Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• Рацион питания призван обеспечить женщину и плод необходимыми
питательными веществами в условиях повышенных потребностей в разные
сроки беременности (табл. 15.3).
Таблица 15.3. Потребности беременной в основных питательных
веществах
Срок беременности
Белки, г/кг в сутки
Жиры, г/кг в сутки
Углеводы, г/кг в
сутки
Первая половина беременности
1,25
1,0
6,5
Вторая половина беременности
1,5
1,0
6,5
При ИМТ ≥30 (ожирение)
1,1
0,8
4,0
При ИМТ ≥25 (избыточная масса тела)
1,5
0,8
5,5
При ИМТ ≤18,5 (недостаток массы тела)
1,8
1,5
6,5
✧ Питание желательно сделать максимально разнообразным.
✧ Калорийность суточного рациона в первой половине беременности
составляет 2300-2500 ккал, во второй - 2800 ккал.
✧ Желательно избегать употребления жирных, острых и жареных блюд,
продуктов и напитков, содержащих кофеин и тартразин, экзотических
фруктов. Следует полностью исключить употребление алкоголя, в том числе
пива и слабоалкогольных коктейлей.
✧ Оптимальными источниками животного белка и жира должны стать
молочные продукты (донаторы кальция и лактобактерий), тощие сорта мяса
(индейка, телятина, крольчатина, конина), рыба и яйца. Растительные белки
поступают в организм при употреблении бобовых (фасоль, чечевица),
крупяных и макаронных изделий.
✧ Жиры не только служат источником энергии, но и содержат необходимые
во время беременности жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) и
полиненасыщенные жирные кислоты. В рацион необходимо добавлять
также растительные жиры.
✧ Углеводы, составляющие основной компонент рациона, должны быть
представлены крупами, овощами и фруктами, содержащими клетчатку и
необходимые витамины. Простые углеводы в виде сластей нежелательны.
✧ Сбалансированный рацион обеспечивает потребность в большинстве
витаминах и микроэлементах.
- Калий, полезный для сердечно-сосудистой системы, усваивается из
кабачков, кураги, запеченного картофеля.
- Железо для профилактики анемии можно получить из мяса, листовой
зелени (брокколи, шпинат), яблок.
- Источником витаминов группы В, которые поддерживают работу нервной
системы, мышц, сердца и кожи, служат крупы, хлеб грубого помола, овощи.
- Каротиноиды поступают из моркови, помидоров и зелени.
- Витамина С много в смородине, шиповнике, сладком перце и фруктах.
- Фолиевую кислоту, снижающую риск патологии нервной трубки плода,
сердечно-сосудистых заболеваний, рака и анемии у матери, содержат
бобовые, арахис и зелень.
- Йод, необходимый для выработки гормонов щитовидной железы,
содержится в морских и специально йодированных (молоко, соль)
продуктах.
✧ Достаточное количество жидкости (1,5-2,0 л в сутки) обеспечит
нормальную работу кишечника и почек.
• Необходимо обсудить статус курения пациентки и объяснить влияние
никотина на риск развития осложнений беременности. Рекомендации по
отказу от курения во время беременности включают поведенческую
терапию и никотинзаместительные препараты. Если женщина не может
отказаться от курения, необходимо уменьшить количество выкуриваемых
сигарет до минимума. Наркотические средства должны быть полностью
исключены.
• Следует обратить внимание беременной на выбор свободной одежды, не
стягивающей область живота и молочных желез, а также удобной обуви на
низком каблуке.
• С целью профилактики варикозного расширения вен и компенсации
имеющейся патологии вен рекомендуют ношение компрессионного
трикотажа соответствующей степени компрессии, предназначенного для
беременных благодаря эластичной вставке в области беременной матки;
выполнение упражнений, улучшающих функцию мышечной помпы, а также
контрастные обливания нижних конечностей.
• При физиологической беременности нет необходимости в ограничении
привычной нагрузки. Уровень физической активности определяется
течением беременности и состоянием женщины до зачатия. Борьба с
гиподинамией обеспечивает нормальный тонус мышечного аппарата, что
крайне важно для предотвращения слабости родовой деятельности,
адекватной прибавки массы тела во время беременности, а также
правильной работы кишечника и профилактики запоров. При этом нагрузки,
вызывающие переутомление, должны быть исключены. Не выявлено риска,
связанного с началом или продолжением использования умеренных
физических нагрузок во время беременности. Однако спортивных
мероприятий, приводящих к риску абдоминальной травмы, падений или
повреждений суставов, а также ныряния следует избегать. Во время
беременности женщине рекомендуют ходить пешком, выполнять комплексы
упражнений, ориентированных на укрепление групп мышц, участвующих в
родовом акте. Важно обучить пациенток методам, обеспечивающим
ускорение родов и облегчение болевых ощущений: ритмичное и глубокое
дыхание во время схватки в сочетании с поглаживанием пальцами нижней
части живота и поясничной области, а также массированием определенных
точек (область передневерхних и задневерхних остей подвздошных костей).
• Беременным противопоказана работа, сопровождаемая повышенным
физическим и нервно-эмоциональным напряжением, контактом с
химическими веществами и биологическими факторами, влияющими на
течение беременности и развитие плода. При наличии вредных и опасных
условий труда беременным с момента первой явки выдают «Врачебное
заключение о переводе беременной на другую работу» с сохранением
среднего заработка по преж-
ней работе, о чем делается запись в «Индивидуальной карте беременной и
родильницы». Рекомендуют спокойный режим работы с минимизацией
нервного напряжения, отсутствием вибрации и вынужденного положения
тела.
• Существуют доказательства безопасности половых контактов в течение
физиологической беременности. Ограничение половой активности, вплоть
до воздержания, требуется во второй половине многоплодной
беременности и при акушерской патологии (угрозе прерывания, низком
расположении или предлежании плаценты, истмико-цервикальной
недостаточности и др.).
• Во второй половине беременности актуальна информация о подготовке
молочных желез к лактации, технике грудного вскармливания, физиологии
родового акта, методах его обезболивания, принципах ухода за
новорожденным, возможных нарушениях эмоциональной сферы
(послеродовой депрессии).
• В III триместре следует избегать поездок на дальние расстояния.
Предпочтительным транспортом должен быть автомобиль, при этом
женщине следует располагать ремни безопасности выше и ниже области
живота, а не поверх него. Перегрузки во время авиаперелета для
беременной нежелательны: длительные полеты увеличивают риск развития
венозного тромбоза (для его профилактики рекомендуют ношение
компрессионного трикотажа).
• Рекомендуют уменьшить количество назначаемых и принимаемых без
назначения лекарственных средств до минимума. При решении вопроса о
назначении какого-либо лекарственного препарата польза для матери
должна всегда перевешивать риск для плода.
• Беременным необходимо рассказать, что применение фолиевой кислоты в
дозе 400-800 мкг в сутки с момента подготовки к беременности (за 3 мес до
зачатия) и как минимум до 12 нед гестации снижает риск развития
патологии нервной трубки у плода. Существуют рекомендации о
долговременном приеме профилактических доз фолиевой кислоты (400 мкг
в сутки) всеми женщинами детородного возраста, а также во время всего
периода беременности и лактации.
• Использование больших доз ретинола (>700 мкг в сутки) может привести к
развитию тератогенного эффекта и должно быть исключено.
• Во время беременности и лактации женщина нуждается в назначении
витамина D в дозе 10 мкг (400 МЕ) в сутки. Группы риска:
✧ женщины, большую часть суток находящиеся в помещении и
получающие недостаточно инсоляции;
✧ имеющие до беременности ИМТ >30 кг/м
2
;
✧ соблюдающие диету с недостаточным количеством продуктов,
содержащих витамин D (яйца, мясо, жирная рыба, сливочное масло).
• Нет необходимости в рутинном назначении препаратов железа при
отсутствии железодефицитной анемии, учитывая частоту развития у
беременных побочных эффектов со стороны ЖКТ. Назначение препаратов
железа во II и III триместрах рекомендуют при уровне гемоглобина <105 г/л.
14. Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и
развитии плода целесообразно использовать гравидограмму (табл. 15.4), в
которой регистрируют основные показатели обязательных клинических и
лабораторных обследований беременных. Показатели, указанные в первых
графах гравидограм-мы, записывают в их числовом выражении. В графе
«Артериальное давление» при каждом посещении беременной и измерении
АД точками отмечают уровень систолического и диастолического давления,
которые соединяют между собой с образованием двух отдельных линий
систолического и диастолического АД,
Таблица 15.4. Гравидограмма
Дата
Недели
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15-16
17-18
19-20
21-22
23-24
25-26
27-28
29-30
31-32
33-34
35-36
37-38
39-40
4442
Гемоглобин
Белок в моче
Глюкоза
мочи
крови
Титр
Rh
AB0
Группа крови
Сифилис
Гормоны крови
(мочи)
Артериальное
давление
190-199
180-189
170-179
160-169
150-159
140-149
130-139
120-129
110-119
100-109
90-99
80-89
70-79
60-69
50-59
40-49
Окончание табл. 15.4
Дата
Недели
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15-16
17-18
19-20
21-22
23-24
25-26
2728
29-30
31-32
33-34
35-36
3738
39-40
44-42
Окружность
живота
Высота
стояния дна
матки
40
35,6
37,3
38,2
35
31,4
32,0
33,9
35,8
30
25,0
27,0
28,7
32,2
32,7
35,2
25
21,8
24,0
26,8
29,4
31,3
34,8
20
15,7
19,0
21,8
23,4
25,7
15
11,5
16,8
18,8
10
12,5
14,0
5
10,8
Состояние
шейки матки
Предлежание
плода
Сердцебиение
Отеки
Масса тела, кг
Прибавка
массы тела, г
отражающих динамику его уровня в течение беременности. Особое
внимание обращают на регистрацию высоты стояния дна матки. Результаты
каждого измерения отмечают точками, соединяя между собой линией.
Линия, вышедшая за пределы указанной верхней границы нормы, в
большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие,
а вышедшая за пределы нижней границы - на внутриутробную задержку
роста плода, маловодие, что требует направления на консультацию
акушера-гинеколога и проведения других методов обследования (УЗИ,
кардиотокография, допплерометрия и др.). В остальных графах гравидограммы указывают предлежание плода (головное, тазовое), наличие его
сердцебиения, отеки беременной, которые обозначают знаком «+». При
оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывают
ИМТ, который вычисляют как отношение массы тела к росту в метрах,
возведенному в квадрат [масса тела (кг)/рост (м)2]. ИМТ <18,5
кг/м2 свидетельствует о дефиците массы тела; при нормальной массе тела
ИМТ не превышает 24,9 кг/м2; при избыточной массе тела и ожирении ИМТ
>25 и 30 кг/м2 соответственно. При очередном взвешивании в графе «Масса,
кг» отмечают массу тела в килограммах, а в графе «Прибавка массы тела» величину прибавки массы в граммах соответственно сроку беременности.
Отклонение от нормы при измерениях массы тела беременной - один из
признаков осложнений беременности (гестоз, многоводие, маловодие и др.).
Общая прибавка массы тела у всех беременных (с ранних сроков до 40 нед)
<7 кг или отсутствие ее нарастания в течение нескольких посещений врача
может указывать на внутриутробную задержку роста плода или тяжелую
экстрагенитальную патологию. У женщин, имеющих первоначально
недостаточную массу тела, допустима большая прибавка массы тела, чем у
остальных беременных.
15. Внеплановое направление к акушеру-гинекологу необходимо при
ухудшении состояния беременной или плода.
• Клинические изменения:
✧ появление головной боли, отеков;
✧ повышение АД выше 130/85 мм рт.ст.;
✧ боль внизу живота, кровянистые выделения из половых путей;
✧ несоответствие окружности живота и высоты стояния дна матки сроку
беременности; изменение характера сердцебиений плода (тахиили бра-
дикардия, аритмия, глухость тонов).
• Лабораторные изменения:
✧ появление протеинурии;
✧ глюкоза плазмы крови >6 ммоль/л;
✧ гемоглобин <110 г/л, несмотря на адекватное лечение препаратами
железа в течение 3 нед.
16. Беременных с акушерской патологией по показаниям госпитализируют в
отделение патологии беременных родильного дома (отделения); при
наличии экстрагенитальной патологии рекомендуется госпитализация в
отделение патологии беременных родильного дома (отделения), а при сроке
до 36-37 нед беременности - в отделение больницы по профилю
заболевания. Беременные с тяжелой акушерской и/или экстрагенитальной
патологией должны быть госпитализированы в специализированные
родильные дома, перинатальные центры или научно-исследовательские
институты.
17. Отказ в плановой госпитализации или консультации акушера-гинеколога
должен быть обоснован с обязательной записью в «Обменноуведомительной карте беременной» с подробными рекомендациями по
дальнейшей тактике ведения беременности на этапе общей врачебной
практики.
18. В случае необоснованного отказа в плановой госпитализации или
консультации акушера-гинеколога врач общей практики должен
информировать главного врача центральной районной или центральной
городской больницы либо другого
вышестоящего учреждения, в составе которого функционирует общая
врачебная практика.
19. Если беременная не явилась на прием в установленный срок, проводят
патронаж на дому помощником врача общей практики или его
медицинской сестрой. Для проведения осмотра на дому необходимо иметь
тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или
портативный детектор сердцебиения плода. Записи о результатах
патронажного посещения женщины заносят в «Индивидуальную карту
беременной и родильницы» и «Журнал учета работы на дому с
беременными». Информацию о состоянии беременной передают врачу
общей практики, который при необходимости проводит патронаж на дому с
привлечением акушера-гинеколога для решения вопроса о дальнейшем
ведении пациентки и необходимости направления на специализированный
этап помощи.
20. Скрининг на гестационный сахарный диабет с использованием
нагрузочных тестов проводят в сроки 24-28 нед при наличии следующих
факторов риска:
• ИМТ женщины >30 кг/м2;
• рождение крупного (>4,5 кг) плода в анамнезе;
• гестационный сахарный диабет или нарушения углеводного обмена вне
беременности в анамнезе;
• наличие у родственников первой линии родства сахарного диабета.
Дальнейшее ведение беременных с гестационным сахарным диабетом
осуществляют совместно врач общей практики, акушер-гинеколог и
эндокринолог.
21. Решение о профилактике резус-конфликта и гемолитической болезни
новорожденных в виде назначения анти^-иммуноглобулина у
неиммунизирован-ных резус-отрицательных женщин при условии резусположительного партнера принимают в 28 нед беременности, а также в
течение 72 ч после родов. Особое значение анти^-иммунопрофилактика
имеет при инвазивных вмешательствах у представленной категории
женщин: прерывания беременности, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии
ворсин хориона, мероприятий при эктопической беременности и пузырном
заносе, а также после травмы брюшной полости и внутриутробной гибели
плода.
22. Материал для лабораторных исследований берут на этапе ОВП и
отправляют санитарным транспортом в лабораторию центральной
районной больницы. Если ОВП расположена далеко и доставка крови в
лабораторию в течение 1-2 ч от момента получения материала невозможна,
взятие крови для исследования свертывающих свойств (протромбиновый
индекс, коагулограмма) проводят при посещении женщиной женской
консультации, где указанные условия выполнимы.
23. Беременных, инфицированных ВИЧ, врач общей практики наблюдает
совместно с акушером-гинекологом женской консультации и
инфекционистом, который назначает курсы антиретровирусной терапии и
определяет стационар для родоразрешения.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 1056 с.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып. 2 / Под ред.
В.И. Кулакова. -
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 560 с.
Brocklehurst P., Belinda Ackerman B., Cook B. et al. Antenatal routine care for the
healthy pregnant woman. - 2nd ed. - National Collaborating Centre for Women's
and Children's Health, 2008. - 454 р.www.nice.org.uk/CG062.
Akkerman D., Rabie K., Stark C. et al. Routine prenatal care. - Bloomington (MN):
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2008. - 89 p.
Cheryll Adams С., Barry С., Bick D. Routine postnatal care of women and their
babies. NICE Guideline. - London (UK): National Institute for Health and Clinical
Excellence, 2006. - 46 p.
15.2. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ
ПРАКТИКЕ
Хронические тазовые боли у женщин
Тазовая боль - чувство дискомфорта, болезненные ощущения в нижней
части живота: ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, в области
лона и пояснично-крестцовой области.
Синдром хронической тазовой боли - длительно существующая (>6 мес),
трудно купируемая тазовая боль, обусловленная гинекологической,
экстрагени-тальной или психосоматической патологией. Хроническую
тазовую боль не считают самостоятельной патологией - она сопровождает
различные заболевания органов малого таза, близлежащих и отдаленных
анатомических структур. При этом у многих больных формируются
вторичные психические расстройства, снижающие эффективность
медикаментозного лечения и приводящие к неоднократным безуспешным
оперативным вмешательствам: до 12% всех экстирпаций матки выполняют
по поводу хронической тазовой боли. У пациенток нередко наблюдают
повышенную тревожность, социальную дезадаптацию, нарушения
взаимоотношений в коллективе, разрыв родственных связей. Характерная
особенность хронической тазовой боли - несоответствие тяжести болевого
синдрома малой выраженности морфологического субстрата патологии; при
лапароскопии у 60-80% больных патологические изменения не выявляют
или эти изменения незначительны.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Результаты эпидемиологических исследований, посвященных хронической
тазовой боли, не дают однозначного ответа на вопрос о
распространенности данной патологии из-за различий в ее определении. Из
женщин, наблюдающихся в первичной медицинской сети, от 3,8 до 15%
предъявляют жалобы на хроническую тазовую боль. Причем точный
диагноз не удается установить, по разным данным, у 40-61% женщин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Существенную роль в инициации и поддержании хронической боли внизу
живота играет нарушение восприятия ноцицептивных сигналов на уровне
спинного мозга, на которое оказывают влияние простагландины, эндорфины
и другие факторы. Нарушение сложных интегративных процессов, связанных
с конвергенцией и суммацией нервных сигналов, взаимодействия процессов
возбуждения и торможения способны сами стать причиной возникновения
болевого синдрома. Субъективное восприятие боли на уровне головного
мозга регулируется множеством различных факторов, среди которых
важное значение принадлежит норадре-налину, серотонину,
эндорфинергическим субстанциям и другим антиноцицептив-ным системам,
эффективность которых, в свою очередь, зависит от психического статуса
пациентки и имеющегося у нее предшествующего опыта болевых
ощущений. В целом патофизиология хронической тазовой боли до конца не
изучена.
Патология, способная вызвать хроническую тазовую боль, чрезвычайно
многообразна и разнопланова, а у 40% женщин отмечается несколько
заболеваний, являющихся потенциальным источником боли. Наиболее
распространенные заболевания, вызывающие тазовую боль, - эндометриоз,
спаечная болезнь, СРК и хронический интерстициальный цистит.
Основные источники боли (согласно EAU, 2010) следующие.
• Гинекологические заболевания:
✧ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;
✧ спаечный процесс в малом тазу;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана