Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
вируса у инфицированного человека происходит из верхних дыхательных
путей, а также с фекалиями, слезами. Кроме этого, при аденовирусной
инфекции возможен и пищевой путь передачи. Контактно-бытовой путь
передачи иногда также отмечают при стрептококковой инфекции.
Заболевания встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических
вспышек. Из-за многообразия возбудителей острых инфекций
респираторного тракта сезонность не имеет решающего значения, но в
холодное время года частота заболеваний возрастает.
ФАКТОРЫ РИСКА И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Таблица 17.1. Факторы риска, повышающие частоту передачи острых
инфекций респираторного тракта (Нобель Дж., 2005)
Факторы, которые достоверно повышают риск ОРЗ
Холодное время года
Тесный контакт с больным ОРЗ
Тесный контакт с детьми младшего возраста
Рукопожатие с больным человеком
Внесение вируса на слизистую носа или глаз
Контакт с инфицированными предметами
Посещение детского дошкольного учреждения
Факторы, которые предположительно повышают риск ОРЗ
Нахождение вблизи больного (передача воздушно-капельным путем)
Поцелуи
Эмоциональные перегрузки
Факторы, которые не влияют на риск ОРЗ
Охлаждение
Тонзиллэктомия
В профилактике острых инфекций респираторного тракта основная роль
принадлежит неспецифическим методам повышения сопротивляемости
организма, так как для большинства возбудителей этих заболеваний
отсутствуют методы специфической профилактики. Неспецифическая
профилактика предусматривает использование для этих целей как общих,
так и специальных средств и методов. К общим методам повышения
резистентности организма относят закаливание и рациональное питание.
Закаливающие процедуры можно разделить на местные и общие. К
местным методам закаливания относят полоскание горла прохладной водой,
хождение босиком по полу, сон в холодное время года с открытой
форточкой и др. Общие методы закаливания - бассейн, душ, прогулки.
Прогулки на открытом воздухе рекомендуется проводить в любую погоду 2
раза в день общей продолжительностью не менее 4 ч в день.
Неспецифические методы профилактики включают также использование
средств, способствующих повышению иммунного статуса часто болеющих
(табл. 17.2).
Специфическая профилактика в основном разработана для острой
инфекции респираторного тракта гриппозной этиологии. В РФ разрешено к
применению восемь противогриппозных вакцин отечественного и
зарубежного производства (табл. 17.3). Все гриппозные вакцины содержат
три штамма вируса, из них два штамма вируса гриппа А (H1N1 и H3N2) и
один штамм гриппа В. Защитный эффект после вакцинации начинает
проявляться через 1 нед после прививки и достигает своего максимума
через 3-4 нед. Иммунологическая защита после вакцинации от
гомологичного вакцинальному штамму по антигенной структуре вируса
гриппа сохраняется на 1-3 года. Абсолютным противопоказанием к
применению всех гриппозных вакцин служит аллергия к яичному куриному
белку. При проведении вакцинации надо строго соблюдать инструкции,
которые прилагаются к каждой вакцине.
Таблица 17.2. Перечень препаратов, рекомендуемых для проведения
неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ (Ющук Н.Д. и др., 2007)
Препарат
Способ применения
Альгирем*
Сахарный сироп. Для детей с 1 года
Тилорон (амиксин*)
Только для взрослых! По 1 таблетке 1 раз в неделю в течение 4-6 нед
Анаферон*
Взрослым: по 1 таблетке 1 раз в день сублингвально в течение 2-4 нед
Анаферон* детский
Детям с 1 мес по 1 таблетке 1 раз в день сублингвально в течение 2-4 нед.
Детям до 3 лет - таблетку растворять. При необходимости профилактический
курс может быть продлен до 3 мес
Афлубин*
Детям с 1 года до 12 лет по 3-5 капель 2 раза в день в столовой ложке воды
или молока. С 12 лет и взрослым - 5-10 капель с водой. Курс - 20 дней
Гриппферон*
Капли в нос. Детям с 1 года и взрослым
Бендазол (дибазол*)
10 дней каждого месяца (сентябрь, ноябрь, январь) 1 раз в сутки. Детям с 6
лет по 0,004 мг, 7-14 лет - 0,01 мг, с 15 лет - 0,02 мг
Интерферон альфа
(лейкоцитарный человеческий
интерферон*)
Детям и взрослым по 0,25 мл в каждый носовой ход в течение 20-25 дней
Оксолиновая* мазь
Детям 0,25% мазь 2 раза в день в течение 15-25 дней; взрослым 2 раза в день в
течение 15-25 дней
Римантадин (ремантадин*)
Взрослым по 1 таблетке 5 дней (очаговая), по 1 таблетке 15-20 дней (плановая
профилактика)
Рибомунил*
Для детей, страдающих хроническими заболеваниями и часто болеющих
ОРВИ. Разовая доза (3 таблетки или гранулят из 1 пакетика) - 1 раз в сутки с
октября по март по схеме: первый месяц (октябрь) - первые 4 дня недели в
течение 3 нед; последующие 5 мес (ноябрь-март) - первые 4 дня каждого
месяца
Сандра*
Детям с 1 года до 6 лет по 1 таблетке (0,25 мг) сублингвально 4 раза в день.
Курс лечения - 5-6 дней
Элеутерококк
По 1-2 капли на год жизни ребенка 2 раза в день, взрослым по 25-40 капель в
день в течение 14 дней
Эхинацея
По 10-20 капель 2 раза в день в течение 14 дней
Таблица 17.3. Противогриппозные вакцины, разрешенные к применению
в РФ
Вакцина
Возраст
Способ введения
Гриппозная аллантоисная
интраназальная живая сухая
Дети с 3 лет,
взрослые
Интраназально в виде водного раствора вводят по 0,5 мл
однократно
Грипповак
С 7 лет
Ваксигрипп
С 6 мес
Детям с 6 мес до 3 лет вводят по 0,25 мл двукратно
внутримышечно с интервалом 1 мес, детям с 3 лет и взрослым
по 0,5 мл однократно внутримышечно
Флюарикс
С 1 года
Детям от 1 года до 6 лет применяют в дозе по 0,25 мл двукратно
внутримышечно с интервалом 4-6 нед, старше 6 лет и взрослым
назначают по 0,5 мл однократно внутримышечно
Гриппол
С 6 мес
Вводится внутримышечно или подкожно детям с 6 мес до 3 лет
в дозе 0,25 мл двукратно с интервалом 4 нед; если ребенок в
предыдущий сезон был вакцинирован против гриппа, то
вакцина вводится по 0,5 мл однократно.
Детям старше 3 лет и взрослым вакцину вводят по 0,5 мл с
интервалом 4 нед
Бегривак, инфлювак,
агриппал S1
Используют по схеме, аналогичной вакцине гриппол*
Для детей, склонных к частым респираторным инфекциям, вакцинацию
рекомендуется проводить на фоне приема анаферона детского*,
применяемого в профилактическом режиме (начало приема - за 10-14 дней
до планируемой вакцинации, продолжительность курса - 4-6 нед).
К методам специфической профилактики при гриппе относят и
химиопрофилактику (табл. 17.4). Использование ее особенно актуально, если
имеет место несовпадение по антигенной структуре штамма вируса гриппа,
вызвавшего эпидемический подъем заболеваемости, и вакцинального
штамма. Проведение химиопрофилактики показано в следующих ситуациях:
• как дополнение к поздней вакцинации людей из групп риска в первые 2
нед после вакцинации (на период выработки антител);
• у детей, которые вакцинируются впервые, - прием препаратов показан в
течение 6 нед после первой вакцинации (окончательная выработка антител
заканчивается ко 2-й неделе после второй вакцинации);
• у людей с иммунодефицитом, которые на вакцинацию могут дать
недостаточный иммунный ответ.
• у людей, которым вакцинация против гриппа противопоказана;
• у пожилых пациентов как дополнение к вакцинации, поскольку у них
эффективность вакцинации снижается и достигает 50-70%;
родственниками и соседями;
• когда имеется угроза пандемии (в этом случае показан прием ингибиторов
нейраминидазы);
• в случае если вакцинальный штамм не совпал с эпидемическим штаммом;
• у тех, кто по каким-либо причинам не был вакцинирован своевременно.
Таблица 17.4. Лекарственные средства для химиопрофилактики гриппа
Препарат
Способ
введения
Возрастная разовая доза
Кратность
приема
До 1 года
1-3 года
4-6 лет
7-11
лет
С 12 лет
Орвирем
Per os
-
10 мл (20 мг)
15 мл (30
мг)
- - 1 раз в день
Арбидол
-
С 3 лет по 50 мг
100 мг
20 мг
1 раз в день
Осельтамивир
-
≤ 15 кг - 30 мг; 15-23 кг - 45 мг;
23-40 кг - 60 мг; ≥ 40 кг - 75 мг
1 раз в день
Занамивир
Ингаляции
-
-
С 5 лет по 2 ингаляции (5 мг
х 2)
1 раз в день
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Основными возбудителями воспаления верхних отделов респираторного
тракта служат представители шести важнейших групп респираторных
вирусов: ринови-русов, коронавирусов, респираторно-синцитиального
вируса, вирусов парагриппа и аденовирусов. Вирусы гриппа в этой группе
занимают особое место из-за важности заболевания.
Риновирусы относят к семейству пикорнавирусов. Это мелкий РНК-
содержащий вирус, не имеющий оболочки. Риновирусы неустойчивы во
внешней среде и быстро погибают при кипячении, действии дезинфектов.
Они хорошо растут при температуре 33-34 °С (температура в носовых ходах
человека). При повышении температуры до 37 °С, что соответствует
температуре в нижних отделах дыхательных путей, рост вирусов
замедляется. По данным популяцион-ных исследований, 30-40% ОРЗ
вызваны риновирусами.
Коронавирусы - крупные РНК-содержащие вирусы, имеющие сложную
антигенную структуру. Выделяют три группы коронавирусов:
• первая - человеческий коронавирус 229Е и вирусы, поражающие свиней,
собак, кошек и кроликов;
• вторая - человеческий вирус ОС43 и вирусы мышей, крыс, свиней,
крупного рогатого скота и индюков;
• третья - кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков.
Коронавирусы неустойчивы в окружающей среде. Они быстро погибают при
нагревании до 56 °С и под воздействием дезинфицирующих средств. Около
10% ОРЗ вызываются коронавирусами.
Респираторно-синцитиальные вирусы - РНК-содержащие вирусы,
которые относятся к семейству парамиксовирусов и составляют
род Pneumovirus. Респираторно-синцитиальный вирус служит одной из
основных причин респираторных заболеваний у детей младшего возраста и
частой причиной развития патологии нижних отделов дыхательных путей у
младенцев.
Респираторно-синцитиальная инфекция относится к высококонтагиозным
заболеваниям (заболевают все дети, которые ранее не болели). Пик
заболеваемости респираторно-синцитиальной инфекцией приходится на
возраст 3-4 мес. При эпидемической вспышке респираторно-синцитиальной
инфекции могут заболеть более половины детей, относящихся к группам
риска: с иммунодефицит-ными состояниями, врожденными пороками
сердца, перенесшие респираторный дистресс-синдром новорожденных. У
детей старшего возраста и взрослых в случае повторного инфицирования
заболевание протекает легко.
Вирусы парагриппа - РНК-вирусы, относятся к семейству
парамиксовирусов и входят в род Paramyxovirus. Выделяют четыре серотипа
вируса. Болеют преимущественно дети раннего возраста. Наиболее
патогенным считается вирус парагриппа 3-го типа, он служит важной
причиной возникновения бронхиолита и пневмонии у детей первого месяца
жизни. С вирусом парагриппа 1-го типа связывают развитие
ларинготрахеобронхита (крупа). У взрослых парагриппозная инфекция
протекает легко и составляет в структуре ОРЗ около 20%.
Аденовирусы - ДНК-содержащие вирусы. Аденовирусы, вызывающие
заболевания у человека, относятся к роду Mastadenovirus (аденовирусы
млекопитающих) семейства Adenoviridae. Для человека патогенными
являются 49 серотипов аденовирусов. Они очень устойчивы во внешней
среде. Аденовирусы могут сохранять свою жизнеспособность в воде при 4
°С в течение 2 лет. На одежде, стекле они выживают от 10 до 45 дней. При
нагревании до 56 °С погибают через 30 мин, неустойчивы к воздействию
ультрафиолетового излучения и хлора. Длительность вирусовыделения
максимально может продолжаться до 40-50 дней. Восприимчивость
высокая, наиболее часто болеют дети и молодые люди. Аденовирусная
инфекция широко распространена и составляет примерно 5-10% всех
острых вирусных заболеваний и 2-5% всех острых инфекций дыхательных
путей. Для данной инфекции разработана специфическая профилактика
живой пероральной вакциной против 4-го и 7-го серотипов, вызывающих
чаще заболевание у взрослых. Широкого распространения вакцинация
против аденовирусной инфекции не имеет и преимущественно используется
для вакцинации военнослужащих.
Развитие острого бактериального инфекционно-воспалительного процесса
верхних отделов дыхательных путей в основном обусловлено
гемолитическими стрептококками группы А, микоплазмой и хламидией
пневмонии. В этиологии поражения нижних отделов респираторного тракта
ведущую роль играют пневмококки (Streptococcus pneumoniae). На их долю
приходится 30-75% всех пневмоний. Меньшее значение в развитии
воспалительного процесса в нижних отделах дыхательных путей имеют
гемофильная палочка (6-12%), микоплазма пневмонии (5-35%), хламидия
пневмонии (5-12%) и моракселла катарралис (0,5-1,0%).
Преимущественно первичная репликация респираторных вирусов
происходит в эпителиальных клетках дыхательных путей. Согласно
последним данным, в развитии воспалительного процесса, помимо
цитопатического действия инфекционных агентов, большое значение
играют медиаторы воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), причем их концентрации
пропорциональны тяжести и длительности симптомов заболевания. Кроме
поражений респираторного тракта характерны нарушение
микроциркуляции, повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов.
При риновирусной инфекции патологический процесс в основном
ограничивается слизистыми оболочками верхних дыхательных путей. При
аденовирусных респираторных инфекциях чаще поражаются слизистые
оболочки органов дыхания, конъюнктивы и лимфоидная ткань, но кроме
этого иногда в патологический процесс могут вовлекаться паренхиматозные
органы и кишечник. Отличием респираторно-синцитиальной инфекции
является то, что после первичного поражения эпителия верхних отделов
дыхательных путей и кратковременной виру-семии процесс захватывает
слизистые оболочки мелких бронхов и бронхиол. Поражения нижних
отделов дыхательных путей при острых респираторных инфекциях у детей
наблюдаются гораздо чаще, чем у взрослых. Связано это с несовершенством
физиологических механических (кашлевой рефлекс, восходящий ток слизи) и
иммунологических барьеров респираторного тракта у детей. У взрослых
снижение защитной функции механических и иммунологических барьеров
также способствует развитию воспалительного процесса; кроме того, имеют
значение количество патогенного возбудителя и его вирулентность.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина при респираторных инфекциях вирусной этиологии
верхних отделов дыхательных путей имеет сходный характер и складывается
из общих (лихорадка, озноб, общее недомогание, потеря аппетита) и
местных симптомов (затрудненное носовое дыхание, чихание, боль в горле,
насморк и кашель), но у каждой из них можно выделить некоторые
особенности.
Риновирусная инфекция. Длительность инкубационного периода от 1
до 4 сут. Заболевание может начинаться с познабливания и чувства тяжести
в голове. Пациенты предъявляют жалобы на заложенность носа, чихание.
Позже появляются слизистые и водянистые выделения из носа. Больные
могут также предъявлять жалобы на покашливание и першение в горле. У
части пациентов может выявляться конъюнктивит. Температура тела у
взрослых нормальная или субфебрильная. Общая интоксикация выражена
слабо. Длительность заболевания около 5-7 дней. У детей может развиваться
бронхит, бронхиолит.
Диагностика риновирусной инфекции основана на клинических
проявлениях. Ее можно заподозрить у пациентов с острым началом
заболевания с симптомами ринита и умеренно выраженной интоксикацией.
В амбулаторной практике заболевание, подозрительное на риновирусную
инфекцию, обозначают как ОРЗ у детей и ОРЗ у взрослых. Серологические
методы диагностики в амбулаторной практике не применяют. Диагноз
риновирусной инфекции подтверждается лабораторным путем обычно в
стационарных условиях. Показанием к госпитализации служит тяжелое
течение бронхита или бронхиолита у детей (код МКБ-10: J20.6).
Коронавирусная инфекция - клинические проявления в целом сходны
с риновирусной инфекцией. Инкубационный период продолжительностью
2-3 дня. В тяжелых случаях инфекции наблюдаются признаки ларинготрахеобронхита. Наиболее тяжелое течение заболевания встречается у детей до 2
лет.
Респираторно-синцитиальная инфекция. Инкубационный период -
3-6 дней. У взрослых признаками заболевания являются слабость,
субфебрильная температура. Пациенты жалуются на головную боль, боль в
горле, приступообразный сухой кашель, насморк. При осмотре у пациента
можно обнаружить умеренно выраженную гиперемию слизистой мягкого
нёба, нёбных дужек и иногда задней стенки глотки. У пожилых людей
возможно развитие пневмонии. У детей младшего возраста, особенно
младенцев, заболевание, начинаясь с ринореи, субфебрильной
температуры, кашля и чихания, осложняется развитием пневмонии или
брон-хиолита. Для последнего характерны повышение температуры тела до
высоких значений и нарастание признаков интоксикации (сильная головная
боль, тошнота, рвота), сухой приступообразный кашель и клинические
симптомы дыхательной недостаточности, стридорозное дыхание, одышка,
часто экспираторного типа. Отмечаются также бледность кожных покровов,
цианоз губ, при тяжелом течении развивается акроцианоз. При
физикальном обследовании выслушивают жесткое дыхание, влажные
разнокалиберные и свистящие сухие хрипы. При рентгенологическом
исследовании отмечаются: расширение легочных полей, утолщение
перибронхиальных участков и различные типы инфильтратов легочной
ткани.
Лабораторные стандартные методы исследования (ИФА, реакция непрямой
гемагглютинации, реакция связывания комплемента) проводят при
симптомах бронхиолита и пневмонии.
Показанием к госпитализации служит тяжелое течение инфекции у
новорожденных и детей младшего возраста.
Парагриппозная инфекция. Инкубационный период около 2-7 дней. У
взрослых и старших детей заболевание протекает легче, чем у детей
младшей возрастной группы. Интоксикация выражена умеренно,
температура субфебрильная. Больные жалуются на сухость и першение в
горле. Довольно часто в клинической картине заболевания преобладают
симптомы ринита, ларингита и/или ларинготрахеита, что сопровождается
сухим, грубым «лающим» кашлем, осиплостью голоса. У части пациентов
иногда отмечается боль за грудиной. У детей это заболевание может
осложняться отеком гортани (ложный круп) и асфиксией. Иногда у детей при
тяжелом течении инфекции развивается бронхиолит или пневмония. При
появлении бронхиолита или пневмонии кашель усиливается и
сопровождается свистящим дыханием. Клинические проявления
бронхиолита и пневмонии парагриппозной этиологии сходны с таковыми
при респираторно-синцитиальной инфекции.
Показания к госпитализации - тяжелое течение заболевания,
осложнившееся пневмонией и развитием ложного крупа.
Аденовирусная респираторная инфекция. Инкубационный период
5-7 дней. В начале развития заболевания пациенты жалуются на неприятные
ощущения в ротоглотке в виде жжения, сухости, умеренной болезненности
при глотании. В это время при осмотре слизистой ротоглотки можно
обнаружить гиперемию и отечность слизистой, увеличенные и
гиперемированные миндалины с беловатым легкоснимаемым рыхлым
налетом. В дальнейшем присоединяются симптомы ринофарингита,
ларинготрахеобронхита. При развитии бронхита появляется грубый
продуктивный кашель. Отличием респираторной аденовирусной инфекции
от других ОРЗ служат лимфаденопатия, длительная лихорадка, иногда может
наблюдаться увеличение печени и селезенки.
Лабораторная диагностика аденовирусной инфекции
Серологическая диагностика позволяет ретроспективно расшифровать
этиологию ОРЗ. С целью экспресс-диагностики используют реакцию
непрямой гемадсорбции, ИФА, реакцию иммунофлюоресценции, которые
позволяют в течение 3-4 ч обнаружить антигены аденовирусов в
эпителиальных клетках носовой полости. Показанием к госпитализации
служит тяжелое течение инфекции у детей младшего возраста.
Наиболее трудна клиническая диагностика бактериального назофарингита и
бактериального бронхита. Особенностью клинической симптоматики
бактериальных назофарингитов и бронхитов служит длительная, более 3
дней, фебрильная лихорадка, сопровождающаяся выраженной
интоксикацией. На бактериальную природу заболевания указывает
появление гнойной или слизисто-гнойной мокроты. При отсутствии
гипертермии и выраженной интоксикации на бактериальную этиологию
указывает затяжной характер респираторной инфекции (более 2 нед),
сопровождающийся упорным непродуктивным кашлем.
Респираторная форма стрептококковой инфекции характеризуется
симптомами ринофарингита в сочетании с проявлениями тонзиллита.
Для микоплазменной респираторной инфекции, в отличие от ОРЗ,
характерно постепенное или подострое начало. При этом температура
обычно бывает нормальной или субфебрильной. Симптомы интоксикации
выражены слабо. Больные могут предъявлять жалобы на кратковременную
боль в мышцах спины, поясницы и в нижних конечностях. Острое начало
заболевания сопровождается выраженными симптомами интоксикации.
Лихорадка иногда может продолжаться до 10 дней и носить двухволновой
характер. Второй подъем температуры обусловлен усилением симптомов
фарингита или бронхита. Основными проявлениями ОРЗ микоплазменной
этиологии служат симптомы фарингита, ринофарингита и бронхита. При
этом больные жалуются на непродуктивный кашель.
Острая манифестная форма инфекции респираторного тракта,
вызванная Chlamydia pneumoniaе,включает как острое респираторное
заболевание, так и пневмонию. У некоторых больных как при остром
респираторном заболевании, так и при пневмонии может развиваться
обструктивный синдром.
О диагнозе пневмонии следует думать, когда у пациента появляются одышка
и кашель, особенно в сочетании с лихорадкой, симптомами интоксикации
и/или соответствующими физикальными изменениями в легких. Характерны
также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по
ночам.
Для диагностики острых инфекций респираторного тракта лабораторноинструментальные исследования в амбулаторной практике большого
значения не имеют. Изменения данных клинического анализа крови при
ОРЗ носят неспецифический характер. Серологическая диагностика ОРЗ
позволяет провести только ретроспективную расшифровку этиологии
заболевания. Показанием к проведению рентгенологического исследования
легких служит подозрение на развитие пневмонии.
Диагностические критерии
Для острой респираторной инфекции верхних отделов дыхательных путей
характерны острое начало, симптомы ринита, ларинготрахеита и умеренно
выраженной интоксикации. Для поражения нижних отделов - симптомы
бронхита или бронхиолита.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ОРЗ в первую очередь необходимо
проводить с гриппом.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения - купирование симптомов заболевания.
При острых инфекциях дыхательных путей вирусной этиологии
специфической терапии, эффективность которой подтверждена методами
доказательной медицины, не существует.
Немедикаментозное лечение
В лихорадочный период показан постельный режим. При появлении
признаков крупа показаны горячие ножные ванны, паровые ингаляции,
десенсибилизирующие препараты, при наличии симптомов интоксикации обильное питье. При подозрении на респираторно-синцитиальную
инфекцию избыточного употребления жидкости необходимо избегать.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана