Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Переломы плечевой кости
Переломы дистального эпифиза плечевой кости. Чрезмыщел-
ковые разгибательные и сгибательные переломы, межмыщелковые переломы, переломы латерального и медиального мыщелков.
Чрезмыщелковый перелом плечевой кости характеризуется
прохождением линии перелома через локтевую ямку или ниже нее.
Симптоматика
Контуры локтевого сустава сглажены, выражены припухлость, гемартроз, предплечье находится в полусогнутом положении. При боковом смещении заметно необычное отклонение предплечья. Рентгенограмма локтевого сустава в 2 проекциях уточняет уровень перелома
и характер смещения.
Лечение
Методы лечения и показания к ним при чрезмыщелковом переломе аналогичны таковым при надмыщелковых переломах. Следует помнить, что внутрисуставной характер перелома обусловливает более медленную консолидацию его (отсутствие надкостницы,
более значительное нарушение кровообращения, неблагоприятное
влияние синовиальной жидкости). Поэтому продолжительность
иммобилизации увеличивается примерно на 1–1,5 недели.
Т- и У-образные межмыщелковые переломы плечевой кости встречаются чаще у взрослых и происходят в результате значительного механического воздействия на кость при падении на
область локтевого сустава. Различают переломы без смещения,
со смещением по ширине и поворотным смещением. Последний
вид смещения чаще сопровождается повреждением связочного
аппарата локтевого сустава, и сместившийся фрагмент теряет
связь с мягкими тканями. Такие виды смещения крайне плохо поддаются консервативному сопоставлению и требуют оперативного лечения.
Симптоматика
Выражены признаки внутрисуставного перелома.
Диагноз уточняют по данным рентгенограммы.
181
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
Лечение
При переломе без смещения проводят иммобилизацию задней гипсовой шиной от надплечья до головок пястных костей в течение 2–3 недель у детей и 4–5 недель у взрослых. При смещении после одномоментной репозиции методом выбора может быть постоянное скелетное
вытяжение за локтевой отросток или же оперативное лечение. Продолжительность вытяжения — 2–3 недели у детей и 4–5 недель у взрослых.
В последующем проводят комплекс восстановительной терапии. Трудоспособность восстанавливается спустя 10–12 недель. Частое осложнение — контрактура в локтевом суставе. Открытая репозиция позволяет добиться анатомического сопоставления отломков. Фиксацию
осуществляют с помощью спиц, которые оставляют накожно и удаляют через 4–5 недель. Иммобилизацию в послеоперационном периоде
осуществляют задним гипсовым лонгетом. По прекращении иммобилизации проводят настойчивую восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 12–14 недель. Возможны существенные ограничения движений в локтевом суставе.
Перелом наружного отдела мыщелка наступает в результате непрямого насилия при падении на слегка согнутый и отведенный локоть.
Симптоматика
Заметна припухлость сустава за счет скопления крови в суставе
(гемартроз), которая быстро нарастает после травмы. Предплечье находится в необычном положении, и попытка повернуть предплечье
резко болезненна — это очень важный диагностический признак. Рентгенограмма в 2 проекциях позволяет определить степень смещения.
Лечение
При свежих переломах проводят репозицию с вправлением отломков. Предплечье сгибается в локтевом суставе и осуществляется
сдавление мыщелка во фронтальной плоскости. Репозиция, как правило, бывает устойчивой. Правильность проведения репозиции должна быть подтверждена рентгенологически. Если на контрольной
рентгенограмме сопоставление не достигнуто, показано срочное
оперативное вмешательство. Фиксация достигается введением спицы. Иммобилизацию осуществляют задним гипсовым лонгетом
182
Переломы плечевой кости
в течение 2–3 недель в положении сгибания. Затем переходят к комплексной восстановительной терапии.
Переломы надмыщелков наблюдаются после 10-летнего возраста. Медиальный надмыщелок повреждается чаще латерального.
Чаще переломы носят отрывной характер в результате форсированного сокращения мышц предплечья и напряжения связочного
аппарата при падении на вытянутую конечность с отклонением
предплечья кнаружи. Величина смещения надмыщелка зависит от
величины травмирующей силы. При небольшой силе смещение не
происходит или оно незначительно. При значительной силе травмы
происходит разрыв сумки сустава и сокращение мышц, надмыщелок смещается в дистальном направлении. При этом может произойти ущемление фрагмента в полости сустава.
Лечение
При переломах без смещения или незначительном смещении осуществляют иммобилизацию задним гипсовым лонгетом от верхней
трети плеча до головок пястных костей при сгибании предплечья до
прямого угла в течение 10–15 дней. При переломах со смещением проводят одномоментную ручную репозицию с давлением на сместившийся фрагмент. Иммобилизацию осуществляют гипсовым лонгетом
в течение 2–3 недель. При неудачной закрытой репозиции или ущемлении надмыщелка в полости сустава показано оперативное лечение.
После снятия иммобилизирующей повязки при любом виде переломов мыщелка плеча необходимо настойчивое лечение тепловыми процедурами и лечебной гимнастикой. Полный объем
движений в локтевом суставе восстанавливается не всегда.
Лечебная физкультура при переломах области локтевого сустава. С первых дней после наложения иммобилизации, если позволяет
общее состояние больного, проводят упражнения для пальцев иммобилизованной конечности. Назначают движения в плечевом суставе
сначала с помощью здоровой руки, а после овладения массой иммобилизованной конечности — самостоятельные (сгибание, разгибание и ротация). Используют упражнения статического напряжения мышц под
гипсовой повязкой. После снятия иммобилизации (второй период) за-
183
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
нятия начинают проводить в теплой ванне при температуре воды
37–38°С или после парафиновых или озокеритовых аппликаций.
Длительность занятий — до 15 мин. В ванне производят движения пальцами, движения в лучезапястном суставе, а также небольшое сгибание
и разгибание в локтевом суставе. В дальнейшем эти же упражнения проводятся в облегчающих условиях.
Последовательность выполнения этих упражнений следующая: сначала движения в пальцах и лучезапястном суставе, затем — в плечевом
суставе. При выполнении этих упражнений рука согнута в положении,
как и при иммобилизации. Из этого же положения выполняются активные движения (сгибание и разгибание) для локтевого сустава. Следующий этап — это упражнения с самопомощью. Например, пальцы рук
сплетены в замок, сгибая руки в локтевых суставах, нужно коснуться
ладонями лба.
Разогнуть руки, повернуть кисти сплетенных рук ладонной поверхностью вперед. Цель упражнения — произвести все виды движений
в травмированном локтевом суставе. Для восстановления движений можно использовать также маховые движения в локте при расслабленной
конечности. В первое время после занятий конечность для отдыха подвешивается на косынке.
В третьем периоде в занятиях лечебной физкультурой постепенно
повышается общая физическая нагрузка за счет длительности занятий,
постепенного увеличения числа повторений, введения сопротивления,
работы с предметами, использования снарядов и упражнений прикладного характера.
Переломы костей предплечья
Переломы костей предплечья в области локтевого сустава бывают изолированными и могут сочетаться с вывихами предплечья или
переломами дистального отдела плечевой кости.
Их разделяют на 3 группы:
1-я группа — внутрисуставные переломы верхней трети предплечья:
1) переломы локтевого отростка;
2) перелом венечного отростка;
3) переломы головки и шейки лучевой кости.
184
Переломы костей предплечья
2-я группа — переломы диафиза костей предплечья:
1) перелом обеих костей;
2) изолированный перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости и без него;
3) изолированный перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости и без него.
3-я группа — переломы дистального конца лучевой кости.
Переломы локтевого отростка. Возникают при падении на зад-
нюю поверхность локтевого сустава. Различают переломы со смещением и без смещения. Оторвавшийся фрагмент смещается кверху за
счет тяги трехглавой мышцы плеча.
Симптоматика
В области локтевого отростка определяются припухлость и кро-
воизлияние. Активное разгибание невозможно. При пальпации области локтевого сустава удается прощупать расхождение отломков
и подвижный костный фрагмент. Сама пальпация для пострадавшего болезненна. Характер костных повреждений и вид смещения
уточняются на рентгенограмме.
Лечение
При неосложненных переломах локтевого отростка без смещения
и без повреждения разгибательного аппарата осуществляют иммобилизацию задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до дистальной ладонной складки в положении разгибания в локтевом суставе под
углом 160° в течение 4 недель. Затем назначают лечебную гимнастику
для сустава. Трудоспособность восстанавливается через 6–10 недель.
При переломах локтевого отростка со смещением и повреждением разгибательного аппарата показано оперативное лечение. Характер операции заключается в сопоставлении отломков и фиксации их проволочным швом, винтом, стержнем, в ушивании разгибательного аппарата.
После операции проводят иммобилизацию, фиксацию задней гипсовой шиной в положении умеренного разгибания в течение 4–5 недель.
Трудоспособность восстанавливается через 8–12 недель. При многооскольчатом переломе локтевого отростка фрагменты удаляют и проводят фиксацию трехглавой мышцы к локтевой кости. Иммобилизация
185
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
в послеоперационном периоде — в течение 2 недель. Движения в суставе восстанавливаются быстро. При переломе основания локтевого
отростка с передним вывихом предплечья показано оперативное лечение. Продолжительность иммобилизации — 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 10–12 недель.
Перелом венечного отростка. Бывает при задних вывихах пред-
плечья.
Симптоматика
При ощупывании в области венечного отростка отмечается болезненность, отечность и кровоизлияние в области локтевого сустава.
При сгибании локтевого сустава боль усиливается. Наиболее информативна для диагностики профильная рентгенограмма.
Лечение
При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой от верхней трети плеча до головок пястных
костей. Конечность фиксируют в течение 3 недель в согнутом под прямым углом локтевом суставе. При переломах со смещением небольшого
фрагмента (отрыв места прикрепления плечевой мышцы) осуществляют
сгибание в локтевом суставе под острым углом и фиксацию в таком
положении в течение 2–3 недель.
Если фрагмент размещается в суставе и ущемляется, то его удаляют оперативным путем. После операции проводится такая же иммобилизация, как и при неосложненном переломе. После снятия иммобилизации поводится восстановительное лечение. Трудоспособность
восстанавливается через 3 месяца. Часто наблюдается ограничение
движений в суставе.
Перелом головки и шейки лучевой кости. Возникает при падении на вытянутую руку. При этом головка лучевой кости повреждается о плечевую кость, что иногда приводит к повреждению хряща,
которое клинически и рентгенологически не диагностируется. В то
же время такая травма хряща может служить причиной тугоподвижности в суставе. Шейка плечевой кости ломается в поперечном направлении.
186
Переломы костей предплечья
Симптоматика
Жалобы на боль в суставе, которая усиливается при попытке поворотных движений, ограничение движений. В зависимости от тяжести перелома припухлость и кровоизлияние выражены в разной степени. Предплечье фиксируется пострадавшим в положении сгибания
и пронации. Локальная болезненность при пальпации на уровне головки. Попытка сгибания или разгибания вызывает резкую боль.
Иногда применяют рентгенографию с контрастированием сустава для
диагностики повреждения суставного хряща.
Лечение
При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке или задним гипсовым лонгетом в течение 3 недель.
Лечебную гимнастику для смежных суставов проводят с первых дней
травмы. Восстановление движений в суставе происходит в течение 2 месяцев.
Однако при значительной травме хряща восстановление движений может задержаться на несколько месяцев. При переломах, сопровождающихся смещением фрагмента внутрь сустава, показано оперативное лечение. Если фрагмент небольшой и его удаление не вызывает нарушения
сопоставимости суставных поверхностей, проводят удаление фрагмента. Если при удалении фрагмента суставные поверхности не соответствуют друг другу, то проводится удаление головки. При раздробленном переломе головки ее удаляют полностью. После операции
иммобилизацию осуществляют задним гипсовым лонгетом в течение
10–14 дней с последующим проведением восстановительного курса
в локтевом суставе. После снятия швов и гипсового лонгета приступают
к занятиям лечебной гимнастикой и физиотерапевтическим процедурам
(соллюксу, парафиновым аппликациям). Для предупреждения развития
оссифицирующего миозита массаж локтевого сустава противопоказан,
назначают фонофорез с гидрокортизоном. Трудоспособность восстанавливается через 2–3 месяца.
Перелом диафиза костей предплечья. Возникает под воздействием прямой травмы (удара, сдавливания) и непрямой (падение на вытянутую
руку). Этот вид переломов происходит на разных уровнях.
Различают изолированные переломы лучевой и локтевой костей, переломы обеих костей предплечья и переломо-вывихи.
187
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
Переломы диафиза обеих костей могут располагаться в верх-
ней, средней и нижней третях предплечья.
Симптоматика
Возникают деформация и укорочение предплечья с выраженной
подвижностью отломков. Появляются локальная болезненность, отечность тканей и кровоизлияние на предплечье. Функция руки нарушена. Рентгенография проводится в 2 проекциях на протяжении всего
предплечья с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
Лечение
Репозицию переломов костей предплечья производят под внутрикостным обезболиванием, на репозиционном аппарате или с помощью приспособлений ортопедического стола. После репозиции поводится рентгенологический контроль и накладывается гипсовая повязка. Через
5–7 дней необходим повторный рентгеновский контроль (под гипсовой
повязкой иногда наступает вторичное смещение отломков). При консервативном лечении диафизарных переломов костей предплечья или после остеосинтеза иммобилизацию осуществляют лонгетно-циркулярной
гипсовой повязкой от середины плеча до дистальной ладонной складки.
Угол сгибания в локтевом суставе — 80–90°. Сроки иммобилизации: при
переломах без смещения отломков — 6–8 недель, после репозиции или остеосинтеза 2–2,5 месяца. При неудачах одномоментной репозиции или вторичном смещении отломков при простых и малооскольчатых (без промежуточных осколков) переломах показано проведение остеосинтеза.
При остеосинтезе отломки лучевой и локтевой кости фиксируют винтами, стержнем, самофиксирующейся балкой или компрессирующей пластинкой. После остеосинтеза накладывают полноценную гипсовую повязку. Лечебную гимнастику пальцев и движения в плечевом суставе
начинают сразу же после наложения гипсовой повязки, движения в локтевом суставе, тепловые процедуры и массаж — после прекращения
иммобилизации. Трудоспособность восстанавливается, соответственно,
через 2,5–3 и 3–3,5 месяца.
Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.
За счет смещения отломков различают 2 вида перелома: сгибательный и разгибательный.
188
Переломы костей предплечья
Симптоматика
Поврежденное предплечье укорочено, а верхней трети утолщено. Активные движения в локтевом суставе ограничены. Пальпацией определяются нарушенная непрерывность локтевой кости и резкая болезненность
места перелома. В локтевом сгибе пальпируется вывихнутая головка лучевой кости. Проводимая рентгенография подтверждает перелом.
Лечение
При переломах локтевой кости с вывихом головки лучевой кости показана репозиция на репозиционном аппарате или с помощью приспособлений ортопедического стола. После проведенной репозиции на руку накладывают лонгетную гипсовую повязку от плечевого сустава до основания
пальцев. Через 12 недель гипсовую повязку снимают и назначают лечебную физкультуру. При неудачах репозиции или вторичном смещении отломков показан остеосинтез сломанной кости самофиксирующейся балкой, стержнем или компрессирующей пластинкой. Если вправленная головка
не удерживается на месте, ее временно фиксируют спицей. В застарелых
случаях вывиха показана резекция головки.
Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости — одно из
характерных повреждений.
Симптоматика
Отмечаются признаки, характерные для перелома лучевой кости:
боль, припухлость, деформация, нарушение функции, кисть в положении пронации (повернута ладонью книзу). При пальпации обнаруживают сместившуюся головку локтевой кости. Рентгенография помогает уточнить диагноз.
Лечение
При свежем повреждении показано закрытое сопоставление отломков. Сопоставление проводится под общим обезболиванием, т.к.
местная анестезия не в состоянии обеспечить достаточную мышечную релаксацию. Репозицию осуществляют путем вытяжения за кисть.
После устранения смещения по длине смещение по ширине устраняют непосредственным давлением на костные фрагменты лучевой
189
Раздел 11. Переломы костей верхней конечности
кости. Кисть устанавливают в положение, среднее между супинацией
и пронацией, и придают ей максимальное локтевое отведение.
Для предупреждения рецидива вывиха головки локтевой кости следует проводить чрескожную фиксацию ее к эпифизу лучевой кости.
Иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных
костей до верхней трети плеча продолжают до полной консолидации
перелома лучевой кости. На следующий день после вправления и наложения гипсовой повязки больной начинает проводить активные движения пальцами, а через 3–5 дней — в плечевом суставе. Необходимо
научить больных ритмично расслаблять и напрягать мышцы плеча
и предплечья в гипсовой повязке.Трудоспособность восстанавливается
через 3–5 недель после прекращения иммобилизации. При переломах
обязателен рентгенологический контроль через 2 недели и 4 недели
после закрытой репозиции для диагностики возможного вторичного
смещения. При неудаче закрытой репозиции или вторичном смещении показано оперативное лечение: проводят открытое сопоставление отломков лучевой кости и закрытое устранение вывиха.
Переломы дистального конца лучевой кости. Перелом лучевой
кости в типичном месте — одно из наиболее частых повреждений.
Различают 2 вида перелома лучевой кости в типичном месте со смещением (разгибательный и сгибательный).
Симптоматика
При разгибательных переломах со смещением в дистальном отделе
кисти характерна штыкообразная деформация. Мягкие ткани, окружающие место перелома, отечны и болезненны. Активные и пассивные
движения кистью невозможны из-за болей. Для разгибательного перелома смещение происходит в сторону тыльной поверхности кисти с четко видимой ступенькой, а при сгибательном ступенька образуется
в ладонную сторону. При вколоченном переломе или переломе без
смещения клиника может быть крайне скудной и ограничивается
болью в области лучезапястного сустава, небольшой припухлостью на
тыльной стороне кисти. Характер перелома и степень смещения костных фрагментов определяются с помощью рентгенографии. При разгибательном переломе смещенный фрагмент лучевой кости может травмировать срединный нерв.
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]