Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
при гидрадените обычно менее эффективно и допустимо на начальных
стадиях, когда их размеры четко ограничены.
В ряде случаев наиболее упорное рецидивирующее течение подмышечного
гидраденита приводит к развитию рубцовой деформации и приводящей
контрактуры плечевого сустава. У таких больных после исключения диагноза
актиноми-коза или проведения курса специфической терапии приходится
прибегать к радикальному хирургическому лечению в условиях стационара.
Панариций - общее название для всех острых гнойных заболеваний пальцев
кисти, за исключением паронихии, при которой гнойный процесс
располагается над ногтевой пластинкой у ее основания.
Различают следующие виды панариция (рис. 13.1):
• поверхностные формы - кожный, паронихия (подногтевой), подкожный,
фурункул (карбункул) тыла пальца;
• глубокие формы - костный (острый и хронический - свищевая форма),
сухожильный, суставной, костно-суставной, пандактилит.
Причинами панариция чаще всего являются различные мелкие травмы
пальцев: порезы, уколы, укусы, заусенцы, ссадины, через которые легко
проникает гноеродная микрофлора, преимущественно стафилококк. При
панариции, развившемся в результате укушенной раны, причиной инфекции
часто становится анаэробная микрофлора.
Подкожный панариций характеризуется появлением и нарастанием в
области раны или ссадины гиперемии, припухлости и болезненности,
которая в дальнейшем становится интенсивной и пульсирующей; в
последующем развиваются лимфангоит и лимфаденит. Сгибание ногтевой
фаланги ограничено, в области максимальной болезненности иногда можно
определить флюктуацию. Концевая фаланга увеличена в размере и более
теплая на ощупь. Переход воспаления из ста-
Рис. 13.1. Виды панариция: а - кожный, б - подкожный, в - подкожный в
виде запонки, г - осложненный (суставной, сухожильный, костный)
дии инфильтрации к абсцедированию, как правило, сопровождается резким
усилением боли, что диктует необходимость срочного хирургического
лечения.
Сухожильный панариций характеризуется быстро нарастающей
болезненностью, боль носит очень интенсивный характер. Воспалительный
процесс в течение первых часов захватывает весь палец. Появляется отек
тыла кисти, палец принимает вынужденное положение легкого сгибания.
Характерна высокая лихорадка с ознобами. При распространении гнойного
процесса по ходу сухожильных влагалищ на синовиальные сумки ладони и
запястья точки максимальной болезненности определяются в проекции этих
образований.
Костный панариций на ранних стадиях развития имеет ту же клиническую
симптоматику, что и подкожный панариций, это осложнение подкожного
панариция и результат перехода воспалительных изменений из подкожной
клетчатки на надкостницу и кость. При костном панариции ногтевой фаланги
наблюдается характерное булавовидное утолщение пальца с зоной
гиперемии с синюшным оттенком. Рентгенологические признаки
деструктивных изменений со стороны костной ткани проявляются только
через 10-14 дней, что не является основанием к отсрочке хирургического
вмешательства.
Оперативное лечение показано при выраженной клинической картине
панариция, когда пациент жалуется на постоянную боль или сообщает о
бессонной ночи из-за боли в пальце. Оперативное лечение на более ранней
стадии, как правило, не позволяет четко определить зону демаркации
некротических изменений в гнойном очаге и выполнить адекватную
хирургическую обработку.
Суставной панариций возникает вследствие проникающего ранения
непосредственно в области сустава и клинически проявляется через
несколько дней (в зависимости от характера травмы). Постепенно нарастает
болезненность в области сустава, присоединяются краснота, ограничение
движений в суставе, боль усиливается при пальпации. Гнойному
расплавлению в первую очередь подвергаются боковые связки
межфаланговых суставов, и одним из симптомов суставного панариция
является патологическая подвижность и легкая крепитация в суставе.
Рентгенологически на 12-14-е сутки определяется сужение суставной щели.
Лечение панариция, как правило, оперативное под местной анестезией по
Лукашевичу-Оберсту (рис. 13.2).
При распространении воспалительных изменений на основную фалангу
применяют проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу.
Разрез при паронихии осуществляют на тыльной поверхности фаланги
параллельно краям ногтевого ложа в сторону основания пальцевой фаланги
с обнажением корня ногтя. Подногтевой панариций вскрывают из того же
разреза и удаляют ногтевую пластинку, предварительно рассекая ее на две
половины до основания. В дальнейшем проводят местное лечение в
соответствии с общими принципами лечения ран.
Рис. 13.2. Местная анестезия при операциях на пальце. Введение
новокаина в мягкие ткани дис-тальнее наложенного жгута
Подкожный панариций концевой фаланги вскрывают из дугообразного или
полуовального разреза, проведенного по боковой и передней поверхности
концевой фаланги. Цель разреза - полноценная ревизия патологического
процесса, удаление некротизированных тканей, эвакуация гнойного
экссудата. Наиболее удобен для ревизии раны и хирургической обработки
дугообразный разрез по Клаппу, однако в дальнейшем возможна
деформация концевой фаланги при самостоятельном заживлении раны.
Лучшие косметические и функциональные результаты получаются при
наложении на рану ранних вторичных швов. Если гнойный процесс
располагается на средней или основной фаланге, производят боковые
разрезы с сохранением кожного покрова над областью сустава, а при
распространении гнойного процесса на соседнюю фалангу производят
дополнительный разрез, сохраняя кожу над суставом.
При сухожильном панариции операцию проводят под наркозом. Боковые
парные разрезы производят с обязательным вскрытием сухожильных
влагалищ. При подозрении на распространение гнойного процесса в
пространство Пирогова-Парона производят дополнительные разрезы с
целью ревизии этой анатомической области. Для адекватного дренирования
по ходу сухожильного влагалища проводят трубчатый дренаж для
проточного промывания. После стихания воспалительных явлений
целесообразно наложить ранние вторичные швы. Следует отметить, что
любое оперативное вмешательство по поводу панариция должно
сопровождаться иммобилизацией пальца в функционально выгодном
положении, что особенно важно при лечении сухожильного панариция.
При костном панарици, кроме патологически измененных тканей, удаляется
и пораженный участок кости в пределах здоровых тканей.
При суставном панариции производят широкое вскрытие сустава и, если
суставная поверхность не повреждена, проводят консервативное лечение с
дренированием полости сустава постоянным проточным дренажем либо
мазями на водорастворимой основе (иммобилизация пальца в положении
сгибания). Если имеется деструкция суставных поверхностей, выполняют их
резекцию и иммобилизацию пальца в функционально выгодном
положении.
Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде проводится по
общим принципам (антибиотиками широкого спектра, а в дальнейшем целенаправленно, с учетом чувствительности выделенной микрофлоры).
Пандактилит обычно является результатом нерадикального лечения
запущенного гнойного процесса пальца. Характеризуется вовлечением в
патологический процесс всех анатомических структур пальца. Довольно
часто пандактилит является результатом позднего или недостаточно
радикального хирургического лечения других форм панариция. Лечение
пандактилита необходимо проводить в условиях стационара, однако даже в
специализированных отделениях хирургии кисти частота ампутации пальца
при пандактилите остается чрезвычайно высокой.
13.2. ГРЫЖИ
Грыжа - это выпячивание внутренних органов или глубоких тканей через
отверстия в покрывающих их анатомических образованиях под кожу или в
межмышечную клетчатку.
Элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и
грыжевое содержимое. Основная причина грыжеобразования - слабые
места передней брюшной стенки, образующиеся в местах прохождения
через нее сосудов, слабость соединительной ткани, обусловленная
болезнью, детренированностью, возрастными изменениями и другими
причинами. Зачастую спутниками грыжи и предрасполагающими факторами
могут быть варикозная болезнь, геморрой, стойкие запоры. Частота
заболевания столь велика, что в мире ежегодно проводится до 20 млн
операций грыжесечения, что составляет до 15% всех выполняемых
операций.
Классификация грыж
• По происхождению (врожденная, приобретенная).
• По локализации:
✧ грыжи паховой области (косая, прямая, бедренная);
✧ грыжи передней брюшной стенки (пупочная, эпигастральная, боковая,
надпузырная);
✧ грыжи таза и поясничной области.
• По клиническому течению (неосложненная, осложненная, рецидивная).
Пациент жалуется на появление опухолевидного образования (опухоли)
на животе, периодически исчезающего или уменьшающегося при перемене
положения тела, и тянущую боль в этой области.
Основной и главный признак болезни - опухолевидное выпячивание с
меняющимися размерами (зависящими от изменения внутрибрюшного
давления) пальпаторно эластичной консистенции. При расслабленной
брюшной стенке (в положении лежа) грыжа легко вправляется, после чего
хорошо определяются грыжевые ворота. Покашливание приводит к
выпячиванию грыжевого содержимого - симптом кашлевого толчка.
Перкуторно и аускультативно можно определить притупление или тимпанит
и перистальтические шумы при наличии в грыжевом мешке кишечной
петли. Дополнительными методами диагностики могут служить УЗИ,
рентгеновское исследование.
Дифференциальную диагностику следует проводить с липомой,
лимфаденитом, абсцессом, варикозным узлом, варикоцеле и другими
заболеваниями.
Основными осложнениями грыж являются: воспаление (как кожных
покровов и стенок, так и содержимого грыжи), копростаз (обычно
обусловленный задержкой кишечного содержимого в кишечной петле,
расположенной в грыжевом мешке), ущемление грыжи.
Лечение грыжи - только оперативное. Большинство отечественных хирургов
отдают предпочтение лечению в больничных условиях. Однако с
внедрением в практику стационаров кратковременного пребывания (СКП),
центров амбулаторной хирургии и различных типов дневных стационаров
операции в этих условиях находят все большее число приверженцев.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОМУ
ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ ГРЫЖ
Для операций в амбулаторных условиях особое значение приобретает
отбор больных. К основным и наиболее часто встречающимся
противопоказаниям следует отнести тяжелые общесоматические
заболевания, которые могут повлиять на ход операции и течение
послеоперационного периода. Прежде всего это заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем: различные варианты хрониче-
ской ишемической болезни сердца, сердечная недостаточность различного
генеза, запущенные формы гипертонической болезни, бронхиальная астма.
Противопоказана герниопластика в амбулаторных условиях больным с
клиническими проявлениями аденомы предстательной железы. Несмотря на
то что малотравматичные методики герниопластики, не сопровождающиеся
выраженным послеоперационным болевым синдромом, редко приводят к
нарушениям мочеиспускания после операции, такие больные нуждаются в
2- или 3-дневном наблюдении. Наибольшую опасность в этих случаях
представляет не столько задержка мочи, сколько вспышка хронической
мочевой инфекции, требующая неотложных мероприятий.
По вполне понятным причинам не следует выполнять операции в СКП при
нарушениях свертываемости крови и психических заболеваниях. Ряд
авторов обсуждают и местные противопоказания к амбулаторным
операциям. В то же время окончательного единства в этом вопросе на
сегодняшний день нет.
Помимо пациентов, страдающих психическими заболеваниями, существует
категория больных мнительных, эмоционально лабильных, склонных к
тревожным состояниям, неадекватным реакциям. У таких больных после
операции, даже при абсолютно благоприятном послеоперационном
периоде, ежедневно будут возникать вопросы, касающиеся их состояния. Их
лучше госпитализировать в хирургическое отделение.
Вообще врачу не следует настаивать на амбулаторном варианте
вмешательства, если у больного есть какие-либо сомнения в его
целесообразности. Всегда есть определенная доля больных, которые по
различным причинам не хотят или опасаются оперироваться в
амбулаторных условиях. С этим мнением следует считаться, абсолютная
добровольность - непременное условие амбулаторной помощи.
Осторожно следует решать вопрос о целесообразности герниопластики в
амбулаторном стационаре при больших пахово-мошоночных грыжах. В этих
случаях требуется более длительное послеоперационное наблюдение,
прежде всего с целью своевременного выявления возможных
ретенционных раневых осложнений.
В результате предварительного отбора больных в СКП значительно реже, по
сравнению с отделением, попадают больные с выраженными
сопутствующими заболеваниями, большими и рецидивными грыжами.
Таким образом, операция по поводу грыжи может проводиться как в
стационаре, так и амбулаторно, что подтверждается многолетней практикой
большого числа опытных хирургов.
Традиционно операция по поводу грыжи носит название «грыжесечение».
Обязательными условиями подготовки к операции являются следующие:
• выяснение и необходимая коррекция сопутствующих заболеваний;
• выявление сопутствующей хирургической патологии, требующей
одновременного лечения;
• определение резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• исследование функции внешнего дыхания;
• при обширных грыжах ношение бандажа с целью подготовки к изменению
объема брюшной полости.
Основным методом обезболивания при грыжесечении является местная или
проводниковая анестезия, однако при обширных, и особенно
послеоперационных и рецидивных, грыжах возможна спинальная анестезия.
Основные этапы грыжесечения: доступ к паховому каналу, выделение
грыжевого мешка, ревизия его содержимого, перевязка шейки мешка,
удаление его и главный момент - пластика грыжевых ворот.
История разработки различных методов операций при грыжах передней
брюшной стенки, и особенно паховых грыжах, насчитывает сотни методов.
Однако внедрение в практику новых синтетических материалов
(разнообразных сеток
и нитей) значительно сузило их число, выделив наиболее отвечающие
требованиям пластической хирургии.
Наиболее применяемые в настоящее время:
• для паховых грыж - методики, направленные на укрепление задней стенки
пахового канала (методики Лихтенштейна, Шолдиса и способ Бассини,
пластика проленовой герниосистемой и лапароскопическая методика по
Корбиту);
• для бедренных грыж - способы Бассини, Ружи-Парлавекью и метод Ривса;
• при пупочных грыжах - способ Мейо и методика Сапежко.
Другие грыжи требуют сугубо специфического подхода и обязательного
стационарного лечения, нередко совместно с другими специалистами.
Принципы ведения послеоперационного периода практически не
отличаются от таковых при других заболеваниях. Это ранняя активизация
(для профилактики пареза кишечника, дыхательной недостаточности и
тромбоэмболии), использование послеоперационного компрессионного
трикотажа (или эластичных бинтов) и применение антикоагулянтов при
контроле показателей крови, что также способствует профилактике
тромбоэмболии легочной артерии.
Необходимы дренирование зоны эксплантата в течение первых 2 дней
после операции с активной пункционной эвакуацией серозного
отделяемого в течение последующих 10-12 дней и дозированная
компрессия области раны.
Пациенту после операции необходимо рекомендовать ношение эластичного
бандажа в течение 2 мес, но не дольше, во избежание ослабления мышц
передней брюшной стенки. К труду с физическими нагрузками пациент
может быть допущен не ранее чем через 3 мес.
В ближайшем послеоперационном периоде возможно образование
гематомы, инфильтрата и гнойно-септических осложнений. Для лечения их
необходимо систематическое наблюдение за раной со своевременным
дренированием, вплоть до разведения ее краев, при необходимости применение противовоспалительных препаратов.
Наиболее грозным осложнением ближайшего послеоперационного периода
является компартмент-синдром - резкое повышение внутрибрюшного
давления, проявляющееся при вздутии живота и задержке отхождения газов
и стула, приводящее к полиорганной недостаточности.
К поздним осложнениям оперативного лечения грыж относятся
инфильтраты, свищи, раны, невралгия и др.
13.3. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак предстательной железы (РПЖ) - злокачественная опухоль,
развивающаяся из эпителиальной ткани предстательной железы.
КОД ПО МКБ-10
• С61. Злокачественное новообразование предстательной железы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
РПЖ - одно из наиболее частых злокачественных новообразований у
мужчин. Ежегодно в мире регистрируют почти 700 тыс. новых случаев
заболевания. Ежегодно погибают 221 тыс. мужчин. По данным
Международной ассоциации раковых регистров, число новых случаев РПЖ
в Российской Федерации превысило 10 тыс. Количество летальных исходов
от этого заболевания в нашей стране превышает 8 тыс. человек (12,8 случая
на 10 тыс. мужского населения). Следует отметить, что, несмотря на
относительно невысокие показатели заболеваемости и смертности от РПЖ в
нашей стране, соотношение этих показателей достаточно неблагоприятное.
В странах Евросоюза при заболеваемости РПЖ 78,9 случая на 100 тыс.
мужчин смертность составляет 30,6 случая на 100 тыс. мужчин.
Заболеваемость РПЖ значительно возросла в 90-х гг. XX в., что было связано
с улучшением диагностики (внедрение в практику определения
концентрации ПСА), но в дальнейшем, в конце 90-х гг., заболеваемость
снизилась. В последние годы в ряде стран Европы и Америки происходит
снижение смертности от онкологических заболеваний, хотя причина его не
ясна. При этом в Российской Федерации в последние годы регистрируют
увеличение смертности от РПЖ.
Пик заболеваемости приходится на возраст 71 год. Латентное и
субклиническое течение РПЖ характерно для мужчин в возрасте старше 80
лет. Только в одном из десяти случаев латентного рака в конечном счете он
становится болезнью, сопровождающейся клиническими симптомами.
Наиболее хорошо изученные факторы риска: возраст, расовая
принадлежность и наследственная предрасположенность.
У 30-40% мужчин в возрасте старше 50 лет в предстательной железе
присутствуют раковые клетки.
Риск выше, если среди кровных родственников были больные РПЖ.
Существование одного родственника первой степени родства с диагнозом
РПЖ увеличивает его в 2 раза, а двух родственников с диагностированным
РПЖ в возрасте до 65 лет - в 4 раза. Наследственность служит причиной
заболевания в 40% случаев РПЖ у мужчин в возрасте младше 50 лет.
У скандинавов, белых и особенно чернокожих американцев заболеваемость
раком простаты намного выше, чем у азиатов. Если японец переезжает жить
на Гавайи, то риск возникновения у него РПЖ возрастает. При переезде в
Калифорнию он увеличивается еще больше, приближаясь к таковому у
людей, проживающих в США.
Случаи заболевания чаще регистрируют в городах, у холостяков и мужчин,
перенесших какое-либо венерическое заболевание.
Курящие страдают наиболее агрессивными формами рака.
Риск заболевания РПЖ выше у работников резиновой промышленности и
машиностроения, а также у фермеров, водопроводчиков и рабочих,
контактирующих с кадмием.
В странах, где РПЖ регистрируют часто, употребляют больше насыщенной
животными жирами пищи (например, красного мяса и молочных
продуктов). Витамин С, кофе, чай и алкоголь не влияют на возникновение
заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Существует множество теорий канцерогенеза. Предполагают, что РПЖ
обусловлен нарушениями эндокринной регуляции в половой сфере.
Существенное значение в эпидемиологии имеют наследственные формы.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана