Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
перименопаузе, как правило, носят ановуляторный характер.
Дисфункциональные маточные кровотечения в перименопаузе - следствие
дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении. Кроме этого, ДМК
в пери-менопаузе могут быть проявлением атрофии эндометрия вследствие
нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия,
проницаемости сосудов, повышения локального фибринолиза.
Маточные кровотечения в перименопаузе зачастую обусловлены
органической патологией. С возрастом увеличивается частота рака тела
матки, который становится причиной кровотечения в 10% случаев маточных
кровотечений в этот период жизни женщины. Возрастает заболеваемость
простой или атипической гиперплазией эндометрия, полипозом эндометрия
тела или шейки матки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ДМК в перименопаузе проявляются менометроррагиями (в пременопаузе)
или метроррагиями (в постменопаузе), которые нередко приводят к
развитию железодефицитной анемии разной степени выраженности.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ДМК основана на исключении морфологических причин
маточных кровотечений: гиперпластических процессов эндометрия,
полипоза эндометрия тела и шейки матки, злокачественных опухолей тела
или шейки матки, субмукозной миомы матки, аденомиоза.
Начать обследование необходимо в ОВП. Проводится сбор анамнеза с
оценкой менограмм.
• Физическое обследование, включающее осмотр шейки матки в зеркалах,
бимануальное исследование с оценкой объема и интенсивности
кровотечения.
• Качественный тест на ХГЧ.
• При обращении в ОВП в момент кровотечения пациентка направляется в
специализированный стационар в экстренном порядке.
На догоспитальном этапе по показаниям начинаются мероприятия по
коррекции жизнеугрожающих гемодинамических расстройств - венозный
доступ, оценка АД и ЧСС, инфузионная терапия солевыми растворами.
• Если кровотечения на момент консультации нет, то решить проблему
дифференциальной диагностики ДМК в перименопаузе помогает клиниколабораторное обследование пациенток, которое проводят акушерыгинекологи.
• Сбор анамнеза с оценкой менограмм.
• Физическое обследование, включающее осмотр шейки матки в зеркалах,
бимануальное исследование с оценкой объема и интенсивности
кровотечения.
• Качественный тест на ХГЧ.
• Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель,
лейкоциты).
• Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, сахар крови,
транс-аминазы, креатинин).
• Гемостазиограмма.
• Гормональное исследование (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, эстрадиол, прогестерон, маркеры злокачественных
опухолей яичников - СА 125, СА 19-9).
• Мазок на онкоцитологию.
• УЗИ органов малого таза (трансвагинально).
• Биопсия эндометрия.
• Гистероскопия.
• Раздельное выскабливание полости матки.
• МРТ органов малого таза
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных с ДМК перименопаузального периода предполагает
решение двух задач: остановку кровотечения и профилактику рецидива.
Первый этап лечения выполняют в специализированном гинекологическом
стационаре. Он включает раздельное выскабливание полости матки и шейки
матки под контролем гистероскопии с обязательным гистологическим
исследованием полученного соскоба. При отсутствии органической
патологии назначают консервативную гемостатическую терапию:
ингибиторы циклооксигеназы (флурбипрофен, напроксен), ингибиторы
фибринолиза (транексамовая кислота). Решение второй задачи основано на
выявлении причин, вызвавших кровотечение, которые, в свою очередь,
устанавливают во время оказания лечебной помощи: гистологическое
исследование полученного соскоба, оценка результатов гистероскопии,
ультразвукового УЗИ органов малого таза и др. При рецидиве маточных
кровотечений в перименопаузальном периоде выполняют абляцию
эндометрия, приводящую к облитерации полости матки, или гистерэктомию.
В условиях общей врачебной практики продолжают лечение сопутствующей
патологии, контроль эффективности назначенной акушерами-гинекологами
терапии, профилактические осмотры каждые 6 мес.
ПРОГНОЗ
Прогноз для больных с ДМК в перименопаузальном периоде
благоприятный, кровотечения прекращаются на фоне этиопатогенетически
обоснованной терапии по мере угасания функции яичников.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Гинекология: национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б.
Манухина, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1072 с.
Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М.:
Практика, 2002. - 892 с.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 1030 с.
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М.
Савельевой. -
М.: МИА, 2006. - 716 с.
15.3. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ
СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Предменструальный синдром (ПМС), или синдром предменструального
напряжения, - комплекс эмоционально-психических и соматических симпто-
мов, циклически возникающих в течение II фазы менструального цикла
(фазы желтого тела) и уменьшающихся или купирующихся с началом
менструации.
В англоязычной литературе тяжелая форма предменструального синдрома
представлена термином «предменструальное дисфорическое расстройство»
(ПДР).
КОД ПО МКБ-10
• N94.3. Синдром предменструального напряжения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Один или более предменструальных симптомов беспокоят 20-85% женщин
репродуктивного возраста, в то время как симптомы, влияющие на
работоспособность, межличностное общение, социальное
функционирование и, как следствие, снижающие качество жизни, отмечают
2-10% пациенток.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология ПМС остается до конца неясной, однако общепризнано, что
характер патологического процесса комплексный и многофакторный.
Роль половых гормонов в качестве триггерных факторов развития
симптомов ПМС подтверждается фактом улучшения клинической картины
на фоне подавления овуляции. Доказано, что женщины, страдающие ПМС
или ПДР, крайне чувствительны к изменению уровня гормонов яичников в
течение овуляторного менструального цикла. При этом у большинства
пациенток с ПМС уровни эстрогенов и прогестерона находятся в пределах
нормы. Таким образом, влияние оказывают не абсолютные концентрации
половых гормонов, а их колебания в течение цикла. Важную роль в
патогенезе играют нейрогормоны и нейротрансмиттеры, в частности
серотонин. Причем было показано центральное влияние на активность
серотонина как эстрогена, так и прогестерона. Существуют доказательства
взаимосвязи развития эмоционально-психических нарушений с
повышенной чувствительностью к прогестерону у женщин с имеющейся
недостаточностью серото-нина. Представленный механизм не может
объяснить все случаи ПМС, поскольку у некоторых пациенток
патогенетическая терапия с помощью селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина не приводит к желаемому эффекту.
Развитие части симптомов связывают с изменением концентрации
простаглан-динов, которое обусловлено недостаточностью метаболической
реакции с участием линолевой кислоты.
Не исключают также роль генетических факторов, об участии которых
свидетельствует более высокая конкордантность у монозиготных близнецов
по сравнению с дизиготными.
Кроме того, в развитии некоторых симптомов рассматривают роль альдостерона, гипогликемии, гиперпролактинемии и психогенных факторов.
Известно, что состояние стресса ухудшает течение ПМС.
Факторы риска развития ПМС
• Курение, особенно в юности и молодом возрасте, может более чем в 2
раза увеличить риск развития ПМС. Эта информация должна послужить для
молодых женщин дополнительной мотивацией к отказу от курения.
• Дефицит кальция и витамина D. Проведенные крупномасштабные
клинические исследования выявили, что достаточное употребление
женщинами кальция и витамина D может уменьшить риск развития ПМС на
60%. Выявлена и обратная пропорциональность между содержанием
кальция в употребляемой пище и частотой развития симптомов ПМС.
Уровень кальция и витамина D в крови у женщин с ПМС ниже, чем у
здоровых пациенток. Добавление в рацион кальция способствует
уменьшению выраженности
симптомов. Учитывая, что кальций и витамин D также уменьшают риск
развития остеопороза и некоторых локализаций рака (рак молочной
железы, колоректальный рак), указанные рекомендации актуальны для
женщин разного возраста.
• Особенности рациона женщины. Продемонстрировано, что большое
количество соленой пищи, вызывающее задержку жидкости в организме,
усугубляет такие симптомы ПМС, как нагрубание молочных желез,
метеоризм и отеки нижних конечностей. Злоупотребление алкоголем и
напитками, содержащими кофеин, приводит к более тяжелому течению
психоэмоциональных расстройств.
• Акушерско-гинекологический анамнез, а также социально-
экономические, культурные и национальные аспекты жизни
женщины. Доказательной связи между этими факторами риска развития
ПМС не выявлено. Существуют немногочисленные исследования,
указывающие на более частое развитие отдельных психоэмоциональных
симптомов ПМС у женщин, проживающих в мегаполисах и занятых
умственным трудом, злоупотребляющих алкоголем и имеющих
неблагоприятный психологический климат в семье.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
С ПМС и ПДР могут быть ассоциированы более 200 симптомов, однако
типичные признаки включают в себя раздражительность, приступы гнева,
колебание настроения, депрессию, усталость, напряженность и тревогу,
головную боль, метеоризм и нагрубание молочных желез. Для женщин с
ПДР признаки могут напоминать большое депрессивное расстройство. Было
установлено, что у женщин, страдающих ПМС, суммарная длительность
различных симптомов за весь репродуктивный период может составлять
почти 3000 дней. Симптомы ПМС и ПДР могут варьировать у одной и той же
пациентки от цикла к циклу, что имеет значение в определении стратегии ее
ведения. У большинства женщин эмоциональные и психические нарушения
преобладают над соматическими симптомами.
Возникновение и купирование симптомов ПМС взаимосвязано с фазами
менструального цикла. Выделяют три ключевых элемента диагностики ПМС.
• Наличие характерных симптомов.
• Циклическое возникновение данных симптомов только в течение
лютеино-вой (II) фазы менструального цикла.
• Негативное влияние симптомов на социальное функционирование
женщины и ее качество жизни.
У пациентки должны присутствовать как минимум пять симптомов из
следующего перечня при обязательном наличии одного из первых четырех.
1. Заметно пониженное настроение, чувство безнадежности или
самообвинение.
2. Выраженные тревожность, напряженность или чувство безысходности.
3. Эмоциональная лабильность (чувство внезапной печали или слезливость).
4. Приступы гнева или раздражительности либо учащение межличностных
конфликтов.
5. Снижение интереса к привычной активности (к работе, школе, общению с
друзьями, хобби).
6. Субъективное ощущение трудности концентрации внимания.
7. Летаргия (патологическая сонливость) или выраженная нехватка энергии,
сонливость или бессонница.
8. Изменение аппетита (чаще повышение, вплоть до булимии), появление
пищевых прихотей.
9. Субъективное чувство разбитости или отсутствие самоконтроля.
10. Соматические признаки: чувствительность или нагрубание молочных
желез, головная боль, метеоризм, увеличение массы тела, отечность
конечностей, мышечная или суставная боль.
Имеющиеся симптомы ухудшают качество жизни женщины, изменяя ее
социальные возможности и негативно влияя на отношения пациентки с
окружающими, что приводит к избеганию общения, снижению
производительности и эффективности работы или учебы.
Важно также подтверждение клинической картины с помощью дневника, в
котором пациентка ежедневно отмечает наличие и выраженность
симптомов в контексте менструального цикла. Выраженность проявлений
оценивается в баллах: 0 - отсутствие симптома, 1 - слабо выраженный, 2 умеренный, 3 - тяжелый симптом. При анализе дневника учитывают время
появления симптомов (II фаза менструального цикла), время купирования
или уменьшения выраженности проявлений (во время менструации) и
наличие бессимптомного промежутка в I фазу цикла. Диагностическим
критерием считают появление в течение последней недели трех
последовательных менструальных циклов характерных симптомов, которые
купируются с наступлением менструации или уменьшаются по
интенсивности как минимум на 30% в ближайшие дни после менструации.
При этом бессимптомный промежуток во время I (фолликулярной) фазы
менструального цикла должен составлять как минимум 7 дней.
Полученная информация позволяет определить основные клинические
проявления, провести дифференциальную диагностику и назначить
пациентке дополнительное обследование.
В соответствии с преобладанием тех или иных симптомов выделяют
следующие формы ПМС.
• Психовегетативная форма - самая частая, затрагивающая
психоэмоциональный аспект жизни женщины. Эта форма представлена
аффективными симптомами (раздражительностью, гневом, пониженным
настроением, слезливостью, беспокойством, напряженностью, колебанием
настроения, недостаточной концентрацией внимания, забывчивостью,
сонливостью), а также вегетативными проявлениями (онемением
конечностей, изменением терморегуляции и повышением чувствительности
к внешним раздражителям - звукам, запахам).
• Отечная форма, основной компонент которой задержка жидкости в
организме, что клинически проявляется увеличением массы тела на
несколько килограммов, отечностью конечностей, нагрубанием молочных
желез и метеоризмом.
• Цефалгическая форма, определяемая преимущественным развитием
головной боли, которая может носить различный характер (головная боль
напряжения, по типу мигрени или головная боль сосудистого генеза).
• Кризовая форма характеризуется развитием состояния,
напоминающего паническую атаку с симпатоадреналовыми симптомами:
повышением артериального давления и тахикардией, чувством страха,
ознобом и похолоданием конечностей. Как правило, такое состояние
завершается обильным мочеиспусканием.
• Атипичная форма встречается крайне редко и может иметь различные
варианты:
✧ циклические аллергические или воспалительные реакции;
✧ циклическая гипертермия, проявляющаяся субфебрильной температурой
во II фазе менструального цикла на фоне отсутствия изменений крови и
сопутствующих инфекционных симптомов с полной нормализацией в
начале следующего цикла;
✧ односторонняя циклическая офтальмоплегия;
✧ циклическая гиперсомния.
В соответствии с выраженностью симптомов ПМС выделяют:
• легкое течение с развитием менее чем за 10 дней до менструации 3-4
симптомов, из которых только один имеет значительную интенсивность, с
полным купированием проявлений в начале следующего цикла;
• тяжелое течение с появлением множества симптомов в течение 3-14
дней лютеиновой фазы, причем от2до5 симптомов выражены значительно и
резко снижают социальную активность женщины и качество ее жизни.
Дифференциальная диагностика
ПМС и ПДР - диагнозы исключения. Дифференциальную диагностику
проводят со следующими состояниями, для которых характерно
перманентное (длительное, постоянное) наличие симптомов:
• психиатрическая патология (соматоформные, большое депрессивное,
генерализованное тревожное или смешанное тревожно-депрессивное
расстройства, дистимия, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз,
панические атаки, фобии, анорексия или булимия, личностные
расстройства);
• злоупотребление алкоголем, использование наркотических препаратов;
• соматическая патология (анемия, гипотиреоз, сахарный диабет, патология
почек, феохромоцитома, аутоиммунная патология, синдром раздраженного
кишечника, фибромиалгия, синдром Кушинга, надпочечниковая
недостаточность);
• гинекологическая патология (дисменорея, эндометриоз );
• неврологические расстройства (синдром хронической усталости, мигрень,
воспалительная или онкологическая патология центральной нервной
системы, аденома гипофиза).
В то же время следует отличать ПМС от простых предменструальных
симптомов (например, умеренно выраженные метеоризм и
чувствительность молочных желез), которые не влияют на уровень
повседневной активности женщины и характерны для нормального
овуляторного цикла.
Особое значение имеет дифференциальная диагностика с большим
аффективным расстройством. Известно, что депрессия - распространенное
проявление ПМС и ПДР в качестве самостоятельной нозологической формы
встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Кроме того, у женщин с
большим аффективным расстройством наблюдается ухудшение состояния в
предменструальный период, при этом во время лечения психотропными
препаратами отмечается устранение и предменструальных проявлений.
ТАКТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
При предъявлении пациенткой жалоб на появление характерных симптомов
в предменструальный период необходимо выяснить анамнестические
данные по времени появления симптомов, степени их выраженности и
длительности существования, а также влияния на повседневную активность
женщины. В дальнейшем с целью дифференциальной диагностики проводят
осмотр органов и систем, а также гинекологическое исследование и осмотр
молочных желез, при необходимости и с учетом возраста - с проведением
скрининговых мероприятий (мазок с шейки матки на онкоцитологию и
маммография).
Такая поддерживающая стратегия, как ведение дневника симптомов, может
помочь в диагностике и при наблюдении женщины. Пациентке предлагают
вести дневник с ежедневным указанием симптомов и их балльной оценкой в
течение 2-3 менструальных циклов (см. выше). В случае значительной
выраженности клинических проявлений или сомнения в диагнозе
параллельно назначают дополнительные лабораторно-инструментальные
исследования и, при необходимости, консультации специалистов с учетом
характера имеющихся симптомов.
• При наличии симптомов задержки жидкости в организме рекомендуют
определение массы тела и контроль диуреза на протяжении менструального
цикла по 3-4 дня в I и во II фазы цикла с последующей сравнительной
оценкой.
• При выраженной болезненности и нагрубании молочных желез показано
проведение маммографии или ультразвукового исследования в I фазу
менструального цикла, а также консультация маммолога или гинеколога.
• При повышении артериального давления проводят его мониторинг в
течение 2-3 менструальных циклов (желательно в домашних условиях).
• При подозрении на патологию почек оценивают их функцию (определение
уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также расчетной
скорости клубочковой фильтрации).
• При подозрении на патологию щитовидной железы проводят объективное
обследование и направляют пациентку на ультразвуковое исследование, а
также определяют уровень тиреотропного гормона и гормонов щитовидной
железы в крови.
• При подозрении на патологию центральной нервной системы или аденому
гипофиза проводят неврологический осмотр, офтальмоскопию с оценкой
глазного дна и периметрию с последующим направлением к неврологу и
проведением, по показаниям, эхоэнцефалографии, рентгенографии черепа
(турецкого седла), компьютерной или магнито-резонансной томографии и
определением пролактина в обе фазы менструального цикла.
• При кризовой форме ПМС проводят дифференциальную диагностику с
феохромоцитомой: ультразвуковое исследование, или компьютерную, или
магнитно-резонансную томографию надпочечников, определяют
концентрацию катехоламинов и их метаболитов в крови и моче.
ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
При подтверждении ПМС дальнейшая тактика зависит от тяжести
заболевания. Пациентки с ПМС легкой степени тяжести наблюдаются
врачом общей практики. При установлении тяжелой степени
патологического процесса помимо мероприятий, проводимых на этапе
общей врачебной практики, пациентке необходима консультация
гинеколога, и/или невролога, и/или психиатра в зависимости от имеющихся
симптомов. Врач общей практики контролирует выполнение рекомендаций
специалистов и в дальнейшем оценивает их эффективность, при
необходимости направляя пациентку на дополнительные исследования и
консультации специалистов других профилей.
Основа лечебных мероприятий состоит в установлении психологического
контакта и доверительных отношений с пациенткой. Объяснение сути
имеющихся клинических проявлений и эмоциональная поддержка со
стороны врача - первый серьезный шаг к оздоровлению женщины.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана