устраняющие спазм
периферических, коронарных и почечных сосудов (2,4%-ный раст-
265
Раздел 15. Термические повреждения
вор эуфиллина 1–2 раза в сутки). Спазмолитически действуют
нейролептики (дроперидол, фентанил, таламонал).
Для нормализации сердечной деятельности используют коргликон, строфантин, кокарбоксилазу, витамины С, группы В, которые стимулируют обмен веществ, окислительные процессы
в печени, сердечной мышце, усиливают эффект сердечных
средств.
Сразу после госпитализации обожженным необходимо вводить
гепарин, который предотвращает развитие в микроциркуляторном
русле тромбообразования. С целью предупреждения присоединения или ограничения вторичной инфекции назначают антибиотики
широкого спектра действия. Выбор антимикробных средств для
профилактики и борьбы с инфекцией определяется составом микрофлоры ран, посевов крови и чувствительностью первой к антибиотикам.
По общепринятой схеме производят профилактику столбняка.
3. Местное лечение раны. Обожженному в состоянии шока туалет
раны не производится. Первичную повязку не снимают до выведения из состояния шока. Вынужденно перевязку делают в случае наличия глубокого циркулярного ожога, сдавливающего грудную клетку, шею, конечности, пальцы (что способствует нарушению
экскурсии грудной клетки, дыхания и кровообращения). В этих случаях производят декомпрессионную некротомию (продольные лампасные разрезы вдоль пальцев, конечности, туловища в пределах нежизнеспособных, потерявших чувствительность тканей) для
улучшения дыхания и профилактики вторичного ишемического некроза тканей. После выполнения процедуры накладывают сухие асептические контурные повязки. Туалет ран, удаление пузырей, некрэктомию при обширных ожогах производят только после выведения
пострадавшего из состояния шока. При ограниченных ожогах без
явлений шока они могут и должны выполняться в первые часы, сутки
после травмы. При поверхностных повреждениях следует предупредить нагноение ожоговых ран, создать условия для самостоятельного их заживления. Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры ожоговых поверхностей. Мази должны содержать 3–5%
анестезина для обезболивания. Ожоги I степени в местном лечении не
нуждаются. Лечат эти ожоги амбулаторно. Стационарного лечения
266
Ожоги
требуют ожоги лица, особенно век, губ, ушных раковин, кистей, стоп,
области голеностопного сустава и промежности.
Первичный туалет ран производят под прикрытием обезболивания в максимальных дозировках. Волосы вокруг ожоговых
ран сбривают, неповрежденную кожу обмывают раствором антисептиков, затем без грубых манипуляций осторожно очищают
ожоговые поверхности от загрязнения и лоскутов эпидермиса.
Большие невскрывшиеся пузыри после протирания антисептическим раствором вскрывают ножницами у основания и опорожняют. Явно загрязненный и инфицированный эпидермис пузырей необходимо удалить.
Мелкие чистые пузыри могут оставаться. Обработанные раны
подсушивают. Из-за резкой болезненности противопоказано нанесение на ожоговые поверхности спирта. После туалета на раны
накладывают повязки.
Они могут быть сухими асептическими, влажно-высыхающими
с растворами антисептиков и мазевыми. При наличии синегнойной
палочки в ране или подозрении на нее используют 2–3%-ный раствор
борной кислоты или 10%-ную борную мазь с анестезином (3–5%).
Рационально орошение ран после туалета аэрозолями: ливианом, левовинизолем, олазолем, пантенолом. После нанесения аэрозоля накладывают сухие повязки.
Открытый метод лечения используется лишь при ожогах лица,
шеи, промежности.
После туалета их орошают 2–4 раза аэрозолями или смазывают
1 раз в сутки стерильным вазелиновым маслом.
Последующие перевязки производят по показаниям: при промокании повязок гнойным отделяемым, усилении болей в ране и повышении температуры тела.
Не следует часто, без необходимости делать перевязки. При ожогах II степени такая повязка может быть первой и последней.
Ожоги III А степени заживают медленнее, чем поражения II степени. Для ускорения заживления требуется удаление некротических корочек в течение первой недели после травмы, после чего проводится лечение одной из перечисленных повязок.
Ограниченные ожоги III А степени могут заживать под сухим
некротическим струпом.
267
Раздел 15. Термические повреждения
При глубоких ожогах применяется активная хирургическая
тактика лечения, которая включает:
1) некрэктомию. Начинают ее у взрослых с 4–5-го дня, у детей —
с 7-го дня после травмы;
2) подготовку грануляций к пересадке кожи влажно-высыхающими повязками с растворами антисептиков (перевязка через день);
3) аутотрансплантацию кожи на 3–4-й неделе после травмы.
При ожогах IV степени очищение ран от некротических тканей
и созревание грануляций наступают позже.
Лекарственные растения
Для лечения ожоговых ран используют:
1) алоэ древовидное — применяют свежий сок, пропитывая марлевую повязку и орошая раны;
2) горец птичий — применяют свежую траву в виде кашицы или
сока для примочек;
3) дуб обыкновенный — используют отвар коры для обмывания
ран и в виде примочек;
4) клевер луговой — делают примочки из цветов: 2–3 ст. л.
сухих цветков обваривают кипятком, заворачивают в марлю
и прикладывают на пораженный участок;
5) лопух большой — к ожогам прикладывают кашицу из свежих
листьев;
6) мазь календулы — смешивают 1 часть настойки календулы
и 2 части вазелина;
7) мазь зверобоя — 1 ст. л. травы заливают 1 стаканом растительного
масла, настаивают 14 дней, время от времени взбалтывая;
8) тыква — компрессы из сока тыквы помогают при ожогах.
Массаж при термических ожогах
Показания: ожоги II–III А с момента полного или почти полного
закрытия гранулирующих поверхностей ран и в стадии рубцевания.
Сегментарно-рефлекторный массаж при термических ожогах
применяют в остром периоде травмы для устранения болевого
фактора, снятия воспалительного отека, уменьшения ацидоза тканей и предупреждения перехода нестойкой противоболевой (реф-
268
Ожоги
лекторной) контрактуры в стойкую органическую (рубцовую)
контрактуру.
В восстановительном периоде массаж оказывает стимулирующее влияние на регенерационные способности и функции организма.
Массаж повышает работоспособность защитных механизмов,
помогая организму в борьбе с ожоговой болезнью.
Местный массаж препятствует развитию рубцово-фиброзных
сращений и стяжений, повышает эластические свойства тканей,
вовлеченных в патологический процесс, способствует предупреждению контрактур суставов и полноценному восстановлению двигательных функций.
К массажу приступают по ликвидации шока и после хирургической обработки при общем удовлетворительном состоянии
и при нормальной температуре тела.
Массаж начинают применять с момента очищения раны и начала эпителизации ожоговой поверхности.
При локализации ожога на верхних конечностях массируют
околопозвонковые зоны верхнегрудных и шейных спинно-мозговых сегментов (поглаживание, растирание кончика пальцев,
штрихование, пиление, продольное разминание, надавливание,
сдвигание, вибрация, нежные похлопывания), мышцы спины,
большие грудные, дельтовидные и передние зубчатые мышцы,
растирание межреберных промежутков, грудины, реберных дуг
и гребней подвздошных костей, сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки.
При локализации ожога на нижних конечностях — паравертебральные зоны иннервации поясничных и нижнегрудных спинно-мозговых сегментов, ягодичные мышцы.
Растирают гребни подвздошных костей, области крестца и тазобедренных суставов, проводят сотрясение таза.
При локализации ожога на туловище массаж проводят на конечностях, воздействуя на непораженные участки кожи.
При локализации ожога в местах сгибательных поверхностей
суставов, при ожоге передней поверхности грудной клетки, распространяющемся на подкрыльцовую ямку, массаж и движения
сочетают с лечением положением.
269
Раздел 15. Термические повреждения
Для активации кровообращения и лимфотока в очаге поражения, стимуляции регенерационных процессов осторожно массируют мышцы на стороне локализации ожога.
Массаж состоит из воздействий, направленных на стимулирование
сократительной функции растянутых и ослабленных мышц: глубокого поглаживания, растирания сухожилий, пиления, пересекания, строгания, поперечного разминания, стимуляции мышц (состоящая из ритмических сдвиганий), стабильной вибрации, похлопывания. На стороне
ожога массаж мышц выполняется, минуя раневую поверхность. Проводится массаж суставов, вовлеченных в обездвиживание.
К массажу поверхности ожога приступают в стадии рубцевания. После воздействия тепловых парафино-масляных аппликаций
применяют: поглаживание, растирание кончика пальцев, штрихование, пересекание и перетирание, пиление; пощипывание, подергивание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание;
стабильную и лабильную вибрацию, похлопывание, потряхивание,
активные движения, упражнения на растяжение. Продолжительность
процедуры — от 5 до 20 мин, ежедневно или через день. При ожогах
эффективен подводный душ-массаж.
Лечебная физкультура подбирается сугубо индивидуально
для каждого больного в зависимости от степени ожога, его локализации, возраста и общего состояния. Физические упражнения,
применяемые рано и систематически, способствуют повышению
сопротивляемости организма, помогают предупредить застойные явления, связанные с гиподинамией, улучшают трофические
процессы, способствуя предупреждению пролежней и атрофии
мышц.
Отморожения
Низкие температуры, в отличие от высоких, в результате воздействия не убивают непосредственно живые клетки и ткани.
Они создают условия, при которых не могут нормально функционировать физиологические системы, обеспечивающие жизнь
человека. Могут оказывать преимущественно местное поражаю-
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]