Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
эризипелоид, синдром Мелени, гангрена Фурнье и др. Но все сходятся во
мнении, что четко разграничить эти состояния крайне трудно.
На начальных этапах развития инфекции характерны легкая болезненность,
покалывание, возможно снижение кожной чувствительности. Внешние
изменения могут проявляться бледностью, а иногда незначительной
гиперемией. Типичным является появление пастозности, которая от входных
ворот инфекции быстро охватывает окружающие ткани. Симптом
крепитации, характерный для газообразующей инфекции, выявляется
достаточно редко. Наличие газа в тканях как признак клостридиальной
инфекции сочетается с выраженной интоксикацией.
Особенностью некротизирущей инфекции мягких тканей являются
чрезвычайно быстрое прогрессирование некротического процесса и
интоксикация. Реакция системного воспаления, как правило, значительно
опережает видимые местные изменения. Входными воротами могут служить
посттравматические и послеоперационные раны, потертости, места
инъекций. Иногда обнаружить дефект кожных покровов не удается при
самом тщательном сборе анамнеза и осмотре.
В считанные часы от момента инфицирования на коже появляются
мраморная окраска и бурые пятна с последующим буллезным изменением
кожного покрова. Эти проявления болезни служат признаками
распространения некротического процесса вглубь тканей. Лечение пациента
в этом состоянии возможно только при максимально срочном и
радикальном хирургическом вмешательстве, проведенном в
специализированном стационаре.
Попытки лечения этих состояний в амбулаторных условиях, проведение
каких-либо диагностических и хирургических процедур чреваты задержкой
в оказании специализированной хирургической помощи и резко ухудшают
результаты лечения. Малейшее подозрение на наличие любого варианта
некротизирующей инфекции служит показанием для экстренной
госпитализации пациента в специализированный хирургический стационар.
Гнойный свищ представляет собой результат не разрешившегося до конца
острого или хронического гнойного воспаления, сохраняющегося в тканях,
при котором гнойная полость сообщается с наружной средой за счет
сформированного свища.
Причиной его образования могут быть инородное тело (фрагменты как
бытовых, так и медицинских предметов), элементы некротизированных
тканей, обширные гнойные полости, образовавшиеся при самостоятельном
вскрытии или в результате нерадикальных операций по поводу абсцессов
или флегмон, наружные свищи полых органов (кишечника, поджелудочной
железы, мочевых путей и др.), специфическая инфекция мягких тканей или
костей (туберкулез, актиномикоз и др.).
Единственным надежным методом лечения гнойных свищей вне
зависимости от этиологии и локализации является выявление и устранение
причины, поддерживающей хроническое гнойное воспаление. В
большинстве случаев это достигается путем радикального хирургического
вмешательства.
Длительно незаживающей (хронической) принято называть такую рану,
которая существует в течение более 4 нед и не имеет тенденции к
самостоятельной эпителизации. Чаще всего она является результатом
незавершенного лечения обширных посттравматических, ожоговых и
послеоперационных ран. В диагнозе необходимо указывать, какое именно
воздействие привело к образованию хронической раны, и дату этого
воздействия, например: «Длительно незаживающая рана правого бедра
после хирургического лечения обширной постинъекционной флегмоны
(дата операции)».
Современные подходы к лечению длительно незаживающих ран, особенно
расположенных в функционально активных зонах, предполагают их
иссечение вместе с окружающим рубцом и выполнение того или иного
варианта пластического закрытия.
Трофическая язва всегда имеет причину, препятствующую заживлению
(диагностированы хроническая ишемия, венозная недостаточность,
рубцовая деформация и др.), т.е. всегда является осложнением другого
заболевания. Следовательно, охарактеризовать и сформулировать диагноз
можно, например, так: хроническая венозная недостаточность,
посттромбофлебитический синдром, трофическая язва внутренней
поверхности правой голени.
Основой лечения любой трофической язвы должно являться выявление и по
возможности устранение причины ее возникновения. Без соблюдения этого
условия применение самых современных и дорогостоящих препаратов для
местного лечения, а также различных вариантов кожной пластики в лучшем
случае приведет к временному улучшению состояния язвы (или даже ее
заживлению) с неизбежным рецидивом через непродолжительное время.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ
В большинстве случаев клинический диагноз гнойного заболевания мягких
тканей устанавливается на основании изучения анамнеза, характерных
жалоб пациента и результатов физикального обследования. Необходимость
применения инструментальных методов диагностики возникает при
определении показаний к операции на начальной стадии абсцедирования,
для предоперационной оценки распространенности гнойного процесса, а
также для обнаружения глубоко расположенных гнойных очагов.
Ультразвуковое сканирование мягких тканей на сегодняшний день является
наиболее доступным методом инструментальной диагностики гнойных
заболеваний мягких тканей.
Рентгеноконтрастная фистулография - рутинный, но чрезвычайно
информативный метод исследования при наличии гнойных свищей.
Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью
и возможностью визуализации межмышечных жировых прослоек, что
делает ее ведущим методом в распознавании повреждений и заболеваний
мягких тканей.
Магнитно-резонансная томография дает возможность получения
изображения во многих плоскостях и имеет высокую чувствительность при
визуализации поражений мягких тканей и костного мозга, что делает МРТ
методом выбора в диагностике воспалительных заболеваний.
Радиоизотопная сцинтиграфия является на сегодняшний день наиболее
информативным методом обнаружения глубоких и малоактивных очагов
инфекции, значительно превосходя по чувствительности другие методы
исследования. В отличие от других методов, основанных на оценке
структурных изменений тканей,
т.е. наличия жидкостных скоплений, некроза и воспалительной
инфильтрации, при радиоизотопной сцинтиграфии возможно выявление
ранних стадий воспаления, сопровождающихся повышением кровотока в
тканях и лейкоцитарной инфильтрации.
Исследование микрофлоры - определение видового состава раневой
микрофлоры, количества микроорганизмов (колониеобразующих единиц) в
тканях раны или раневом отпечатке, чувствительности микроорганизмов к
антибактериальным препаратам - является важнейшим диагностическим
моментом, позволяющим обоснованно подойти к выбору
антибактериальных препаратов, оценить эффективность хирургического
вмешательства и объективизировать показания к закрытию раны.
Цитологическое исследование раневых отпечатков - важнейший метод
объективной оценки течения раневого процесса и обоснования показаний к
проведению реконструктивных операций.
Дифференциальная диагностика гнойных заболеваний мягких тканей
должна проводиться с опухолями, инфекционными заболеваниями и
неинфекционными воспалительными процессами.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Хирургическое вмешательство по поводу любого варианта хирургической
инфекции мягких тканей не должно включать только вскрытие и
дренирование гнойного очага. Необходимы широкое рассечение и ревизия
всех гнойных затеков и карманов, иссечение некротизированных тканей,
тщательное промывание раны, а также применение физических методов ее
обработки.
В гнойной хирургии не существует стандартных хирургических доступов, и
вопрос выбора направления, длины и формы кожного разреза решается
индивидуально в каждом конкретном случае. При выполнении операции
предпочтительно одним разрезом получить доступ ко всем участкам
гнойной полости, выполнить ревизию глубжележащих и окружающих
тканей. При этом по возможности надо учитывать направление силовых
линий. Важно избегать кожных разрезов на функционально важных участках
тела, опорных поверхностях стоп, сгибательных поверхностях суставов, в
проекции поверхностно расположенных сосудов и нервов.
При расположении гнойной полости в области мышечных массивов
целесообразно выполнять доступ вдоль края мышц поверхностного слоя. В
области суставов продольные разрезы по возможности должны
располагаться на боковых поверхностях. При необходимости проведения
разреза на сгибательной поверхности сустава его следует ориентировать в
поперечном направлении, чтобы предотвратить формирование рубцовой
контрактуры. Не следует вскрывать очаги воспаления множественными,
относительно небольшими параллельными разрезами во избежание
образования обширной послеоперационной раны.
Основной целью операции по поводу любого вида хирургической инфекции
мягких тканей является не столько эвакуация экссудата, сколько полное
удаление всех некротизированных тканей. Без этого хирургическое
вмешательство не может считаться адекватным, поскольку сохраняется
высокий риск прогресси-рования и генерализации инфекции.
После широкого вскрытия гнойной полости и эвакуации ее содержимого
необходимо тщательную оценить распространенность поражения тканей,
связь гнойного очага с костными структурами, суставами, сосудистыми
пучками и нервными стволами, полостями тела, внутренними органами, а
также состояние окружающих тканей, наличие участков их некроза,
воспалительной инфильтрации, изолированных гнойников. При наличии
карманов и гнойных затеков их по возможности соединяют таким образом,
чтобы обеспечить легкий и безболезненный доступ ко всем отделам раны на
перевязках.
В настоящее время возможно широкое применение физических методов
воздействия на рану, среди которых наибольшее распространение получили
следующие методы:
• обработка раны пульсирующей струей антисептиков, антибиотиков или
озонированных растворов;
• низкочастотное ультразвуковое воздействие на рану через растворы
антибиотиков, антисептиков или протеолитических ферментов;
• воздействие воздушно-плазменным потоком в сочетании с воздействием
NO-содержащего газового потока;
• ультрафиолетовое облучение;
• активное дренирование раны перфорированными трубками или
повязками с антисептическими мазями на водорастворимой основе, а также
лечение ран в управляемой абактериальной среде.
Проведение первичных или ранних реконструктивных операций является
прерогативой специализированных учреждений. К числу таких операций
относится наложение первичных, первичных отсроченных, ранних
вторичных швов или выполнение различных пластических операций,
направленных на скорейшее закрытие раны и максимально полное
восстановление функции пораженного сегмента.
Антибактериальная терапия является важным компонентом лечения
гнойных заболеваний мягких тканей. При выборе антибактериального
препарата необходимо учитывать характер микрофлоры гнойного очага и ее
индивидуальную чувствительность. До получения результатов
бактериологического исследования целесообразно использовать препараты
широкого спектра действия с учетом характера микрофлоры, типичного для
той или иной нозологической формы.
При проведении адекватной хирургической санации гнойного очага
необходимости в длительной общей антибактериальной терапии при
гнойных заболеваниях мягких тканей, как правило, не возникает.
Неосложненное течение раневого процесса происходит на фоне
своевременной смены фаз, приводящей к заживлению раны с
формированием нежного рубца. При наличии факторов, препятствующих
этому процессу, процесс заживления нарушается или замедляется. Таким
образом, целью лечения любой раны, и в частности применения местных
медикаментозных средств, является не ускорение смены фаз раневого
процесса, а его приближение к неосложненному течению.
Наиболее благоприятный вариант - заживление первичным натяжением
наблюдается при слабо выраженной реакции воспаления, отсутствии
раневой полости и плотном сопоставлении краев, например при наложении
швов на послеоперационную или посттравматическую рану.
Заживление вторичным натяжением наблюдается при значительном
дефекте мягких тканей. Постепенное заполнение дефекта грануляционной, а
затем фиброзной тканью с одновременной краевой эпителизацией
приводит к формированию рубца. Отдельным вариантом течения раневого
процесса является заживление под струпом. Этот вид заживления
характерен для поверхностных кожных ран при слабо выраженном
воспалении.
Эффективное использование препаратов для местного лечения ран
предполагает их строгое соответствие фазе течения раневого процесса. В
первой фазе цель местного лечения раны - купирование воспаления,
удаление с поверхности раны инфицированного экссудата и фибринознонекротического налета, борьба с инфекцией.
Для лечения ран в первой фазе раневого процесса (воспаления)
наибольшее распространение получили мази на водорастворимой основе
(левомеколь*, лево-син*, диоксиколь*, 5% диоксидиновая мазь* и др.). Такие
препараты обладают высокой осмотической активностью и
противовоспалительным эффектом, способствуя уменьшению отека,
сорбции токсинов и активному дренированию.
Йодсодержащие соединения на основе поливинилпирролидона* (1%
раствор йодопирона*, повидон-йод, бетадин* и др.) обладают широким
спектром антибактериальной активности и, в отличие от спиртового
раствора йода, не оказывают раздражающего действия.
Применение сорбентов в первой фазе раневого процесса позволяет
значительно уменьшить резорбцию токсинов из очага воспаления.
Биологически активные гелевые повязки можно применять в первой фазе
течения раневого процесса при условии слабо выраженного воспаления и
экссудации, что связано с их слабой сорбционной и дренирующей
способностью.
Марлевые повязки с различными растворами антибактериальных и других
лекарственных препаратов в настоящее время имеют ограниченное
применение в первой фазе раневого процесса в связи с низкой
осмотической активностью и, как следствие, коротким периодом активного
воздействия на раневой процесс и неудовлетворительными дренажными
свойствами.
Повязки, пропитанные мазями на жировой основе, в настоящее время в
фазе воспаления также не применяются из-за их слабой осмотической и
сорбционной активности.
При переходе раневого процесса в фазу регенерации основными
требованиями к перевязочным материалам становятся стимуляция роста
грануляций и эпителия, создание оптимальной среды для процессов
заживления, а также профилактика вторичного инфицирования раны.
Наибольшее распространение получили препараты, содержащие коллаген и
полисахариды. В результате постепенного растворения раневых покрытий
на поверхности раны возникает жидкая или коллоидная среда с
оптимальным водно-электролитным составом и высоким содержанием
веществ, необходимых для процесса регенерации. Применение
биодеградируемых раневых покрытий позволяет снизить необходимую
частоту перевязок, замена препарата проводится после его полного
растворения.
Для уменьшения прилипания повязок к раневой поверхности, снижения
повреждения грануляционной ткани и эпителия во время перевязок
достаточно широко используются однослойные парафинизированные
повязки в сочетании с любыми медикаментозными средствами для местного
лечения ран.
Важным компонентом местного лечения ран любой этиологии служит
иммобилизация и создание функционального покоя пораженного участка. В
зависимости от локализации и характера процесса применяют
иммобилизацию съемной гипсовой лонгетой, фиксирующую повязку с
использованием эластичного бинта или специальные ортопедические
изделия - туторы или ортезы.
Первичные швы на рану после хирургической обработки гнойного очага
накладывают лишь при полной уверенности в радикальности проведенной
операции с удалением всех нежизнеспособных тканей, как правило, при
ограниченном очаге воспаления и отсутствии перифокальной
воспалительной реакции. Обязательными условиями являются адекватное
дренирование раны, полная ликвидация полости вокруг дренажа, активная
аспирация раневого отделяемого или проточно-промывное дренирование,
антибактериальная терапия с учетом чувствительности раневой
микрофлоры в послеоперационном периоде.
Первичные отсроченные швы накладывают в течение 1-5 сут после
проведенной радикальной обработки гнойного очага.
Ранние вторичные швы накладывают на 6-12-е сутки после операции при
стихании воспаления и начале формирования грануляционной ткани.
Поздние вторичные швы накладывают через 2 нед и более после
хирургической обработки при появлении признаков краевой эпителизации
раны.
Заживление раны по типу вторичного натяжения происходит при отказе от
реконструктивной операции. При этом увеличиваются сроки лечения и
форми-
руется грубый послеоперационный рубец, приводящий к появлению
косметических и функциональных дефектов.
В ряде случаев при обширных дефектах мягких тканей, образовавшихся
вследствие массивного некроза и гнойного расплавления тканей, для
восстановления целостности кожного покрова приходится прибегать к
пластическим операциям.
ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГНОЙНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Постинъекционные гнойные осложнения относятся к числу наиболее частых
ятрогенных заболеваний. Причиной развития постинъекционных гнойных
осложнений в большинстве случаев являются нарушения технологии
парентерального введения лекарственных препаратов (нарушение асептики,
неправильный выбор места инъекции).
В клиническом течении постинъекционных гнойных осложнений можно
проследить все описанные выше стадии гнойного процесса.
Пациенты с наркотической зависимостью и ВИЧ-инфицированные
составляют особую группу с тяжелым и затяжным течением гнойных
заболеваний, что обусловлено значительными изменениями в иммунном
статусе. Характерным для них является наличие множественных очагов
некроза кожи и подкожной клетчатки в местах инъекций на разных стадиях
воспаления.
В большинстве случаев гнойное воспаление развивается в результате
инфицирования гематомы, образующейся при ранении мелких сосудов, или
на фоне некроза мышечной либо жировой ткани при введении
концентрированных растворов.
Длительность существования постинъекционных абсцессов и флегмон
может достигать нескольких месяцев и даже лет.
При наличии клинических признаков системной воспалительной реакции
(повышении температуры тела, других клинических признаках интоксикации,
изменениях в анализах крови) необходимо тщательное изучение зон
инъекций, а при подозрении на наличие воспалительных изменений использование инструментальных методов диагностики и диагностической
пункции.
Абсцедирующий фурункул - острое гнойное заболевание, связанное с
развитием инфекции волосяных фолликулов или сальных желез.
Причины возникновения фурункулов: нарушение гигиенических норм,
постоянные микротравмы, загрязнение кожи. Предрасполагающими
факторами могут служить истощение, авитаминоз, сахарный диабет.
Значительную опасность представляют фурункулы верхней половины лица и
особенно носа в связи с возможностью распространения инфекции по
венам и лимфатическим путям внутрь черепа. Локализация фурункула в
нижневнутреннем квадранте ягодичной области требует дифференциальной
диагностики с парапроктитом, в верхневнутреннем - с инфицированным
эпителиальным копчиковым ходом.
Лечение включает назначение антибиотиков и местное применение мазей
на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ). При абсцедирующем фурункуле
показано оперативное лечение, заключающееся в достаточно широком
рассечении инфильтрата и иссечении всех некротизированных участков
кожи и подкожной клетчатки.
Карбункул - гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных
луковиц и прилежащих к ним сальных желез. Причины возникновения
карбункула и фурункула идентичны, однако местные воспалительные
изменения при развитии карбункула более выражены и захватывают
значительные участки окружающих тканей.
Плотный болезненный инфильтрат распространяется по подкожной
клетчатке до мышечной фасции. На коже выявляются гиперемия и
значительный отек окружающих тканей, лимфангит и лимфаденит
регионарных лимфатических узлов. Дальнейшее прогрессирование местных
изменений ведет к обширному некрозу кожи и подкожной клетчатки.
При развитии карбункула выражены общие явления интоксикации, кроме
того, пациенты жалуются на боль в области инфильтрата, общую слабость,
головную боль, высокую лихорадку, в тяжелых случаях - бред и затемнение
сознания.
Карбункул часто развивается у пациентов, страдающих сахарным диабетом,
поэтому всем больным необходимо исследование гликемического профиля
и глики-рованного гемоглобина для своевременной диагностики или
исключения диабета.
Лечение неспецифического карбункула хирургическое. Во время операции
под общим обезболиванием производят рассечение инфильтрата и полное
иссечение всех некротизированных и пропитанных гноем тканей. Операцию
заканчивают тщательным гемостазом и дренированием раны салфетками с
мазями на водорастворимой основе.
В дальнейшем показаны общая антибактериальная терапия и дренирование
раны. Необходимо учитывать, что характерной особенностью течения
карбункула является образование участков вторичного некроза тканей, что
может потребовать выполнения этапной некрэктомии.
Гидраденит - острое гнойное воспаление потовых желез, которое
преимущественно развивается в подмышечных впадинах и (реже) паховых
складках. Чаще всего вызывается золотистым или эпидермальным
стафилококком. В потовой железе и окружающих тканях образуется
достаточно плотный болезненный инфильтрат, который на фоне
медикаментозного лечения (антибиотики и местно - компрессы с мазями на
водорастворимой основе) рассасывается. Как правило, гидраденит имеет
затяжное течение, так как причины для его возникновения полностью не
устранимы.
При затяжном течении гидраденита с гнойным расплавлением потовых
желез показано хирургическое лечение: иссечение воспалительного
инфильтрата в пределах здоровых тканей. Вскрытие отдельных гнойников
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана