Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Повреждения позвоночного столба и спинного мозга
вырабатывается правильная осанка при ходьбе. Сидеть больному разрешается к концу 3–4-го месяца. При переломах шейных позвонков больного
укладывают на кровать со щитом и приподнятым головным концом на
0,5 м. Под плечи больного подкладывают плотную подушечку высотой
10–12 см и осуществляют постепенное вытяжение с помощью петли
Глиссона или клеммы, наложенной на кости свода черепа. При пользовании петлей Глиссона применяют груз в 2–5 кг; для скелетного вытяжения — 6–10 кг. При значительном смещении и компрессии позвонков
вытяжение производится не менее 6 недель, затем накладывают краниоторакальную гипсовую повязку на 12 недель. Восстановление трудоспособности возможно через 4–6 мес. При хорошем мышечном корсете
и умеренной компрессии нет необходимости в пользовании гипсовым
корсетом, который следует назначать (с заменой его на ортопедический) при переломах нескольких позвонков и значительной компрессии,
когда после проведенного комплексного консервативного лечения не
наблюдается восстановления анатомической структуры позвонка. Корсетом в этих случаях больные пользуются в течение 10–12 месяцев.
При оперативном методе лечения специальный комплекс лечебной физкультуры применяется со 2-го дня после операции. Больного поднимают на ноги на 15–21-й день после операции. Трудоспособность восстанавливается через 5–6 месяцев. Постельный режим после переднего
спондилодеза — до 3–4 месяцев, в последующем на год назначают жесткий
ортопедический корсет. При переломах позвоночника со сдавлением спинного мозга в ближайшие 24 ч показана декомпрессивная ламинэктомия.
В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по восстановлению функции тазовых органов и предупреждению пролежней.
Осложнения при переломах позвонков. Чаще всего эти осложнения возникают при переломо-вывихах, когда повреждаются тела позвонков, диски, дуги с отростками, связки. Неврологические симптомы могут быть в виде сотрясения, ушиба, кровоизлияния, сдавления
или анатомического перерыва спинного мозга. В остром периоде травмы наблюдается картина спинального шока, симптоматика которого
проявляется синдромом полного нарушения проводимости: вялый
паралич мышц ниже уровня повреждения, выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности. Для этого состояния характерна симметричность всех видов нарушений.
161
Раздел 9. Травматические повреждения костей черепа и позвоночника
Сотрясение спинного мозга может возникнуть сразу после трав-
мы. При этом пострадавший испытывает слабость, возникает парестезия в ногах. В тяжелых случаях движения в ногах полностью утрачиваются. Иногда возможна кратковременная задержка мочи. В легких
случаях все явления исчезают в течение ближайших 2–3 дней, в более тяжелых двигательные и чувствительные расстройства проходят
не ранее чем через 1,5–2 недели.
Ушиб спинного мозга сочетает в себе обратимые и необратимые
изменения. Восстановление нарушенных функций происходит в период от 3 до 8 недель. Сначала восстанавливаются сухожильные и появляются патологические рефлексы, вялый паралич сменяется спастическим.
Кровоизлияние в спинной мозг. Длительные расстройства развиваются остро, в течение короткого времени может возникнуть полный
паралич, нарушается чувствительность (ослабление или утрата болевой
и температурной чувствительности при сохранении тактильной).
По мере рассасывания кровоизлияния расстройства постепенно исчезают.
Сдавливание спинного мозга может проявиться в момент травмы
или в более поздний период. Сдавливание вызывается сместившимися
фрагментами или диском, инородными телами, гематомой. В отдаленные сроки сдавливание вызывается рубцеванием или костной мозолью. Гематома может образовываться над твердой мозговой оболочкой и под ней. В первом случае сдавливание наступает постепенно
и непосредственно после травмы. Наблюдаются корешковые боли.
Во втором случае остро развиваются корешковые и оболочечные симптомы (напряжение затылочных мышц, болезненное или невозможное
поднятие выпрямленной ноги и др.). При спинальной пункции в спинно-мозговой жидкости обнаруживается кровь.
Повреждение спинного мозга может быть частичное или полное.
При перерыве спинного мозга наступает полный паралич, утрачивается чувствительность, нарушаются функции тазовых органов. При полном перерыве утраченные функции не восстанавливаются. При частичных нарушениях проводимости спинного мозга утраченные
функции начинают постепенно восстанавливаться.
162
Раздел 10. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Наблюдаются открытые и закрытые повреждения грудной клетки.
Закрытые повреждения наступают в результате нарушения целостности костей и внутренних органов, а также и без их нарушения. Открытые
повреждения делятся на проникающие и непроникающие, с переломами
костей, с повреждением внутренних органов и без их повреждения.
Перелом ребер
Перелом ребер — нарушение анатомической целостности ребер
вследствие травмы. Чаще всего отмечаются переломы наиболее выдающихся наружу IV–IX ребер. При воздействии травмирующей силы
на ограниченный участок реберного свода возникает прямой перелом
на данном участке. От воздействия значительной силы на более обширный участок свода реберной дуги происходят выламывание и продавливание внутрь (фрагментарные или окончатые переломы ребер)
этого участка. При сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении ребра ломаются ближе к подмышечной линии, причем может наблюдаться и перелом на месте приложения силы. При таком
механизме травмы наиболее часто возникают множественные переломы. Они сопровождаются значительным смещением отломков по ширине и длине. Это нередко приводит к повреждению концом ребра
плевры и легкого с развитием осложнений (гемоторакса, пневмоторакса, подкожной эмфиземы). Переломы ребер в задних отделах менее
опасны, поскольку патологическая подвижность фрагментов здесь
выражена нерезко из-за мощных фиксирующих мышечных массивов.
Тяжелее протекают переломы ребер в передних отделах.
Симптоматика
Симптоматика перелома ребер достаточно характерна. Пострадавшие жалуются на боли в месте перелома, усиливающиеся при дыхании
и кашле. Они принимают вынужденную неподвижную позу, сидят, согнувшись в сторону повреждения, пытаясь обеспечить покой поврежден-
163
Раздел 10. Переломы костей грудной клетки
ному участку грудной стенки. Весьма характерен симптом оборванного
вдоха — при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает
резкая боль и вдох прекращается. Дышат больные поверхностно и подчас прерывисто. Пальпаторно выявляется резкая болезненность в месте
перелома, при надавливании может определяться крепитация отломков
ребер. Тяжесть пострадавших с травмой грудной клетки зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на реберном
кольце. Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше
выражены при переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника,
что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта. Повреждение легких при множественных переломах чаще всего носит характер краевых разрывов или ушибов различных по величине
участков, которые клинически проявляются пневмотораксом, развитием
подкожной эмфиземы, легочными кровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, болевых ощущений в груди. При рентгенологическом исследовании в легких могут быть видны множественные мелко-пятнистые тени,
отражающие кровоизлияния в легочную ткань.
Дыхание осуществляется за счет диафрагмы, возникает гиповентиляция, а позднее — дыхательная недостаточность. Самым частым сопутствующим повреждением при множественных переломах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и (реже)
внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов служит основной причиной развития гемоторакса и вследствие этого тяжелой анемии.
Наиболее тяжело протекают фрагментарные, или окончатые, переломы ребер. При этом возникает как бы изолированный участок грудной клетки, который при дыхании приобретает патологическую подвижность, не соответствующую экскурсии остальных отделов груди.
При множественных двухсторонних переломах ребер может развиться
парадоксальное дыхание, когда при вдохе поврежденная часть грудной клетки с грудиной западает. Кроме этого, наступают флотация средостения, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Состояние
таких пострадавших тяжелое, лицо покрыто холодным потом, кожные
покровы серые, цианоз губ, пульс малый, частый, дыхание тяжелое.
Диагноз перелома ребер подтверждает рентгенография грудной
клетки, которая одновременно позволяет выявить сопутствующие
повреждения органов груди.
164
Перелом ребер
Лечение
Лечение неосложненных переломов ребер в первую очередь должно
быть направлено на снятие болей, чтобы пострадавший мог свободно
и глубоко дышать. Это достигается спирт-новокаиновой блокадой области перелома. Блокаду повторяют через 2–3 дня. Курс лечения включает
2–3 блокады. Больному придают полусидячее положение в постели, систематически проводят дыхательную гимнастику, лечебный массаж.
Из обезболивающих препаратов применяют анальгин с димедролом, реопирин. Основными принципами лечения переломов ребер, как и повреждений любых других костей, являются репозиция и иммобилизация отломков. Переломы ребер лишь по одной линии не требуют специальных
мер для репозиции, поскольку в силу анатомических особенностей концы
их отломков обычно сохраняют между собой контакт, а срастание ребер
даже с небольшим смещением по длине или поперечнику не препятствует
полному восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный
покой в области переломов ребер невозможно, так как постоянные
движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией —
дыханием. Поэтому задача травматолога сводится к созданию относительного покоя в местах переломов, по сути дела — к ограничению подвижности грудной клетки. Простым и доступным способом ограничения
дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой
(но не сдавливающей) повязки матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок — ограничение грудного типа дыхания и как бы
постоянное напоминание пострадавшим о необходимости дышать животом. Бинтование грудной клетки при переломах ребер переносится больными хорошо, улучшает у них вентиляцию легких, практически безвредно. Если повязка ослабевает (или сползает), то, как правило, больные просят
сделать ее потуже. Для облегчения диафрагмального дыхания больных следует укладывать с возвышенным положением груди и заботиться
о нормальной функции кишечника.
При окончатых переломах, кроме того, необходимо фиксировать поврежденные ребра. С этой целью проводят длительное (15–20 суток) вытяжение за грудину или за ребра или же прибегают к остеосинтезу.
В осложненных случаях лечение определяется сопутствующими повреждениями или заболеваниями. При явлениях напряженного пневмоторакса
производят пункцию плевральной полости с последующим ее дренированием с помощью иглы (на иглу надевают палец от резиновой перчатки
165
Раздел 10. Переломы костей грудной клетки
с прорезью — клапан). При явлениях шока осуществляют интенсивную
инфузионную терапию. При тампонаде сердца показана пункция перикарда. Через 1,5–2 недели отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно начинают заниматься лечебной гимнастикой и не
требуют больше никаких повязок, ограничивающих экскурсии грудной
клетки. Полное восстановление функции обычно наблюдается через
5–6 недель.
Переломы лопатки
Обычно возникают от прямой травмы. Различают переломы тела лопатки, переломы шейки и суставного отростка, переломы верхнего или
нижнего углов и переломы отростков лопатки — акромиального, клювовидного и ости. Чаще всего наблюдают переломы шейки лопатки.
Симптоматика
При переломе тела и углов лопатки отмечаются локальная боль
и припухлость, функция верхнего плечевого пояса ограничена, движения рукой возможны в полном объеме, но болезненны. В области перелома определяется подкожное кровоизлияние. При переломах лопатки
выражена припухлость в области перелома, которая нередко повторяет
очертания лопатки (симптом треугольной подушки), при пальпации
определяются боль и крепитация отломков. Боль усиливается при попытке
сгибания предплечья с преодолением сопротивления. Перелом шейки
лопатки сопровождается смещением дистального фрагмента книзу и кпереди вместе с проксимальным концом плечевой кости, что внешне имеет
признаки вывиха. Этот перелом часто сопровождается повреждением
подкрыльцового нерва и артерии лопатки. Это приводит к парезу дельтовидной мышцы и изменению контуров плечевого сустава. Плечо свисает, появляется болезненность при пальпации шейки лопатки.
В подмышечной области определяется выступающий край сломанной лопатки. Переломы суставного отростка лопатки проявляются клиникой ушиба плечевого сустава, если нет существенного смещения фрагментов. Переломы лопатки часто сочетаются с переломами ребер.
Диагноз уточняют при рентгенографическом исследовании.
166
Перелом ключицы
Лечение
При переломах тела лопатки, верхнего и нижнего углов, а также
ости лопатки лечение состоит в обезболивании введением раствора
анестетика в место перелома и иммобилизации конечности на клиновидной подушке в течение 2–3 недель или наложений мягкой повязки. Дезо с последующим ранним (через 4–6 дней) применением
тепла, массажа, лечебной гимнастики. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 недель.
При переломе акромиального отростка и шейки лопатки без смещения отломков на 2–3-й неделе накладывают отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку с углом отведения в 60–70°. Положение на косынке или в повязке Дезо при этих переломах может
привести к развитию стойкой приводящей контрактуры. Продолжительность иммобилизации — 4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 5–6 недель.
При переломах клювовидного отростка осуществляют иммобилизацию конечности в положении умеренного сгибания в плечевом суставе
и приведения плеча. Это положение приводит к расслаблению мышц,
связанных с клювовидным отростком. Продолжительность иммобилизации — 3–4 недели, трудоспособность восстанавливается через 4–5 недель. Если закрытое сопоставление клювовидного отростка не удается — показана открытая репозиция с проведением остеосинтеза.
В период иммобилизации проводятся лечебная гимнастика, физиопроцедуры. После снятия иммобилизации курс физиотерапевтического
лечения расширяется, назначают массаж, диадинамик и др.
Перелом ключицы
Переломы ключицы являются довольно частым повреждением.
Чаще всего они встречаются в молодом возрасте. Чаще переломы ключицы локализуются в средней трети или на границе средней и дистальной трети. Переломы происходят в результате падения на вытянутую
руку, локоть, наружную поверхность плеча или при непосредственной травме ключицы. Реже наблюдаются переломы акромиального
конца ключицы, которые сопровождают вывихи ключицы в акромиально-ключичном сочленении. В зависимости от механизма травмы
167
Раздел 10. Переломы костей грудной клетки
наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые переломы. У детей
переломы ключицы чаще бывают поднадкостничными (по типу зеленой веточки), у взрослых — со смещением. При переломах ключицы со
смещением внутренний отломок смещается кверху и кзади вследствие
тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а наружный — книзу,
вперед и внутрь под влиянием тяжести конечности и сокращения грудных мышц. Сокращение подключичной мышцы приводит к смещению фрагментов по длине. Таким образом, смещенные по длине отломки еще смещаются по ширине и под углом. В некоторых случаях острым
концом ключицы могут быть повреждены сосудисто-нервный пучок
и купол плевры.
Симптоматика
Поднадкостничные переломы проявляются припухлостью, кровоизлиянием под кожу, болью, нарушением функции конечности. При переломах бывает резко выражена деформация, обусловленная смещением отломков: надплечье укорачивается по ширине и опускается.
Пострадавший здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье
поврежденной конечности и прижимает ее к туловищу. При пальпации
определяется характер смещения костных отломков, который, как правило, типичен: проксимальный отломок смещается кверху и кзади, дистальный — книзу и кпереди. На рентгенограмме подтверждается характер смещения.
Лечение
Практически все переломы ключицы, пролеченные консервативно,
срастаются. Сращение ключицы даже в положении смещения фрагментов не приводит к существенным функциональным нарушениям,
а косметический дефект в виде деформации со временем уменьшается,
особенно при переломах у детей и лиц молодого возраста. При переломах ключицы у новорожденных осуществляют иммобилизацию прибинтовыванием ручки к туловищу на 5–7 дней. У детей иммобилизация достигается фиксацией конечности на клиновидной подушке при
поднадкостничном переломе без смещения. При переломах ключицы
с незначительным смещением отломков (не требующим репозиции)
после местного обезболивания раствором новокаина накладывают гипсовую повязку типа Дезо сроком на 3–4 недели.
168
Перелом ключицы
При переломах со смещением сопоставление отломков осуществляют путем разведения и приподнимания надплечий, удерживаемых
в этом положении восьмеркообразной бинтовой повязкой, туры которой перекрещиваются на спине. Для увеличения степени разведения
надплечий под местом перекреста бинта укладывают ватно-марлевый
пелот высотой 5–6 см, который во избежание смещения приклеивают
к коже клеолом. Для предупреждения ослабления повязки туры бинтов
прошивают. Очень удобна в использовании и достаточно прочно удерживает костные фрагменты восьмеркообразная повязка. На плечевые
суставы и в подмышечную область укладывается вата. Туры бинтов
проходят спереди плечевых суставов, под мышкой и перекрещиваются сзади между лопатками. С каждым оборотом бинта плечи подтягиваются вверх и назад. Бинтование не должно быть тугим, чтобы не
вызвать сдавления сосудов.
Туры бинта удерживаются подшиванием одного к другому. Репозицию отломков при значительном их смещении производят следующим образом: в подмышечную впадину помещают плотный ватномарлевый валик, плечо приводят к грудной клетке и смещают кверху
вместе с соответствующим надплечьем, надплечья разводят. Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой типа Дезо. Поднадкостничные и неполные переломы, наблюдаемые у детей, не требуют фиксации. С первых дней детям назначают гимнастику и массаж. В детском
возрасте функция конечности восстанавливается через 2–3 недели. Продолжительность иммобилизации у детей — 2 недели, у взрослых —
4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 5–7 недель.
Оперативное лечение переломов ключицы показано при сопутствующем повреждении сосудисто-нервного пучка, угрозе перфорации кожи концами отломков, а также после неудачи репозиции значительно смещенных отломков. Оперативное лечение состоит
в открытой репозиции и остеосинтезе толстой спицей. После остеосинтеза отломков ключицы конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в течение 3–4 недель (в зависимости от прочности фиксации).
После иммобилизации конечности как при консервативном, так
и оперативном лечении переломов ключицы с первых же дней проводится лечебная гимнастика, а после снятия повязки назначаются тепловые процедуры, массаж и лечебная гимнастика всей поврежденной
конечности. Трудоспособность восстанавливается через 6–8 недель.
169
Раздел 10. Переломы костей грудной клетки
Переломы грудины
Этот вид переломов наблюдается редко и происходит в результате
прямого насилия — удара в область грудины (при дорожно-транспортном происшествии). Чаще всего перелом сопровождается переломами
ребер у места соединения рукоятки с телом грудины. Тело грудины
смещается кзади и кверху, костные фрагменты заходят один за другой.
Симптоматика
Больных беспокоит боль в области грудины, вследствие чего
дыхание затруднено. В месте перелома определяются припухлость
и деформация, образуются выступ и кажущееся прогибание внутрь.
При пальпации отмечается болезненность и прощупываются сместившиеся отломки грудины. Экскурсии грудной клетки уменьшены
из-за возникающей боли при вдохе. Существенное значение имеет
рентгенография грудины в боковой проекции, которая дает точное
представление о характере и месте перелома. При значительном смещении отломков могут быть повреждения плевры, легкого, органов
средостения и разрыв внутренней грудной артерии. Попадание воздуха в средостение приводит к тяжелым осложнениям.
Лечение
При переломах грудины без смещения костных отломков проводится обезболивание путем введения в область гематомы раствора новокаина, назначают ненаркотические анальгетики (анальгин,
баралгин, трамал), кислородную терапию.
Вдоль грудины на 2 недели накладывают широкую полосу
липкого пластыря. При наличии значительного смещения отломков после обезболивания проводят их репозицию. Больного
укладывают на кровать со щитом, с реклинирующим валиком между лопатками на 2–3 недели. В результате перегибания отломки
грудины постепенно сопоставляются.
При значительном смещении отломков и безуспешном консервативном лечении выполняют металлический остеосинтез
(гвоздем, винтом). Полное сращение грудины наступает через
5–6 недель. Трудоспособность восстанавливается в течение
6 недель.
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]