Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
✧ наружный и внутренний эндометриоз;
✧ доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, тела и шейки
матки;
✧ аномалии развития половых органов;
✧ использование внутриматочного контрацептива;
✧ хроническое нарушение кровообращения в венах малого таза.
• Экстрагенитальная патология:
✧ заболевания органов ЖКТ, например синдром раздраженного кишечника;
колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, целиакия,
неспецифический язвенный колит, СРК;
✧ заболевания мочевых путей - уретральный синдром, простая язва
мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря,
хронические инфекции мочевых путей, интерстициальный цистит;
✧ неврологическая патология/психические расстройства - абдоминальная
эпилепсия, ущемление нерва, абдоминальная форма мигрени, депрессия,
соматоформные, тревожные расстройства;
✧ заболевания опорно-двигательного аппарата - туннельная нейропа-тия,
миофасциальная боль; дегенеративные заболевания позвоночника,
фибромиалгия, синдром levator ani (спазм мышц тазового дна), миофасциальная боль, связанное со стрессом болезненное напряжение мышц;
✧ Herpes zoster, порфирия, средиземноморская лихорадка.
ПРОФИЛАКТИКА
Факторы риска и первичная профилактика хронической тазовой боли
обусловлены этиопатогенетическими механизмами заболеваний,
проявляющихся длительным болевым синдромом. Самая частая причина
формирования хронической тазовой боли - гинекологические заболевания,
в связи с этим этиология и патогенез конкретных гинекологических
нозологий служат основой возникновения и поддержания болевого
синдрома.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо несколько посещений ОВП: для проведения диагностики,
разъяснения женщине причины боли, назначения и контроля лечения.
При сборе анамнеза обращают внимание на перенесенные ранее
заболевания и оперативные вмешательства, прием лекарственных средств.
Обязательно проводятся скрининг на депрессию и оценка психосоциальных
аспектов жалоб (связь с ситуацией в семье, жизненно важными событиями,
стрессами). Полезным может быть анализ данных дневника женщины, в
котором пациентка отмечает сведения о боли (рекомендации о его ведении
могут быть даны на одном из первых визитов, перед началом комплексного
обследования). Следует задать открытые вопросы, касающиеся безопасности
пациентки (тазовая боль может быть ассоциирована с физическим или
сексуальным насилием).
Необходимо установить, проводилось ли ранее лечение по поводу тазовой
боли. Если пациентка перенесла оперативное вмешательство, следует
проанализировать протокол операции, результаты патоморфологических
исследований.
Важно исключить неотложные состояния, требующие немедленной
интенсивной терапии и/или хирургического вмешательства. Следует
уточнить, нет ли у пациентки необъяснимой потери массы тела, крови в
кале, перименопаузальных, постменопаузальных, посткоитальных
кровотечений.
Синдром хронической тазовой боли нередко ассоциирован со следующими
жалобами и симптомами, связанными с разными органами и системами:
• половой системой- альгоменорея, выделения (бели), диспареуния,
бесплодие;
• мочевыделительной системой - болезненное, учащенное мочеиспускание,
недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание, гематурия,
никтурия;
• опорно-двигательной системой - связь боли с физической нагрузкой и
усиление боли при нагрузке, травмы в анамнезе, вынужденное положение
тела, изменение осанки;
• ЖКТ - запоры, диарея, метеоризм, боль при дефекации, наличие крови в
кале;
• сердечно-сосудистой системой - варикозное расширение вен нижних
конечностей, геморроидальных вен;
• психическим здоровьем - стойкое снижение настроения, упадок сил,
потеря интереса к ранее любимым занятиям, изменение аппетита и массы
тела, бессонница, заниженная самооценка, трудности концентрации
внимания, панические атаки.
Физикальное исследование помогает выявить причину боли, однако
отсутствие изменений не дает оснований для прекращения дальнейшего
диагностического поиска.
Объем обследования при жалобах на тазовую боль более широкий, нежели
при стандартном гинекологическом исследовании. Рекомендуется начать с
общего осмотра. Затем проводится краткое физикальное исследование всех
органов и систем, включая, при необходимости, неврологическое.
Физикальное обследование области таза начинают с пальпации области
живота, наружного таза и спины. При болезненности в триггерных точках
или положительном симптоме Карнетта весьма вероятен миофасциальный
характер боли. Затем проводится пальцевое, бимануальное, иногда
ректальное исследование и осмотр в зеркалах.
Лабораторно-инструментальное обследование включает:
• общий анализ крови;
• мазок на флору из влагалища;
• исследование кала на скрытую кровь;
• качественный тест на хорионический гонадотропин;
• УЗИ малого таза чрескожное.
Необходим скрининг на онкологические заболевания в соответствии с
возрастом и факторами риска и, при необходимости, другие
диагностические мероприятия согласно стандартам ведения больных с
соматической или психической патологией в ОВП.
При отсутствии изменений в указанных исследованиях и циклическом
характере боли (связанном с менструальным циклом) лечебнодиагностический алгоритм включает следующие действия (при этом
диагностические и лечебные мероприятия имеют дифференциальнодиагностическое значение).
• Назначение НПВС и/или комбинированных оральных контрацептивов
(КОК) в качестве симптоматического лечения и проведения
дифференциальной диагностики ПМС.
• При купировании болевого синдрома показано обследование каждые 6
мес.
• При отсутствии эффекта необходимы консультации специалистов: акушерагинеколога (лечебно-диагностическая лапароскопия - удаление очагов
эндометриоза, разделение спаек, гистероскопия), гастроэнтеролога, уролога,
хирурга.
При выявлении патологических изменений при бимануальном исследовании
и циклическом характере боли необходимо исключить патологию придатков
матки. Для этого выполняют интравагинальное УЗИ по направлению врачаспециалиста.
• При отсутствии изменений в придатках матки назначают НПВС и/или КОК.
• При выявлении патологии придатков матки необходимы консультация
акушера-гинеколога и госпитализация в гинекологический стационар.
• При выявлении признаков генитального эндометриоза при бимануальном
исследовании необходима консультация акушера-гинеколога с
последующим проведением специальных методов диагностики
(трансвагинальное УЗИ, гистероскопия, диагностическая и лечебная
лапароскопия) и лечения.
При ациклическом характере боли, отсутствии патологических изменений
при бимануальном исследовании и нормальных данных дополнительных
методов исследования необходимо исключить заболевания мочевыводящих
путей, органов ЖКТ, нервные и психические заболевания, патологию
опорно-двигательного аппарата; пациентку направляют на консультацию к
хирургу, урологу, неврологу, травматологу-ортопеду. При выявлении
патологии назначают соответствующее лечение, комплексную терапию
боли.
• При достижении эффекта - повторное обследование каждые 6 мес.
• При отсутствии эффекта необходимо углубленное обследование для
выявления не диагностированной ранее органической патологии или
психических расстройств.
При ациклическом характере боли и наличии патологических изменений
при бимануальном исследовании необходимы консультация акушера-
гинеколога и проведение углубленной диагностики (интравагинальное УЗИ,
лапароскопия, гистероскопия - по показаниям). Лечение назначается только
акушером-гинекологом.
Цель реализации лечебно-диагностического алгоритма состоит в
установлении причин, приводящих к хронической тазовой боли, устранении
этих причин, улучшении качества жизни больных. Таким образом,
ликвидация морфологических субстратов возникновения данной патологии
в большинстве случае решает возникшую проблему. При отсутствии
органической патологии необходимо комплексное лечение с участием
гинеколога и психиатра, при депрессии и сексуальных расстройствах
целесообразны психотерапия, обучение методам релаксации, при
необходимости - применение антидепрессантов.
ПРОГНОЗ
Прогноз зависит от патологии, лежащей в основе возникновения
хронической тазовой боли.
Выделения из влагалища
Патологические выделения из влагалища (бели) - один из основных поводов
обращения женщин к врачу: 1/3-1/2 всех гинекологических больных
предъявляют жалобы на бели. Бели не относят к самостоятельным
нозологическим формам, а лишь к внешним проявлениям заболеваний
органов репродуктивного тракта и смежных тазовых органов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В норме выделения из влагалища формируются из нескольких источников:
транссудат эпителия влагалища, слущенные клетки эпителия влагалища и
шейки матки, шеечная слизь, отделяемое из полости матки и труб, секрет
парауретраль-ных желез и желез преддверия влагалища, потовых и сальных
желез. Состав и объем влагалищного отделяемого зависят от уровня
половых гормонов и биоценоза влагалища. Влагалище и шейка матки
(экзоцервикс) покрыты многослойным плоским эпителием, содержащим
гликоген - основную питательную среду для микрофлоры влагалища.
Концентрация гликогена - важнейший показатель резистентности
вагинального эпителия к агрессивным воздействиям различных
патологических микроорганизмов. Установлено участие гликогена в
процессах регенерации тканей, выработке иммунных антител. Его
содержание в клетках эпителия влагалища и шейки матки находится в
прямой зависимости от уровня эстрогенов в крови. Процесс десквамации
вагинального многослойного плоского эпителия и его дальнейший цитолиз с
освобождением гликогена напрямую связан с гестагенными воздействиями
и контролируется прогестероном. В середине менструального цикла
количество отделяемого из влагалища возрастает за счет увеличения
секреции шеечной слизи. Если женщина принимает КОК или при ановуляции, подобные изменения отсутствуют и количество влагалищного
отделяемого не меняется. Существенную роль, во многом определяющую
характер вагинальных выделений, играет соотношение различных типов
эпителиальных клеток во влагалищном отделяемом, которое, в свою
очередь, зависит от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. В I
(фолликулярную) фазу менструального цикла у женщин детородного
возраста преобладают ороговевающие клетки эпителия, а во II (лютеиновую)
фазу - промежуточные клетки. В постменопаузальном периоде на фоне
резкого снижения уровня эстрогенов и при отсутствии заместительной
гормональной терапии в слущенном влагалищном эпителии преобладают
базальные клетки, бедные гликогеном.
Важное значение в формировании влагалищного отделяемого имеют
характер, состав и количество микробной флоры. Для нормального биотопа
влагалища у здоровой женщины репродуктивного возраста характерно
наличие бактерий, обладающих способностью к адгезии на клетках
влагалищного эпителия и набором средств конкурентной борьбы за места
обитания и источники жизнеобеспечения. У 87-100% здоровых женщин
детородного возраста биоценоз влагалища представлен преимущественно
микроаэрофильными, анаэробными и факультативно-анаэробными
микроорганизмами (обычно в пределах 6 видов), среди которых
доминируютLactobacillus spp., продуцирующие перекись водорода. За счет
превращения гликогена в молочную кислоту они обеспечивают
поддержание во влагалище кислой среды (pH <4,5). Облигатные анаэробы
представлены группой Peptostreptococcus и грамположительными
палочками, строгие анаэробы - родами Bifidobacterium, Clostridium,
Mobiluncus, грамотрицательными анаэробными палочковидными
бактериями (Bacteroides, Fusobacterium). Группу факультативно-анаэробных
микроорганизмов составляют S. saprofiticus, Streptococcus
spp., гемолитические стрептококки, стрептококки группы В, непатогенные
коринобактерии. Микоплазмы и уреаплазмы также присутствуют в
нормальном биоценозе влагалища здоровой женщины.
В целом влагалищное отделяемое содержит до 108-1012 КОЕ/мл различных
микроорганизмов со следующим распределением по видовому составу:
микро-аэрофильные лактобактерии - до 109КОЕ/мл, факультативноанаэробные бактерии - 103-105 КОЕ/мл, анаэробные - до 105-109 КОЕ/мл.
Колонизационная резистентность вагинального биотопа обеспечивается
способностью лактобактерий к кислотообразованию. Помимо этого
защитные свойства лактобактерий включают высокие адгезивные свойства,
способность продуцировать лизоцим, перекись водорода. Некоторые виды
микроорганизмов, представленных во влагалищном отделяемом
(стрептококки, стафилококки, грам-отрицательные палочки,
дрожжеподобные грибы), обладают способностью расщеплять гликоген с
выделением метаболитов, которые лактобактерии в дальнейшем используют
для синтеза кислоты. Совокупности микроорганизмов, составляющих
нормальный биоценоз влагалища, присущи ферментативная, иммунная,
вита-минобразующая и другие функции, обеспечивающие противостояние
инвазии патогенных микроорганизмов. К нарушению нормального
биоценоза влагалища
могут приводить высокий промискуитет, хирургические вмешательства,
антибактериальная терапия, применение гормональных контрацептивов,
использование цитостатиков, ионизирующее излучение и др. В результате
влагалищные выделения приобретают патологический характер,
формируются бели.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют следующие виды белей и их причины.
• Вестибулярные: вульвиты бактериальной, вирусной и/или грибковой
этиологии, бартолиниты, аллергические вульвиты, фурункулез, пиодермия
кожи промежности, злокачественные новообразования вульвы.
• Влагалищные: бактериальный вагиноз, вагиниты (кольпиты)
бактериальной, вирусной и/или грибковой этиологии, гельминтозы,
инородные тела влагалища, злокачественные новообразования влагалища,
генитально-кожные свищи (травматические, воспалительные,
онкологические, радиационные), аллергические вагиниты, атрофические
вульвовагиниты.
• Цервикальные: цервициты и эндоцервициты (острые и хронические)
бактериальной или вирусной этиологии, в том числе туберкулезное,
сифилитическое и другие поражения шейки матки, включая онкопатологию
шейки матки.
• Маточные (корпоральные): эндометрит , генитальный туберкулез, пиоме-
тра, в том числе как осложнение рака эндометрия, аномалии положения
матки (генитальный пролапс).
• Трубные: гидроили пиосальпинкс, злокачественные новообразования
маточных труб.
ДИАГНОСТИКА
Бели - проявление ряда заболеваний тазовых органов и зачастую
составляют единый симптомокомплекс, объединенный общими
этиопатогенетическими механизмами: тазовая боль, диспареуния, дизурия,
зуд, кровотечения и др. В связи с этим конечной целью диагностики белей
будет установление основной патологии, вызвавшей появление данного
симптома.
Анамнез
Необходимо учитывать, что субъективное описание объема, характера,
запаха, времени появления белей не всегда бывает полным и точным, а
зависит от социального статуса, морально-этических особенностей
пациентки. Поэтому, расспрашивая больную, необходимо с помощью
наводящих вопросов и целенаправленных подсказок попытаться выяснить,
когда появились бели; с чем связано их появление; каковы их
продолжительность, количество, цвет, запах, консистенция; как бели связаны
с другими возможными симптомами. Если уже проводилось лечение той или
иной патологии, вызывающей бели, надо выяснить характер этого лечения,
его эффективность.
Важную информацию дает характер половой жизни женщины: наличие
нескольких половых партнеров, частая смена партнеров, применение
нестандартных способов сексуальных контактов дают основание
предположить воспалительный процесс, вызывающий бели. При этом они
появляются внезапно, бывают относительно необильными, зеленоватожелтыми или грязно-сероватыми.
Выраженная диспареуния, ощущение жжения в области влагалища и вульвы
в сочетании с серозными выделениями из влагалища и общим
недомоганием весьма характерны для генитального герпеса.
При вагинальном кандидозе пациенток обычно беспокоит зуд, связанный с
характерными крошковидными выделениями. Однако зуд может
сопровождать и другую патологию - атрофические (синильные) кольпиты,
трихомониаз, поражение химическими, в том числе местными,
противозачаточными веществами,
сахарный диабет. Следует учитывать, что вероятность возникновения
кандида-микозной инфекции увеличивается при использовании различных
методов контрацепции (например, длительное применение гормональных
контрацептивов). Широко распространенные посткоитальные спринцевания
могут привести к тяжелым нарушениям микробиоценоза влагалища с
развитием бактериального вагино-за. Воспалительные процессы матки, ее
придатков и влагалища при применении внутриматочных контрацептивов
превышают обычный уровень в 3-9 раз.
Сочетание умеренной или интенсивной тазовой боли с периодическими
обильными гнойными белями позволяет предположить острые
воспалительные заболевания тазовых органов (матки и/или ее придатков),
не исключая при этом формирования генитальных свищей.
Эпизодическое истечение серозной или желеобразной жидкости в объеме
до 30-50 мл - один из наиболее характерных симптомов рака маточной
трубы.
Как известно, при беременности объем влагалищных выделений
существенно увеличивается, изменяется их характер, поэтому у женщин
репродуктивного возраста, живущих активной половой жизнью,
необходимо предположить наличие беременности при появлении белей.
Гинекологическое (физикальное) исследование
Гинекологический осмотр - обязательный компонент диагностики причин
возникновения белей, который нередко позволяет установить причину их
возникновения. Его выполняют с соблюдением следующих простых правил:
• осмотр проводят без предварительной санации наружных половых
органов и влагалища (спринцевание, подмывание растворами антисептиков
и др.);
• осмотр проводят вне зависимости от фазы менструального цикла;
• менструацию не считают поводом для временного отказа от исследования;
• исследование следует проводить в период наиболее интенсивных
выделений;
• осмотр слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки
осуществляют при помощи сухих, чистых зеркал, предпочтительно
одноразовых.
Гинекологическое исследование начинают с тщательного осмотра
внутренней поверхности бедер, промежности, анального отверстия и
пальпации паховых лимфатических узлов. Обращают внимание на участки
гиперемии, отека, воспаления, расчесы (экскориации), изъязвления. В связи с
тем что выделения, возникающие при воспалительных заболеваниях уретры
(уретрит) или бартолиновой железы, имитируют бели, необходимо
прицельно осмотреть устье уретры и область выводных протоков
бартолиновых желез.
Осмотр слизистой оболочки влагалища и влагалищных выделений дает
ценную информацию о причинах возникновения белей. Обильные
водянистые пенистые выделения белого, серо-зеленого или желтоватого
цвета, иногда с прожилками крови, характерны для
трихомониаза (Trichomonas vaginalis). Слизистая оболочка влагалища при
этом выглядит отечной, резко гиперемированной. Локальные участки
эритемы и петехиальных кровоизлияний придают слизистой оболочке
особый, земляникоподобный вид. Обильные профузные едкие бели нередко
приводят к мацерации кожи промежности и внутренних поверхностей
бедер, вторичному инфицированию мацерированных поверхностей.
Для бактериального вагиноза, вызванного гарднереллой (Gardnerella
vaginalis), характерны хронические, периодически усиливающиеся
гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные
на слизистой влагалища.
Основным возбудителем генитального кандидоза (до 90% случаев)
выступает Candida albicans;появляющиеся при этом выделения весьма
характерны: обильные густые творожистые со своеобразным кисловатым
запахом. Выделения плотно при-
клеены к слизистой влагалища, вокруг этих участков заметна яркая
интенсивная гиперемия, при попытке отделения налетов наблюдают
повышенную кровоточивость слизистой оболочки. При отсутствии
адекватного лечения в патологический процесс нередко вовлекается кожа
промежности и паховых складок в виде единичных или множественных
эритемопузырьковых, пустулезных элементов, которые постепенно
увеличиваются в размере, приобретают сливной характер, захватывая генитальную, перигенитальную, ягодичную области, внутреннюю поверхность
бедер.
Для гонорейного цервицита характерно истечение из наружного зева шейки
матки вязкого, кремообразного отделяемого в виде ленты зеленоватожелтого цвета.
Обильные, зловонные, водянистые, почти прозрачные выделения, иногда
цвета мясных помоев, как правило, связаны с распадом злокачественных
новообразований влагалища, шейки или тела матки. Подобные выделения
реже возникают при разложении иных опухолевидных образований
(миоматозный узел, эндоме-триальный полип, остроконечная кондилома и
др.) или инородных тел (гигиенические или лечебные тампоны,
презервативы, прокладки и др.).
Внезапно возникшие обильные бели гноевидного характера в объеме до 30
мл - обычно следствие опорожнения гнойных опухолевидных образований
малого таза (пиосальпинкс, пиометра) через цервикальный канал или (реже)
через сформировавшийся генитальный свищ.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана