Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Может распоряжаться вещами
последовательно (серийность).
Может группировать вещи на основании
сходных признаков (классификация).
Оперирование абстрактными
понятиями. Возраст: с 12 лет
и старше
Ребенок может рассуждать/ размышлять
логически и оперировать абстрактными
понятиями. Может формулировать и проверять
гипотезы. Мысли больше не основаны на
конкретной реальности. Может строить
предположения
Может обсуждать абстрактные идеи.
Может манипулировать переменными в
научной ситуации.
Может трактовать аналогии и метафоры.
Может размышлять над собственными
мыслями.
Может разрабатывать комбинации и
пермутирование
Таблица 16.9. Стадии социоэмоционального развития ребенка
Развитие
От рождения до
18 мес
С 18 мес до 3 лет
С 3 до 6 лет
С 6 до 12 лет
С 12 до 18 лет
Психосоциальное
Доверие, в отличие
от недоверия.
Младенцы учатся
доверять или не
доверять тому, что
их нужды не будут
незамеченными,
особенно их
матерями
Независимость, в
отличие от чувств
стыда и сомнения.
Дети учатся
тренировать силу
воли, делать выбор,
контролировать
самих себя, или же
они становятся
неуверенными и
сомневаются, что
они могут делать
какие-то вещи сами
Находчивость, в
отличие от сознания
вины. Дети учатся
проявлять
находчивость в играх
и радуются
достижению успеха,
постигая тем самым
искусство
управления и
вырабатывая
целеустремленность
Трудолюбие, в отличие
от чувства
неполноценности.
Дети развивают
трудолюбие и
любознательность и
жаждут учиться, или
же они чувствуют себя
более низкими по
уровню и теряют
интерес к стоящим
перед ними задачам
Личность, в отличие от
проблемы утраты
жизненных целей.
Подростки смотрят на
себя как на уникальную
и всеобъемлющую
личность с какой-то
идеологией, или же они
смущаются того, что
они хотят от жизни
Психополовое
Оральная
стадияМладенцы
получают
удовлетворение при
помощи стимуляции
рта, т.е. по мере того
как они сосут или
кусают
Анальная
стадияДети
получают
удовольствие при
помощи тренировки
мышц анального
отверстия во время
выделения
продуктов
пищеварения из
организма или их
задержания внутри
Фаллическая
стадия(связана с
Эдиповым
комплексом) У детей
развивается
сексуальная
любознательность, и
они получают
удовольствие от
мастурбации. У них
бывают сексуальные
фантазии об одном
из родителей
(противоположного
пола), и из-за этих
фантазий детей
терзает чувство вины
Стадия
латентностиСексуаль
ные побуждения детей
отодвинуты на второй
план; они вкладывают
всю свою энергию в
приобретение опыта
Половая стадия У
подростков
наблюдаются
гетеросексуальные
желания, такие же, как
и у взрослых, и они
пытаются их
удовлетворить
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
В нашей стране проводится по так называемым группам
здоровья. Существует несколько типов классификаций. Одна из них
приведена ниже.
• I группа - здоровые дети. В эту же группу могут быть отнесены дети с
отдельными стигмами дизэмбриогенеза, не требующими коррекции, дети с
патологическими привычками. Должна быть выделена подгруппа особого
внимания, которую составляют дети с повышенным семейным,
экологическим, социальным риском.
• II группа - здоровые дети с функциональными или морфологическими
отклонениями от нормы, пограничными состояниями, требующие более
пристального внимания и консультаций специалистов.
• III группа - дети с хроническими заболеваниями.
• IV группа - дети-инвалиды.
Распределение детей г. Москвы по группам здоровья приведено на рис.
16.11. Как видно из представленного рисунка, число детей III группы,
хронически больных, не превышает 15% (в разные возрастные периоды - 5-
17%), что полностью соответствует данным мировой статистики. Число детей
I группы здоровья в разные возрастные периоды колеблется от 15 до 45%.
Рис. 16.11. Состояние здоровья детей г. Москвы
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дети и подростки составляют 15-20% населения в различных регионах. Это
главный и основной ресурс человеческого, общественного и
экономического развития. Но 40% глобального бремени заболеваний
приходится именно на них. За истекшее десятилетие состояние здоровья
этой возрастной группы существенно не улучшилось. Более того, появились
новые угрозы. Поэтому проблема физического, психического и морального
здоровья ребенка и подростка - это проблема выживания и гармоничного
развития всего общества.
Процессы формирования здоровья населения Российской Федерации
достаточно точно отражают происходящие в нашей стране события
социально-экономического характера (постановление XIV Общего собрания
РАМН, 2004). Перинатальная патология регистрируется у 39% детей в
неонатальном периоде. Значительная доля болезней формируется в
школьном возрасте. На протяжении обучения в школе в 2-3 раза
увеличивается частота нарушений зрения, в 3-4 раза - сколиозов и
нарушений осанки, в среднем на 20% - других болезней.
Как решить поставленные задачи? Предстоит:
• объективно оценить структуру заболеваемости, распространенности
болезней, причин смерти;
• выделить биологические и социальные причины;
• разработать междисциплинарное и межпрофессиональное
взаимодействие.
По рекомендациям ВОЗ, стратегическими направлениями в отношении
здоровья и развития подростков является следующее.
• Разработка и оперативная реализация глобальной региональной и
национальной политики в отношении здоровья, обеспечение сильной и
устойчивой политической ориентации.
• Создание безопасного и благоприятного окружения путем вовлечения
семей и общества в дело укрепления здоровья, профилактику болезней и
обеспечение ухода за детьми и подростками.
• Повышение эффективности и чувствительности системы здравоохранения
в деле обеспечения такого обслуживания, которое учитывает нужды
населения в плане доброкачественной медико-санитарной помощи при
высоких и устойчивых уровнях охвата.
Выполнить поставленные задачи нельзя без участия семьи, учреждений
организованного детства. Но мобилизовать семью, общественные и
государственные учреждения на сохранение и преумножение здоровья
ребенка невозможно без ясно поставленных перед ними целей,
обоснования путей их достижения. Для этого мы должны представлять, из
чего складывается здоровье ребенка и каким образом немедицинские
структуры могут воздействовать на него.
По данным А.Г. Сухарева (1998), факторы риска неблагоприятных изменений
по своему происхождению делятся на биологические (эндогенные) и
средовые (экзогенные). Биологические факторы детерминированы в
основном наследственностью, с трудом поддаются коррекции и во многих
ситуациях являются неуправляемыми. Средовые факторы считаются
управляемыми. Их классифицируют как экологические, социальные,
жилищные. К последним относят также условия и технологии обучения.
Вклад каждой из этих групп в формирование здоровья детей неодинаковый.
В общей структуре воздействующих на здоровье факторов социальным
принадлежит 40%, жилищным - 30%, экологическим - 15%, биологическим 15%. Таким образом, подавляющее число всех факторов (не менее 70%),
сказывающихся на здоровье ребенка, являются управляемыми и, самое
главное, большинство этих факторов реализуется в семье.
Следовательно, здоровье ребенка можно сохранить только при полном
взаимопонимании семьи ребенка и врача, нацеленности семьи на
безопасность своего ребенка.
16.2. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РЕБЕНКОМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В
УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
ВВЕДЕНИЕ
Первый год жизни ребенка - наиболее ответственный период его развития.
Главное условие эффективной реализации программы сохранения здоровья
ребенка - убеждение членов семьи в их ответственности за здоровье
малыша, при-
влечение семьи в качестве партнеров. Эта задача наиболее эффективно
решается путем концентрации внимания семьи на наблюдении, заботе и
уходе за ребенком, на активном сотрудничестве членов семьи и
специалистов в соответствии с ожиданиями и надеждами семьи. Для
адаптации ребенка и семьи, как в биологическом так и в социальном
отношении, необходимо эффективное взаимодействие врача, семьи и других
специалистов, участвующих в процессе заботы о здоровье.
Родители - союзники педиатра, но не стоит забывать, что врач воспринимает
пациентов рационально, а родители своего ребенка - эмоционально. Такая
разница во взглядах может стать причиной недопониманий между врачом и
родителями, и подобный конфликт превратит родителей в противников
доктора. Во избежание возможных указанных проблем между врачом и
родителями необходимо получить информированное согласие родителей.
Стратегия врача по усилению лечебно-профилактического потенциала и
союза с семьей включает следующие позиции:
• длительный, всеобъемлющий, индивидуальный, ориентированный на
семью подход;
• реалистичный взгляд на ограничения в самом себе, в пациенте, во
времени и в окружающей обстановке;
• эффективное планирование использования времени;
• уважение к вопросам и решениям пациента;
• взаимоотношения на основе доверия и уважения; чуткое отношение к
нуждам, ожиданиям и тревогам пациента, равно как и к его потенциалу и
ограничениям.
Время, которое педиатр проводит со своими пациентами, даже в первый год
жизни ребенка, ограниченно. Однако если педиатр дает родителям и другим
людям, заботящимся о ребенке, доступ к необходимой информации и
повышает их самоуважение, рекомендации врача выполняются в течение
всех 24 ч в сутки круглогодично. Семьи с низкой степенью уверенности в
себе, со слабым чувством собственного достоинства значительно меньше
мотивированы к выполнению рекомендаций. Отношение к пациенту и
членам его семьи как к равным партнерам по процессу заботы о здоровье
повышает их уверенность в себе, самоуважение, самооценку.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА
Ряд особенностей врачебной практики может усиливать лечебнопрофилактический потенциал. Взаимоотношения с семьей начинаются с
визита врача-педиатра к беременной в предродовой период и
продолжаются до момента осмотра новорожденного врачом при выписке
из роддома. Формы дальнейшего процесса заботы о здоровье ребенка
совместно с родителями можно определить во время этих двух визитов
врача. В ходе их также лучше всего выяснить вопросы, связанные с
взаимосвязью и переплетением биологических и психологических аспектов
заботы о здоровье ребенка.
Врачи-педиатры выполняют множество функций: они учителя, помощники,
советчики, лекари. Для ориентирующихся на действие педиатров, которые
сосредоточивают внимание на диагностике и лечении, роль слушателя
может даваться с трудом. Очень важно помнить, что многим пациентам и их
родителям необходим хорошо информированный, опытный,
квалифицированный, не осуждающий и не навязывающий другим свои
принципы человек, который с уважением относится и выслушивает их
тревоги. Родители и пациенты очень ценят эти качества лечащего врача. Все
вопросы родителей или ребенка должны восприниматься очень серьезно, с
должным вниманием и ответственностью. Если в данный конкретный
момент врач не знает ответа на вопрос или у него нет времени или врач
считает вопрос не заслуживающим внимания, необходимо предложить
ответить на них позже, но ни в коем случае нельзя давать скороспелые,
небрежные ответы.
Никогда нельзя подчеркивать некомпетентность, непрофессионализм или
необразованность собеседника. Из вопросов родителей и ребенка
становится понятно, как они воспринимают болезнь.
Врачебная деятельность предполагает ответственность за конкретные
лечебно-диагностические вмешательства (при обобщенном диагнозе),
вероятность исходов которых по самой оптимистической статистике никогда
не бывает однозначно положительной, нередко непредсказуема и
непредвиденна, а иногда и непоправима. Поэтому для врача так важна
заинтересованная информированность пациента. Родители ребенка должны
знать о его состоянии: никто другой не заинтересован в сохранении
здоровья ребенка или его выздоровлении больше, чем родители ребенка
или сам больной. Они имеют полное право получить всю информацию о
плане наблюдения, диспансерных обследованиях, риске лечебных и
диагностических вмешательств. Желательна демонстрация рентгенограмм,
результатов анализов с их интерпретацией лечащим врачом, безусловно,
адекватной психосоматическому статусу, культурному и образовательному
цензу родителей и самого пациента. Это согласуется с правами личности,
закрепленными в международных документах, признанных и Россией.
Информирование родителей ребенка в конечном счете выгодно более
врачу, чем самому пациенту: родители (или пациент) в любом случае
получат информацию и ее интерпретацию. Но окольным путем полученная
информация может весьма сильно расходиться с реальной, что существенно
затруднит общение с подопечными, повредит доверительности и
откровенности.
ВОСПРИИМЧИВОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ
Родители маленьких детей открыты для советов специалистов. Единственный
родитель в семье, матери, работающие вне дома, эмоционально незрелые
родители и родители с различными, несходными отношениями к процессу
воспитания ребенка особенно склонны к обвинению самих себя, часто
испытывают постоянное чувство тревоги и страха. Педиатр способен
объединить таких ранимых и уязвимых родителей. Он может стать для них
источником силы и поддержки (табл. 16.10). Догматичный, авторитарный,
относящийся к пациентам и их родителям свысока врач рискует прийти к
противоположному результату. Такие комментарии, как: «Вы пришли ко мне
как раз вовремя», - заставляют родителей еще больше волноваться и делают
их более зависимыми. Напротив, воодушевляющая и поддерживающая
реплика: «Вы действительно хорошо заботитесь о своем ребенке в этот
сложный период», - усиливает уверенность родителей и улучшает технику
исполнения советов врача.
Таблица 16.10. Мастерство коммуникации во время взаимодействия
педиатра и семьи
Задача
Пример
Повысить чувство собственного достоинства
«Вы выполняете огромную работу»
Усилить чувство доверия и компетентности
Рассматривать пациента и его семью как партнеров по
решению проблемы
«Чем я вам могу помочь в решении данной проблемы?»
Быть неограниченным во времени
«Расскажите мне о ребенке»
Не осуждать
«В подобной ситуации любой бы не выдержал/ не сдержался»
Уважать порядок дня и внутреннее расписание,
установленные в семье
«Что у вас вызывает в ребенке больше всего беспокойства в
настоящее время?»
Изучить систему ценностей семьи
«Обсуждали ли вы эту проблему с кем-либо
еще (с вашими родителями, священником и т.д.)?»
Использовать возможности/потенциал и подходы самой
семьи
«Расскажите мне, что вы предпринимали до настоящего
момента. Что, на ваш взгляд, оказалось наиболее
действенным/помогло больше всего?»
Окончание табл. 16.10
Задача
Пример
Давать ограниченные, практические и конкретные советы
«Вы считаете, что можете слушать плач ребенка в течение 10
мин, прежде чем возьмете его на руки?»
Выделите себе время, чтобы наслаждаться общением с
пациентом как с человеком, с личностью
«Что тебе больше всего нравится в школе: уроки или
перемены?»
Договаривайтесь точно/оговаривайте все точно
«Как бы вы хотели провести время, которое осталось до
окончания нашей встречи?»
Не недооценивайте свой собственный лечебный потенциал
«Это, должно быть, действительно трудное время для вас.
Наша с вами следующая встреча состоится через неделю. Но,
пожалуйста, позвоните мне в среду и сообщите, как идут
дела»
ПРАВИЛА ОБЩЕНИЯ ВРАЧА С ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ
Врачи должны быть одинаково осторожны как в использовании слов, так и в
выписывании (подборе) лекарств. Осознание врачом необходимости
лечебно-профилактического союза с семьей во многом обусловлено
использованием речи при необходимости коммуникации с пациентом.
Техника ведения беседы без осуждений, без ограничений во времени,
которая облегчает участие в процессе заботы о здоровье самого пациента и
его родителей, не должна приводить к нецелесообразно длительным
визитам. Однако родители, которым кажется, что их не слушают, которые
чувствуют себя недопонятыми, упорно продолжают выражать свои тревоги,
затрачивая на это много времени, причем чаще впустую.
Необходима элементарная вежливость. Например, необходимо обращаться
к родителям по именам (как они предпочли бы, чтобы их называли), быть
одетым соответствующим образом, защищать личные права пациента и
прерывать рассказ (пациента или родителей) как можно реже.
Существующая граница между педиатрами и пациентами и между
педиатрами и родителями пациентов - это ответственность врача.
Необходимо избегать совершения поступков и элементов общения, которые
могут быть восприняты как носящие романтический или сексуальный
характер. Не рекомендуется принимать подарки или денежное
вознаграждение за оказание медицинских услуг, не установив с семьей
ребенка правовых взаимоотношений.
До того, как предлагать возможные пути решения вопроса, о котором
говорил пациент или родители, необходимо выяснить, что уже было
предпринято пациентом и членами его семьи для решения проблемы, о
каких вариантах они задумывались или что планируют предпринять, чтобы
их собственные попытки не были забыты и учитывались. Способ решения
проблемы, о котором задумывались члены семьи, скорее, будет иметь успех,
так как мысль о подобном варианте родилась в рамках системы ценностей
данной семьи и, таким образом, поддерживает статус их независимости и
изобретательности.
Когда в ходе беседы при внимательном выслушивании врачом пациента и
родителей обнаруживаются психологические или другие проблемы, которые
требуют времени больше, чем предполагаемый визит к врачу, необходимо
тут же запланировать и внести в расписание работы с данным пациентом
особые, более длительные встречи. Если эта проблема оказывается вне
компетенции врача-педиатра, пациента необходимо немедленно направить
на консультацию и лечение к соответствующему специалисту. Следует
помнить о том, что лечение, предлагаемое другим специалистом, будет
более эффективным, если его контролирует педиатр.
Нельзя отвлекаться, решать какие-то другие задачи во время беседы, так как
это мешает создать цельное мнение и отрицательно сказывается на
доверительности изложения. В этот момент нежелательно вести записи в
истории болезни
или в амбулаторной карте. Единственное, что позволяется сделать в
присутствии пациента, - это набросать клиническую схему динамики
симптомов. Отсутствие записей, сделанных в момент сбора анамнеза,
обоснованно создает у пациента уверенность, что его доверие к врачу не
будет использовано другими.
Внешний вид врача, четкость и правильность речи, отсутствие панибратства,
сертификаты и дипломы, представленные в кабинете, - все это располагает
пациента к подробному и откровенному изложению сведений о себе и
своих близких. Ведь никто из нас не будет рассказывать о себе, если не
убедится, что перед ним человек (врач), сочетающий в себе высокий
профессионализм и заинтересованность.
ОБЩЕНИЕ С РЕБЕНКОМ
Во время визита врача на дом или, наоборот, к педиатру в поликлинику роль
ребенка в этом визите заслуживает особого внимания. Все обсуждения в
присутствии ребенка должны быть спланированы с учетом его чувств и
степени понимания им ситуации и разговора. Младенцы реагируют на
элементы голоса осматривающего его человека, на прикосновения врача и
другие действия. Очень помогают соответствующий тембр голоса и тон,
спокойная окружающая обстановка (ребенок находится на коленях у кого-то
из родителей), теплые руки врача, яркая игрушка. Труднее найти подход к
ребенку, начинающему ходить. В этом возрасте дети хуже реагируют на
дружелюбное расположение к ним врача или на яркий отвлекающий
предмет.
ОЦЕНКА СОБСТВЕННОЙ РОЛИ
Слова врача часто становятся истиной для семьи. Родители иногда возлагают
большие, нереальные надежды на врача, ожидая от него сотворения чуда,
мудрости и излечения. На врача могут смотреть и с восхищением, и со
страхом.
Врач также может переоценить себя в безошибочных действиях, в
превосходном владении навыками и техникой, но он должен обладать
качествами сострадания и терпения. Успешность работы гарантируется
созданием лечебного союза. При его наличии нагрузка распределяется
между его участниками и переносится легче. К всевозможным решениям
участники такого союза приходят сообща, совместно планируют проведение
процедур, обсуждают сомнения и страхи и уже не ждут просто чуда.
Сказать, что взаимоотношения на равных всегда являются наилучшими для
любого пациента и его семьи, было бы неправильно. Родителям и
пациентам необходимы авторитетные решения и консультации, содержащие
важную и нужную информацию. Бывают случаи, когда к врачу относятся как
к всемогущему, верят ему больше, чем следовало бы. За подобные случаи
врач платит тем, что получает обвинение в ситуации, когда он ни в чем не
виноват, или его будут критиковать, когда он будет все делать правильно.
Врачи, которые могут дать своим действиям разумное объяснение, в таких
ситуациях не станут ничего принимать близко к сердцу, думать, что от них
требуют слишком многого, не будут упрекать или стыдить своих пациентов.
Часто до конца не осознан огромный лечебный потенциал
взаимоотношений педиатров с детьми и членами их семей. Полная
информация об этом потенциале помогает усилить как эффективность
действий врача, так и удовлетворенность врача и пациента их
взаимоотношениями.
Дородовой патронаж
Контакт в предродовой период обычно начинается со звонка врача женской
консультации в детскую поликлинику с сообщением о беременной и сроке
беременности. Посетить врача рекомендуют всем беременным. Это
особенно важно
для первобеременной, матерей-одиночек, для семей, в которых
беременность связана с большим риском или протекает с осложнениями;
для женщин, беременность которых далеко не первая; для родителей,
которые пережили смерть ребенка в перинатальный период. Этот визит к
врачу может также быть важен для родителей, планирующих усыновить
ребенка. Главные цели визита следующие:
• наладить крепкие, хорошо работающие отношения с семьей до рождения
их ребенка;
• оценить факторы перинатального риска;
• подготовить семью к родам и приему младенца (санитарная обстановка,
комната, белье, одежда и т.д.);
• составить/провести психологическую оценку семьи;
• рассказать семье о других специалистах, которые будут принимать участие
в процессе заботы о здоровье ребенка, и подготовить родителей к
полезности и использованию услуг, связанных с первичной заботой о
ребенке;
• предоставить родителям возможность задать интересующие их вопросы;
• обсудить планы, связанные с кормлением ребенка;
• ответить на вопросы, касающиеся соблюдения религиозных традиций и
ритуалов (крещение, обрезание и т.д.).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана