Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• гомеопатические препараты - мастодинон*, мастопол*;
• лекарственный препарат из морской водоросли ламинарии - ламинарии
слоевища (мамоклам*);
• адаптогены - настойки женьшеня и элеутерококка, экстракт пантокрина;
• седативные средства - диазепам, бромкамфора, настойки валерианы и
пустырника;
• мочегонные препараты - спиронолактон (верошпирон*), триампур композитум*, настой хвоща полевого;
• гепатопротекторы - эссенциале форте H*, метионин;
• ферменты - вобэнзим*;
• нестероидные противовоспалительные средства - ацетилсалициловая
кислота (аспирин*), индометацин, ибупрофен;
• препараты йода - йодид калия, йодид натрия;
• фитотерапия - бессмертник, валериана, душица, женьшень, зверобой,
календула, крапива, лимонник, малина, одуванчик, подорожник, спорынья,
тысячелистник, фиалка, хвощ, чага, череда, шалфей, шиповник, эвкалипт,
элеутерококк и другие травы в виде настоев, отваров, спиртовых настоек;
• эффективность психорелаксации, акупунктуры, повышения физической
активности обсуждается.
По показаниям проводится гормонотерапия:
• гестагены - прогестерон (прожестожель*), норэтистерон (норколут*),
медроксипрогестерон (депо-провера*);
• андрогены - метилтестостерон, тестобронлецид*;
• препараты тиреоидных гормонов - L-тироксин, трийодтиронин;
• низкодозные комбинированные эстроген-гестагенные препараты марвелон*, силест*, фемоден*, ригевидон*.
Антагонисты и ингибиторы выработки гормонов:
• антигонадотропины - даназол;
• антиэстрогены - кломифен, тамоксифен, торемифен;
• агонисты дофамина - бромокриптин (парлодел*), хинаголид (норпролак*).
Основные принципы гормонотерапии:
• в возрасте 18-34 лет - последовательный прием эстрогенов, прогестинов и
оральных контрацептивов;
• в 35-47 лет - прием эстрогенов и прогестинов;
• в 48-54 года - прием прогестинов, андрогенов и антиэстрогенов;
• в возрасте старше 55 лет - прием антиэстрогенов;
• у женщин доклимактерического возраста - прием антигонадотропинов
(бусерелин, гозорелин, трипторелин), но в активном детородном периоде
назначать их рекомендуют лишь в ситуациях особого риска рака (III степень
дисплазии или рак in situ).
При узловых локализованных формах мастопатий, не поддающихся
консервативному лечению, необходимо хирургическое лечение секторальная резекция молочной железы.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Оптимальная частота мониторинга пациенток группы риска: при диффузных
формах дисгормональных заболеваний - 6 мес; при узловых формах (в
случае отказа от оперативного лечения) - 3 мес; при отсутствии клинических
признаков заболевания с наличием факторов риска: до 40 лет - 24 мес,
после 40 лет - 12 мес.
Периодичность осмотров для здоровых женщин - 1 раз в год.
ПРОГНОЗ
Прогноз при проводимом лечении с целью коррекции качества жизни
благоприятный. Исключение составляет лишь листовидная фиброаденома,
имеющая тенденцию к перерождению в саркому. Единичные данные о
возможном озлока-чествлении и как факторе риска рака молочной железы
крупными исследованиями не подтверждены. Однако гормональные
расстройства при мастопатии могут быть фактором риска различных
заболеваний, в том числе и рака молочной железы.
ПРОФИЛАКТИКА
Своевременная коррекция нарушений репродуктивной функции,
консультирование по выходу из стрессов и психотравмирующих ситуаций,
консультирование сексолога при необходимости, коррекция гормональных
и обменных нарушений, заболеваний печени, почек, щитовидной железы,
сахарного диабета, иммунной системы. Рекомендовано также воздержание
от курения, больших количеств кофе, крепкого чая, шоколада. Желателен
прием фруктов и овощей, растительной клетчатки, витаминов.
Отдельные формы заболеваний молочной железы
ФИБРОАДЕНОМА
Доброкачественное опухолевое заболевание молочной железы,
относящееся к мастопатиям. Возникает в любом возрастном периоде жизни
женщины. Пик
заболеваемости выпадает на 20-30-е годы жизни. В маммологических
клиниках частота встречаемости фиброаденомы составляет 7-13%, а среди
всех образований молочных желез - 18%.
В генезе фиброаденом основное значение имеют дисгормональные
процессы, вызванные воспалительными изменениями в женской половой
сфере и различными заболеваниями органов эндокринной системы.
Определенную роль в этиологии фиброаденомы может играть и травма
молочной железы.
В зависимости от гистологического строения выделяют три разновидности
фиброаденомы молочной железы: периканаликулярную,
интраканаликулярную и смешанную.
Периканаликулярная фиброаденома, как правило, четко отграничена от
окружающих тканей, рисунок ее строения однородный, по периферии
опухоли соединительная ткань нередко формирует фиброзную капсулу,
вследствие чего контур на рентгенограмме четкий и ровный. Эта форма
фиброаденомы часто подвергается инволютивным и дистрофическим
изменениям с отложением кальцинатов в строме.
Для интраканаликулярных и смешанных фиброаденом более характерны
дольчатое строение, бугристые и нечеткие контуры, чаще без ободка
просветления, структура узла неоднородная, обычно без известковых
включений.
Морфологически при интраканаликулярной фиброаденоме все протоки
удлинены и кистозно расширены, в их просвет выступают массивные, на
широком основании сосочки из соединительной ткани. Тень узла менее
интенсивна, чем при периканаликулярной фиброаденоме, с неровными,
местами бугристыми или узурированными краями, чаще четко отграничена
от окружающих тканей. Фиброзная капсула, как правило, отсутствует.
Показаниями к удалению фиброаденомы являются:
• быстрый рост опухоли (в таких случаях речь идет о подозрении на
филлоид-ную опухоль);
• большие размеры опухоли (более 4-5 см) и связанный с этим
косметический дефект;
• подозрение на рак молочной железы;
• канцерофобия или активное желание женщины.
КИСТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Полостное образование, стенка которого представлена соединительной
тканью, а содержимое представляет собой жидкость. Возникновение кист
чаще связывают с дисгормональными процессами, приводящими к
чрезмерному росту соединительной ткани протоков и окружающей стромы,
что вызывает застой секрета в расширенных протоках, количество которого
со временем возрастает, и протоки начинают расти. Размеры их могут
варьировать от самых маленьких до 6-8 см в диаметре. Кисты могут быть
одиночными и множественными. Одиночные кисты чаще односторонние,
множественные - двусторонние. Кисты могут быть расположены группами,
сливаться или образовывать многокамерную кисту. На стенках кист с
эпителиальной выстилкой возможны разрастания папиллярного характера,
иногда даже солидного типа.
Маммография обычно позволяет прийти к правильному заключению.
Множественные и многокамерные кисты имеют вид гомогенных, четко
очерченных теней с гладкими контурами, иногда с ободком просветления
вокруг них за счет прослойки жировой ткани.
На рентгенограмме киста имеет вид участка затемнения округлой или
овальной формы с четкими ровными контурами, нередко с ободком
просветления по периферии. При кистах, в отличие от фиброаденом, на
маммограммах нет гиперваску-ляризации как признака усиленных
пролиферативных процессов. Кисты могут
быстро заполняться содержимым, в связи с чем при динамическом
наблюдении бывает заметен значительный их рост, что не характерно для
фиброаденом. При клиническом обследовании, если киста достигает
размеров более 2 см и туго заполнена содержимым, ее пальпируют в виде
гладкого образования мягко-или плотноэластической консистенции,
размеры которого совпадают с рентгенологическими. Данное образование
подвижно, не спаяно с подлежащими тканями. В сомнительных случаях
необходима пункция с последующей пневмоцистогра-фией, которая дает
возможность оценить полноту опорожнения полости кисты, уточнить ее
архитектонику, выявить наличие одной или нескольких полостей, а также
выявить пристеночные разрастания. Последнее обстоятельство особенно
важно, поскольку в 0,5-1,0% случаев в полости кисты может быть обнаружен
рак. При пункции кисты аспират имеет вид темной или бурой жидкости,
иногда с хлопьями. Наличие в аспирате клеточных элементов, особенно
атипических, наводит на мысль о разрастаниях на стенках кист.
Наряду с диагностическими достоинствами пневмоцистография дает и
значительный терапевтический эффект. У 80% больных после
пневмоцистографии киста не рецидивирует за счет облитерации стенок;
после пункции без введения воздуха кисты рецидивируют чаще.
ЦИСТОАДЕНОПАПИЛЛОМЫ И ИНТРАДУКТАЛЬНЫЕ
ПАПИЛЛОМЫ
Морфологически эти папилломы представляют собой дальнейшее развитие
пролиферативных изменений продуктивных форм фиброаденоматоза:
первые - на стенках кист, вторые - в протоках.
Цистоаденопапилломы - развитие долек из солидных разрастаний на
стенках дуктальных кист, имеют вид уплотнений различных размеров (чаще
диаметром 1-2 см), расположенных у края ареолы или под соском, и всегда
сопровождаются выделениями из соска. Однако по характеру этих
выделений установить диагноз цистоаденопапилломы или интрадуктальной
папилломы можно не более чем у половины больных, поскольку
слущивание эпителиальных клеток происходит лишь при изъязвлении таких
новообразований. Рентгенологическая диагностика их также затруднена.
Нахождение свежих эритроцитов или папиллярных комплексов при
цитологическом исследовании отделяемого - безусловное показание к
оперативному лечению со срочным гистологическим исследованием.
Примерно у 1% больных с интрадуктальными папилломами и
цистоаденопапил-ломами микроскопически обнаруживают очаги
малигнизации. Хотя эти процессы имеют различный гистогенез,
цистоаденопапилломы происходят из долек, а сосочковые разрастания в
протоках - это проявление пролиферативного фиброаденоматоза, их часто
относят к предраковым из-за мультицентричности и частоты малигнизации,
которая в 5-6 раз превышает таковую при других формах
фиброаденоматоза.
Лечение - секторальная резекция молочной железы. При внутрипротоковой
папилломе кожный разрез делают по краю ареолы.
ЛОКАЛЬНАЯ УЗЛОВАЯ МАСТОПАТИЯ
Узловая форма мастопатии обычно возникает в возрасте от 30 до 50
лет. Частота встречаемости данной патологии среди всех образований
молочных желез достигает 20%. Часто возникает на фоне диффузной
мастопатии. Представляет собой образование, одноили двустороннее, без
четких границ, не спаянное с кожей и подлежащими тканями, имеющее
тенденцию к увеличению перед менструацией и уменьшающееся после ее
окончания. Обычно на рентгенограмме на фоне диффузной перестройки
структуры молочной железы выявляют отдельное уплотнение неправильной
формы, неоднородной структуры, с нечеткими расплывчатыми контурами,
плавно переходящее в окружающую ткань.
Размеры образования и интенсивность его тени нередко меняются в
зависимости от фазы менструального цикла, что можно считать важным
дифференциально-диагностическим признаком.
Наличие узловой мастопатии - показание к хирургическому вмешательству.
Подозрительными на малигнизацию считают увеличение очага, изменение
его формы, визуализацию кровотока при допплеросонографии в центре
узла и высокие скорости кровотока (до 50 см/с). В этих случаях необходимы
пункционная биопсия и секторальная резекция молочной железы со
срочным гистологическим исследованием.
ЛИСТОВИДНАЯ ФИБРОАДЕНОМА
Заболевание составляет 2,5-5,4% всех фиброаденом.
Синонимы: гигантская фиброаденома, филлоидная фиброаденома и др.
Листовидные опухоли встречают во всех возрастных группах, причем пики
заболеваемости относят на активные гормональные периоды жизни: 11-20 и
40-50 лет. Озлокачествление опухоли происходит в 3-5% случаев.
Листовидные фиброаденомы чаще возникают из внутрипротоковой
фиброаденомы в относительно молодом возрасте. Выделяют три варианта
их гистологического строения:
• начало формирования опухоли (доброкачественная);
• классическая листовидная фиброаденома (пограничная);
• опухоль с саркоматозной стромой (злокачественная).
Клинически доброкачественная листовидная фиброаденома представляет
собой хорошо отграниченное уплотнение, чаще дольчатого строения, из
нескольких узлов, сливающихся между собой. Если опухоль больше 3 см,
кожа над ней может быть истончена, растянута, блестит, видны
расширенные подкожные вены. Лимфатические узлы, как правило, не
увеличены. Рентгенологически листовидная фиброаденома небольшого
размера, ее трудно отличить от обычной фиброаденомы. Опухоль более 3
см имеет неоднородную структуру, что лучше видно на
суперэкспонированных снимках; контуры ее резкие, ровные,
полициклические, создают впечатление наличия нескольких узлов.
Возможны мелкие известковые включения. Как правило, наблюдают
симптом гиперваскуляризации вокруг - увеличение количества и
расширение калибра извитых вен. При озлокачествлении опухоль имеет
нечеткие контуры, видна патологическая перестройка структуры
окружающих тканей - появляется тяжистость по периферии опухоли за счет
обилия сосудов и их извитости, а также происходит злокачественная
перестройка соединительной ткани.
При диагностике листовидной фиброаденомы лечение заключается в
проведении широкой секторальной резекции или квадрантэктомии.
ГАЛАКТОЦЕЛЕ
Вариант ретенционной кисты, возникает в период лактации вследствие
обструкции млечных протоков. Обычная локализация - около соска, при
пальпации имеет вид плотного округлого образования, характер контуров
которого оценить трудно из-за плотности окружающих тканей лактирующей
молочной железы. У женщин старшего возраста ощутимо как образование
каменистой плотности. Кожа и сосок при этом не изменены.
При УЗИ обнаруживают гипоэхогенный участок с гиперэхогенными
включениями. Можно визуализировать дорсальную акустическую тень из-за
обызвествления капсулы кисты.
При маммографии определяют одиночное образование в околососковой
зоне, имеющее ровные и четкие границы, плотный ободок капсулы (при
длительном течении возможно обызвествление).
Возможно самостоятельное излечение при восстановлении проходимости
млечных ходов, при инфицировании показано оперативное лечение.
АДЕНОМА
Редкое доброкачественное образование молочной железы. Представляет
собой образование круглой или овальной формы, плотноэластической
консистенции, с гладкой поверхностью, не связанное с кожей и
окружающими тканями. Имеет тенденцию к росту.
Клинически аденома неотличима от фиброаденомы (разница лишь в
соотношении стромальных и паренхиматозных компонентов). Некоторые
аденомы имеют дольчатое строение.
Оперативное лечение показано при подозрении на злокачественность
образования, прогрессирующем росте, огромных размерах аденомы,
вызывающих косметический дефект. Прогноз благоприятный.
АДЕНОМА СОСКА
Редкая доброкачественная опухоль, выявляемая у женщин 30-50 лет.
Аденому соска характеризуют серозно-кровянистые выделения из соска,
который иногда может быть подвержен изъязвлению и образованию
корочки. При пальпации в толще соска определяют узел мягкоэластической
консистенции.
Данное заболевание следует дифференцировать от болезни Педжета и
экземы. Регионарные лимфатические узлы не поражены. Для диагностики
применяют цитологическое исследование выделений и дуктографию.
Лечение - удаление опухолевого узла (иногда с иссечением ареолы).
Образования, неспецифичные для молочной железы
ОЛЕОГРАНУЛЕМА
Синонимы: стеатогранулема, липогранулема, жировой некроз, жировая
гранулема - очаговое омертвение жировой ткани различного генеза,
наиболее часто на почве травмы (до 50%), воспаления или ишемии.
Олеогранулемы составляют менее 1% всех заболеваний молочной железы.
Клинически олеогранулема имеет вид болезненного плотного образования.
Узел может быть спаян с окружающей тканью, в половине случаев с кожей,
которая втянута. Лимфатические узлы могут быть увеличены, что усиливает
сходство со злокачественным процессом.
При рентгенологическом исследовании олеогранулема чаще всего дает
участок затемнения неправильной формы, с неровными, нечеткими
контурами. Структура узла чаще неоднородная из-за чередования полей
фиброза с жировой тканью. При хроническом длительном течении из-за
фиброзирования очага некроза пораженный участок сморщивается. Если
узел расположен близко к коже, она может быть втянута.
В сомнительных случаях показана секторальная резекция с гистологическим
исследованием.
ЛИПОМА
Представляет собой уплотнение округлой или овальной формы, не всегда
четко отграниченное от окружающих тканей, что нередко приводит к
ошибочному заключению, ненужной резекции. Липома составляет около 9%
всех узловых образований молочной железы.
На рентгеновском снимке длительно существующая липома может иметь
характерное затемнение в виде ободка, обусловленное капсулой с толстыми
стенками, благодаря чему она хорошо видна даже на фоне жировой
инволюции молочной железы. Липомы с тонкими стенками вообще могут
быть недифференцированными на рентгенограмме молочной железы,
особенно если они расположены среди жировой ткани. Отсутствие
визуализации образования при выполнении прицельной рентгенографии
говорит в пользу липомы.
При росте липомы и появлении деформации молочной железы
рекомендовано удаление образования.
АТЕРОМА
Киста, образованная при закупорке сальной железы и расположенная под
кожей. Встречается редко, составляет 0,2% всех узловых образований в
молочной железе. Пальпаторно атерома имеет вид плоского уплотнения
округлой или овальной формы с гладкими ровными контурами. При
рентгенографии может выглядеть как участок затемнения округлой или
овальной формы с довольно четкими контурами. В проекции по
касательной имеет вид участка, тесно прилегающего к местно утолщенной
коже.
При инфицировании атеромы и выраженном росте показано удаление.
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
Гемангиомы и ангиомы встречаются редко, в 0,1% всех заболеваний
молочной железы. Клинически это сосудистая опухоль, четко отграниченная
от окружающих тканей, хорошо смещаемая, не связанная с кожей и соском,
мягкой консистенции. Если расположена близко к коже, то может
просвечивать в виде сине-багровой опухоли, объем которой изменяется в
зависимости от кровенаполнения.
На рентгенограмме сосудистая опухоль выглядит как очаг затемнения
неправильной округлой формы с четкими бугристыми контурами,
неоднородной структуры из-за чередования более или менее плотных
участков и полостей, заполненных кровью в той или иной стадии
организации. Важна дифференциальная диагностика с гемангиосаркомой.
Рост образования является показанием к хирургическому лечению.
ХОНДРОМА
Мезенхимальная опухоль. Хондрома составляет 2,5% доброкачественных
опухолей молочной железы. По данным гистологического исследования,
хондрома состоит из фиброзной стромы, жира, протоков, островков хряща.
При пальпации имеет вид плотноэластического образования с четкими,
гладкими контурами. Неотличима от фиброаденомы. Рентгенологическая
картина также аналогична таковой при фиброаденоме в ряде случаев.
В литературе описаны и некоторые другие редко встречающиеся
заболевания, имеющие отношение к молочной железе: миобластома
железистой ткани молочной железы (выглядит как рак груди на ранней
стадии), болезнь Мондора (острый тромбофлебит подкожных вен боковой
поверхности грудной стенки, часто с болезненной пальпацией молочной
железы и ретракцией кожи).
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Доказательная медицина. Ежегодный справочник. - М.: Медиа Сфера, 2002. 1400 с.
Инч С., фон Ксиландер С. Мастит. Причины и ведение. Департамент здоровья
и развития ребенка и подростка. Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2000. - 55
с.http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13_rus. pdf.
Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.:
ГЭОТАР-
Медиа, 2007. - 800 с.
Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине / Под
ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа,
2002. - 1248 с.
Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под ред.
И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - 1184 с.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. - 928 с.
Мерта Дж. Справочник врача общей практики. - М.: Практика, 1998. - 1230 с.
О превенции в практике семейного врача/врача общей врачебной практики
/ Сост. М. Тохвер. - Проект Эстонского центра воспитания здоровья
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана