Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Заживление перелома
человека улучшается. Главная цель массажа — уменьшить напряжение, улучшить кровообращение, помочь при травмах мягких тканей и болях и способствовать общему хорошему самочувствию.
Массаж может мягко растянуть ткани, увеличивая подвижность суставов, что крайне необходимо в период восстановления после длительной иммобилизации.
Считается, что массаж помогает вырабатывать организму химические вещества (эндорфины), действующие как природные болеутоляющие, чем и объясняется тот факт, что после массажа пациенты чувствуют себя лучше и спокойнее.
Различают лечебный и гигиенический массаж. Лечебный массаж проводится только по назначению врача и имеет целью воздействовать на пораженный орган и на весь организм в целом.
Местное действие выражается в более быстром рассасывании воспалительных инфильтратов после травм и заживлении переломов
костей, в восстановлении функций пораженного органа.
Назначается лечебный массаж во всех случаях травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Гигиенический массаж — один
из способов ухода за телом больного. Из основных приемов используют поглаживание, растирание, разминание, поколачивание.
Поглаживание осуществляется одной или двумя руками. Массаж почти всех участков тела начинается и заканчивается поглаживанием — медленными, ритмичными, скользящими поглаживаниями,
выполняемыми кончиками пальцев, ладонями, большими пальцами
рук, тыльной поверхностью согнутых в кулак пальцев или всей рукой. Как правило, движения при поглаживании направлены от периферии к сердцу — от запястья к плечу, от стопы к бедру.
Начинается процедура с легких манипуляций с постепенным усилением давления. Поглаживание представляет собой такой прием,
когда массирующая рука скользит по коже и, не сдвигая ее в складки, при этом производит различной степени надавливания. Приемы
поглаживания:
1) плоскостное — кисть прямая, пальцы сомкнуты и находятся
в одной плоскости;
2) обхватывающее — кисть и пальцы в форме желоба, большой па-
лец максимально отведен. Кисть обхватывает массируемую по-
верхность тела, плотно прилегает ладонной поверхностью к телу;
101
Раздел 6. Общие принципы лечения переломов
3) щипцеобразное — выполняется щипцеобразно, захватывая мышцу,
сухожилие, складку кожи большим и указательным пальцами (или
четырьмя пальцами);
4) гребнеобразное — выполняется костными выступами согнутых
в кулак пальцев.
Разминание — осуществляется одной или двумя руками в про-
дольном и поперечном направлениях (для массирования мышечной системы). Это более сложный прием, действующий на группы
мышц там, где ткани легче ухватить и сжать. Прием можно выполнять глубоко или поверхностно. Глубокое разминание помогает
улучшить кровообращение и воспрепятствовать мышечному сжатию или атрофии. Поочередно сжимают и разжимают руки, пальцы или большие пальцы рук, когда захватывается и отпускается
мышца. Приемы разминания: спиралевидное (стирающие движения по спирали большими пальцами против часовой стрелки), валяние (нажимая крепко одной рукой назад и вперед, натягивают
и поднимают кожу пальцами другой руки), сжатие (ритмичное надавливание кистью вверх и вниз к подлежащим тканям), надавливание (надавливание подушечками пальцев на болезненные точки
в течение 15 с), круговые движения подушечками ладоней.
Растирание — проводится в круговом, продольном или попе-
речном направлении со значительным давлением, для того чтобы
подвергнуть воздействию глубоколежащие ткани: производится
концами пальцев, основанием ладони, буграми больших пальцев.
Прием часто применяется при массировании околосуставных участков. Как и при разминании, надо стараться двигать мышцы и другие мягкие ткани в сторону от кости. Но при растирании пальцы или
большие пальцы рук двигаются над лежащими в глубине структурами, не скользя по поверхности кожи.
Из-за относительно слабого кровоснабжения связочно-сухо-
жильного аппарата процесс заживления в них идет медленно. Растирание усиливает кровообращение и помогает восстановить подвижность. Приемы:
1) штрихование — выполняется подушечками пальцев путем надавливания короткими поступательными движениями;
2) строгание — выполняется сложенными вместе пальцами короткими и быстрыми надавливаниями с образованием впереди валика;
102
Заживление перелома
3) пиление — проводится двумя руками так, чтобы между ними
образовывался валик из массируемых тканей;
4) щипцеобразный — выполняется II, III и большим пальцами, которые располагаются по отношению друг к другу в виде щипцов.
Поколачивание — это чередующиеся барабанящие движения,
совершаемые на обширных участках тела, особенно на спине.
Этот прием успешно применяется для усиления поверхностно-
го кровообращения. Осуществляется двумя руками, ладонной или
тыльной стороной кисти, ее ребром, концами полусогнутых пальцев. Ударять надо крепко, но не так, чтобы вызвать боль. Поколачивание наиболее лучше действует на мягкие части тела, как, например, спину, бедро, плечо, талию. Приемами поколачивания являются
рубление (выполняется ребрами ладоней), похлопывание (выполняется плоской рукой).
Вибрация выполняется в любом направлении и является разно-
видностью поколачивания. Прием особенно эффективен на конечностях и мягких участках тела. Как и поколачивание, этот прием
стимулирует или расслабляет ткани тела. Суть вибрационного метода состоит в том, что колебательные волны, создаваемые руками
массажиста, передаются на мышцы пациента. Приемы:
1) потряхивание — выполняется широко разведенными пальцами,
накладываемыми на мышцу, слегка обхватывая ее;
2) встряхивание конечности;
3) непрерывистая вибрация — выполняется кулаком, плотно прилежащим к массируемым тканям, можно выполнять ее с захватом тканей.
Методика проведения массажа при отдельных видах патологии
будет рассмотрена в следующих главах.
Особенности лечения отдельных видов переломов
Патологические переломы. Патологическим переломом назы-
вают перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность. Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия
значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические
процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия,
103
Раздел 6. Общие принципы лечения переломов
дистрофическая костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др.). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения
отломков бывают редко. Иногда патологический перелом является
первым проявлением заболевания кости, о котором ни больной, ни
его родственники до этого события ничего не знали. С помощью
рентгенографии уточняется характер изменений в костях, в т.ч. вид
и характер перелома, степень смещения отломков.
Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости, хотя в некоторых случаях производят резецирование локального участка кости,
пораженной патологическим процессом, с последующим сопоставлением отломков и проведением остеосинтеза одним из известных
способов. Иногда допускается возможность замещать образовавшийся дефект собственным костным трансплантатом (аллотрансплантатом), не ожидая сращения отломков.
Внутрисуставные переломы (общие сведения). К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на
участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома
в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз (скопление
крови в полости сустава), повреждаются суставной хрящ, капсула
сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе — наиболее частые
поздние осложнения внутрисуставных переломов.
Симптоматика
Симптоматика внутрисуставных переломов включает: общие
признаки — боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции; специфические признаки — деформация сустава
с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных
выступов), что свидетельствует о смещении отломков.
Каждый из этих признаков может проявляться по-разному
и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения,
104
Заживление перелома
степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий.
Для диагностики внутрисуставных переломов важное значение
имеет рентгеновский метод исследования. Рентгенографию поврежденного сустава производят обязательно в двух проекциях и используют специальные укладки (определенное положение конечности). Это позволяет более точно определить характер перелома
и, соответственно, правильно выбрать тактику его лечения.
Лечение
Внутрисуставной перелом — это прежде всего повреждение
сустава. Выбирая метод лечения данного вида перелома, стараются создать наименьшие сроки фиксации поврежденного сустава.
Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает
развитие деформирующего артроза.
Ранние движения в суставе позволяют восстановить подвижность
в поврежденном сочленении. Поэтому без надобности удлинять
срок фиксации сустава гипсовой повязкой не рекомендуется.
Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов
чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный метод.
Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями,
шпильками, спицами с опорными площадками и др. Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находят применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по
длине.
Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без
смещения отломков.
Открытые переломы. Открытые переломы длинных трубчатых ко-
стей являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата. Открытыми переломами называются такие, при которых вследствие ранения кожи и мягких тканей область перелома кости сообщается
с внешней средой. Открытые переломы нередко сопровождаются невро-
105
Раздел 6. Общие принципы лечения переломов
логическими и сосудистыми расстройствами. Последние в меньшей степени выражены при вторично открытых переломах. Различают первично открытые переломы, когда рана мягких тканей и кости возникает под
действием одного и того же травмирующего агента. При таких переломах механизм травмы прямой. Вторично открытые переломы возникают при непрямом механизме травмы. Нарушение целости покровных
тканей наступает сместившимися костными фрагментами — повреждение тканей происходит изнутри. Первично открытые переломы в сравнении с вторично открытыми характеризуются более выраженным повреждением мягких тканей, значительным загрязнением. Тяжесть
открытого перелома определяется обширностью и степенью повреждения мягких тканей, кости и сосудисто-нервных образований.
Лечение
Открытые переломы всегда микробно загрязнены.
При лечении открытых переломов необходимо:
1) предупредить развитие инфекционных осложнений раны;
2) при возможности перевести открытый перелом в закрытый;
3) правильно сопоставить костные отломки и надежно их обездвижить до полного сращения.
Объем оперативного вмешательства при открытом переломе
кости определяется локализацией и видом перелома, степенью повреждения мягких тканей, временем, прошедшим после получения
травмы, и общим состоянием пострадавшего.
Превращение открытого перелома в закрытый достигается про-
ведением хирургического туалета раны и операцией первичной
хирургической обработки. Инфильтрирование тканей вокруг раны
раствором антибиотиков без последующего хирургического вмешательства может быть допущено при точечных ранах у пострадавших с вторично открытыми переломами. Другие виды открытых
переломов, как правило, нуждаются в хирургической обработке раны.
Хирургический туалет раны проводят при небольших ее раз-
мерах и отсутствии размозжения мягких тканей. Кожу вокруг
раны очищают от грязи: применяют мытье щетками с мылом,
нашатырем. Обезжиривание кожи достигают применением медицинского бензина, эфира или спирта. Затем кожные покровы
106
Заживление перелома
обрабатывают спиртом и йодом. Рану обкладывают стерильным
бельем. Производят обильное промывание раны растворами антисептиков, а только потом выполняют первичную хирургическую обработку.
Первичная хирургическая обработка ран при открытых переломах является одним из важнейших этапов лечения. Кожу обрабатывают, как и при хирургическом туалете, рану обкладывают стерильным бельем. Осуществляют послойную ревизию раны
для выяснения соответствия размеров кожной раны зоне повреждения мягких тканей. В случаях, если повреждение глубжележащих тканей больше по протяженности кожной раны, проводят
увеличение размеров кожной раны — рассечение. Затем проводят обильное промывание раны растворами антисептиков (фурацилина, перекиси водорода и др.). Обильное промывание раны,
кроме того, позволяет до некоторой степени отделить поврежденные ткани, которые от длительного контакта с промывной
жидкостью изменяют внешний вид. После окончания промывания раны приступают к иссечению поврежденных тканей с поверхности в глубину раны. Кожные края раны при открытых переломах иссекают крайне экономно — буквально в несколько
миллиметров. Поврежденную подкожную клетчатку и мышечную ткань иссекают радикально, т.е. максимально в пределах здоровых тканей. Очистку костной ткани от загрязнения проводят
с обильным промыванием. Мелкие костные отломки, лежащие
свободно, удаляют. Крупные отломки не удаляют, а оставляют
и укладывают на их физиологическое место, что способствует
процессу заживления костной ткани. Поскольку раны при открытых переломах всегда микробно загрязнены и имеются повреждения глубоких слоев, то опасность нагноения очень велика. Поэтому наложение на рану швов противопоказано. Ушивается
только мышечная ткань, для того чтобы полностью прикрыть
кость. Рану дренируют и вводят тонкие трубки для орошения
антибиотиками и антисептиками. Рана закрывается отсроченным
первичным швом, ранним или поздним вторичным швом или путем кожной пластики. При значительном дефекте кожи и отсутствии признаков воспаления для закрытия раны мягких тканей
может быть использована первичная кожная пластика.
107
Раздел 6. Общие принципы лечения переломов
Конечной целью хирургической обработки открытого перелома являются предотвращение развития инфекционных осложнений и создание условий для благоприятного заживления раны. Лечение больных с открытыми переломами костей следует проводить
при профилактическом применении антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Применение антибиотиков позволяет в необходимых случаях
отсрочить хирургическую обработку открытого перелома, но не
заменяет ее.
Выбор метода обездвиживания отломков определяется локализацией и характером перелома кости, степенью повреждения мягких тканей, сроком, прошедшим с момента травмы, общим состоянием больного. Обездвиживание отломков может осуществляться гипсовой
повязкой, погружным остеосинтезом, внеочаговым остеосинтезом,
скелетным вытяжением.
Выбор того или другого метода фиксации костных отломков подбирается индивидуально к каждому перелому. В связи с оскольчатым характером большинства открытых переломов костей более рационально обездвиживание переломов длинных трубчатых костей
верхних конечностей гипсовой повязкой, нижних, особенно костей
голени — внеочаговым остеосинтезом компрессионно-дистракционными аппаратами.
Погружной металлический остеосинтез и внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами могут использоваться при благоприятных условиях как завершающие этап хирургической
обработки открытого перелома кости.
При неблагоприятных условиях погружной остеосинтез может быть
отсрочен и выполнен после заживления раны, а внеочаговый — до
заживления раны. Временная иммобилизация конечности в этих случаях обеспечивается наложением гипсовых лонгетов или скелетным
вытяжением.
Лекарственные травы, часто используемые
в лечении переломов
Сушеница топяная и переломы. 2–3 ст. л. сухой измельченной травы залить в термосе 0,5 л крутого кипятка, настоять 2–3 ч,
процедить и пить по 1/3 стакана 2 раза в день за 20–30 мин до
108
Заживление перелома
еды. Настой стимулирует регенеративные процессы в поврежденных тканях.
Шиповник. 25 г сухих измельченных плодов шиповника залить
0,5 л кипящей воды, варить на слабом огне 10 мин, настоять 4–6 мин,
процедить и пить по 0,5–1 стакану 3–4 раза в день за полчаса до еды.
Отвар шиповника стимулирует регенеративные процессы в поврежденных тканях, способствует заживлению ран, срастанию костных
отломков и повышает сопротивляемость организма к инфекции.
Календула. Взять 2 ст. л. сухих измельченных цветков календулы
лекарственной, залить в термосе 0,5 л кипятка, настоять полчаса или
час, процедить и пить по 0,5 стакана 4 раза в день. Настой уменьшает
боли, оказывает успокаивающее действие на нервную систему и повышает регенеративные процессы в тканях.
Мумие. Взрослым принимать по 0,2 г мумие (разводится в 50 мл
кипящей воды) 2 раза в день за 1–2 ч до еды при переломах костей.
Детям 10–15 лет — по 0,1 гр 2 раза в день, 5–8 лет — по 0,05 гр 2 раза
в день в течение 10–20 дней. Наблюдается ускорение сроков срастания переломов.
Раздел 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ
И ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ,
МЫШЦ И СУХОЖИЛИЙ
Мягкие ткани часто подвергаются травме, при этом наблюдается как самостоятельный вид повреждения тканей, так и с одновременным повреждением других тканей и органов.
Ушибы и гематомы
Ушибы и гематомы мягких тканей разной локализации без нарушения целости кожи возникают при быстром, кратковременном и непосредственном воздействии силы, например при ударе, падении
и т.п. При ушибе частично разрушаются подкожная жировая ткань,
мышцы и другие ткани с их лимфатическими и кровеносными сосудами. Вследствие этого происходит кровоизлияние в ткани — от точечных до больших скоплений крови в виде ограниченных полостей (гематом). Диагноз ушиба может быть поставлен лишь после того, как
врач исключил наличие других, более тяжелых, повреждений (травмы головного мозга, органов грудной и брюшной полости, почек,
мочевого пузыря, сосудов, нервов, переломы и др.). Основными признаками ушиба являются кровоизлияние, боль в области ушиба.
При наличии гематомы иногда определяется флюктуация. В периоде
рассасывания при больших кровоизлияниях температура тела повышается до 38°С и выше. При нагноившейся гематоме усиливаются
боли, еще выше поднимается температура, увеличивается отек.
Лечение
Первая неотложная помощь в первые дни заключается в создании покоя поврежденной конечности или участку тела, местном применении холода, эластичной давящей повязки, придании возвышенного положения конечности. В случаях, когда образовавшаяся
в результате травмы гематома достигает больших размеров, если исключено повреждение сосудов, может быть произведено опорожнение гематомы с помощью отсасывания крови шприцом. В случаях
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]