Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 13.16. Пункция плевральной полости
Парацентез (лапароцентез)
Показания
• Жидкость в брюшной полости (асцит).
• Диагностика повреждений в брюшной полости при закрытой травме
живота.
Противопоказания
• Спаечный процесс в брюшной полости.
Анестезия
• Местная 0,25 или 0,5% раствором новокаина (послойно).
Оснащение
• Троакар или игла большого диаметра длиной 8-10 см.
Положение больного
• Лежа на спине.
Скальпелем делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки (длиной 1
см) по средней линии живота на 4 см ниже пупка и прошивают влагалище
прямой мышцы живота двумя лигатурами. Приподнимают за лигатуры
переднюю брюшную стенку и прокалывают белую линию живота
троакаром. Вынимают стилет троакара и по введенному через просвет
канюли троакара эластичному катетеру шприцем Жане аспирируют
содержимое брюшной полости. Для выявления патологического
содержимого эластичный катетер вращательными движениями перемещают
при необходимости в разные отделы брюшной полости. По завершении
исследования катетер и канюлю троакара удаляют, а на кожу и влагалище
прямой мышцы живота накладывают по 1-2 шва.
Лапароцентез можно осуществлять по описанным правилам и в точке,
расположенной на 4 см латеральнее и на 4 см ниже пупка.
Осложнения
• Повреждение троакаром органов брюшной полости.
Чрескожная надлобковая цистостомия
Показания
• Задержка мочеиспускания при разрыве уретры.
• Разрывы и ранения мочевого пузыря.
• Ранения спинного мозга с нарушением функции тазовых органов.
Противопоказания
• Нет.
Анестезия
• Местная 0,5% раствором новокаина (послойно).
• Наркоз.
Оснащение
• Набор общехирургического инструментария.
Положение больного
• Лежа на спине.
Вверх от лобкового симфиза делают разрез длиной 10 см, рассекая при этом
послойно кожу, подкожную жировую клетчатку, белую линию живота. Тупо
проникают в предпузырную клетчатку, которую с помощью тупфера
отслаивают и приподнимают вверх вместе с переходной складкой
брюшины. Выявляют вне-брюшинную часть передней стенки мочевого
пузыря (по большому количеству вен на ее поверхности, розовому цвету и
характерному мышечному строению).
Переднюю стенку мочевого пузыря прошивают двумя капроновыми
лигатурами (расстояние между ними 2 см) и выводят ее в рану. Прокалывают
скальпелем переднюю стенку мочевого пузыря ближе к его верхушке и
вводят эластичный катетер с боковыми отверстиями диаметром 0,8-1,0 см на
глубину 4-5 см.
При необходимости, спустив мочу, разрез расширяют для ревизии стенки
пузыря, обнаруженные разрывы стенки ушивают двухрядным швом. При
невозможности выполнения этой манипуляции может быть выполнена
пункционная эвакуация мочи (рис. 13.17).
Рис. 13.17. Надлобковая цистостомия
Спинномозговая пункция
Показания
• Исследование спинномозговой жидкости.
• Снижение давления спинномозговой жидкости.
• Введение контрастных и лекарственных средств в подпаутинное
пространство.
Противопоказания
• Опасность вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие при
понижении давления спинномозговой жидкости. Пункцию проводят под
контролем давления спинномозговой жидкости.
Анестезия
• Местная 0,25 или 0,5% раствором новокаина (послойно).
Оснащение
• Специальная игла с мандреном для спинномозговых пункций.
Положение больного
• На левом боку, ноги максимально согнуты в тазобедренных и коленных
суставах и приведены к животу, голова наклонена к груди.
Проводят условную линию, соединяющую гребни подвздошных костей, она
проходит через остистый отросток LIV. Проведя анестезию, под остистый
отросток, посередине расстояния между остистыми отростками позвонков,
вкалывают иглу с мандреном и ведут ее в сагиттальной плоскости в
краниальном направлении под углом около 70-80° к поверхности кожи.
Пункцию проводят между остистыми отростками как L
III
и LIV, так и LIV и LV.
Проходят послойно кожу, подкожную жировую клетчатку, надостную,
межостистую, желтую связки и твердую мозговую оболочку, после
прохождения последней должно создаться ощущение провала в пустоту.
Продвижение иглы прекращают, и после извлечения мандрена при
правильно проведенной пункции из иглы должна поступать спинномозговая
жидкость.
После измерения давления спинномозговой жидкости, взятия 1-2 мл ее на
анализ и других лечебно-профилактических и диагностических мероприятий
иглу извлекают, место вкола заклеивают (рис. 13.18).
Осложнения
• Вклинение ствола мозга.
• Явления менингизма.
Рис. 13.18. Спинномозговая пункция (описание приводится для
необходимой информированности врача и пациента, которая необходима
по законодательству - Основы законодательства РФ «Об охране здоровья
граждан», статья 30)
Артроцентез
Показания
• Диагностика и удаление патологического содержимого полости сустава.
• Введение в полость сустава лекарственных средств.
Противопоказания
• Нет.
Анестезия
• Местная 0,25 или 0,5% раствором новокаина (послойно по ходу
пункционной иглы).
• В некоторых случаях не требуется (тонкая игла).
Оснащение
• Игла длиной 4-8 см.
• Тонкий троакар (редко).
Положение больного
• Выбирается для каждого сустава.
При всем различии техники пункции разных суставов при правильном
введении лекарственных средств в полость сустава больной ощущает
чувство распирания во всем суставе, а не болезненность в точке введения,
как при периартикулярном введении.
• Голеностопный сустав.
Положение больного на спине, нога вытянута и расслаблена.
При переднем доступе пальпируют сухожилие длинного разгибателя
большого пальца (после тыльного сгибания большого пальца).
Вкол иглы производят вертикально вниз (под углом 90°) на линии,
соединяющей обе лодыжки, и чуть латеральнее вышеуказанного сухожилия
до упора в таранную кость, попадая таким образом в полость сустава.
При боковом доступе пальпируют медиальную или латеральную лодыжку и
иглу вводят под выбранную лодыжку на глубину не более 1,5-2,0 см (рис.
13.19).
• Коленный сустав.
При боковом доступе положение больного на спине. Ноги вытянуты и
расслаблены, под коленный сустав подложен валик.
Пунктировать коленный сустав можно в четырех точках: в области
верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и
нижнелатерального углов надколенника.
Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ, точка вкола
располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от верхушки
надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного
сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не
прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу,
подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).
Хирург смещает левой рукой надколенник лате-рально, создавая таким
образом в области вкола складку. Иглу вводят перпендикулярно
поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости.
Обычно глубина вкола иглы составляет не более 1,5-2,5 см.
Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции
коленного сустава.
При невозможности пунктировать сустав в верхнелатеральной точке
пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5-2,0 см кнаружи и
книзу от основания надколенника), иглу при этом ведут за надколенник
(глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).
При пункции в нижнемедиальной (на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от
основания надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5-2,0 см кнаружи
и кверху от верхушки надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру
(глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).
Рис. 13.19. Пункция голеностопного сустава
Рис. 13.20. Пункция коленного сустава
При пункции коленного сустава возможен передний доступ. При этом
больной сидит или лежит, согнув ногу в коленном суставе на 90°.
Игла вводится строго горизонтально по краю собственной связки
надколенника напротив суставной поверхности мыщелков бедра до упора в
костную ткань и затем сдвигается назад на 2-3 мм.
При данном способе пункции игла всегда попадает в полость сустава, но
практически невозможно аспирировать жидкость, так как при сгибании ноги
в коленном суставе на 90° вся она вытесняется в завороты сустава. Данный
способ пункции показан при выраженном сужении суставной щели для
введения лекарственных средств (рис. 13.20).
• Плечевой сустав.
Пункцию осуществляют спереди, сзади и латерально.
При пунктировании плечевого сустава больной лежит на спине или сидит
(пункция спереди), лежит на животе или сидит (пункция сзади), лежит на
здоровом боку (пункция сбоку), рука приведена к туловищу.
При пункции спереди иглу направляют в суставную щель перпендикулярно
поверхности кожи между клювовидным отростком лопатки (кнаружи на
1,52,0 см и книзу на 1,5-2,0 см от него) и медиальной стороной головки
плечевой кости. Глубина пункции около 2-3 см, ориентиром попадания в
плечевой сустав является ощущение провала в пустоту.
При пункции сзади нащупывают задний край акромиального отростка,
отступают вниз и по нижнему краю дельтовидной мышцы (т.е. в
направлении примерно под основание клювовидного отростка) вводят иглу
на глубину 2-3 см.
При пункции с латеральной поверхности плечевого сустава вкол иглы
производят снаружи между наружным краем акромиального отростка и
головкой плечевой кости на глубину 2-3 см (рис. 13.21).
• Локтевой сустав.
Сустав пунктируют снаружи и сзади при сгибании руки в локтевом суставе
на 90°.
Сустав не пунктируют с медиальной стороны из-за опасности повреждения
локтевого нерва.
При пункции снаружи иглу вводят между нижним краем латерального
надмы-щелка плечевой кости и краем локтевого отростка в направлении
полости сустава между головкой лучевой кости и суставной поверхностью
плечевой кости (глубина введения 1,5-2,0 см) (рис. 13.22).
При пункции сзади пальпируют локтевой отросток и иглу направляют
перпендикулярно поверхности кожи, прободая сухожилие трицепса в месте
его прикрепления к локтевому отростку. После прохождения сухожилия игла
попадает в полость сустава (глубина введения 1,5-2,0 см). Этот способ
пункции наиболее прост, удобен и безопасен.
• Лучезапястный сустав.
Пункцию сустава проводят с дорсальной поверхности, кисть чуть согнута.
Иглу вводят между шиловидным отростком лучевой кости (суставной
поверхностью) и первым рядом костей запястья (трапециевидной и
полулунной костями) в точке пересечения условной линии - продолжения II
пястной кости и условной линии, соединяющей верхушки шиловидных
отростков лучевой и локтевой костей, перпендикулярно поверхности кожи
(глубина введения 1,0-1,5 см) (рис. 13.23).
Рис. 13.21. Пункция плечевого сустава
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана