Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Suicide and depression - проводится оценка степени депрессии и наличия
суицидальных мыслей.
Skills social - в разговоре с подростком определяют степень его социальной
зрелости и жизненных навыков.
Осмотр подростка. Врачебное обследование подростков требует
соблюдения конфиденциальности и дополнительных знаний и навыков
(оценка пубертатного развития, обследование молочных желез и гениталий).
Надо предвидеть реакции на такое обследование, возможный отказ от
врачебного осмотра и обследования. Комментируйте осмотр, объясняйте
смысл и значение найденных симптомов. Это успокоит подростка и
предупредит ятрогении. Начинайте осмотр с тех зон, осмотр которых
меньше всего вызывает смущение. Оценку полового развития проводите в
последнюю очередь.
Особо деликатным следует быть в оценке типа телосложения и вторичных
половых признаков. Подростки крайне болезненно относятся к восприятию
своего тела. Объективно оценив характер развития подростка и ответив на
ряд специфических для этого возраста вопросов, врач снизит
психологическую напряженность и установит доверительный контакт.
Особенности трактовки данных лабораторного и
инструментального исследования. Для подростков типична
зависимость физиологических нормативов от биологического (не
календарного) возраста. Например, уровни АД у подростков одного
календарного возраста, но с разными темпами пубертатного созревания
будут отличаться. Так, нормальный для мезосоматиков уровень АД можно
рассматривать как артериальную гипертензию для микросоматиков и
артериальную гипотензию - для макросоматиков. В полной мере это
относится и к трактовке других функциональных и морфологических
параметров: размеров почек и полостей сердца, уровня гемоглобина и др.
Характерная для пубертатного периода соматоформная вегетативная
дисфункция проявляется дискинезией полых органов, изменениями
кровотока и отечностью слизистых оболочек. Поэтому изменения цвета
слизистых ЖКТ могут ошибочно трактоваться как проявления хронического
гастродуоденита или колита, дискинезия чашечно-лоханочной системы - как
признак хронического пиелонефрита. Такие изменения обычно нестойки,
исчезают самостоятельно и не выявляются при повторной эндоскопии или
ультразвуковом исследовании.
Подведение итогов врачебного обследования. По завершении
каждого обследования крайне полезно разъяснить подростку полученные
результаты и их значение. Дайте ему возможность высказаться и сделайте
заключение. Разработайте план дальнейшего обследования и определите
сроки следующего визита. Убедитесь, что подросток понял вас правильно
Особенности организации лечения подростков. Требования к
лечению подростков с учетом клинической картины заболеваний,
психологических и социальных особенностей формулируются следующим
образом.
• Преобладание в структуре лечебного комплекса удельного веса
немедикаментозных методов над медикаментозными. Это вытекает из
доминирования функциональных расстройств над органическими
нарушениями.
• Необходимость комплексного подхода. Этого требует характерная для
подростков полисистемность заболеваний. Коррекция нередко
множественных и взаимосвязанных нарушений должна быть щадящей при
минимуме фармакотерапии.
• Определение приоритетов в лечении для предупреждения полипрагмазии.
Задача лечащего врача должна состоять в выборе первоочередных
терапевтических мероприятий среди возможных одновременных
назначений 4-6 врачей-специалистов.
• Доступность процедур для подростка, как с материальной, так и с
организационной точек зрения.
• Завершение курса лечебных процедур в максимально короткие сроки.
Желательно параллельное, а не последовательное прохождение
психотерапии, ЛФК, иглорефлексотерапии и пр. Длительные курсы лечения
подростки обычно не завершают.
• Удобство препаратов в применении. Например, фитотерапия вызывает у
подростков раздражение в силу трудоемкости приготовления настоев и
отваров.
• Отрицательное в большинстве случаев отношение к стационару.
Пребывание в больнице часто оказывается для подростка фрустрирующим
фактором. Они обычно настаивают на выписке до завершения курса
лечения. Оптимальный для молодежи вариант - санаторий-профилакторий,
загородная больница. Подросткам в большей мере, чем другим возрастным
категориям, необходимы стационарзамещающие технологии.
Особенности проведения фармакотерапии у
подростков. Подробно разъясните правила приема препарата (кратность
приема, связь с приемом пищи).
Рассейте возможные сомнения подростка и его родителей по поводу
вероятных побочных эффектов и целесообразности приема препарата.
Назначайте препараты, удобные в применении.
Полезна памятка для больного.
Проверьте, правильно ли понял вас подросток.
Постоянно контролируйте соблюдение правил приема препаратов
(подросток обычно хочет выпить все лекарства скорее или не будет их пить
вообще: забыл, дорого, много побочных эффектов).
Проблемы лечения, обусловленные психологическими
особенностями подростка. Нормально развивающимся подросткам
свойственно отсутствие внимания к своему здоровью, врачебным
рекомендациям и диспансерным мероприятиям; они могут как
симулировать, так и диссимулировать заболевания. В полной мере
осознанное отношение к лечению приходит только в юношеском возрасте.
Эти особенности надо учитывать, строя взаимоотношения с больным.
В лечении подростков относительно редко встречаются ситуации, когда
исход заболевания целиком определяется только усилиями и
возможностями врача (к ним относятся, например, травмы, отравления и
острые инфекции). Гораздо чаще роль врача должна сводиться к
рекомендации конкретных лечебных действий и цели. Путь к
выздоровлению подросток должен пройти сам, осознанно желая стать
здоровым.
Пожелания подростков врачу:
• попытаться их понять;
• поддержать и поощрить их;
• не создавать для них дискомфорт («не напрягайте меня»);
• дать им право выбора лечебных рекомендаций;
• иметь чувство юмора.
Раскрытие и обсуждение диагноза. Этот аспект особенно ответствен
при работе с подростками. Как сказать о заболевании и его прогнозе, о
возможном крушении жизненных планов? Специалисты полагают, что об
этом надо говорить честно, насколько это возможно. Семья должна быть
вовлечена в этот процесс, однако подросток может и имеет право скрыть
свои проблемы от семьи. Что надо обсудить с подростком?
• Взаимоотношения заболевания и пубертатных процессов. Влияние
заболевания и его лечения на качество физического, полового,
психосексуального и психосоциального развития.
• Воздействие заболевания и лечения на внешность, например при терапии
глюкокортикоидами.
• Течение заболевания (постоянное или спорадическое).
• Прогноз.
• Возможное формирование инвалидности.
• Взаимосвязь заболевания с психологическим состоянием.
• Надежды и ожидания (проблемы в плане выбора будущей профессии и
создания семьи).
• Защитные механизмы от болезни.
Особую проблему в лечении подростков составляет приверженность к
соблюдению рекомендаций врача и готовность больного активно
участвовать в процессе собственного лечения. Факторы, определяющие
приверженность лечению у подростков с хроническими заболеваниями,
представлены в табл. 16.17.
Рекомендации по улучшению приверженности подростка
лечению
• Доносите информацию о заболевании и лечении в соответствии с уровнем
зрелости подростка. Выясните, что сам подросток хочет знать о своем
заболевании и в какой мере доверяет лечению.
• Учитывайте психосоциальные особенности. Подростки могут становиться
раздражительными и перестать доверять врачу, будут пытаться справиться
сами.
• Доверяйте подростку. Сделайте из подростка активного участника лечения,
используйте его личные ресурсы.
• Индивидуализация лечения. Уточняйте возрастную дозировку лекарств с
учетом процессов роста и полового созревания.
• Адаптируйте схему лечения к образу жизни подростка (часто мешает
школа и дополнительные занятия, трудно выдержать режимы лечения).
• Выслушайте его предложения.
• Стимулируйте у подростка самоконтроль состояния здоровья: Школа для
больных астмой, диабетом и пр. Расскажите ему, как оценивать свое
состояние (измерение АД, пикфлоуметр, определение глюкозы в крови и
пр.).
• Добейтесь поддержки и помощи сверстников, если это необходимо.
Таблица 16.17. Факторы, определяющие приверженность лечению у
подростков с хроническими заболеваниями
Группа факторов
Факторы
Влияние на
приверженность
Природа заболевания
Длительность заболевания
Чем продолжительнее, тем
хуже
Отсутствие симптомов, слабая выраженность
Ухудшает
Терапевтические факторы
Сложность лечения
Ухудшает
Побочные эффекты
Ухудшает
Эффект лечения
Повышает
Факторы пациента
Детальная информированность о заболевании
Повышает
Вера, что соблюдение режима необходимо
Повышает
Самоуважение
Повышает
Семейные факторы
Жесткий контроль
Ухудшает
Отсутствие контроля
Ухудшает
Поддержка, благоприятный климат в семье
Повышает
Сверстники
Поддержка и понимание
Повышает
Семейный врач
Поддержка и понимание
Повышает
Предоставление подростку активной роли
Повышает
Схема лечения с учетом индивидуальных
потребностей
Повышает
Рискованное поведение подростков и его
профилактика. Молодых людей необходимо спросить, курят ли они,
пробовали ли наркотики, употребляют ли алкогольные напитки, какие
проблемы и вопросы в связи с этим у них возникли, какой у них тип питания
и физической нагрузки. Задавая эти вопросы, необходимо проявить
готовность конфиденциально ответить на вопросы и активно поделиться с
молодым человеком краткими доказательными фактами о риске для
здоровья и пользе при отказе от вредных привычек, которые у него есть.
В выявлении рискованного поведения подростков помогают
провокационные вопросы. Например, проводя аускультацию легких, сказать:
«Мне кажется, или ты действительно много куришь. Ты куришь папиросы?»
В ответ подросток обычно с возмущением отвечает, что курит хорошие
сигареты такой-то марки. Далее спокойно можно обсудить проблему
курения. Касаясь проблемы алкоголя, можно спросить: «Сколько вина (пива)
ты можешь выпить за один раз?»
В профилактике рискованного поведения подростков необходим
комплексный подход. Риски у молодежи носят сочетанный характер. Опыт
показывает, что молодые люди, злоупотребляющие алкоголем, также
склонны к курению, употреблению наркотиков, раннему началу половой
жизни. Поэтому необходимо бороться не с отдельно взятым фактором
риска, а воздействовать на формирование личности подростка, его
ответственного отношения к здоровью в целом; устранять социаль-
ные факторы, способствующие рискованному поведению. Желательно
добиваться, чтобы информация, полученная от врача, закрепилась в виде
жизненных навыков.
Опыт профилактических мероприятий в нашей стране и за рубежом
показывает, что практически все программы по изменению поведения
начинались с попыток воздействовать на население с помощью страха. Это
касается не только кампаний по борьбе со СПИДом, но и кампаний по
снижению распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, отказу от
курения и пр. Однако устрашающие приемы подачи информации на
молодежь чаще всего не действуют (у подростков существует
психологически обусловленный миф всемогущества) или даже дают
противоположный результат. Позитивный подход признается более
эффективным. Он заключается в разборе с подростком необходимости
изменения рискованного поведения с позиции плюсов (что ты приобретешь
при отказе от курения, употребления алкоголя и пр.).
Весьма эффективным методом профилактической работы с подростками
считают и кратковременное мотивационное вмешательство. Эта
специальная методика рассчитана не только на информирование, но и на
формирование у пациента мотивации к отказу от рискованного поведения.
Дополнительную информацию по различным аспектам здоровья
подростков можно получить на русскоязычном сайте www.adolesmed.ru.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан» № 54-87-1 от 22 июля 1993 года (с изменениями
и дополнениями).http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. с§1? req=doc;
Ьазе=ЬА\У; n=83444;fld=134;dst=4294967295.
Рапот G.C., Viner R. Pubertal transitions in 11еа№ // Lancet. - 2007. - Vol. 369. -
P. 1130-1139.
Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья
подростков.
II. Оценка физического и полового развития // Рос. семейный врач. - 1998. -
№ 1. - С. 22-28.
Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья
подростков.
III. Психосексуальное развитие и его оценка // Рос. семейный врач. - 1998. -
№ 2. -
С. 26-32.
Куликов А.М., Медведев В.П. Анатомо-физиологические особенности
подростков. Подростковая медицина: Руководство. - 2-е изд. / Под ред. Л.И.
Левиной, А.М. Куликова. - СПб.: Питер, 2006. - 544 с.
Suris J.C., Mictmud Р.А., Viner R. The аСо^сей: with а chronic condition. РаГ: I:
Пеуе^ртейа! issues // Arch. Dis. Child. - 2004. - Vol. 89. - P. 938-942.
Mictmud P.A., Suris J.C., Viner R. The ado1escent with а chronic condition. РаЛ II:
Неа^саге ргоияоп // Arch.Dis. Child. - 2004. - Vol. 89. - Р. 943-949.
Куликов А.М., Медведев В.П. Соматические заболевания у подростков //
Здоровье подростков: Руководство для врачей / Под ред. проф. О.В.
Шараповой. - СПб.: Минздравсоцразвития РФ, 2007. - 436 с.
Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья
подростков. VI. Дисплазии соединительной ткани у подростков и их
распознавание // Рос. семейный
врач. - 2000. - № 4. - С. 37-51.
Куликов А.М. От «невроза сердца» к соматоформной дисфункции
вегетативной нервной системы: эволюция представлений // Рос. семейный
врач. - 1999. - № 4. - С. 23-28.
Куликов А.М., Кротин П.Н. Здоровье девушек: соматические и
репродуктивные аспекты. - СПб.: СПб. МАПО, 2001. - 59 с.
Куликов А.М. Правило ППУ: правовое регулирование репродуктивного и
сексуального поведения молодежи. - СПб.: Островитянин, 2009. - 56 с.
Larcher V. ABC of ado1escence. Consent, competence, and confidentia1ity // BMJ.
- 2005. - Vol. 330 - Р. 353-356.
Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья
подростков. Особенности соматического обследования подростка // Рос.
семейный врач. - 1998. -
№ 3. - С. 21-29.
McPherson A. Adolescents in рита^ саге // BMJ. - 2005. - Vol. 330. - Р. 465-467.
Приложение
Взаимосвязь и взаимообусловленность процессов
биологического и психосоциального развития подростков
Период
Развитие
физическое
половое
психосексуальное
психическое
социальное
Ранний
подростковый
возраст (10-13
лет)
Пубертатный скачок
роста
Начало
формирования
вторичных
половых
признаков
Платоническое
либидо.
Завершение
формирования
половой роли
Переход конкретного в
абстрактное мышление.
Фантазии.
Эгоцентризм.
Эмоциональная
лабильность.
Этап временного
ухудшения
психофизиологических
функций со снижением
способности к учебе
Начало отделения от
семьи и возрастание
роли сверстников.
Начало конфликтов с
родителями.
Попытки рискованного
поведения
(проба алкоголя,
курения, наркотиков).
Ранняя стадия
формирования морали
Средний
подростковый
возраст (13-17
лет)
Продолжающееся
увеличение длины и
массы тела.
Формирование
пропорций тела,
свойственных
данному полу.
Преходящие
диспропорции тела
Месячные.
Поллюции.
Достижение
зрелости
репродуктивной
системы
Эротическое либидо
Развитое абстрактное
мышление.
Способность адекватно
предвидеть свои
жизненные перспективы.
Переживание изменений
своего тела.
Период наиболее
выраженных конфликтов
с родителями.
Появление высокой
тревожности и
возможность легкого
формирования
депрессии.
Ролевое
экспериментирование.
Общение со
сверстниками.
Конвенкционая мораль.
Эмоциональное
отделение от родителей.
Идентификация со
сверстниками.
Размышления о
профессии.
Рискованное поведение.
Конфликт прав и
обязанностей
Склонность принимать
крайние позиции и точки
зрения.
Противоречивость чувств
и поступков.
Критицизм, сомнения и
противодействия
ценностям, установкам и
образу действий
взрослых
Поздний
подростковый
возраст (17-20
лет)
Физиологическая
зрелость
Физиологическая
зрелость
Сексуальное либидо
Полное формирование
логики. Возросший
эмоциональный контроль
Отделение от семьи.
Преодоление кризиса
идентичности.
Сформированность
жизненных установок.
Достаточный уровень
жизненной
компетентности и
социализации.
Созревание морали.
Формирование
отношения к идеологии
и религии.
Профессиональное
самоопределение.
Осознание своего места
в будущем
Глава 17. Инфекционные болезни
17.1. ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА
Острые инфекции респираторного тракта - это группа различных по
этиологии (вирусные, бактериальные, атипичные микроорганизмы) и
локализации воспалительных поражений дыхательных путей, возникающих
в результате аэрогенного инфицирования. По локализации поражения их
принято делить на заболевания верхних и нижних отделов дыхательных
путей. В то же время под термином «острые респираторные заболевания»
(ОРЗ) многие понимают вирусные инфекции верхних дыхательных путей.
КОДЫ ПО МКБ-10
• J00-J06. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей.
• J09-J18. Грипп и пневмония.
• J20-J22. Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных
путей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острые респираторные инфекции относятся к числу самых
распространенных инфекций человека. Так, по данным Роспотребнадзора,
92,1% случаев в общей структуре регистрируемых инфекционных
заболеваний приходится на долю гриппа и острых инфекций дыхательных
путей. Наибольшая частота регистрации острых инфекций респираторного
тракта отмечается среди детей в возрасте от 6 мес до 6 лет и составляет от 4
до 8 заболеваний в год. При этом дети, посещающие дошкольные
учреждения с грудного возраста, чаще болеют до 3 лет. В более старших
возрастных группах отмечают незначительное снижение заболеваемости;
так, у детей школьного возраста она составляет от 2 до 6 случаев в год, а
среди взрослого населения регистрация не превышает 2-3 заболеваний на
протяжении года. Общим в эпидемиологии острых инфекций
респираторного тракта является то, что естественным источником инфекции
служит человек, больной клинически выраженными или стертыми формами
болезни. Здоровые носители играют роль в распространении
аденовирусной, стрептококковой, пневмококковой и гемофильной
инфекций. Передача возбудителей происходит в основном воздушнокапельным путем, но может встречаться и контактно-бытовой путь
передачи. Контактно-бытовой путь передачи при вирусных инфекциях
респираторного тракта наиболее характерен для риновирусной инфекции,
но может быть и при аденовирусной инфекции. В этом случае выделение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана