Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• Позднее наступление менопаузы (после 55 лет) на 50% увеличивает риск
развития РМЖ.
• При поздних первых родах (после 30 лет) и у нерожавших женщин риск
развития рака увеличивается в 1,9 раза.
• Возраст старше 50 лет.
• Атипическая гиперплазия молочной железы при биопсии увеличивает
риск развития рака в 4-5 раз.
• Отягощенная наследственность - наличие в семье рака у прямых
родственниц в пременопаузе увеличивает риск развития рака в 9-11 раз.
• Мутации генов BRCA1, BRCA2, BRCA3.
• РМЖ в анамнезе увеличивает риск развития рака в 4 раза.
• Пролиферативная мастопатия.
• Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития рака до 2 раз.
• Ионизирующее излучение повышает риск развития рака в 10-75 раз.
• Ожирение в постменопаузальном периоде.
• Современные пероральные контрацептивы, по всей видимости, не влияют
на развитие рака молочной железы.
• Проведение гормональной заместительной терапии приводит к
повышению риска развития РМЖ, начиная с конца третьего года приема.
Через год после отмены препаратов уровень риска снижается до начального
уровня. Использование комбинированной заместительной терапии у
здоровых женщин в постменопаузе приводит к повышению риска данной
локализации на четверть (относительный риск 1,24). Риск прямо
пропорционален времени применения. Таким образом, использование
комбинированной заместительной гормональной терапии в течение 10 лет
связано с появлением 19 дополнительных случаев РМЖ на 1000 женщин.
• Женщины, ежедневно выпивающие стакан вина, повышают свой риск
возникновения РМЖ на 50%. Употребляющие значительные дозы алкоголя в
период беременности повышают риск развития РМЖ у их еще не
рожденного ребенка.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Опухоль представляет собой патологическое разрастание тканей, состоящих
из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении
диффе-ренцировки, характера роста и передающих эти свойства при
последующем делении, которое организм не может контролировать. Для
злокачественных опухолей характерны местная инвазия в окружающие
ткани и распространение по организму в виде метастазов в различных
анатомических областях.
Этиология РМЖ детально неизвестна, но важную роль играют гормональный
дисбаланс и врожденные генетические дефекты.
На возникновение и прогрессирование РМЖ оказывают влияние различные
эндогенные и экзогенные факторы, ни один из которых не является облигатным. Ведущую роль в возникновении спорадического рака отводят
воздействию эстрогенов. Генетически предрасположенный рак составляет
около 9% и связан с мутациями генов BRCA1, BRCA2 и BRCA3. Встречаются
случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак
яичников и толстой кишки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления РМЖ различны и в значительной степени зависят
от стадии, локализации и формы новообразования.
По МКБ-10 выделяют следующие локализации РМЖ:
• С50.0. Соска и ареолы.
• С50.1. Центральной части молочной железы.
• С50.2. Верхневнутреннего квадранта молочной железы.
• С50.3. Нижневнутреннего квадранта молочной железы.
• С50.4. Верхненаружного квадранта молочной железы.
• С50.5. Нижненаружного квадранта молочной железы.
• С50.6. Подмышечной задней части молочной железы.
• С50.8. Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной
вышеуказанной локализации и более.
• С50.9. Молочной железы неуточненной части.
• D05.0. Дольковая карцинома in situ.
• D05.1. Внутрипротоковая карцинома in situ.
• D05.7. Другая карцинома in situ молочной железы.
• D05.9. Карцинома in situ молочной железы неуточненная.
Данная классификация сходна с классификацией TNM других
злокачественных опухолей. Существует ряд признаков, выражающихся
наличием преинвазивных стадий заболевания, особенностями роста и
клинических проявлений.
• Tis (DCIS) - протоковый рак in situ.
• Tis (LCIS) - дольковый рак in situ.
• Tis (Paget) - рак Педжета (соска) без признаков опухоли.
• Т0 - нет признаков первичной опухоли (обычно в тех случаях, когда
обнаруживаются метастазы).
• Т1mic - микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении).
• Т1а - опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.
• Т1b - опухоль до 1 см.
• Т1с - опухоль до 2 см.
• Т2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
• Т3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
• Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную
стенку или кожу:
✧ Т4а - распространение на грудную стенку;
✧ Т4b - отек (включая симптом лимонной корочки), изъязвление кожи
молочной железы или сателлиты в коже данной железы;
✧ Т4с - комбинация Т4а и Т4b;
✧ Т4с1 - воспалительная форма РМЖ.
• Nx - недостаточно данных для оценки поражения регионарных
лимфатических узлов.
• N1 - метастазы в смещаемые подмышечные лимфатические узлы на
стороне поражения.
• N2 - метастазы в подмышечные лимфатические узлы на стороне
поражения, спаянные с собой или фиксированные, или метастазы во
внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного
поражения подмышечных лимфатических узлов.
• N3 - метастазы в подключичные лимфатические узлы на стороне
поражения, метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при явном
поражении подмышечных лимфатических узлов или метастазы в
надключичные лимфатические узлы на стороне поражения.
• М - отдаленные метастазы:
✧ Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
✧ М0 - нет отдаленных метастазов;
✧ М1 - имеются отдаленные метастазы.
Если рассматривать гистологическое строение, из злокачественных опухолей
молочной железы чаще встречаются протоковые (80%) и дольковые
аденокар-циномы (10%). (Остальные гистологические типы рака молочной
железы редки: тубулярный, медуллярный, муцинозный и папиллярный; все
вместе они составляют 10%.) Прогноз при протоковом и дольковом раке в
целом одинаковый, однако последний чаще метастазирует в мозговые
оболочки, плевру, брюшину, яичники, а также в лимфатические узлы
средостения и забрюшинного пространства. В качестве редких форм
выделяют также карциномы: тубулярную, медуллярную, муцинозную,
болезнь Педжета. Важно знать, что протоковый рак in situ - предраковое
поражение, дольковый рак in situ -фактор риска для развития карциномы.
По клинической картине рак молочной железы подразделяют на три
основные формы, характеризующиеся различным течением.
• Узловая форма.
• Диффузная форма:
✧ отечно-инфильтративная;
✧ маститоподобная;
✧ рожистоподобная;
✧ панцирная.
• Атипические формы:
✧ рак Педжета;
✧ рак из придатков кожи;
✧ двусторонний рак;
✧ эктопированный рак;
✧ мультицентрический рак.
При узловой форме может выявляться опухолевидный узел (симптом
Кенига) плотной консистенции, чаще безболезненный; иногда наблюдают
кожные симптомы: морщинистость, локальное вдавление, изменения в виде
лимонной корки, также возможны гиперемия кожи, втяжение соска,
деформация молочной железы, изъязвления или прорастания опухоли в
кожу, в подмышечной области нередко определяют лимфатические узлы
разной степени подвижности.
Отечно-инфильтративную форму характеризуют наличием болезненного
плотноватого инфильтрата без четких границ, занимающего значительную
часть молочной железы. Кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку
собирается с трудом. Отек наиболее выражен в области ареолы и в ее
окружности. Кожные симптомы чаще положительны, но проверить их
трудно из-за инфильтрации кожи. В подмышечной области нередко
прощупываются плотные лимфатические узлы, иногда сливающиеся в
конгломераты.
Маститоподобный рак имеет вид увеличенной в размерах молочной
железы. Железа отечна, инфильтрирована, горячая на ощупь. В ее толще
прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над которым
гиперемирована или синюшная. Температура тела может быть повышена до
субфебрильных цифр. СОЭ повышена, но не соответствует лейкоцитозу.
Рожистоподобная форма отличается от маститоподобной наличием яркой
гиперемии с неровными фестончатыми краями в виде языков пламени.
Панцирный рак представляет собой обширную опухолевую инфильтрацию
молочной железы и кожи, проявляется сморщиванием, уплотнением и
уменьшением размеров железы. Изменения кожи напоминают панцирь:
появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа
становится плотной, пигментированной, изъязвляется, покрывается корками,
плохо или совсем не смещается. Характерные для панцирной формы
изменения кожи чаще наблюдаются при рецидиве рака в рубце после
мастэктомии.
Рак Педжета развивается из переходного эпителия на границе протоков с
кожей. По клинической картине различают формы:
• экземоподобную - узелковые мокнущие изменения в области ареолы;
• псориазоподобную - с образованием чешуек и бляшек;
• язвенную - кратерообразная язва с плотными краями;
• опухолевую - уплотнение в подареолярной зоне или в области соска.
Первым клиническим признаком является утолщение соска и ареолы
(симптом
Краузе), иногда кожное поражение сопровождается чувством легкого
жжения, покалывания или зуда.
Основные симптомы рака молочной железы
• Наличие образования (обычно безболезненное) - 80% случаев.
• Втяжение кожи или соска.
• Экзематозное изменение кожи вокруг соска (болезнь Педжета).
• Выделения из соска.
• Неопределенная боль, покалывание, тяжесть.
• Наличие образования в подмышечной области.
• Проявления, обусловленные метастазами: боли в костях, патологические
переломы, компрессия сосудов и органов, кровотечение при распаде
опухолевой ткани.
ДИАГНОСТИКА
Большую роль в диагностике РМЖ играют анамнестические данные, данные
физикального обследования, данные инструментальных методов
исследования (двусторонняя маммография и ультразвуковое исследование,
в особых случаях магнитно-резонансная томография и другие методы
исследования) и патоморфо-логические исследования.
Патоморфологический диагноз может быть поставлен после исследования
материала, полученного с помощью тонкоигольной аспира-ционной
биопсии или трепан-биопсии, эти исследования предшествуют любому
хирургическому вмешательству.
На этапе первичной медико-санитарной помощи проводят сбор анамнеза,
осмотр и пальпацию.
При сборе анамнеза необходимо выяснить семейный онкологический
анамнез, характер менструальной функции, акушерский анамнез,
длительность лактации, факт приема гормональных препаратов
(контрацептивы, заместительная гормональная терапия), наличие
заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, а также состояние
нервной и пищеварительной системы. Следует оценить изменение
симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической
нагрузки или психологических стрессов.
Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении с опущенными, а затем
поднятыми руками. Отмечают наличие асимметрии, деформации контура,
отека и/или гиперемии кожи молочной железы, деформацию ареолы,
изменение положения соска.
Пальпацию молочных желез следует проводить при положении пациентки
сидя, а затем лежа. При наличии жалоб осмотр начинают со здоровой
железы. Обязательна пальпация региональных лимфатических узлов.
Изолированное увеличение подмышечных лимфатических узлов может
служить первым проявлением рака.
Отрицательные данные клинического исследования не означают отсутствие
рака, необходимо разъяснить пациентке необходимость проведения всех
скринин-говых исследований.
Все больные с подозрением на РМЖ должны быть проконсультированы
хирургом-онкологом или маммологом для проведения уточняющих
обследований и/или биопсии. После установления диагноза РМЖ до начала
лечения необходима консультация хирурга-онколога, химиотерапевта и
радиолога для выработки плана лечения. После направления для
консультации или лечения к специалистам крайне важно контролировать
обращение больной за лечением и получение его.
На этапе оказания специализированной медицинской помощи проводят
инструментальные и лабораторные исследования.
Маммография позволяет провести дифференциальную диагностику РМЖ и
опухолевидных заболеваний, выявить непальпируемые образования.
При наличии патологических выделений из сосков проводят дуктографию.
Для верификации внутрикистозных папиллом выполняют пневмоцистографию.
Ультразвуковое исследование молочных желез служит методом выбора для
первичного обследования женщин моложе 40 лет.
Компьютерную и магнитно-резонансную томографию используют в
качестве дополнительных методов диагностики, обычно для оценки
распространенности рака молочной железы, исключения метастатического
поражения.
Радиоизотопное сканирование костей используют для выявления метастазов
у больных раком молочной железы, для уточнения стадии заболевания, у
пациенток с болью в костях, после радикально выполненной операции.
Позитронно-эмиссионная томография при оценке отдаленных метастазов
РМЖ превосходит анатомические методы визуализации и позволяет на
ранних сроках оценить эффективность химиотерапии.
Пациенткам рекомендовано проведение клинического анализа крови,
биохимического анализа крови с определением печеночных ферментов,
щелочной фосфа-тазы, креатинина, калия и кальция.
Рутинное использование сывороточных опухолево-ассоциированных
маркеров для предоперационной дифференциальной диагностики не
проводится. Возможно их использование для контроля лечения.
Среди онкомаркеров наиболее известен раково-эмбриональный антиген,
имеющий чувствительность теста при раке молочной железы 28% при
концентрации более 4,2 мг/мл. Муциноподобный ассоциированный антиген
имеет референтную величину в сыворотке крови до 11 МЕ/мл и
используется для диагностики метастазов рака молочной железы. Для
мониторинга течения РМЖ используют также раковый антиген СА 15-3, его
референтная величина в сыворотке крови до 27 Е/мл. Референтные
величины онкомаркера HER-2/neu в сыворотке крови менее 15 мг/мл.
Последний показатель в наибольшей степени подходит для определения
прогноза и течения онкологического процесса.
При наличии патологических выделений из соска (кровянистые или
обильные серозные) показано проведение цитологического исследования.
Исследование скудных серозных выделений необоснованно.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - способ получения материала
из опухоли для цитологического исследования.
Трепанобиопсию проводят специальной иглой для получения участка ткани.
Она позволяет провести иммуноцитохимическое исследование и дать
полное гистологическое заключение о характере патологического процесса.
Данные пункционные исследования выполняет специалист с обязательного
письменного согласия пациентки.
Для комплексной оценки патологии используют тройной тест, вычисляемый
как сумма баллов по результатам трех различных методов исследования:
клинического осмотра, маммографии и ТАБ. Каждому из методов
присваивается 1 балл при предположении доброкачественности процесса, 2
балла - при подозрении на рак и 3 балла при оценке образования как
злокачественного. Оценка тройного теста: 3-4 балла - доброкачественное
образование, 5 баллов - имеются определенные изменения, показана
трепаноили хирургическая биопсия, 6-9 баллов - злокачественное
образование.
Иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследования оптимальный метод определения статуса эстрогеновых и прогестероновых
рецепторов. Они позволяют на дооперационном этапе установить факторы
прогноза опухолевого процесса и уточнить схемы лечения. Амплификация
или гиперэкспрессия HER-2/neu приводит к возникновению РМЖ в 20-40%
случаев. Известно, что РМЖ также ассоциирован с другим онкогеном тромбоцитарным фактором роста (platelet-derived growth factor), однако его
влияние до конца не изучено.
Дифференциальная диагностика
Для дисгормональных заболеваний характерны повышение плотности
ткани желез, дольчатость или зернистость без доминантных образований.
Симптомы
часто носят цикличный характер, усиливаясь перед менструацией.
Оперативное лечение не показано. Пациенты с дисгормональными
заболеваниями составляют 45% стационарных больных с объемным
образованием в молочной железе.
Фиброаденома - плотная, с четкими контурами, подвижная опухоль
(вопреки существующему мнению не является предраковым заболеванием).
При удовлетворительных результатах тройного теста возможно наблюдение.
Фиброаденома составляет около 10% стационарных больных с объемным
образованием в молочной железе.
Киста - болезненное, «внезапно» появившееся образование. При УЗИ часто
выявляют множественные кисты. ТАБ является диагностической и лечебной
манипуляцией. Пациенты с кистой составляют 15% стационарных больных с
объемным образованием в молочной железе.
Внутрипротоковая папиллома проявляется кровянистыми или
обильными серозными выделениями из одного протока. После проведения
дуктографии и верификации папиллом показано оперативное лечение.
Абсцесс - болезненное образование с гиперемией кожи над ним.
Клиническая картина свойственна острому гнойному воспалению. При
глубоко расположенных абсцессах диагноз подтверждают при помощи ТАБ.
После разрешения воспаления показано скрининговое обследование.
Мастит обычно возникает при лактации, связан с нарушением оттока
молока и присоединением инфекции. Начало острое, наличие фебрильной
лихорадки, беспокоит боль, кожа гиперемирована, плотная, горячая.
Хорошо поддается терапии.
Туберкулез и актиномикоз встречаются редко, цитологическая
диагностика отделяемого или пунктата при ТАБ позволяет верифицировать
диагноз.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение РМЖ должно быть комплексным, зависит от стадии заболевания,
наличия рецепторов эстрогена, строения опухоли и предпочтения
пациентки.
Для проведения хирургического лечения и сложных диагностических
исследований показана госпитализация. Все лечение проводят в
специализированном стационаре по рекомендации онколога. Лучевая и
химиотерапия могут проводиться амбулаторно. Экстренная госпитализация
в хирургическое отделение показана лишь пациенткам с опасными для
жизни осложнениями, такими как эрозивное кровотечение, острая
кишечная непроходимость и т.п.
Основной метод лечения - хирургический, проводят в специализированном
стационаре. Пациентки должны знать, что большинству больных РМЖ на
начальных стадиях может быть предложено органосохраняющее лечение
(лампэктомия, широкое иссечение опухоли, секторальная резекция,
квадрантэктомия), результаты которого не отличаются от таковых при
мастэктомии. Подмышечная лимфа-денэктомия или биопсия сторожевого
лимфатического узла обязательна. После органосохраняющих операций
больные нуждаются в лучевой терапии на оставшуюся ткань железы.
При наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона показано
проведение гормонотерапии. В пременопаузе показано выключение
функции яичников (путем овариэктомии, облучения или применения
аналога люлиберина - гозерелина) с последующим назначением
тамоксифена. В постменопаузе показано применение антиэстрогенов
(обычно тамоксифен, редко торемифен, флувестрант) в течение 5 лет.
При метастатическом поражении лимфатических узлов или его высоком
риске (размер первичной опухоли более 2 см, молодой возраст, рецепторотрицательные или низкодифференцированные опухоли) обязательным
является проведение химиотерапии. Химиотерапию применяют как после
оперативного лечения (адъю-
вантная), так и до операции (неоадъювантная). Монохимиотерапия менее
эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания нескольких
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана