Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Травматология
.pdf
Переломы костей голени
4–6 недель гипсовую повязку до паховой складки. Последующее
лечение такое же, как и при переломах без смещения отломков.
При переломах обоих мыщелков со смещением отломков лечение может быть проведено наложением скелетного вытяжения за
пяточную кость или надлодыжечную область грузом 8–10 кг.
После устранения смещения по длине смещение по ширине устраняют ручным сдавлением верхнего конца большеберцовой кости. Скелетное вытяжение снимают через 4–6 недель, после чего больному разрешают ходить без повязки с помощью костылей, не нагружая ногу, до
3,5–4 месяцев с момента перелома. Проводятся интенсивное физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 5–6 месяцев. Если с помощью скелетного вытяжения удалось
хорошо сопоставить отломки, в дальнейшем оно может быть заменено
гипсовой повязкой в течение 1–2 недель. Повязку при этом накладывают обязательно при сохраняющемся вытяжении и моделируют в области коленного сустава. Длительность иммобилизации — 5–6 недель.
Если сопоставление отломков при ручной репозиции не достигается, тогда показано оперативное лечение.
Сопоставленные отломки фиксируют болтом (болтами) или
винтами. Отломки могут быть также фиксированы с помощью штыкообразных спиц в специальном аппарате.
В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют до
снятия швов лонгетами, затем — гипсовым тутором ( циркулярной
гипсовой повязкой) на срок до 1,5 месяца с момента операции.
После снятия повязки назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику до восстановления функции конечности.
Нагрузка на конечность может быть разрешена лишь после полного сращения отломков, т.е. через 4–4,5 месяца с момента операции.
Трудоспособность восстанавливается через 5–6 месяцев с момента перелома.
Диафизарные переломы костей голени. Наиболее часто встречаются переломы обеих костей голени, затем переломы большеберцовой, значительно реже встречаются переломы малоберцовой кости. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях
голени. Этот вид переломов возникает в результате прямой травмы —
211
Раздел 12. Переломы нижней конечности
удара по голени тяжелым предметом, удара бампером автомобиля
и т.д. Плоскость перелома различна, так же, как и количество отломков. Зависит это от силы удара.
Симптоматика
Наблюдаются общие симптомы перелома. При переломе двух
костей со смещением отломков возникает деформация голени
с искривлением оси под углом, открытым кпереди и кнаружи. Быстро нарастает гематома и образуются пузыри, содержащие кровянисто-серозную жидкость. Поднять ногу больной не может или
выполняет это с трудом. При пальпации места перелома определяются подвижные отломки. Рентгенологически определяются
место перелома и степень смещения костных отломков.
Лечение
При поперечных и близких к ним переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующих репозиции, после
обезболивания путем введения раствора новокаина в гематому накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхнесредней трети
бедра. После высыхания гипсовой повязки разрешается ходьба с помощью костылей с постепенно увеличивающейся нагрузкой на конечность.
Через 10–14 дней необходимо с помощью рентгенографии убедиться,
что смещения отломков не наступило. Сроки сращения переломов костей голени без смещения отломков 3–3,5 месяца. Трудоспособность восста навливается через 4–5 месяцев. При смещении отломков производится ручная
репозиция с наложением циркулярной гипсовой повязки. В дальнейшем
лечение такое же, как и при переломах без смещения отломков. Если репозиция не удается, то показано оперативное лечение — остеосинтез
с помощью стержня или пластинки. При переломах диафиза большеберцовой кости в верхней и нижней трети показана компрессирующая пластинка, позволяющая получить одномоментное сдавление отломков
и прочную их фиксацию. В послеоперационном периоде конечность
иммобилизируют гипсовыми лонгетами, а после снятия швов (на
10–12-й день) — циркулярной гипсовой повязкой.
После остеосинтеза стержнем, как только высохнет повязка,
сразу же разрешается постепенно увеличивающаяся нагрузка на
конечность.
212
Переломы костей голени
Остеосинтез пластинкой на винтах исключает нагрузку на конечность до полного сращения перелома. Длительность гипсовой
иммобилизации — 3–3,5 месяца с момента операции. Трудоспособность
восстанавливается через 4–4,5 месяца.
Скелетное вытяжение за пяточную кость или надлодыжечную
область грузом 7–9 кг проводится при косых и винтообразных
переломах большеберцовой кости. После сопоставления отломков вес груза уменьшают до 4–5 кг.
Через 4–5 недель скелетное вытяжение заменяют гипсовой повязкой, длительность фиксации которой составляет еще 2,5–3 месяца.
Трудоспособность восстанавливается через 4–5 месяцев. Более эффективным при этих переломах оказывается оперативное лечение
с фиксацией отломков с помощью винтов.
При наличии трещины в одном из отломков или промежуточного осколка применяют металлическую пластинку с винтами. Длительность гипсовой иммобилизации после остеосинтеза пластинкой или винтами — 2,5–3 месяца (этот срок увеличивается до 4 месяцев
при оскольчатом характере перелома).
Нагрузка на конечность запрещается до полного сращения перелома. При оскольчатых переломах накладывают компрессионнодистракционный аппарат.
Сразу после наложения аппарата проводится рентгенологический контроль. Длительность фиксации отломков аппаратами
2–3 месяца.
При появлении признаков консолидации аппарат снимают
и накладывают гипсовую повязку на 1–2 месяца. Трудоспособность
при применении аппаратов восстанавливается через 4,5–5 месяцев.
При изолированных переломах малоберцовой кости после анестезии путем введения раствора новокаина в гематому конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до уровня средней
трети бедра.
При переломах малоберцовой кости в нижней трети повязка
может быть наложена до коленного сустава.
Длительность нетрудоспособности при таких переломах составляет 4–5 недель.
Гипсовая повязка во всех без исключения случаях переломов
диафиза костей голени должна быть наложена от кончиков паль-
213
Раздел 12. Переломы нижней конечности
цев до верхнесредней трети бедра (чем выше уровень перелома,
тем выше должен быть уровень верхнего края повязки).
Освобождение коленного сустава до полного сращения перелома запрещается. Восстановительный период проводится, как
и при любом другом переломе.
Переломы лодыжек. Эти переломы возникают очень часто. У большинства больных повреждение лодыжек происходит в результате внезапного подвертывания стопы кнутри или кнаружи во время ходьбы
по скользкой или неровной поверхности. В зависимости от механизма
травмы различают: пронационно-абдукционные (отведение с поворотом стопы вниз), супинационно-аддукционные (приведение стопы
и поворот стопы внутрь), (чрезмерный вращательный поворот стопы). При пронационно-абдукционном переломе происходит разрыв
медиальной (внутренней) связки с переломом лодыжки на уровне суставной щели. При супинационно-аддукционном переломе также страдает связочный аппарат и происходит перелом латеральной (наружной) лодыжки. Ротационные переломы характеризуются повреждением
латеральной лодыжки с разрывом межберцового соединения (синдесмоза), что приводит к расхождению берцовых костей в этом месте.
Симптоматика
Сразу отмечается боль в голеностопном суставе или в области
поврежденной лодыжки. В этом месте появляются припухлость
и кровоизлияние.
Окружность голеностопного сустава по сравнению со здоровым
увеличена. При нагрузке по оси голени при переломах без смещения возникает болезненность. Движения в суставе возможны, но
болезненны.
При наличии осложненных переломов активные движения в голеностопном суставе резко болезненны и почти невозможны. Рентгенография в 2 проекциях дает более детальную картину.
Лечение
При переломах лодыжек проводится ручная репозиция с устранением смещения отломков и подвывиха стопы и накладывается
гипсовая повязка до средней трети бедра. При переломе заднего
214
Переломы костей голени
края большеберцовой кости стопе придается среднее положение
тыльного сгибания до угла 75–80°.
Если репозиция удалась, больному разрешают ходить с помощью
костылей с легкой опорой на конечность. Через 3–4 недели может
быть освобожден коленный сустав.
Длительность иммобилизации — 6–8 недель. После снятия повязки
проводятся физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика.
Трудоспособность восстанавливается через 3–4 меcяца.
При изолированном переломе наружной лодыжки после обезболивания накладывают гипсовый «сапожок» (повязка до уровня коленного сустава) на срок 3–4 недели при установке стопы
в среднем положении. Трудоспособность восстанавливается через 6–8 недель.
Показаниями к операции являются:
1) смещение внутренней лодыжки;
2) диастаз в межберцовом соединении более 3 мм;
3) неустраненный подвывих стопы кнаружи и кзади;
4) смещение вверх отломка заднего края большеберцовой кости,
если размеры его суставной поверхности составляют 1/4 и бо-
лее всей суставной поверхности большеберцовой кости.
Фиксацию лодыжек производят двухлопастным гвоздем, винтом. После операции остеосинтеза конечность до снятия швов
иммобилизируют гипсовыми лонгетами, а затем гипсовой повязкой до коленного сустава. Длительность иммобилизации — 6–8 недель. После снятия повязки проводятся физиотерапия, лечебная
гимнастика, массаж. Трудоспособность восстанавливается через
3–4 месяца.
Лечебная физкультура при переломах костей голени. В первый период проводятся активные упражнения для пальцев и тазобедренного сустава иммобилизованной конечности, упражнения для
голеностопного сустава, упражнения в статическом напряжении
мышц ног под гипсовой повязкой. После снятия иммобилизации
в занятия включаются активные упражнения, связанные с мышечным напряжением и постепенной нагрузкой на больную ногу.
В занятиях используют исходные положения: лежа на спине, на
животе, на боку, стоя на четвереньках.
215
Раздел 12. Переломы нижней конечности
Лежа на спине, производится сгибание и разгибание в коленном
суставе со скольжением пяткой по постели с одновременным разгибанием и сгибанием стопы.
Лежа на животе, производят сгибание и разгибание в коленном
и голеностопном суставах с помощью здоровой ноги; сгибание
и разгибание стоп при согнутых в коленях ногах.
Стоя на четвереньках, проводится сгибание и разгибание в коленных суставах и стопах (как бы пытаясь встать на носки).
По мере восстановления мышечного тонуса начинают проводить упражнения из положения сидя, а затем и стоя.
В положении сидя проводят маховые движения голенью, выпрямление голени в коленном суставе, вращательные движения стопами, катание стопами различных предметов (мяча, палочек) с незначительным давлением на них, перекладывание пальцами ног
мелких предметов.
Исходные положения стоя включаются в занятия постепенно:
сначала, опираясь на спинку кровати, проводят маховые движения,
приседания и т.п., затем те же упражнения выполняют без дополнительной опоры, после чего приступают к тренировке в ходьбе.
Переломы костей стопы
Переломы таранной кости. Кровоснабжение таранной кости про-
исходит за счет сосудов сумочно-связочного аппарата. Поэтому переломы таранной кости со значительным смещением (переломо-вывихи)
могут осложняться асептическим некрозом. Более чем у половины больных переломы таранной кости являются внутрисуставными, что в отдаленный срок может привести к развитию деформирующего артроза.
Различают переломы шейки таранной кости (наиболее частые), переломы тела и переломы заднего отростка. Переломы могут быть без
смещения, со смещением и переломо-вывихи.
Симптоматика
Жалобы на боль в области голеностопного сустава. Контуры
сустава сглажены при выраженном гемартрозе или заметна деформация сустава при переломо-вывихах таранной кости. При вывихе
216
Переломы костей стопы
тела таранной кости кзади стопа находится в положении подошвенной флексии (сгибания), ахиллово сухожилие напряжено, кожа под
задним отделом сустава натянута над сместившимся фрагментом,
возможны нервно-сосудистые нарушения из-за сдавления заднего
сосудисто-нервного пучка.
Движения в голеностопном суставе при смещениях фрагментов невозможны. Характерным признаком при переломе заднего отростка таранной кости является боль при подошвенном
сгибании I пальца. Целесообразна сравнительная рентгенография обеих стоп.
Лечение
Переломы таранной кости без смещения костных отломков
лечатся консервативно. Проводится иммобилизация гипсовой повязкой конечности до коленного сустава сроком на 6 недель.
Переломы со смещением костных фрагментов и переломо-вывихи лечатся оперативно. Иммобилизация продолжается 8–10 недель с последующей лечебной физкультурой и физиотерапией.
Нагрузку разрешают позже.
Переломы пяточной кости. Наиболее частый механизм перелома — падение на пятки с высоты.
Поэтому переломы пяточной кости бывают часто двусторонними. Тяжесть переломов пяточной кости определяется степенью смещения фрагментов и повреждением суставных поверхностей.
К легким повреждениям относятся переломы пяточной кости без смещения отломков и без повреждения суставных поверхностей.
Переломы пяточной кости со смещением отломков, но без
повреждения суставных поверхностей или без смещения, но
с повреждением суставных поверхностей относятся к повреждениям средней тяжести.
При переломах со смещением отломков и повреждением суставных поверхностей переломы относят к категории тяжелых.
При повреждении суставных поверхностей у больных развивается деформирующий артроз.
217
Раздел 12. Переломы нижней конечности
Симптоматика
Пострадавших беспокоит боль в области пятки, здесь же заметна припухлость или кровоизлияние, распространяющееся на
стопу и область ахиллова сухожилия. При переломах со смещением фрагментов тела пяточной кости заметно уплощение продольного свода. Движения в голеностопном суставе сохранены.
Опорная функция конечности нарушена, хотя при краевых переломах частичная опороспособность сохраняется.
При переломе верхнего отдела пяточного бугра происходит
отрыв места прикрепления ахиллова сухожилия, нарушается активная подошвенная флексия стопы. Проводится рентгенография в 2 проекциях.
При переломах пяточной кости без смещения отломков накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательной моделировкой свода стопы на срок 2–3 месяца. Ходить в гипсовой повязке со стременем разрешается с 3–4-го дня с помощью
костылей.
Трудоспособность восстанавливается через 3–4 месяца. В течение года больной должен пользоваться стелькой-супинатором.
При переломах тела пяточной кости со смещением отломков
вверх и уплощением продольного свода стопы показана репозиция с помощью компрессионно-дистракционного аппарата или
скелетного вытяжения.
Стопе придают подошвенное сгибание до угла 100–110°, в коленном суставе голень сгибают до угла 90–100°. В таком положении конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой на 3–3,5 месяца. Свод стопы тщательно моделируют.
Через 1–1,5 месяца может быть освобожден коленный сустав.
Больному разрешается ходить с костылями в повязке с прибинтованным стременем.
Трудоспособность восстанавливается через 4–5 месяцев.
После снятия повязки больной обязательно должен пользоваться стелькой-супинатором или ортопедической обувью в течение года.
При отрывных переломах задневерхнего отдела пяточной кости
со смещением отломков показано оперативное лечение. Отломок
фиксируют с помощью винта.
218
Переломы костей стопы
На всех этапах лечения проводится лечебная физкультура, а пос-
ле снятия иммобилизации — массаж и физиотерапия.
Переломы плюсневых костей. Возникают чаще всего в результате прямой травмы (падение тяжести, наезд колеса и т.д.) и бывают изолированные и множественные.
Изолированные переломы наружного бугорка V плюсневой
кости носят характер отрывных, т.к. в этом месте прикрепляется
сухожилие короткой малоберцовой мышцы.
При статической перегрузке могут развиться т.н. маршевые
переломы диафиза II или III плюсневых костей.
Симптоматика
При переломе на тыле стопы появляются отечность и кровоподтеки, а также определяется резкая болезненность при пальпации поврежденной кости и особенно при потягивании за пальцы. Переломы
плюсневых костей часто сопровождаются повреждением кожи.
Лечение
При переломах плюсневых костей без смещения отломков гипсовую повязку накладывают до коленного сустава в виде сапожка.
При переломе одной плюсневой кости (кроме первой) длительность иммобилизации составляет 5–6 недель, при переломе первой
плюсневой кости или множественных переломах плюсневых костей — до 6–10 недель. После снятия повязки ношение стелек-супинаторов обязательно. Переломы плюсневых костей со смещением
отломков подлежат репозиции с помощью вытяжения дистальных
отломков по длине и моделирования свода стопы. В случае удачной
репозиции накладывается гипсовая повязка. В случаях, когда смещение не устраняется, показано оперативное лечение с фиксацией
отломков с помощью спицы. Конец спицы оставляют на поверхности кожи. После операции стопу и голень иммобилизируют гипсовой повязкой. Через 2–2,5 месяца повязку снимают и спицы удаляют.
Трудоспособность восстанавливается через 2,5–3 месяца.
Во всех случаях переломов плюсневых костей больной должен
пользоваться стельками-супинаторами в течение года. Проводится
курс физиолечения и массажа.
219
Раздел 12. Переломы нижней конечности
Переломы фаланг пальцев. Происходят в результате падения
тяжести на ногу или при сдавлении пальцев. Чаще переломы бывают
открытыми и оскольчатыми.
Симптоматика
В месте повреждения возникают отек и резкая болезненность.
Осевая нагрузка на палец также вызывает резкую боль. Характер
повреждения уточняется рентгенографически.
Лечение
При закрытых переломах фаланг пальцев без смещения отломков на
соответствующий палец накладывают циркулярную липкопластырную
повязку сроком до 3 недель. Ходить с костылями и палочкой разрешается на — 3–5-й день. Длительность нетрудоспособности 3–4 недели.
При переломах основных фаланг пальцев стопы, особенно I пальца, со
смещением отломков может быть осуществлено вытяжение за кончик
пальца в течение 3 недель с последующим наложением гипсовой повязки еще на 3 недели. Вместо скелетного вытяжения могут быть
выполнены открытая репозиция и остеосинтез спицей, которую
удаляют через 5–6 недель.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]