Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Переломы вертлужной впадины
Широко используются дыхательные упражнения и упражнения
на расслабление.
При выполнении упражнений постепенно увеличивается нагрузка. Проводятся следующие упражнения (до момента изъятия
валика):
1) лежа на спине, руки на бедрах, Разгибание ног в коленных суста-
вах до уровня валика поочередно, а затем одновременно в соче-
тании с движениями рук или без них;
2) лежа на спине, руки на бедрах. Разогнуть ногу в коленном суста-
ве, отвести ее в сторону, скользя по валику, привести и согнуть
ногу. То же движение с другой стороны;
3) лежа на спине, руки на бедрах. Согнуть ногу в колене и поставить
стопу на валик. Разогнуть ногу в колене, поднять ее вперед и опус-
тить. То же другой ногой.
Упражнения без валика:
1) лежа на спине, руки на бедрах, ноги прямые и разведены на ши-
рину плеч. Вращение всей ноги по продольной оси — внутрь до
касания большими пальцами постели, кнаружи — до прикосно-
вения наружного края стопы к постели;
2) лежа на спине — движения ног, напоминающие плавание брассом:
согнуть ноги в коленях, подтянуть их к животу, разводя в стороны,
разогнуть их в коленях, соединить ноги и медленно их опустить;
3) лежа на спине — медленное поднимание прямых ног поочеред-
но до угла 40–45°. Дыхание свободное;
4) лежа на животе — руки согнуты в локтях, кисти на постели. От-
ведение прямых ног в сторону поочередно, а в последующем
одновременно;
5) лежа на животе, кисти на постели несколько ниже уровня плеч —
выполняется полное поднимание таза. При этом грудь не отрывает-
ся от постели, а руки разгибаются.
Переход к вставанию больных с травмами таза осуществляется
из положения лежа на животе.
Третий период начинается с момента вставания больного.
В занятиях используются положения лежа на спине и животе,
стоя. Значительное место отводится для мышц нижних конечностей, а также наклонам и поворотам туловища. В этот период
231
Раздел 13. Переломы костей таза
проводится восстановление двигательных навыков (обучение
ходьбе).
Одновременно с обучением в ходьбе проводятся упражнения в приседаниях: сначала покачивание в коленях в исходном
положении стоя, затем полуприседание и наконец полное приседание.
После овладения ходьбой, достаточного укрепления мышц
туловища и восстановления нормальной адаптации к физическим нагрузкам можно разрешить больному садиться и проводить некоторые упражнения в положении сидя.
Раздел 14. ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
Костные отломки при переломах срастаются медленно или
вообще не срастаются. В результате травмы или оперативного вмешательства может образоваться обширный дефект на протяжении
длинной трубчатой кости.
Различают следующие виды нарушений сращения костей.
1. Замедленная консолидация перелома.
2. Ложные суставы:
1) тугие — щелевидные;
2) с выраженной подвижностью.
3. Неартроз.
4. Дефект на протяжении кости.
Замедленной консолидацией называется состояние, когда после
перелома миновал средний срок, необходимый для сращения отломков, однако клинически и рентгенологически консолидация не
определяется. При замедленной консолидации перелома образование костной мозоли происходит чаще по типу «вторичного
заживления» и в более длительные сроки.
Ложный сустав
Это такое состояние, когда после перелома прошел двойной средний
срок, необходимый для его сращения, и имеются клинические и рентгенологические признаки несращения перелома. Ложные суставы развиваются в результате неустраненной подвижности между отломками,
нарушения кровообращения и извращения репаративной регенерации
костной ткани. При ложных суставах костного сращения между отломками не происходит, они соединяются рубцовой коллагеновой тканью
(синдесмоз). При этом между отломками в некоторых случаях сохраняется только узкая щель (тугие или щелевидные ложные суставы) и незначительная подвижность, в других имеются выраженный диастаз и подвижность. На концах отломков часто наблюдаются выраженное
разрастание костной ткани и избыточное кровоснабжение. Такие лож-
233
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
ные суставы называют гипертрофическими или гиперваскулярными (это
чаще характерно для тугих и щелевидных ложных суставов). Они развиваются при нагрузке по оси, наличии подвижности и сохранившейся
репаративной регенерации костной ткани. При гипертрофических ложных суставах процессы костеобразования преобладают над процессами рассасывания. Реже встречаются ложные суставы со слабым образованием на концах отломков костной ткани, с наличием выраженной ее
атрофии, остеопороза и слабого кровоснабжения — гиповаскулярные
ложные суставы. Такое деление ложных суставов имеет определенный
практический смысл. При гиперваскулярных ложных суставах возможности к репаративной регенерации костной ткани хорошо сохранены,
при гиповаскулярных — резко снижены.
Неартроз (новый сустав)
Кроме клинических и рентгенологических признаков, указывающих на несращение отломков, имеются морфологические признаки
образования настоящего сустава. Один из концов отломков имеет
шаровидную форму, а второй — чашеобразную.
Они покрыты структурами, напоминающими суставной хрящ, а вокруг них имеется капсула, аналогичная капсуле нормального сустава. Неартрозы чаще образуются на участках конечностей, имеющих одну кость,
и обязательно при явно выраженной подвижности между отломками.
Для их развития необходимо более длительное время, чем для
ложных суставов. О дефекте костной ткани обычно свидетельствует наличие диастаза между концами отломков более 1 см.
При значительной травме и недостаточном кровообращении
интенсивность восстановительной функции костной ткани снижается, иногда полностью стихает и преобладают процессы рассасывания. Такие ложные суставы называют атрофическими (гиповаскулярными).
Пространство между отломками при ложных суставах заполнено соединительной тканью. При неартрозах между отломками
образуется пространство, заполненное жидкостью, а рубцовая
ткань сходна с капсулой сустава, концы отломков покрыты хрящевой тканью.
234
Замедленная консолидация переломов
При ложных суставах отмечаются дистрофические изменения
мышц, циркуляторные нарушения (отеки, спазм крупных и мелких
сосудов), трофические изменения. Различают общие и местные причины замедленной консолидации и образования ложных суставов.
Общие причины
Среди общих причин главенствующими являются заболевания, нарушающие обмен, снижающие возможность восстановительной функции
костной ткани, а также общей сопротивляемости организма (гипо- и авитаминозы, острые инфекционные заболевания, болезни желез внутренней
секреции, например паращитовидных, лучевая болезнь, различные формы истощения), беременность и множественные переломы костей.
Местные причины
В большинстве случаев преобладают над общими и зависят от
особенностей участка конечности, характера травмы и метода лечения. Из местных причин выделяют следующие.
Дефекты оперативного лечения (неправильный выбор метода, непрочная фиксация отломков, оставление или образование
диастаза между отломками и погрешности послеоперационного
лечения).
Недостатки в методике применения гипсовой повязки (неправильное ее наложение, нарушение сроков иммобилизации и частая
смена ее). Плохая репозиция отломков. Развитие нагноения, возникновение неврита и др. Неблагоприятные условия некоторых отделов костей конечности (шейка бедра, нижняя треть большеберцовой кости) в отношении восстановительной функции.
Замедленная консолидация
переломов
После снятия иммобилизации на месте бывшего перелома обнаруживают весьма ограниченную подвижность или только болезненность при попытке проверить наличие подвижности. При рентгенологическом исследовании определяется слабо выраженная костная
мозоль.
235
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
Лечение
Накладывают полноценную гипсовую иммобилизацию на 2–3 месяца
и через сделанное в ней окно поколачивают место перелома деревянным молотком.
Рекомендуется ввести в область перелома спирт-новокаиновый раствор, а также назначить курс лечения анаболическим гормоном ретаболилом (3 инъекции по 1 мл с 7-дневньм перерывом). При переломах
бедра и костей голени, если отломки имеют упор между собой, назначают функциональную дозированную нагрузку на конечность в гипсовой повязке.
Применяют воздействие электромагнитным полем с помощью специальных устройств. На область перелома назначают ультразвук.
Назначение электрофореза с кальцие м на область перелома ежедневно
по 15 мин, на курс — 20 процедур, способствует нормализации процесса
восстановления костной ткани.
При наличии значительного смещения отломков, диастаза между
ними, выраженной патологической подвижности необходимо оперативное вмешательство.
Ложные суставы, неартрозы
и дефекты костей
Симптоматика
Больные предъявляют жалобы на боли и наличие подвижности
в области бывшего перелома. Часто ложный сустав сопровождается
развитием деформации.
На месте перелома определяется патологическая подвижность,
которая при тугих щелевидных ложных суставах незначительная, явно
выраженная при ложных суставах с дефектом костной ткани и неартрозах. Рентгенологически это очень хорошо видно. Так, при неартрозах костной мозоли не видно, а края костных отломков закруглены.
Лечение
Лечение при этом виде патологии только оперативное. Операцию выполняют либо на самом ложном суставе, либо с помощью
применения аппаратов для внеочаговой фиксации.
236
Ложные суставы, неартрозы и дефекты костей
Общие принципы лечения ложных суставов
Важное значение имеет доступ к патологическому очагу. Манипуляции на коже должны соответствовать объем у оперируемой кости,
чтобы не привести к развитию некроза кожи. Обнажение отломков на
большом протяжении, иссечение соединяющей их рубцовой ткани весьма нежелательны, ибо этим наносится дополнительная травма, повреждаются сосуды и надкостница и ухудшаются условия для репаративной регенерации. Устраняют все виды деформации, восстанавливают
нормальную ось конечности. Резекцию концов отломков проводят
очень экономно, исключительно с целью их адаптации и создания между
ними тесного контакта.
Обездвиживание отломков
В каждом отдельном случае подбирается соответствующий метод
фиксации, исключающий их подвижность. Для этих целей применяют больших размеров пластины с продольными пазами, фиксированные 8–10 винтами. Это позволяет добиться прочной фиксации отломков костей. В этих случаях только в первые 10–12 дней (до снятия
швов) иммобилизацию проводят гипсовыми лонгетами. При операциях на нижних конечностях на 2–3-й день после операции больным
разрешают ходить с помощью костылей. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 недели после операции. Постепенно ее
увеличивают, доводя к концу лечения (3–5 месяцев) до полной. Такая методика позволяет к окончанию лечения восстановить подвижность в суставах и опорность конечности. Ранняя нагрузка, фиксация в суставах
способствуют нормализации репаративной регенерации. При лечении
ложных суставов костей, когда ось костных отломков правильная,
а имеющееся смещение устранимо, применяют остеосинтез штифтами. Операцию осуществляют под контролем рентгенографии. Чаще
метод применяют для остеосинтеза отломков бедра и голени. После
операции гипсовую иммобилизацию не применяют или накладывают
на короткий срок и рано приступают к восстановлению функции в суставах. Разрешают ходить с помощью костылей через неделю. Трудоспособность восстанавливается через 3–5 месяцев. При ложных суставах
с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярные),
атрофией костной ткани, а также при наличии значительных дефектов
длинных трубчатых костей пересаживают костную ткань. Пересадка
237
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
костной ткани, взятой у того же больного, из одного места в другое
называется аутотрансплантацией. Пересаженный костный аутотрансплантат выполняет роль биостимулятора, пластического материала
и каркаса для образующейся костной ткани. Для костной пластики
могут использовать аллотрансплантат и ксенотрансплантат.
Аллотрансплантат — это ткань, полученная у одного человека
и пересаженная другому.
Ксенотрансплантат — это ткань, заготовленная от другого вида,
т.е. взятая у животного и пересаженная человеку.
По своей биологической ценности алло-, а затем ксенотрансплантаты менее значительны, чем аутогенная ткань, т.к. их пересадка вызывает
реакцию несовместимости тканей. Этим можно объяснить меньшую
эффективность таких пересадок, более длительные сроки перестройки
трансплантатов и частые осложнения. В послеоперационном периоде
лечение такое же, как и при лечении свежих переломов, с использованием
лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.
Оперативному лечению подлежат также и ложные суставы,
осложненные остеомиелитом. Перед оперативным вмешательством
необходимо ликвидировать дерматиты или экзематозные поражения, так часто развивающиеся при остеомиелите. За 3–5 дней до
операции конечность ежедневно тщательно моют с мылом, освобождают от шелушащейся кожи и засохших гнойных струпов. Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелые трофические изменения конечности, когда и после сращения
отломков появляются сомнения в полноценности конечности в функциональном отношении. При наличии секвестров проводят комплексное лечение остеомиелита, включающее коррекцию иммунологического статуса, переливание крови, антибиотикотерапию,
общую укрепляющую терапию и оперативное лечение. Первоочередной целью операции является удаление секвестров. Санирование гнойного очага проводится с применением физических методов лечения: ультразвука, обработки полости дезинфицирующими
препаратами под давлением пульсирующей струей, активной аспирации раневого содержимого, тотальной резекцией пораженного отдела кости с последующим возмещением образовавшегося
дефекта несвободной костной пластикой. После операции устанавливают активный дренаж с постоянным орошением раны де-
238
Остеомиелит
зинфицирующими препаратами или антибиотиками. Только после
стихания инфекционного процесса накладывают внеочаговый
чрескостный аппарат.
Внеочаговый чрескостный остеосинтез без оперативного вмешательства на гнойном очаге можно применять при тугих ложных
суставах, осложненных ограниченным краевым гнойно-некротическим поражением. При наложении аппарата есть некоторые особенности: спицы проводят только через здоровые участки конечности.
Нельзя вводить их через очаги инфекции, рубцы, раны и язвы. Тщательно ухаживают за местами проведения спиц в мягких тканях.
Остеомиелит
Остеомиелитом называется гнойное воспаление костного мозга
и кости, сопровождающееся вовлечением в процесс надкостницы,
а также окружающих мягких тканей.
Воспалительный процесс локализуется в сосудисто-соединительно-тканном аппарате кости. Костное вещество подвергается некрозу
и рассасыванию (резорбции).
Различают следующие формы остеомиелита.
1. Гематогенный остеомиелит.
2. Травматического происхождения:
1) посттравматический;
2) огнестрельный;
3) послеоперационный.
3. Отдельные формы (абсцесс Броди, склерозирующий и альбу-
минозный остеомиелит).
Гнойный процесс может поражать любой отдел кости (эпифиз, метафиз, диафиз). По течению остеомиелит может быть острым и хроническим.
К посттравматическому остеомиелиту относят остеомиелит,
развившийся после открытых переломов, к огнестрельному — после различного вида ранений и к послеоперационному — остеомиелит, возникающий после оперативных вмешательств. Гематогенный
остеомиелит связан с проникновением в костную ткань инфекции
по кровеносной системе из другого очага.
239
Раздел 14. Осложнения при переломах костей
Развитию инфекционного процесса при травматическом остеомиелите способствуют нарушения периферического кровотока,
обусловленные разрушением тканей. Это ведет к недостаточному
питанию тканей и ухудшению клеточного обмена. Выделяют следующие факторы, способствующие развитию посттравматического остеомиелита:
1) массивную травму;
2) массивное микробное загрязнение при наличии омертвевающих
тканей (с пониженной жизнеспособностью);
3) нерадикальную хирургическую обработку;
4) травматичность операции;
5) нарушение техники или применение остеосинтеза не по пока-
заниям;
6) голодание;
7) авитаминозы.
Симптоматика
Процесс начинается с подъема температуры тела, локальных
болей, изменения со стороны крови. Область раны гиперемирована,
при надавливании болезненна, отечна. При подозрении на гнойный
процесс делают пункцию и при получении гнойного отделяемого
проводят бактериологическое исследование (для определения чувствительности к антибиотикам). Поэтому раннее хирургическое вмешательство, сочетающееся с применением антибиотиков, может
остановить развитие остеомиелитического процесса.
При неблагоприятном течении острого остеомиелита резко
ухудшается общее состояние, развивается сепсис, что может вызвать вынужденную ампутацию конечности. Клиническое течение
послеоперационного остеомиелита, развившегося после остеосинтеза, обычно не сопровождается тяжелым общим состоянием.
В области послеоперационной раны определяются припухлость
с покраснением, ограниченный некроз кожи.
В течение 10–15 дней после операции общая температура тела
не нормализуется, отмечаются увеличение скорости оседания эритроцитов и лейкоцитоз.
В более поздний период происходит отторжение некротизировавшихся тканей, образуются свищи, а рентгенологически
240
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]