Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
препаратов с различной фазоспецифичностью и механизмом действия.
Наиболее эффективные химиопрепараты - циклофосфамид (циклофосфан*),
тиотепа (тиофосфамид*), фторурацил, метотрексат, капецитабин,
антрациклины, таксаны и некоторые другие препараты, противоопухолевое
действие которых потенцируется при различном их сочетании. Считают, что
на этапе индукции больная должна получить не менее 4-6 циклов
химиотерапии.
Применение в качестве адъювантной терапии ингибиторов ароматазы
позволяет увеличить выживаемость без признаков заболевания по
сравнению с тамоксифеном. Это было показано для анастрозола и
летрозола, назначаемых с начала лечения, а также эксеместана и
анастрозола, назначаемых через 2-3 года после начала терапии
тамоксифеном, летрозола и анастрозола, назначаемых через 5 лет после
начала терапии тамоксифеном.
Лучевую терапию проводят предоперационно для повышения
абластичности операции или перевода опухоли в операбельную форму.
Послеоперационная лучевая терапия снижает число местных рецидивов и
показана при органосохраняющих операциях и после мастэктомии при
поражении более четырех лимфатических узлов. С паллиативной целью
лучевая терапия показана при местнораспространенных опухолях,
метастазах в кости или в головной мозг.
В настоящее время принято считать, что больным с HER-2/neu
положительными опухолями рекомендуют более интенсивные режимы
химиотерапии, при экспрессии HER-2/neu следует включать в схемы лечения
трастузумаб (герцептин*) и ингибиторы ароматазы; не рекомендуется
применять тамоксифен.
Биологическая терапия (иммунотерапия) подразумевает использование
интер-феронов, интерлейкинов, специфических противоопухолевых вакцин.
Последние с успехом применяют в единичных клинических испытаниях.
Моноклональные антитела (трастузумаб) с успехом используют в
комплексной терапии метастази-рующего рака.
При литических метастазах в кости применение бифосфонатов
[золедроновая, ибандроновая, алендроновая (алендронат натрия*),
клодроновая кислоты] уменьшает число осложнений. Борьбу с болевым
синдромом проводят в соответствии с рекомендациями ВОЗ по
трехступенчатой схеме. Для снижения выраженности болевого синдрома в
комплексной терапии с успехом используются бензодиазе-пины,
антидепрессанты, при выраженной нейропатической боли - противоэпи-
лептические препараты (прегабалин), при метастазах в кости глюкокортикоиды (дексаметазон).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Всех больных со злокачественными новообразованиями (в том числе с
новообразованиями в стадии in situ) регистрируют в онкологических
учреждениях (диспансерах, диспансерных отделениях, кабинетах) по месту
постоянного жительства.
Показатели качества лечения - пятилетняя выживаемость, ремиссия
заболевания и ее продолжительность, качество жизни пациентки после
лечения.
Больные нуждаются в длительном лечении, что требует
освидетельствования в медико-социальной экспертизе с учетом наличия
функциональных нарушений. При распространенных стадиях РМЖ и
неблагоприятном прогнозе оформление группы инвалидности возможно по
истечении 4 мес нетрудоспособности. Критериями, которые чаще всего
используются при экспертизе больных РМЖ, являются ограничения
трудовой деятельности, самостоятельного передвижения и
самообслуживания.
После проведения лечения сбор анамнеза, оценка симптомов и общий
осмотр проводятся каждые 3-6 мес в первые три года, каждые 6-12 мес в
последующие
три года и далее - 1 раз в год. Особое внимание уделяют отсроченным
побочным эффектам, таким как остеопороз.
Маммографию пораженной (в случае органосохраняющей операции) и
второй молочной железы проводят 1 раз в 1-2 года.
При отсутствии симптомов такие исследования, как общий и биохимический
анализы крови, рентгенография грудной клетки, сканирование костей, УЗИ
печени, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной
полости, а также определение опухолевых маркеров (CA 15-3 или РЭA),
необязательны.
После мастэктомии (40% операций) рекомендовано протезирование
молочной железы, что, помимо психологического воздействия, позволит
сохранить правильную осанку. Рекомендуемые сроки выполнения
реконструктивных операций на молочной железе - 1-2 года после
оперативного лечения. При этом в ряде случаев возможна одномоментная
реконструкция молочных желез.
В максимально короткие сроки после оперативного лечения показаны
мобилизационные упражнения, лечение прерывистым давлением,
лимфодренажный массаж.
ПРОГНОЗ
Прогноз имеет обратную корреляцию с размером опухоли и стадией РМЖ.
Наиболее благоприятный прогноз при выявлении РМЖ на ранних стадиях.
Относительно благоприятный прогноз течения заболевания у пожилых
людей, при отсутствии регионарных метастазов, размере опухоли менее 1
см, наличии в опухоли эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, низкой
ростовой фракции (число клеток в периоде S).
Прогноз ухудшается с увеличением размера опухоли, поражением
лимфатических узлов, появлением отдаленных метастазов. Неблагоприятный
фактор - молодой возраст [пятилетняя выживаемость молодых женщин
(менее 35 лет) составляет лишь 50%], низкая дифференцировка опухоли,
отсутствие в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона, наличие
гиперэкспрессии онкогена HER-2/neu, прекращение или отказ от лечения.
Пятилетняя выживаемость:
• стадия 0 (Tis) - 100%;
• стадия 1 (Т1, N0, М0) - 98%;
• стадия 2а (Т0-2, N0-1, М0) - 88%;
• стадия 2b (Т2-3, N0-1, М0) - 76%;
• стадия 3а (Т0-3, N2, М0) - 56%;
• стадия 3b (Т4, любая N или любая Т, N3, М0) - 49%;
• стадия 4 (любая Т, любая N, М1) - 16%.
Признаки рецидива болезни: узелки в коже или рубце, появление
лимфатических узлов в подмышечной области или на шее, поражение
контралатеральной молочной железы, кашель или нарушение дыхания,
связанные с метастазами в легких, симптомы вторичной гиперкальциемии
(апатия, анорексия, запоры, рвота), вторичные неврологические или
поведенческие расстройства, связанные с метастазами в головной мозг,
анемия в связи с поражением костного мозга.
ПРОФИЛАКТИКА
Факторы, снижающие риск возникновения рака молочной железы:
• прекращение функционирования яичников в пременопаузальном
периоде;
• большое количество родов;
• первые роды в юном возрасте;
• двусторонняя профилактическая мастэктомия при наличии наследственных
синдромов;
• применение антиэстрогенных препаратов;
• физическая активность.
Тамоксифен на 69% снижает риск развития опухолей с рецепторами к
эстрогенам, но не влияет на заболеваемость опухолями без рецепторов к
эстрогенам. Прием тамоксифена также на 20% снижает частоту переломов
конечностей, обусловленных остеопорозом. Этот эффект более выражен у
женщин старше 50 лет. Выделяют рекомендации против профилактического
использования тамоксифе-на с целью первичной профилактики РМЖ у
пациенток с низким и умеренным риском развития рака - это связано с
побочными эффектами тамоксифена.
Побочные эффекты тамоксифена:
• увеличение приливов;
• нарушения менструального цикла;
• появление влагалищного секрета;
• индуцированный рак эндометрия;
• флебиты, тромбозы вен, тромбоэмболии легочной артерии;
• депрессии;
• ПМС-подобные симптомы;
• повреждения сетчатки.
При решении вопроса о профилактическом приеме тамоксифена в группах
высокого риска необходимо обсуждать с женщиной положительные и
отрицательные эффекты лечения.
При общении с больными РМЖ врач первичной медико-санитарной
помощи должен:
• указать на необходимость выработки плана лечения с участием хирургаонколога, химиотерапевта и радиолога;
• подчеркнуть необходимость длительного лечения в четком соответствии с
полученными рекомендациями;
• рассказать о существовании различных вариантов лечения, включая
органосохраняющие и реконструктивные операции;
• информировать о возможных побочных эффектах, связанных с лечением;
• рекомендовать обращение к психологу;
• пригласить для участия в скрининговой программе родственниц больной.
Часто встречающиеся осложнения лечения РМЖ и рекомендуемые меры:
• серома - показаны периодические пункции с соблюдением правил
асептики;
• истечение лимфы в подмышечной области - показано местное лечение
раны, недопущение мацерации;
• рожистое воспаление конечности - рекомендована терапия
антибиотиками;
• лимфедема - необходимы лечебная гимнастика, щадящий массаж,
компрессия;
• ограничение работы плечевого сустава - показана реабилитационная
программа, включающая гимнастику и массаж;
• нагноение послеоперационной раны - антибактериальная и
иммуномодулирующая терапия;
• расхождение швов - важна коррекция обменных нарушений, местное
ведение раны, возможно наложение вторичных швов;
• некроз кожного лоскута - рекомендованы коррекция соматических
нарушений (при сахарном диабете, заболеваниях почек, интоксикациях) и
местная терапия.
Следует избегать бытового травматизма и ограничить травматические
воздействия на конечность со стороны операции: не рекомендуется
измерять артериальное давление, проводить забор крови для анализов,
делать инъекции.
При выборе адъювантной терапии необходим индивидуальный подход:
нужно учитывать пожелания самой женщины, а также соизмерять
возможные преимущества и побочные эффекты лечения. Женщины,
получающие ингибиторы ароматазы, должны также принимать витамин D и
препараты кальция.
СКРИНИНГ
Это массовое периодическое обследование здорового населения с целью
выявления скрыто протекающего онкологического заболевания.
Маммография
Проведение маммографии обеспечивает снижение летальности на 20-30% у
женщин 50-70 лет, дает возможность органосохраняющего лечения, снижает
затраты и инвалидизацию.
Скрининг выявляет до 77-95% случаев, которые были бы диагностированы
на протяжении следующего года, и 56-86% в последующие 2 года.
Рекомендуется всем женщинам с 40 лет ежегодно. При этом нет достаточных
доказательств эффективности скрининговых обследований, проводимых
среди женщин моложе 50 лет.
Чувствительность обследования с помощью маммографии, проводимой с
интервалом один год, составляет 83-95%, частота ложноположительных
результатов - 0,9-6,5%. У некоторых женщин маммография на время
повышает уровень тревоги, так как при обследовании выявляют также
незлокачественные образования, которые требуют дальнейшего
исследования, инвазивных вмешательств, повторных визитов. При
маммографии могут быть не выявлены быстрорастущие опухоли,
диагностика бывает затруднена при высокой плотности ткани железы.
Клинический осмотр
Клинический осмотр проводится раз в 3 года всем женщинам с 20 лет и
ежегодно с 40 лет.
Нет значимых различий при осмотре квалифицированным специалистом и
проведении маммографии. Чувствительность клинического обследования,
проведенного квалифицированным специалистом, составляет 40-69%,
специфичность - 86-99%.
Выявляет рентгенонегативный РМЖ.
Самообследование молочных желез
Самообследование молочных желез рекомендуется всем женщинам с 20
лет. Эффективность самообследования для ранней диагностики и снижения
смертности не установлена, но оно повышает внимание женщин к
состоянию груди и позволяет своевременно обратиться к врачу. При этом
необходимо информировать женщину, что большинство находок не
являются раком.
Доброкачественные новообразования молочной железы
КОДЫ ПО МКБ-10
• D24. Доброкачественное новообразование молочной железы.
• Исключено:
✧ доброкачественная дисплазия молочной железы (N60),
✧ кожи молочной железы (D22.5, D23.5).
• N60. Доброкачественная дисплазия молочной железы.
• Включено:
✧ фиброзно-кистозная мастопатия.
• N60.0. Солитарная киста молочной железы.
• N60.1. Диффузная кистозная мастопатия.
• Исключено:
✧ с пролиферацией эпителия (N60.3).
• N60.2. Фиброаденоз молочной железы.
• Исключено:
✧ фиброаденома молочной железы (D24).
• N60.3. Фибросклероз молочной железы.
• N60.4. Эктазия протоков молочной железы.
• N60.8. Другие доброкачественные дисплазии молочной железы.
• N60.9. Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная.
• N61. Воспалительные болезни молочной железы.
• Исключено:
✧ инфекционный мастит новорожденного (P39.0).
• N62. Гипертрофия молочной железы.
• N63. Образование в молочной железе неуточненное.
• N64. Другие болезни молочной железы.
• N64.0. Трещина и свищ соска.
• N64.1. Жировой некроз молочной железы.
• N64.2. Атрофия молочной железы.
• N64.3. Галакторея, не связанная с деторождением.
• N64.4. Мастодиния.
• N64.5. Другие признаки и симптомы со стороны молочной железы.
• N64.8. Другие уточненные болезни молочной железы.
• N64.9. Болезнь молочной железы неуточненная.
• О91. Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.
• О91.0. Инфекции соска, связанные с деторождением.
• О91.1. Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением.
• О91.2. Негнойный мастит, связанный с деторождением.
Мастит
Это воспаление тканей молочной железы при наличии или отсутствии
инфекции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Официальный уровень заболеваемости может составлять от 5 до 33%
кормящих грудью женщин, однако обычно не превышает 10%.
Абсцедирование происходит у 0,4-0,5% лактирующих женщин. Мастит и
абсцесс груди обнаруживают во всех слоях населения независимо от того,
является ли кормление грудью общепринятой нормой или нет. При этом из
всех случаев маститов 70% - первородящие, 27% - повторнородящие и 3% многорожавшие.
Мастит наиболее часто возникает на 2-й и 3-й неделе после родов.
Большинство исследований показывают, что от 74 до 95% случаев
наблюдают в течение первых 12 нед. Однако заболевание может возникнуть
на любой стадии лактации, включая второй год после родов. Абсцесс
молочной железы также часто встречается в течение первых 6 нед после
родов, иногда позже. Обычно мастит возникает в одной молочной железе,
но возможна и двусторонняя локализация.
Лактостаз возникает, когда молоко неэффективно выводится из груди. Эта
проблема может возникнуть, если молочные железы переполняются вскоре
после родов или в любое другое время, когда младенец не отсасывает все
молоко, секретированное частью или всей грудью. Причины этого могут
включать плохое прикладывание младенца к груди, неэффективное сосание
или неправильное сцеживание, ограничение частоты или
продолжительности кормлений, закупорку молочных протоков, а также
неправильное анатомическое строение соска. Другие условия,
предрасполагающие к развитию лактостаза, включают чрезмерную
секрецию молока или кормление грудью двух или большего числа
близнецов.
Благоприятствующие моменты для развития заболевания: ослабление
организма женщины сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет),
снижение иммунологической реактивности организма, тяжело протекавшие
роды, различные осложнения послеродового периода, травмы молочной
железы.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Наиболее важная причина заболевания - неэффективный вывод молока из
груди, вызванный использованием неправильных приемов грудного
вскармливания. К сожалению, в представлении многих работников
здравоохранения мастит - синоним инфекции.
Две основные причины мастита - лактостаз и инфекция. Обычно лактостаз основная причина мастита. Инфекция его может не сопровождать.
Выделяют два основных пути проникновения инфекции в ткань молочной
железы: лактогенный - через сосок, молочные ходы и лимфогенный - по
лимфатическим путям с поверхности кожи, эндогенных очагов и т.д.
Достаточно редко отмечают гематогенный путь инфицирования. В качестве
основных входных ворот инфекции рассматриваются трещины сосков, но
возможно и проникновение инфекции через проток при кормлении грудью
или сцеживании молока.
При попадании инфекционного агента в расширенные млечные протоки
молоко, служа прекрасной питательной средой, сворачивается, стенки
протоков отекают, что усугубляет застой молока и повреждение эпителия
протоков.
Различают острые и хронические маститы. Воспалительный процесс может
быть более выражен в паренхиме молочной железы - паренхиматозный
мастит или в интерстиции молочной железы - интерстициальный
мастит. Клинически эти формы не разграничивают, тем более что чаще
всего встречают их сочетание. Отдельно выделяют воспаление млечных
протоков - галактофорит и воспаление желез околососкового кружка ареолит.
Острый мастит по стадиям течения воспалительного процесса подразделяют
на следующие виды:
• серозный;
• инфильтративный;
• абсцедирующий;
• флегмонозный;
• гангренозный.
Отдельные авторы выделяют некротическую и гнилостную формы мастита.
В зависимости от локализации гнойного очага при мастите выделяют
следующие формы:
• субареолярный;
• ретромаммарный;
• интрамаммарный;
• галактофорит.
В группе хронических маститов различают гнойную и негнойную формы.
Хронический гнойный мастит редок, он обычно является следствием
неправильно леченного острого мастита. К негнойной форме хронического
мастита относят плазмоклеточный и перидуктальный мастит.
Основные возбудители неспецифических форм мастита - Staphilococcus
aureus и Staphilococcus albus(более 80% случаев), часто в сочетании с
другими возбудителями гнойной инфекции. Реже вызывают мастит
стрептококк (α-, β- и негемолитический), кишечная палочка, протей,
клостридии и т.д. Одними из возбудителей острого мастита могут быть
штаммы внутрибольничной инфекции. В редких случаях выделяют
специфические формы мастита: туберкулезный, сифилитический и т.д. Грибы
рода кандида и криптококк могут вызывать грибковый мастит. Было
доказано, что микоплазма и хламидия мастита не вызывают.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина мастита в различных стадиях имеет свои особенности.
Серозную форму характеризует появление распирающей боли в
молочной железе на фоне задержки оттока молока, что приводит к
набуханию отдельных участков молочной железы, повышению температуры
тела до 38,5-39,0 °С. При присоединении инфекции возникает болезненное
уплотнение, занимающее более или менее значительные участки молочной
железы. При кормлении ребенок менее охотно берет больную молочную
железу. Во время осмотра молочной железы отмечают едва заметное ее
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана