Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Переломы костей предплечья
При развитии неврита показаны повторные местные и внутрикостные новокаиновые блокады, легкие тепловые процедуры, поглаживающий массаж и осторожная лечебная гимнастика.
Лечение
При переломах без смещения и при вколоченных переломах осуществляют иммобилизацию лучезапястного сустава в среднефизиологическом положении (при небольшом тыльном сгибании кисти) гипсовым лонгетом от основания пальцев до локтевого сустава. С первых
дней необходимы движения и пальцами, и в локтевом суставе. Гипсовый
лонгет снимают через 3 недели, назначают тепловые процедуры, массаж и движения в лучезапястном суставе. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 недель. При переломах со смещением проводят
одномоментную ручную репозицию под местной анестезией. Фиксацию осуществляют гипсовым лонгетом от головок пястных костей до
локтевого сустава. Продолжительность иммобилизации — 4 недели.
Через 2–2,5 недели от начала иммобилизации необходимо уменьшить
степень ладонного сгибания кисти, т.к. указанное положение функционально неудобно. Для смены положения кисти предплечье укладывают на стол и плотно к нему прижимают. Гипсовый лонгет снимают,
и больной самостоятельно активно изменяет положение кисти. Новое
положение фиксируют гипсовым лонгетом. Если кисть не удается вывести до среднефизиологического положения, через несколько дней
повторяют этап. Больным необходимо с первых дней травмы рекомендовать активные движения пальцами, в локтевом и плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6 недель.
Лечебная физкультура при переломах костей предплечья. Назначается она сразу после наложения фиксирующей повязки. В первом периоде методика такая же, как и при повреждении локтевого
сустава. Во втором периоде после снятия иммобилизации специальные упражнения для лучезапястного сустава проводятся в облегчающих условиях, для чего используется гладкая поверхность стола. Например, сгибание и разгибание кисти производят из положения сидя
за столом, кисть лежит ребром на его поверхности. Предплечье фиксируется здоровой рукой больного. Далее проводят повороты кисти
сначала ладонью к столу, а затем — тыльной поверхностью.
191
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
В дальнейшем для улучшения движений в лучезапястном суставе
вводят упражнения с мячом: на столе лежит мяч, ладонь
и пальцы обхватывают его сверху. При прокатывании мяча от себя вперед без отрыва от него кисти происходит сгибание в лучезапястном
суставе, а при прокатывании к себе назад — разгибание. Для восстановления и нормализации движений могут быть использованы маховые упражнения. В третьем периоде широко используют снаряды и различные предметы. Часть упражнений имитируют различные бытовые
движения и приемы самообслуживания, например собирание и укладывание в коробку мелких предметов, составление мозаики.
Переломы костей
Подразделяют на переломы костей запястья, пястья и пальцев кисти.
Переломы костей запястья
Перелом ладьевидной кости встречается чаще всего среди переломов костей запястья. Травма происходит в результате падения на кисть
в положении ее тыльной флексии. Перелом ладьевидной кости может
наступить на уровне ее нижней трети, на уровне бугорка ладьевидной
кости, в средней трети, и на уровне проксимального конца кости. Переломы нижней трети кости и бугорка являются внесуставными и хорошо
срастаются. Переломы срединные и проксимальной трети ладьевидной
кости часто заканчиваются асептическим некрозом центрального фрагмента из-за нарушения его кровоснабжения.
Симптоматика
Больного беспокоит боль в области лучезапястного сустава,
усиливающаяся при движениях, особенно при лучевом отведении
кисти и сжатии кисти в кулак. Припухлость в области анатомической табакерки умеренная, пальпация этой области болезненна,
как и осевое давление на I и II пальцы.
Рентгенологическое исследование при переломе ладьевидной
кости должно включать рентгенограммы в нескольких проекциях с целью разъединения отломков, что позволяет увидеть щель
перелома.
192
Переломы костей
Спустя 2–3 недели после травмы рентгенограмму повторяют,
тогда щель перелома становится более широкой из-за рассасывания кости по плоскости излома.
Лечение
При переломах ладьевидной кости кисти иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети
предплечья с обязательным обездвиживанием основной фаланги первого пальца. Кисть должна находиться в положении небольшого тыльного сгибания. Иммобилизация продолжается 2–3 месяца. В связи с опасностью развития ложного сустава при свежих и застарелых переломах
ладьевидной кости показано оперативное лечение — компрессионный
остеосинтез винтом. После остеосинтеза кисть иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 4–6 недель. При последующем применении
физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики и массажа трудоспособность восстанавливается через 10–12 недель. Трудоспособность при переломах ладьевидной кости определяется сроком сращения перелома.
Перелом трехгранной кости возникает в результате падения на
выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть или как
следствие прямой травмы.
Симптоматика
Местная припухлость, особенно на тыле кисти, боль при движениях и пальпации. Локализация перелома уточняется по рентгенограмме.
Лечение
Продолжительность иммобилизации кисти в зависимости от
тяжести повреждения кости составляет 3–6 недель. Накладывают
лонгетную гипсовую повязку в среднефизиологическом положении кисти. Трудоспособность восстанавливается через 5–7 недель.
Переломы других костей запястья встречаются редко и возни-
кают, как правило, от прямой травмы. Диагноз повреждения ставят
на основании клиники ушиба кисти, а локализация повреждения
уточняется по рентгенограмме.
193
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
Лечение
При переломах костей запястья иммобилизацию кисти производят
ладонной и тыльной гипсовыми лонгетами от основания пальцев до верхней трети предплечья. Кисти придается небольшое тыльное сгибание.
Срок иммобилизации — 4–6 недель. Гимнастика пальцев назначается сразу же после наложения лонгет, а после их снятия — тепловые
процедуры, массаж, движения в лучезапястном суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6 недель.
Переломы пястных костей. Наиболее неблагоприятный функциональный прогноз при недостаточной репозиции перелома бывает при
повреждении I пястной кости. Перелом I пястной кости чаще всего
происходит у ее основания и возникает при ударе согнутым и приведенным большим пальцем.
Симптоматика
На тыльной поверхности основания I пястной кости возникает отечность и определяется выступ. I палец приведен, движения в нем резко
болезненны. Вытяжение за палец в отведенном положении устраняет
деформацию его основания и увеличивает боль. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет локализацию и характер перелома.
Лечение
При переломах основания первой пястной кости со смещением
отломков показана репозиция путем вытяжения по оси первой пястной кости (при ее среднем положении) и давления на ее основание.
Иммобилизация гипсовой повязкой, как и при переломе ладьевидной кости, включает весь первый палец, но срок иммобилизации
продолжается 4–5 недель. При неудачах закрытой репозиции показано оперативное лечение: открытое вправление первой пястной
кости и фиксация ее спицей. Иммобилизация гипсовой повязкой
в течение 4 недель. Спицы удаляют через 2–3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 5–6 недель. При неустойчивом
сопоставлении отломков показано применение постоянного вытяжения за дистальный конец пястной кости. Вытяжение осуществляется путем «закрутки» к проволочной шине, вгипсованной в повязку на предплечье.
194
Переломы костей
Продолжительность вытяжения — 3 недели, иммобилизации —
4–5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 5–8 недель.
Переломы II–V пястных костей. Происходят, как правило, в результате прямого насилия. Переломы бывают без смещения и со смещением под углом, открытым в ладонную сторону.
Симптоматика
На тыле кисти выражены припухлость и кровоизлияние. При пальпации отмечается резкая боль и определяются костные отломки. Осевая
нагрузка на соответствующий палец вызывает усиление боли. При смещении заметно укорочение пальца и пястной кости. Рентгенограмма кисти
в 2 проекциях уточняет степень и место перелома.
Лечение
При переломах пястных костей без смещения отломков иммобилизация осуществляется гипсовым лонгетом от конца поврежденного пальца
до верхней трети предплечья.
Пальцы иммобилизируются в полусогнутом положении, кисть — при
небольшом тыльном сгибании.
Срок иммобилизации — 4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 6–8 недель в зависимости от числа поврежденных костей и интенсивности реабилитационного лечения.
При переломах пястных костей со смещением отломков под внутрикостной анестезией производится ручная репозиция отломков путем
вытяжения за соответствующий палец и давления на вершину деформации. Накладываются ладонный и тыльный гипсовые лонгеты или гипсовая повязка.
При неудачах репозиции показан погружной остеосинтез спицей. Иммобилизация ладонным гипсовым лонгетом — 4 недели. Спицы удаляют через 3 недели. Трудоспособность восстанавливается
через 6–8 недель.
Переломы фаланг пальцев. Возникают от прямой травмы и чаще
бывают открытыми. Переломы могут быть околосуставными, внутрисуставными и диафизарными. Переломы ногтевой фаланги обычно бывают оскольчатыми.
195
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
Симптоматика
Боль, припухлость и ограничение функции пальца. При наличии смещения заметна деформация. Палец отечен, болезнен, а на месте перелома
появляется патологическая подвижность с крепитацией отломков. При переломах без смещения признаки повреждения могут укладываться в картину растяжения или ушиба.
Лечение
При переломах основной фаланги без смещения осуществляют иммобилизацию пальца гипсовой повязкой при сгибании основной фаланги на 45–50°, средней — на 60°, ногтевой — до 15° в течение 3 недель.
Затем назначают лечебную гимнастику с применением средств физиотерапии. Трудоспособность восстанавливается через 4 недели. При переломах фаланг пальцев со смещением отломков под местной, проводниковой или внутрикостной анестезией производятся ручная репозиция
и иммобилизация ладонным гипсовым лонгетом от вершины пальца (только поврежденного!) до верхней трети предплечья. Палец слегка согнут
во всех суставах, кисть — в положении небольшого тыльного сгибания.
Срок иммобилизации — 3 недели. Трудоспособность восстанавливается
через 4–5 недель. При неудачах закрытой репозиции или значительном
вторичном смещении отломков показан остеосинтез спицей. Иммобилизация ладонным гипсовым лонгетом — 3–4 недели. Спицы удаляют через
2–3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4–8 недель
в зависимости от числа поврежденных пальцев и метода лечения.
Лечебная физкультура при переломах костей кисти. В первом периоде (иммобилизация) улучшение трофики достигается движениями
в свободных суставах (плечевом, локтевом), а также за счет статического напряжения мышц иммобилизованных суставов. Во втором периоде
после снятия иммобилизации активные упражнения проводятся в теплой ручной ванне и на скользкой поверхности. Упражнения для лучезапястного сустава аналогичны упражнениям при переломах кости предплечья. Упражнения при переломах пястных костей и фаланг:
1) разведение и сведение пальцев на гладкой поверхности или
в теплой ванночке;
2) сгибание и разгибание пальцев в тех же условиях, отведение
и приведение большого пальца;
196
Переломы костей
3) отведение большого пальца и приведение его к основанию
V пальца;
4) сопоставление поочередно большого пальца с кончиками всех
остальных;
5) поднимание каждого пальца, кисть положена на стол ладонной
поверхностью вниз;
6) поднимание всех пальцев из этого же исходного положения;
7) сгибание и разгибание в пястно-фаланговом суставе.
Восстановлению движений в пальцах способствуют упражне-
ния с предметами: мячиком, шарами, эспандером и др.
В третьем периоде всесторонне используются все виды упраж-
нений.
Раздел 12. ПЕРЕЛОМЫ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Переломы бедренной кости
По локализации переломы подразделяют на:
1) переломы верхнего конца бедренной кости;
2) диафиза бедренной кости;
3) мыщелков бедра.
Переломы верхнего конца бедренной кости подразделяются на:
1) внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра;
2) внесуставные переломы.
Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости встреча-
ются чаще всего у людей пожилого возраста.
Линия излома может проходить под самой головкой бедра (субка-
питальный перелом), через шейку (трансцервикальный), у основания
шейки (базисцервикальный). Переломы вертельной области сопровождаются значительным кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом. Больные переносят их тяжело, особенно в первые дни после
травмы. Механизм переломов верхнего конца бедренной кости заключается в падении на область большого вертела. При переломе шейки
бедра повреждают сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедра. Переломы шейки бедренной кости можно разделить на абдукционные, которые часто бывают вколоченными, и аддукционные,
для которых типично разобщение костных отломков. Эти переломы
никогда не бывают вколоченными. Они очень плохо срастаются ввиду
недостаточного кровоснабжения центрального отломка, отсутствия
надкостницы в области шейки бедренной кости, а также трудности
сопоставления отломков и прочного их удержания.
Симптоматика
Больные жалуются на боль в тазобедренном суставе и нарушение
функции ноги после внезапного падения на бок. Нога повернута кнаружи, особенно при чрезвертельных переломах, наружный край стопы
касается постели. Больной не в состоянии активно поднять ногу, появля-
198
Переломы бедренной кости
ется симптом «прилипшей пятки». Во время активного и пассивного
движения при медиальных переломах боль в суставе усиливается, а также видна усиленная пульсация бедренной артерии под паховой связкой.
Она возникает в результате поворота конечности кнаружи
и образования гематом, которые и отодвигают артерию к поверхности. У больных с вертельными переломами бедра отмечаются
припухлость и болезненность по наружной поверхности тазобедренного сустава. При вертельных и медиальных переломах отмечается укорочение конечности на 2–4 см. Точка набольшей болезненности при вертельном переломе находится в месте проекции
большого вертела, а при медиальном — в области паховой связки.
При вколоченном переломе шейки больные жалуются на боль в паховой области, усиливающуюся при ходьбе или осевой нагрузке на
конечность.
Активные и пассивные движения в суставе обычно сохранены,
умеренно болезненны. Характерным признаком вколоченного перелома является усиление боли в суставе при попытке поднять вверх
ногу при дополнительном сопротивлении (надавливание рукой на
область колена). Рентгенография в 2 проекциях позволяет более точно определить степень и место перелома.
Лечение
Лечение вколоченных переломов шейки бедра у молодых людей может быть проведено с помощью тазобедренной гипсовой повязки, оканчивающейся на уровне средней трети голени. Ходить
с помощью костылей разрешается после высыхания повязки с постепенно увеличиваемой нагрузкой на конечность. Срок иммобилизации — 2–2,5 месяца. В отдельных случаях больным с вколоченными
переломами шейки бедра может быть назначен постельный режим
в течение 2 недель. В последующем им разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая поврежденную конечность в течение
2–2,5 месяца. С первых дней после травмы, а при лечении гипсовой
повязкой — тотчас после ее снятия назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику.
Трудоспособность восстанавливается через 5–7 месяцев. При невколоченных переломах шейки бедра у взрослых во всех случаях показано оперативное лечение — остеосинтез трехлопастным гвоздем.
199
Раздел 12. Переломы нижней конечности
У больных пожилого возраста операция выполняется по жизненным показаниям в целях предупреждения тяжелых осложнений, связанных с длительным пребыванием в постели.
Противопоказаниями к операции являются:
1) тяжелая степень сердечно-легочной недостаточности (свежий
инфаркт миокарда, острая пневмония) до ликвидации угрожаю-
щего состояния;
2) старческий маразм.
В период подготовки больного к операции проводится скелетное
вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 4–7 кг.
Остеосинтез шейки бедра выполняется под общей анестезией.
Операция производится на ортопедическом столе. В ходе операции осуществляется рентгенологический контроль.
После операции конечность укладывают на шину Белера, стопу
подвешивают к шине в среднем положении для предупреждения
наружного поворота бедра. С первого дня назначают лечебную гимнастику, направленную на самостоятельное поднятие больным оперированной конечности. После достижения этого больному разрешают ходить с костылями без опоры на ногу в течение 3,5–4 месяцев.
После остеосинтеза, выполненного у лиц пожилого возраста,
в целях предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания рекомендуется раннее вставание — на 2-й день после операции.
Постепенно увеличивающаяся нагрузка на конечность разрешается через 3,5 месяца.
При соблюдении всех требований остеосинтеза перелом срастается через 5–6 мес, трудоспособность восстанавливается через
6–7 месяцев.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедренной кости.
Вертельная область хорошо кровоснабжается, что обусловливает существенную кровопотерю при переломах в этой области и образование значительных гематом.
Переломы вертельной области хорошо срастаются, однако
окончательная костная перестройка протекает длительно.
Поэтому нагрузка на конечность во избежание образования
деформации возможна не ранее 3–4 месяцев. Значительное число мы-
200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]